МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
УДК: 618.1:618.2/7: 616.6-022.1] -07-08
ХУСАНХОДЖАЕВА Малика Турсунходжаевна
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
НИЖНЕГО ЭТАЖА ГЕНИТАЛИЙ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ И
АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
14.00.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент-2009
2
Работа выполнена
в Республиканском научном центре экстренной
медицинской помощи
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
КАРИМОВ Заур Джавдатович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
НИГМАДЖАНОВ Баходур Болтаевич
доктор медицинских наук, профессор
ТУЛЯГАНОВ Таймаз Эргашевич
Ведущая организация:
Московская медицинская академия име-
ни И. М. Сеченова
Защита диссертации состоится «____» ___________________2009 г. в
___ часов на заседании Специализированного совета Д 087.01.03 при
Ташкентской Медицинской Академии МЗ РУз по адресу: 100048, Таш-
кент, ул. Пахлаван Махмуда, 103.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской
Медицинской Академии
.
Автореферат разослан «____» ____________________2009 г.
Ученый секретарь
Специализированного совета,
д.м.н., профессор Г. А. ИСМАИЛОВА
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность работы
. Во всех странах мира в последние годы отмеча-
ется рост частоты острых воспалительных заболеваний придатков матки
(ОВЗПМ) в среднем на 13% в популяции (Байрамов Г. Р., 1996; Плютто А.
М., 1998). Женщины с неотложными гнойно-воспалительными заболевания-
ми верхнего этажа генитального тракта составляют большинство стационар-
ных больных во всем мире (до 28% в структуре патологии). Нельзя не заме-
тить, что также во всех странах, параллельно, существенно возрастает часто-
та инфекций передаваемых половым путем (ИППП) и синдромокомплекса,
называемым бактериальным вагинозом (БВ). Известно, что ИППП (исключая
гонорею) не вызывает нагноения и абсцедирования в верхних этажах генита-
лий. Однако, инфицируя урогенитальные пути, этот род инфекции, как пра-
вило, субклинически, приводит к ряду патологических изменений, которые
можно охарактеризовать, как начальное повреждение передовых механизмов
неспецифической антибактериальной защиты. В первую очередь к ним отно-
сится эпителий урогенитальных путей, ответственный за адекватную про-
дукцию и транспорт гуморальных и клеточных факторов первой защиты. На
этом основании ИППП называют провайдером условно-патогенной гнойной
инфекции нижнего этажа гениталий (Каримов З. Д, 2004). В случае подтвер-
ждения патогенетической взаимосвязи ИППП и БВ (при котором возникает
резкий количественный скачек анаэробной аутофлоры влагалища) станет
возможной формулировка, как всей этиопатогенетической концепции
ГВЗМТ у женщин, так и совершенствование лечебно-диагностических про-
токолов.
Степень изученности проблемы.
В последнее время у специалистов
сформировалось представление о бактериальном вагинозе (БВ), как о
«дисбиозе влагалищного биотопа» (Кошкин С. В, 2001; Кучма З. И, 1986).
Большинство специалистов рассматривают БВ, как результат дисфункции
иммунной системы женщины на системном и местном уровне (Каттаходжае-
ва М. Х, 1995; Кафарская Л. И., 2002).
Однако, накопленная научная информация в настоящее время позволяет
выдвинуть предположение о хронизации ИППП в нижнем этаже гениталий,
как главном факторе вызывающем клинические проявления БВ. Исследова-
ний, которые бы позволили сформулировать концепцию этиопатогенетиче-
ской взаимосвязи ИППП, БВ и острых ГВЗМТ не достаточно. Лечебно-
диагностические протоколы не всегда предусматривают обязательное иссле-
дование ИППП при наличии БВ, а стационарное лечение осложненных форм
ГВЗМТ почти не содержит в себе адекватную санацию вышеобозначенных
заболеваний и не имеет надлежащей преемственности в поликлинической
службе по тем же соображениям.
4
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР
.
Диссертационная работа входит в план НИР РНЦЭМП МЗ РУз (государ-
ственный регистрационный № 01.00010)
Цель исследования:
повышение эффективности лечения инфекции
нижнего этажа гениталий в гинекологической и акушерской практике.
Задачи исследования:
1. Выявить роль инфекции передаваемой половым путем в развитии
дисбиоза вагинального биотопа (бактериальный вагиноз) с оценкой влияния
этого синдрома на развитие осложненных форм гнойно-воспалительных за-
болеваний органов малого таза.
