Концептуальные основы портосистемного шунтирования с интегральной оценкой прогноза жизни у больных циррозом печени

Актуальность и востребованность темы диссертации. В настоящее время цирроз печени (ЦП) с портальной гипертензией (ПГ) занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации и смертности. Высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами и рост таких этиологических факторов ЦП как алкоголизм, токсические и лекарственные поражения печени поднимают эту патологию на более высокую ступень социальной значимости во многих странах мира.
Наиболее тяжелым и непредсказуемым осложнением ЦП с ПГ является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, которое наблюдается у 20-50% больных. При этом летальность при геморрагическом синдроме достигает 30-80%. Если гемостаз достигается без применения хирургических методов, рецидив геморрагии в течение года развивается у 50-70% больных, у 80-90% - при двухлетнем наблюдении. Следует отметить, что у 30% пациентов рецидивные кровотечения будут рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приведет к резкой декомпенсации функции печени.
Столь высокие показатели смертности обуславливают необходимость выполнения вмешательств, направленных на профилактику развития геморрагического синдрома, среди которых наиболее оптимальными считаются эндоваскулярные и хирургические способы декомпрессии портальной системы.
В современной хирургической гепатологии активное внедрение малоинвазивных методик обусловило снижение интереса к традиционному портосистемному шунтированию. На эту тенденцию также существенно повлияло широкое внедрение радикального лечения ЦП - трансплантации печени.
Однако результаты ряда зарубежных исследований доказывают, что для больных функциональных классов «А» и «В» (Child-Pugh) портосистемное шунтирование, по-прежнему, должно рассматриваться как вариант выбора способа профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, так как по эффективности и выживаемости сосудистые декомпрессивные операции превосходят другие альтернативные традиционные и малоинвазивные методики.
С другой стороны, отсутствие угрозы геморрагического синдрома, медленное нарастание функциональной недостаточности печени, а нередко и длительное стабильное течение диффузного процесса после портосистемного шунтирования, позволяют не только снизить напряжение в ожидании донорской печени, но, и в отдельных группах больных, снять вопрос о необходимости гепатотрансплантации.
С этих позиций, продолжение научных исследований по узловым вопросам хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и улучшению результатов портосистемного шунтирования подчеркивает актуальность данного диссертационного исследования.
Для Республики Узбекистан за прошедшие годы независимости развитие хирургии ПГ стало одним из актуальных направлений, что было обусловлено большой социальной и медицинской значимостью такой проблемы, как лечение ЦП. Кардинальные изменения в системе здравоохранения, начатые согласно Указу Президента Республики Узбекистан №УП-2107 «О государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан» от 10 ноября 1998г. и реализация целого ряда государственных программ, в том числе «Об основных направлениях дальнейшего углубления реформ и реализации Государственной программы развития здравоохранения» (№УП-3923 от 19 сентября 2007г.), в настоящий период позволили достигнуть значимых результатов по многим направлениям научно-практической медицины. В этом ряду улучшение качества оказываемой хирургической помощи больным ЦП с ПГ стало одним из объективных критериев позитивных результатов проводимого реформирования.
Соблюдение принципов научно-практической конкуренции в этом направлении позволило войти РСЦХ имени академика В. Вахидова в круг ведущих хирургических центров стран СНГ, Европы и США. Следует отметить, что сегодня центр является одним из лидеров по накопленному опыту и результатам портосистемного шунтирования в мире. Высокий уровень и значимость пятнадцатилетнего цикла научных публикаций, посвященных этому сложному разделу гепатологии, получила самую высокую оценку и в 2010 году ассоциацией хирургов-гепатологов стран СНГ была отмечена первой премией журнала «Анналы хирургической гепатологии».
Вместе с тем в системе здравоохранения и защиты здоровья остаётся нерешенным вопрос, связанный с повышением уровня профилактики развития осложнений ЦП с ПГ и качества оказываемой хирургической помощи, в первую очередь в областном и районном звеньях.
