Жигар циррози билан оғриган беморларда ҳаёт прогнозини интеграл баҳолаш ва портосистем шунтлашнинг концептуал асослари

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурияти. Ҳозирги кунда портал гипертензияли (ПГ) жигар циррози (ЖЦ) ногиронлик ва ўлимга олиб келувчи сабаблар орасида олдинги ўринлардан бирини эгаллаб турибди. Вирусли гепатитлар билан касалланиш кўрсаткичининг юкорилиги ва ЖЦнинг этиологик омилларидан бўлган алкоголизм, жигарнинг токсик ва дори воситалари билан зарарланиши кабиларнинг ўсиши кўпчилик давлатларда ушбу патологиянинг ижтимоий аҳамиятини анчагина юқори даражага кўтариб юборди.
Қизилўнгач ва ошкозоннинг варикоз кенгайган веналаридан кон кетиши ЖЦ ва ПГ асоратлари ичида энг огири ва башорат килиб бўлмайдигани бўлиб, у беморларнинг 20-50%ида кузатилади. Геморрагик синдром ривожланганида ўлим кўрсатичи 30-80%ни ташкил килади. Агар жарроҳлик усулларини қўлламасдан кон кетишни тўхтатиш имкони бўлса, бир йили мобайнида кон кетиш 50-70%, икки йил ичида эса - 80-90% беморларда кайталанади. Шуни таъкидлаш жоизки, 30% беморларда қайталанган қон кетишлар консерватив давога рефрактер бўлади, кон кетиш эса жигар фаолиятининг кескин декомпенсациясига олиб келади.
Ўлим кўрсаткичининг бундай юқори бўлиши геморрагик синдром ривожланишининг профилактикасига каратилган аралашувларни амалга ошириш заруратини келтириб чикаради, буларнинг ичида портал тизим декомпрессиясининг эндоваскуляр ва жаррохдик усуллари оптимал хисобланади.
Замонавий хирургик гепатологияда каминвазив усулларнинг фаол равишда татбиқ этилиши анъанавий портосистем шунтлашга бўлган қизиқишнинг камайишига олиб келди. Буига ЖЦни радикал даволаш -жигар трансплантациясининг кенг миқёсда татбик этилиши хам сезиларли таъсир кўрсатди.
Бирок, қатор хорижий тадкиқотлар натижалари шуни кўрсатдики, «А» ва «В» (Child-Pugh) синфига мансуб беморлар учуй портосистем шунтлаш аввалгидек қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан кон кетиш профилактикасининг самарали усули сифатида кўриб чиқилиши лозим, зеро у кон томир декомпрессияси операциялари самарадорлиги ва яшаб қолиш кўрсаткичлари бўйича бошқа мукобил анъанавий ва каминвазив усуллардан устундир.
Бир тарафдан, геморрагик синдром тахдиди йўқлиги, жигар функционал етишмовчилигининг секинлик билан жадаллашиб бориши, баъзи ҳолларда эса портосистем шунтлашдан кейин диффуз жараённинг узок вақт баркарор кечиши донор жигарини кутиш муаммосини камайтириб, портосистем шунтлаш ўтказилган беморларнинг баъзи гурухдарида гепатотрансплантация бажарилиши зарурати масаласининг ечими бўлиши мумкин.
Шу нуктаи назардан, кизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан кон кетишлар хирургик профилактикаси ва портосистем шунтлаш натижаларини яхшилаш борасидаги асосий масалалари бўйича илмий тадқиқотларни давом эттириш ушбу диссертация ишининг долзарблигини белгилайди.
Мустакиллик йилларида Ўзбекистон Республикаси учун ПГ хирургиясининг таракқиёти долзарб йўналишлардан бири бўлиб қолди, бу эса ЖЦ ни даволаш муаммосининг ижтимоий ва тиббий ахамияти билан боғликдир. Ўзбекистон Республикаси Президента «Ўзбекистон Республикаси Соғликни сақлаш тизимини ислоҳ қилиш Давлат дастури тўғрисида»ги 1998 йил 10 ноябрь ПФ-2107-сонли Фармонига мувофик соғлиқни саклаш тизимида бошланган туб ўзгаришлар ва давлатнинг бошқа дастурлари, шу жумладан, Ўзбекистон Республикасининг 2007 йил 19 сентябрдаги «Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ килишни янада чукурлаштириш ва уни ривожлантириш давлат дастурини амалга оширишнинг асосий йўналишлари тўғрисида»ги ПФ-3923-сонли Фармонининг амалга оширилиши ҳозирга вактда илмий-амалий тиббиётнинг аксарият йўналишлари бўйича салмоқли натижаларга эришиш имкониятини берди. Бу йўналишлар каторида, ЖЦ ва ПГ билан оғриган беморларга кўрсатилаётган хирургик ёрдам сифатининг яхшиланиши ўтказилаётган ислоҳотларнинг ижобий натижаларини объектив омилларидан бири бўлиб хизмат килади.