2.
Разработать и апробировать в клинической практике эффективный
способ лечения бактериального вагиноза и хронической инфекции передава-
емой половым путем.
3.
Оценить уровень дозированной химической деструкции слизистой
влагалища при проведении предлагаемого способа лечения, а также его кли-
ническую и этиологическую эффективность в отдаленные сроки в сравнении
с традиционным в гинекологической и акушерской практике (гистологиче-
ские, клинико-бактериологические исследования).
4. Провести клинические и экспериментальные исследования по изуче-
нию уровня резорбции компонентов Цитеала в кровоток при длительной
тампонаде влагалища у женщин, а также оценить влияние этого способа на
эмбриогенез в эксперименте на беременных крысах.
Объект и предмет исследования
. Объектами исследования были 305
женщин, из них 215 небеременных, 56 беременных и 34 женщин контроль-
ной группы.
Методы исследования
. Общеклинические методы, ультразвуковая диа-
гностика, специальные методы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Инфекция, передаваемая половым путем, является ведущим этиоло-
гическим фактором развития бактериального вагиноза. Этот синдромоком-
плекс, независимо от наличия или отсутствия в момент обследования острого
воспаления в малом тазу, является проявлением хронической инфекции пе-
редаваемой половым путем. Проведенные исследования не позволяют рас-
сматривать развитие бактериального вагиноза на почве гнойно-воспалитель-
ных заболеваний малого таза, а со всей очевидностью указывает на истинный
вектор этиопатогенеза гнойно-воспалительных заболеваний малого таза на
почве бактериального вагиноза: инфекции передаваемой половым путем→
бактериальный вагиноз→ гнойно-воспалительные заболевания малого таза.
2. Результаты проведенных исследований не укладываются в традици-
онное представление о бактериальном вагинозе, как о процессе, при котором
меняется только лишь количественная пропорция аутомикрофлоры в содер-
жимом просвета влагалища. Помимо выраженного дисбактериоза, бактери-
5
альный вагиноз сопровождается признаками внутриэпителиального хрониче-
ского воспаления, затрагивающего глубокие слои влагалищной стенки.
3. Предлагаемый способ санации нижнего этажа гениталий увеличивает
биодоступность этиотропной терапии инфекции передаваемой половым пу-
тем, не оказывает повреждающего воздействия на базальный слой эпителия
влагалища, не вызывает существенной резорбции компонентов Цитеала в
кровоток, не влияет на эмбриогенез у экспериментальных животных, может
использоваться в стационарной и амбулаторной гинекологической практике,
а также среди беременных.
Научная новизна.
Впервые установлена этиопатогенетическая взаимо-
связь инфекции передаваемой половым путем и синдромокомплекса называ-
емого бактериальным вагинозом. Выявлено, что бактериальный вагиноз по
сути - это маркер хронической инфекции, передаваемый половым путем, яв-
ляется ведущим фактором риска в развитие осложненных гнойно-
воспалительных заболеваний малого таза.
Разработан и внедрен новый способ местного лечения кольпитов и бак-
териальных вагинозов (авторское свидетельство №DGU 00936 2005г. «Выбор
лечения осложненных форм острых гнойно-воспалительных заболеваний ге-
ниталий»
.,
№ DGU 01272., 2007 г., «Выбор тактики лечения кольпитов и бак-
териальных вагинозов в гинекологической и акушерской практике»).
Всесторонне изучено влияние нового способа применения Цитеала в
виде длительной тампонады при лечении бактериального вагиноза и хрони-
чески протекающей инфекции передаваемой половым путем. Определено
влияние этого способа лечения на состояние слизистой органа, уровень ре-
зорбции компонентов Цитеала в кровоток, отсутствие отрицательного влия-
ния предлагаемого метода лечения на эмбриогенез и возможность использо-
вания предлагаемой методики среди беременных.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
До-
стигнуто увеличение показателя эффективности лечения бактериальных ва-
гинозов (БВ) и инфекций передаваемых половым путем в гинекологической
и акушерской практике. Частота рецидивов острых гнойно-воспалительных
заболеваний малого таза на почве бактериального вагиноза снижена в 6 раз.
Реализация результатов.