Развитию этого направления, могут серьезно способствовать современные системы прогностической оценки тяжести течения диффузного процесса в печени. Их практическая ценность охватывает широкий спектр от выбора сроков для радикального лечения до динамической оценки течения патологического процесса в печени и объективного анализа качества рекомендованного лечения или выполненной хирургической коррекции ПГ.
В этом плане необходимость разработки концепции хирургического лечения ПГ у больных ЦП, с углублением полученных сведений об эффективности портосистемного шунтирования, оптимизации выбора вида декомпрессии, индивидуальных особенностях воротной ангиоархитектоники и прогностической значимости интегральных систем оценки являются одним из важных критериев востребованности темы диссертации.
Цель исследования разработать концепцию хирургического лечения ПГ у больных ЦП, в основу которой будет положена интегральная система оценки риска развития осложнений и прогностического анализа «качества жизни» после портосистемного шунтирования для определения необходимости и оптимальных сроков выполнения родственной трансплантации печени.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
впервые определена частота развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в Республике Узбекистан, выделены регионы с максимальным показателем этого осложнения ПГ и анализирован спектр оказываемой хирургической помощи; определена роль портосистемного шунтирования в современной хирургии ПГ, его прогностическая значимость для больных ЦП и конкурентные перспективы;
разработана классификация гемодинамических нарушений портопеченочного кровообращения у больных ЦП с ПГ, что позволило оптимизировать степень декомпрессии портолиенального бассейна для сохранения достаточного уровня гепатопетального кровотока;
научно обоснованы и унифицированы основные критерии прогноза портосистемного шунтирования, разработаны интегральные программы для определения тяжести состояния больных ЦП, а также возможности выполнения плановой хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, оценки риска развития осложнений портосистемного шунтирования, летальности и выживаемости;
впервые проведена оценка влияния портосистемного шунтирования на течение и тяжесть состояния больных ЦП с риском кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка по прогностической шкале MELD. Изучена динамика этого показателя в отдаленные периоды наблюдения после портосистемного шунтирования для верификации прогноза выживаемости, оценки необходимости трансплантации печени и потенциальных сроков ее выполнения;
впервые по специальному вопроснику CLDQ (The Chronic Liver Disease Questionnaire) проведен анализ критериев оценки «качества жизни» больных ЦП после портосистемного шунтирования. Определено влияние шунтирующих операций на динамику этого показателя оценки здоровья и особенности послеоперационного течения в зависимости от типа декомпрессии портальной системы;
разработана новая методика лигатурного разобщения гастроэзофагеального коллектора на каркасном протезе, являющаяся наиболее перспективным оперативным пособием при проведении плановых вмешательств у больных с синдромом ПГ, подвергшихся повторному оперативному лечению, или же явиться альтернативным портосистемному шунтированию методом, при невозможности выполнения последнего.
Заключение
1. В Республике Узбекистан средняя частота развития кровотечения из ВРВПЖ составляет 7,9 на 100 тыс.населения, при этом в структуре общего количества больных наибольшее число приходится на Ферганскую долину -46,8% пациентов (13,1 на 100 тыс.насел.); 21,0% - на г.Ташкент, Ташкентскую и Сырдарьинскую области (8,4 на 100 тыс.насел.); 15,5% - на Самаркандскую и Джизакскую области (8,0 на 100 тыс.насел.); 6,6% - на Сурхандарьинскую и Кашкадарьинскую области (3,1 на 100 тыс.насел.); 6,4% - на Бухарскую и Иавоийскую области (5,7 на 100 тыс.насел.) и 3,8% - на Хорезмскую область и Республику Каракалпакстан (2,7 на 100 тыс.насел.).
2. Риск развития кровотечения из ВРВПЖ на фоне прогрессирования внутрипеченочного блока и нарастания ПГ зависит от индивидуальных антропометрических данных, особенностей гемодинамики и ангиоархитектоники спленопортального русла и в среднем составляет -44,3%, при этом отсутствие специфических мер по профилактике геморрагического синдрома повышает вероятность его рецидива до 86,7%.