Ушбу ўйналишда илмий-амалий рақобат тамойилларига риоя килиш академик В.Воҳидов номидаги РИЖМнинг МДҲ давлатлари, Европа ва АҚШ энг илғор жарроҳлик марказлари каторига киришига имкон берди. Шуни таъкидлаш лозимки, бугунги кунда марказ портосистем шунтлаш соҳасида тўплаган тажрибаси ва натижалари бўйича дунёда илғор марказлардан бири бўлиб келмоқда. Гепатологиянинг ушбу мураккаб бўлимига бағишланган ўн беш йиллик илмий ишлар жамланмасининг савияси ва аҳамияти юқори даражада баҳоланиб, МДҲ давлатлари хирург-гепатологлари ассоциацияси томонидан 2010 йилда «Хирургик гепатология анналлари» журналининг биринчи даражали мукофот билан такдирланди.
Шу билан бирга, согликни саклаш тизимида ва саломатликни муҳофаза килишда ЖЦ ва ПГ нинг асоратлари ривожланишини профилактикаси ва кўрсатилаётган хирургик ёрдам савиясини ошириш билан боғлиқ муаммо ўз ечимини кутмоқда, бу айникса вилоят ва туман миқёсида муҳимдир.
Ушбу йўналишнинг ривожланишига жигардаги диффуз жараён кечиши огирлигини прогностик бахолашнинг замонавий тизимлари кўмаклашиши мумкин. Уларнинг амалий ахамияти радикал даво муддатларини танлашдан тортиб жигардаги патологик жараён кечишини динамик бахолаш ва тавсия килинган даво ёки ПГ бажарилган хирургик коррекцияси сифатининг объектив тахдилини ўз ичига олади.
Бу масалада ЖЦ билан бетоб бўлган беморларда ПГ хирургик даво концепциясини ишлаб чиқиш зарурати ва бунда портосистем шунтлаш самарадорлиги, декомпрессия турини танлашни оптималлаштириш,дарвоза ангиоархитектоникасининг ўзига хос хусусиятлари ва бахолаш интеграл тизимларининг прогностик ахамияти тўғрисида чуқурроқ маълумотлар тўплаш диссертация мавзуси талаб қилган асосий мезонларидан бири бўлиб ҳисобланади.
Тадқиқотнинг мақсади жигарнинг қариндош трансплантациясини бажариш зарурати ва оптимал муддатларини аниқлаш учун ЖЦ билан оғриган беморларда ПГни даволаш портосистем шунтлашдан кейин «ҳаёт сифати»нинг прогностик таҳлили ва асоратлар ривожланиш ҳавфини баҳолашнинг интеграл тизимига асосланган хирургик даволаш концепциясини ишлаб чиқиш.