Результаты работы внедрены в лечебную
практику РНЦЭМП и его филиалов, клинике ТМА, во 2 и 3 родильных ком-
плексах г. Ташкента, а также используются в учебно-методической програм-
ме кафедры акушерства и гинекологии №2 ТашИУВ, а также в практическое
здравоохранение в виде методической рекомендации «Современное лечение
кольпитов и бактериальных вагинозов в гинекологической практике», «Хи-
рургические и малоинвазивные основы реабилитации женщин с осложнен-
ными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки».
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы до-
ложены на: IV Республиканской научно-практической конференции «Акту-
альные проблемы организации медицинской помощи: критические состояния
6
в клинике внутренних болезней и педиатрии» (Ташкент, 2004), материалы
Российского научного форума «Скорая помощь 2004» (Москва, 2004), V
Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
организации медицинской помощи: малоинвазивные методы диагностики и
лечения в экстренной медицине» (Бухара, 2005), VI Республиканской научно-
практической конференции «Актуальные проблемы организации медицин-
ской помощи: высокие технологии в экстренной медицине» (Ургенч, 2006),
VII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные про-
блемы организации медицинской помощи: вопросы стандартизации и диа-
гностики и лечения в экстренной медицине» (Ташкент, 2007), «Материалы
научно-практической конференции: сепсис, проблемы диагностики терапии и
профилактики» (Харьков, 2006)., «Материалы VIII Республиканской научно-
практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной
медицинской помощи: вопросы назокомиальной инфекции в экстренной ме-
дицине» (Самарканд, 2008).
Диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедры
Акушерства и гинекология, кафедры кожных и венерический болезней
медико-педагогического факультета ТМА (Ташкент, 2008), на заседании
научного семинара Республиканского специализированного научно-
практического медицинского центра акушерства и гинекологии МЗ РУз
(Ташкент, 2009).
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликовано
18 научных работ, из них 6 журнальных статей и 8 тезисов докладов, 2
методические рекомендации, 2 авторских свидетельства: «Выбор лечения
осложненных форм острых гнойно-воспалительных заболеваний гениталий»
№DGU 00936, 2005г. «Выбор тактики лечения кольпитов и бактериальных
вагинозов в гинекологической и акушерской практике» № DGU 01272, 2007г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 154 стра-
ницах машинописного текста и написана в традиционном стиле, состоит из
введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, двух
глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использован-
ной литературы, иллюстрирована 32 рисунками, 24 таблицами. Список ис-
пользованной литературы состоит из 198 источников: 94 на русском языке и
104 авторов дальнего зарубежья.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Методология:
проспективное безвыборочное (первый этап) и выбороч-
ное (второй этап) исследование. На первом этапе в разработку входили жен-
щины с различными неотложными заболеваниями гениталии. При этом из
общего потока поступающих больных безвыборочно в соответствие с меж-
7
дународным стандартом (Триада Amsel) вычленялись пациентки, у которых
помимо основного заболевания был верифицирован БВ. В родильном ком-
плексе аналогично обследовались беременные женщины до 36 недель (кроме
тех, кто поступал на роды). На втором этапе в группах больных с БВ прово-
дились специальные исследования. Достаточность массива выборки опреде-
лялась результатами статистической обработки материала.
Материал и методы исследования.
Исследование основано на клини-
ко-лабораторном обследовании и наблюдении 305 женщин. Небеременные
больные с БВ составили группу в 215(70,5%) женщин, беременных с БВ –
56(18,4%). Все обследованные были разделены на 6 групп (4 основные груп-
пы и 2 группы сравнения): 1 основная группа состояла из 88(28,9%) небере-
менных больных, получавших стандартное традиционное лечение; во 2 ос-
новную группу вошли 127(41,6%) небеременных женщин, получавших лече-
ние с использованием предлагаемого автором способа; 3 основная группа со-
стояла из 16(5,2%) беременных, пролеченных традиционными методами; 4
основная группа состояла из 40 беременных женщин, получавших лечение с
использованием предлагаемого автором способа; 5 группа сравнения состоя-
ла из 20(6,6%) практически здоровых небеременных; 6 группа сравнения - из
14(4,6%) практически здоровых беременных.
С целью изучения возможности применения препарата «Цитеал» в пе-
риод беременности в эксперименте на беременных крысах были изучены эм-
бриотоксические и тератогенные свойства препарата.