3. По данным дигитальной спленопортографии у 79,3% больных ЦП с ПГ выявлена инверсия кровотока по левой желудочной вене, в 5,4% случаев по нижней брыжеечной вене, у 10,5% пациентов по реканализированной пупочной вене, селезеночно-диафрагмальные коллатерали определены в 11,0% случаев и компенсаторный сброс в супраренальную вену слева у 4,0% пациентов.
4. В условиях прогрессирующей ПГ классификация гемодинамических нарушений портопеченочного кровообращения у больных ЦП с ПГ может основываться на определении его дефицита методом радионуклидной сцинтиграфии и степени инверсии кровотока в притоках портального бассейна по данным дигитальной динамической спленопортографии.
5. Внедрение стандартизированного подхода к диагностике осложнений ЦП и интегральной программы определения тяжести состояния больных позволили качественно улучшить первичную оценку возможности выполнения плановой хирургической профилактики кровотечений из ВРВПЖ, снизить частоту гипердиагностики риска геморрагического синдрома с 12,0% до 7,0%, а также нивелировать частоту противопоказаний к операции с 27,4% до 9,6% (Р=0,003).
6. Разработанная интегральная программа оценки риска ПСШ у больных ЦП, на основе концептуального подхода к формированию базы данных с определением прогностически значимых критериев, позволяет рассчитать риск развития специфических постшунтовых осложнений, летальности и прогноза выживаемости, с верифицированной точностью методики 85,6-98,3% - для селективного типа шунтирования и 88,0-98,9% - для центральных вариантов декомпрессии.
7. Наиболее прогрессивное ухудшение «качества жизни» (CLDQ) больных ЦП после ПСШ происходит в период от 1 до 3 лет наблюдения (Р<0,001), при этом по шкале физического состояния в сроки более 5 лет этот показатель по отношению к контролю составил всего 55,5±5,4% при селективной декомпрессии и 55,1±5,9% при центральных ПСШ, по шкале психологического состояния и субъективного восприятия своего здоровья 49,2±5,7% и 46,6±5,3% соответственно, что свидетельствует о прогрессировании патологического процесса в печени с возможным развитием декомпенсации.
8. Сравнительный анализ оценки риска летальности при ЦП показал, что в группе больных, которым планируется ПСШ, среднее значение по шкале MELD составило 10,19±0,24 баллов, по шкале Child-Pugh - 7,13±0,17 баллов, что достоверно меньше, чем у пациентов с абсолютным показанием к трансплантации печени - 19,56±0,69 баллов (Р<0,001) и 11,56±0,38 баллов (Р<0,001) соответственно.
9. ПСШ не приводит к достоверному ухудшению показателя по шкале MELD (10,19±0,24 против 10,94±0,23 баллов) в раннем послеоперационном периоде, однако в течение первого года наблюдения это значение ухудшается до 11,79±0,32 баллов (Р<0,05), а выживаемость составила 90,6%, при этом на фоне прогрессирования патологического процесса в печени значение MELD выше 15 баллов (показание для трансплантации печени) в эти сроки выявлялось только у 15,6% больных.
10. В хирургии ПГ ПСШ остается одним из оптимальных способов профилактики кровотечений из ВРВПЖ. При этом концептуальное значение этого типа вмешательств определяется не только ограниченной возможностью выполнения трансплантации печени, но и его конкурентной перспективой в снижении потребности в радикальных вмешательствах у больных с функционально компенсированным ЦП.
11. Внедрение разработанных стандартов диагностики и индивидуального подхода к выбору оптимального варианта декомпрессии портальной системы позволили снизить частоту послеоперационной печеночной недостаточности с 18,8% до 9,1% при центральных ПСШ и с 14,3% до 8,3% при селективной декомпрессии, тромбоза анастомоза соответственно с 8,9% до 2,7% и с 5,7% до 2,4%, летальности с 6,9% до 2,7% и с 8,6% до 3,9%.