Диссертация тадқиқотининг илмий янгилиги қуйидагилардан иборат:
илк бор Ўзбекистон Республикасида қизилўнгач ва ошкозоннинг варикоз кенгайган веналаридан кон кетиш ривожланиши частотаси аниқланди, ПГ ушбу асоратининг кайси минтакаларда баландлиги белгиланди, кўрсатилаётган хирургик ёрдам спектри тахдил килинди;
портосистем шунтлашнинг замонавий ПГ хирургиясидаги роли, унинг ЖЦ билан оғриган беморлар учун прогностик аҳамияти ва рақобат истикболлари аниқланган;
ЖЦ ва ПГ билан огриган беморларда портожигар кон айланиши гемодинамик бузилишиларининг таснифи ишлаб чикилди, бу эса етарли даражада гепатопетал кон окимини саклаб колиш учун портолиенал хавза декомпрессияси даражасини оптималлаштириш имконини берди;
портосистем шунтлаш прогнози асосий мезонлари унификация килинди ва илмий асослаб берилди, ЖЦ билан огриган беморлар ахволи оғирлигини, шунингдек, қизилўнгач ва ошқозоннинг варикоз кенгайган веналаридан кон кетиш режали жаррохлик профилактикасини амалга ошириш имкониятини аниклаш, портосистем шунтлаш асоратлари ривожланиши ҳавфини, ўлим ва яшаб колиш кўрсаткичларини баҳолаш учун интеграл дастурлар ишлаб чикилди;
илк бор MELD прогностик шкаласи бўйича портосистем шунтлашнинг қизилўнгач ва ошкозоннинг варикоз кенгайган веналаридан кон кетиш ҳавфи бўлган ЖЦ билан огриган беморларда касалликнинг кечиши ва бемор аҳволининг оғирлигига бўлган таъсири бахоланди. Яшаб колиш прогнози верификацияси, жигар трансплантацияси зарурати ва уни бажаришнинг потенциал муддатини бахолаш учун портосистем шунтлашдан кейинги узок муддатларда ушбу кўрсаткичнинг динамикаси ўрганилди; 
илк бор CLDQ (The Chronic Liver Disease Questionnaire) махсус сўровномаси асосида портосистем шунтлашдан кейин ЖЦ билан огриган беморларда “ҳаёт сифати” мезонларини баҳолаш таҳлил килинди. Шунтловчи операцияларнинг ушбу хаёт сифати кўрсаткичи динамикасига бўлган таъсири аниқланди ва портал тизим декомпрессияси турига қараб операциядан кейинги даврнинг кечиш хусусиятлари ўрганилди;
ПГ синдроми бўлган беморларда кайта оператив аралашувлар бажарилганида ёки портосистем шунтлаш бажариш имкони бўлмаганида унга муқобил сифатида режали аралашувлар вақтида энг истикболли оператив усул хисобланувчи гастрозофагеал коллекторни каркас протез устида лигатура ёрдамида ажратишнинг янги усули ишлаб чикилди.
Хулоса
1. Ўзбекистон Республикасида ҚОВКВ дан кон кетиш асоратининг ўртача кўрсаткичи 100 минг ахолига 7,9 ни ташкил этиб, беморларнинг умумий микдори тузилишида энг кўп Фарғона водийсига тўғри келади ва 46,8% (100 минг ахолига 13,1) ни ташкил қилади. Тошкент шахри, Тошкент ва Сирдарё вилоятида 21,0% ни (100 минг ахолига 8,4), Самарканд ва Жиззах вилоятларида 15,5% (100 минг ахолига 8,0), Сурхондарё ва Қашқадарё вилоятларида 6,6% (100 минг ахолига 3,1), Бухоро ва Навоий вилоятларида 6,4% (100 минг ахолига 5,7), Хоразм вилояти ва Қорақалпоғистон Республикасида 3,8% (100 минг ахолига 2,7) ни ташкил килади.
2. Жигар ички блокининг жадаллашуви ва ПГнинг ошиб бориши фонида ҚОВКВдан кон кетиш хавфининг кучайиб бориши индивидуал антропометрик кўрсаткичлар, спленопортал ўзан гемодинамикаси ва ангиоархитектоникасининг ўзига хослигига боғлиқ бўлиб, ўртача 44,3% ни ташкил килади. Бундай ҳолатларда геморрагик синдромнинг олдини олиш учун махсус чораларнинг мавжуд эмаслиги кон кетиш рецидиви эҳтимолини 86,7% га оширади.
3. Рақамли спленопортография маълумотларига кўра ПГ ли ЖЦ билан огриган беморларнинг 79,3% ида ошкозоннинг чап венасига кон окими инверсияси кузатилган, 5,4% беморда пастки ичак тутқич венасига, 10,5% беморда реканализацияланган киндик венасига, 11,0% беморда талок-диафрагмал коллатераллар бўйлаб кон окими инверсияси ва 4,0% беморда чап супраренал венага компенсатор кон окими кузатилган.
4. ПГ прогрессияси шароитида ПГ ли ЖЦ билан оғриган беморларда портожигар қон оқимининг бузилиши таснифи унинг дефицитини аниқлаш учун радионуклид сцинтиграфия усулига ва портал бассейн ирмоқларига кон окиминининг инверсияси даражасини аниклаш рақамли динамик спленопортография маълумотларига асосланиши мумкин.