Структура основных заболеваний среди небеременных женщин пред-
ставлена в таблице 1. Как видно, основной контингент, представлял гнойно-
воспалительные заболевания (ГВЗ), в сумме составивший 194 (90,2%).
Среди больных двух основных групп небеременных женщин использо-
вались следующие способы лечения основного заболевания: в 1 основной
группе в связи с пельвиоперитонитом консервативная комбинированная ан-
тибактериальная терапия применялась у 8 (16,6%), во 2 группе – у 31
(58,5%); длительная микрокатетерная терапия малого таза проводилась, со-
ответственно – у 19 (21,6%) и 11 (20,7%); лапароскопическая санация и дре-
нирование брюшной полости – у 18 (20,5%) и 11 (20,7%); лапаротомия ис-
пользовалась только среди 3 (3,4%) больных 1 основной группы.
Среди больных с ТОГО использовались: трансвагинальная пункционно-
аспирационная склеротерапия (ТПАС) у 8 (30,7%) в 1-й группе и 22 (62,8%)
во 2-й; лапароскопия, соответственно – у 2 (7,7%) и 2 (5,7%); лапаротомия – у
18 (69,2%) и 11 (31,4%).
Среди больных с острым сальпингоофоритом: консервативная терапия
использовалась у 7 (63,6%) в 1 группе и 9 (90,0%) во 2-й; длительная микро-
катетерная терапия использовалась только у 1 (9,0%) больной 1 группы; ла-
пароскопия применялась, соответственно у 4 (36,3%) и 1 (10,0%).
8
Таблица 1
Структура основных заболеваний среди небеременных женщин
№
Основные заболеванич
1 группа
(n=88)
2 группа
(n=127)
Всего
(n=215)
абс
%
абс
%
абс
%
1
Пельвиоперитонит на почве
острого сальпингоофарита
48
54,5
53
42,0
101
47,0
2
ТОГО
26
29,5
35
27,5
61
28,3
3
Острый сальпингоофорит
11
12,5
10
7,9
21
9,8
4
Ретеционные кисты, опухоли
яичников
0
0
13
10,2
13
6,0
5
Миома матки
0
0
7
5,5
7
3,3
6
Пиосальпинкс
1
1,1
5
3,9
6
2,8
7
Абсцесс бартолиновой железы
0
0
2
1,6
2
0,9
8
Эндометрит
0
0
2
1,6
2
0,9
9
Параметрит
1
1,1
0
0
1
0,5
10 Апоплексия яичника
1
1,1
0
0
1
0,5
Среди 13 больных из обеих групп с ретенционными кистами и доброка-
чественными опухолями яичников оперированы были 5 женщин (1 в 1-й и 4
во 2-й группе), остальным проводилась консервативная терапия.
Всего было 7 женщин с миомой матки из 2-й основной группы. Из них у
2 произведено выскабливание полости матки, а 5 оперированы (у 2 – экстир-
пация, у 3 – ампутация матки).
С пиосальпингсом всего было 6 больных. Все оперированы традицион-
ным способом, в объеме односторонней сальпингэктомии.
Среди 2 больных с абсцессом бартолиновой железы использовалось
вскрытие абсцесса, санация, марсупилизация.
В таблице 2 представлена структура заболеваний среди беременных.
У 2 больных с эндометритом, заболевание развилось после проведения
артифициального аборта. Лечение включало: повторное выскабливание по-
лости матки, комбинированную антибактериальную терапию.
С параметритом была 1 больная из 1 группы. Заболевание также разви-
лось после искусственного аборта. Проводилась комбинированная антибак-
териальная терапия.
9
У 1 больной из 2 группы с апоплексией яичника использовалась лапаро-
скопия. Все больные поправились без серьезных послеоперационных ослож-
нений.
Таблица 2
Структура основных заболеваний среди беременных женщин
Основные заболева-
ния
5 группа срав-
нения (n=14)
6 группа сравне-
ния (n=16)
3 основная груп-
па (n=40)
абс
%
абс
абс
%
абс
Преэклампсия легкой
степени
0
0
8
50,0±6,3*
10
25,0±5,1*
Анемия
7
50,0±12,4
5
31,3±4,2
14
35,0±5,5
Пиелонефрит
0
0
10
62,5±6,8*
32
80,0±6,5*
Бактериальный
Вагиноз
0
0
16
100,0
40
100,0
Угроза прерывания
беременности
0
0
11
68,8±6,2*
18
45,0±4,8*
Примечание: * - достоверно относительно 5 группы сравнения (P<0,05)
Методы исследования
: Бактериологические исследования материала из
уретры, цервикального канала, влагалища, содержимого позадиматочного
пространства, пиосальпингсов, ТОГО проводились общепринятым методом,
окрашивание вагинального мазка по Грамму и Романовскому-Гимза.
