Нейровизуализационные и гемодинамические критерии острых нарушений мозгового кровообращения в условиях экстренной медицинской помощи

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), мозговой инсульт является одной из основных причин смертности в развитых странах, а в структуре общей смертности занимает 2-3 место1. Общее число больных инсультом или транзиторными ишемическими атаками в анамнезе превышает в мире 50 миллионов2. Ишемический инсульт (ИИ) - важная медико-социальная проблема и одна из главных причин госпитализации, инвалидизации и смертности населения в развитых странах мира. Несмотря на пристальное внимание учёных и специалистов всего мира, проблема ранней диагностики ишемического инсульта и адекватной реперфузии головного мозга продолжает оставаться злободневной3.
С первых дней независимости в Республике осуществляются масштабные мероприятия по коренному улучшению качества и расширению диапазона оказываемой высокотехнологичной специализированной помощи больным ишемическим инсультом. В результате проведенных мероприятий выработаны оптимальные диагностические модальности, достигнуты положительные эффекты в ранней реваскуляризации головного мозга при ИИ, в частности, при проведении тромболитической терапии. Итогом проведённых организационных мероприятий в нашей стране в течение последних 5 лет, направленных на рациональный выбор реперфузионной терапии, явилось уменьшение частоты инвалидизирующего инсульта в острейшем периоде на 8,6%4. На сегодняшний день согласно указу Президента Республики Узбекистан о стратегии действий по дальнейшему развитию, обозначены задачи по повышению качества медицинской помощи населению5. Исходя из этого, разработка нейровизуализационных и гемодинамических критериев острых нарушений мозгового кровообращения в условиях экстренной медицинской помощи является одним из актуальных направлений для решения поставленных задач.
На мировом уровне в последние годы активно обсуждается вопрос реперфузии головного мозга, в частности, тромболитической терапии при ишемическом инсульте, которая признана наиболее эффективным методом лечения.1 Однако частота его применения во всём мире остаётся достаточно низкой2-. Кроме того, критерии, позволяющие оценить эффективность тромболизиса, представлены весьма ограниченно и, главным образом, сводятся к определению ранних КТ-признаков ишемического повреждения головного мозга. Остаются нерешёнными некоторые вопросы оценки эффективности реперфузии головного мозга на основании комплексного ультразвукового исследования. Дискутабельными являются критерии оценки определённых параметров церебральной гемодинамики. Требуется более детальное исследование характера окклюзии внутренней сонной артерии для тактики ведения больных в острейшем периоде ишемического инсульта.
Настоящее диссертационное исследование, в определенной мере, будет способствовать реализации задач, определенных Указом Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 № УП-2107 «О Государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан, Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан от 29 марта 2012 года № 91 «О мерах по дальнейшему укреплению материально-технической базы и совершенствованию организации деятельности медицинских учреждений» и Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы экстренной медицинской помощи» от 16.03.2017 г. №У П-4985 и другими нормативно-правовими документами.