5. ЖЦ асоратлари диагностикасида стандартлаштирилган ёндашувнинг ва беморлар ҳолатининг огирлик даражасини баҳолаш учун интеграл дастурнинг татбик этилиши ҚОВКВдан кон кетишининг режали хирургик профилактикасини бажариш имкониятини бирламчи баҳолаш сифатини яхшилашга имкон бериб, геморрагик асорат хавфини гипердиагностика кўрсаткичини 12,0% дан 7,0% га камайтиришга, шунингдек операцияга қарши кўрсатмалар кўрсаткичини 27,4% дан 9,6% гача (Р=О,ООЗ) пасайтиришга имкон берди.
6. Прогностик аҳамиятга эга мезонларни аниклаш орқали маълумотлар базасини яратишда концептуал ёндошиш асосида ишлаб чиқилган, ЖЦ билан огриган беморларда ПСШ нинг хавфини баҳолаш интеграл дастури, шунтлашдан кейинги ўзига хос асоратлар хавфи, ўлим ва яшовчанлик кўрсаткичини ҳисоблашга имкон яратиб, усулнинг селектив шунтлаш турлари учун 85,6-98,3%, марказий декомпрессия турлари учун 88,0-98,9% аниқлигини кўрсатади.
7. ПСШ дан кейин ЖЦ билан огриган беморлар хаёт сифатининг(СЬОО) ёмонлашуви 1 йилдан 3 йилгача муддатда рўй беради (Р<0,001), бунда физик ҳолат шкаласи бўйича бу кўрсаткич 5 йилгача муддатда назоратга нисбатан селектив декомпрессияда 55,5±5,4% ни ва марказий турдаги ПСШ да 55,1±5,9% ни ташкил этди, психологик холат ва ўз соғлигини субъектив хис қилиш бўйича эса тегишли равишда 49,2±5,7% ва 46,6±5,3% ни ташкил қилди. Бу жигардаги патологик жараённинг жадаллашуви ва декомпенсация ривожланиши эҳтимоллигини англатади.
8. ЖЦ да ўлим кўрсаткичининг киёсий таҳлили шуни кўрсатдики, ПСШ режалаштирилаётган беморлар гуруҳида MELD шкаласи бўйича ўртача кўрсаткич 10,19±0,24 баллни, Child-Pugh бўйича эса 7,13±0,17 баллни ташкил қилиб, жигар трансплантаясига абсолют кўрсатмалар (19,56±0,69 балл (Р<0,001)) бўлган беморлар гурухидагига Караганда анчагина паст (11,56±0,38 балл (Р<0,001)) эканлиги кўрсатди.
9. ПСШ операциядан кейинги эрта даврда MELD шкаласи бўйича кўрсаткичларнинг аник пасайишига олиб келмайди (10,19±0,24 балл 10,94±0,23 баллга карши). Бирок кузатувнинг биринчи Йили давомида бу кўрсаткич 11,79±0,32 баллгача (Р<0,05) ёмонлашади, яшовчанлик эса 90,6% ни ташкил килади. Шунда жигардаги патологик жараённинг ривожланиб бориши фонида MELD кўрсаткичининг 15 баллдан юкори (жигар трансплантациясига кўрсатма) бўлиши, ушбу муддатларда фақаткина 15,6% беморларда аниқланди.
10. Замонавий хирургик гепатологияда ПСШ ҚОВКВдан қон кетишининг профилактикасида оптимал усуллардан бири сифатида сакланиб келмокда. Бундай турдаги аралашувларнинг концептуал аҳамияти жигар трансплантациясини бажариш имконияти чекланган ҳоллардагина эмас, балки ЖЦ функционал компенсацияланган ҳолатдаги беморларда радикал даво усулига бўлган эҳтиёжни камайтиришга ёрдам бериши билан мухимдир.
11. Ишлаб чиқилган диагностика стандартлари ва портал тизим декомпрессия оптимал вариантини индвидуал танлашнинг татбик этилиши марказий ПСШдан кейин жигар етишмовчилигини 18,8% дан 9,1% га, сенлектив декмпрессиядан кейин эса 14,3% дан 8,3% га, анастомоз тромбозини тегишли равишда 8,9% дан 2,7% га ва 5,7% дан 2,4% га, ўлим кўрсаткичини 6,9% дан 2,7% га ва 8,6% дан 3,9% гача камайтириш имконини берди.