Целью исследования является разработка лучевых методов прогнозирования течения ишемического инсульта в зависимости от нейровизуализационных и гемодинамических паттернов в острейшей фазе заболевания
Научная новизна исследования заключается в следующем:
на основании анализа данных КТ исследований установлены прогностические критерии течения ишемического инсульта в острейшем периоде;
по результатам транскраниальной допплерографии и изучения «ультразвуковой морфологии» атеросклеротических бляшек показано, что при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки в 2,4 раза чаще регистрируются микроэмболические сигналы по средней мозговой артерии;
доказано, что снижение макимальной скорости кровотока по средней мозговой артерии ниже 40 см/с в сочетании с повышением индекса Гослинга свыше 1,26 является предиктором неблагоприятного течения острейшего периода инсульта;
установлено, что снижение фракции выброса менее 45%, наличие тромботических масс в полостях сердца, а также зон гипо- и акинеза миокарда являются маркерами кардиоэмболического подтипа инсульта;
предложены ультразвуковые критерии острой и хронической окклюзии внутренней сонной артерии и выявлена достоверная зависимость между характером окклюзии и исходом инсульта;
показано, что течение ИИ зависит от характера гемодинамики по средней мозговой артерии и показателей цереброваскулярного резерва в острейшем периоде, в частности, величина коэффициента овершута менее 1,14 указывает на декомпенсацию церебро-васкулярного резерва;
разработаны критерии лучевой диагностики, позволяющие более детально проводить отбор больных на тромболизис;
выявлено, что сердечная патология и, в частности, потенциальные источники эмболии, не коррелирует с паттернами гемодинамики по средней мозговой артерии и размерами очага ишемии головного мозга;
Заключение
1. Обнаружение на КТ головного мозга обширной зоны поражения позволяет с высокой степенью достоверности (71%) прогнозировать неблагоприятное течение заболевания, в то время как наличие малых очагов ишемии в 94% случаев предвещает благоприятное течение инсульта. При больших и средних инфарктах головного мозга в подавляющем большинстве случаев (68% и 84% соответственно) также отмечается положительная динамика.
2. Тип атеросклеротической бляшки не коррелирует напрямую с размером очага ишемии и течением заболевания, однако позволяет уточнить патогенетический подтип инсульта.
3. Острые окклюзии ВС А в 68% случаев характеризуются неблагоприятным течением, тогда как при хронической окклюзии ВСА отрицательная динамика встречается только в 24,6%. При хронических окклюзиях ВСА преобладающим является поток гипоперфузии, в то время как при острой окклюзии чаще регистрируется поток затруднённой перфузии (30,4% против 17,8% при хронической окклюзии).
4. Эхокардиографические показатели позволяют уточнить патогенетический подтип инсульта, но не выявлена значимая корреляция между эхокардиографическими поражениями и гемодинамикой в СМА, размером очага ишемии головного мозга и течением заболевания.
5. При оценке церебральной гемодинамики на основании максимальной скорости кровотока, линейной скорости кровотока, индекса Гослинга и коэффициета овершута целесообразно выделение 4 типов гемодинамики по средней мозговой артерии: поток нормоперфузии, поток гипоперфузии, поток гиперперфузии и поток затруднённой перфузии.
6. При потоке нормоперфузии церебро-васкулярная реактивность сохранена, в то время как при потоке затруднённой перфузии отмечается значительное снижение церебро-васкулярной реактивности как на стороне поражения, так и на здоровой стороне. При гипоперфузии цереброваскулярная реактивность снижена на стороне поражения. Поток гиперперфузии занимает промежуточное положение.
7. Поток нормоперфузии наиболее часто встречается при малых (41%) и средних (57,3%) по размеру инфарктах головного мозга. Поток гипоперфузии наиболее часто присутствует при средних (54,9%) и больших (27,4%) очагах ишемии и гораздо реже имеет место при обширных (9,8%) и малых (7,8%) инфарктах головного мозга. Гиперперфузия в подавляющем большинстве случаев встречается при средних инфарктах головного мозга (76%), являясь чаще всего маркером спонтанной или индуцированной тромболизисом реканализации, и не наблюдается при обширных зонах поражения головного мозга. Поток затруднённой перфузии наиболее часто отмечается при средних (36,1%), больших (27,8%) и обширных (27,8%) инфарктах головного мозга и не характерен для малых очагов ишемии.
8. В острейшем периоде ишемического инсульта отрицательная динамика отмечается при кардиоэмболическом подтипе в 30,1%, при гемодинамическом в 27,6%, при атеротромботическом в подтипе в 15,6%, а при лакунарном в 3,6%.
9. Тромболитическая терапия неэффективна при затруднении перфузии по СМА, что связано с наличием больших и обширных очагов поражения и отёком головного мозга. Данный поток при регистрации его при поступлении в стационар можно считать противопоказанием к тромболизису. Регистрация потока гиперперфузии свидетельствует об успешности тромболизиса.