Диагностика трансмиссивной урогенитальной инфекции производилась
с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).
В первичную (результаты исследования в клинике), так и в динамиче-
скую разработку входили лишь те пациентки, которые лечились совместно с
половым партнером.
Изучены цитологические мазки и гистологические биоптаты влагалищ-
ной стенки (светооптические и электронномикроскопические гистологиче-
ские исследования) у 20 пациенток до и после лечения Цитеалом. Гистологи-
ческому анализу были также подвергнуты отторгающиеся пласты слизистой
оболочки влагалища после тампонады у 20 больных женщин.
Материал для гистологического исследования
слизистой влагалища по-
сле удаления отторгающихся пленок поверхностного эпителия забирали у 20
больных не беременных женщин добровольцев на 5 сутки после извлечения
тампона с Цитеалом.
Полученные результаты подвергали статистической обработке с приме-
нением стандартного пакета прикладных программ для статистического ана-
лиза.
Предлагаемый способ местного лечения БВ и ИППП
10
1. На гинекологическом кресле производился тщательный лаваж влага-
лища и наружных половых органов разведенным в физиологическом раство-
ре Цитеалом - 1:10. Обильное промывание влагалища следует проводить
марлевым тампоном, тщательно ревизируя все отделы влагалища. Цель - ме-
ханическое удаление обильных выделений (слизи, гноя).
2. После заключительного промывания влагалища, производят тоталь-
ную (не тугую) тампонаду влагалища марлевыми салфетками, смоченными
неразведенным стандартным раствором Цитеала. Как правило, используется
3-5 салфетки «десятки». Этот тампон оставляется во влагалище ровно на 1
сутки. Цель: дозированная химическая деструкция на эпителий для его мас-
сивного слущивания, поддержание необходимой концентрации препарата
для длительного бактерицидного воздействия.
3. По истечении указанного срока тампон обязательно извлекают, про-
водят лаваж влагалища разведенным в физиологическом растворе Цитеалом
– 1:10, используя марлевой тампон. В это время, как правило, наблюдается
отторжение поверхностного слоя многослойного плоского эпителия влага-
лища, которое происходит под действием компонентов Цитеала. Эти пленки
следует активно удалять во время сеансов влагалищного лаважа. В массив-
ном (пленкообразном) отторжении поверхностных слоев эпителия влагалища
в сочетании с мощным бактерицидным воздействием заключается основной
смысл тампонады (длительного поддержания высоких концентраций препа-
рата) влагалища неразведенным Цитеалом. Этим достигается высокое прони-
кающее действие используемого препарата в области слизистой, где укрыва-
ются основные интраэпителиальные паразиты: хламидии, вирусы, микоплаз-
мы, гарднереллы.
4. После заключительного промывания влагалища, в задний свод уста-
навливают влагалищную свечу Нео-Пенотран.
5. По истечении 12 часов проводят очередной лаваж влагалища разве-
денным в физиологическом растворе Цитеалом в пропорции 1:10, с установ-
кой свечи Нео-Пенотран.
6. В дальнейшем в течение 4 дней проводят лаваж влагалища 1 раз в
сутки. Установку свечей Нео-Пенотран проводят 2 раза в сутки (через 12 ча-
сов) в течение 7 дней.
7. Проводится этиопатогенетическая терапия в соответствие с выделен-
ными возбудителями трансмиссивной урогенитальной инфекции.
8. С момента начала лечения больные принимали лактобактерин по 5
доз 3 раза в день до выписки. После выписки из отделения прием продолжал-
ся в течение 3 месяцев вместе с сывороткой Ором. Помимо этого, в течение
10 дней после выписки больные устанавливали себе по 1 вагинальной свече
Лактобактерин - 1 раз в сутки.
Для того чтобы избежать наиболее типичных ошибок при проведении
предлагаемого метода лечения, следует придерживаться следующих правил:
11
1.
Не следует вводить тампон, пропитанный ЦИТЕАЛОМ без предвари-
тельного обнажения стенок влагалища и шейки матки в зеркалах
2.
Не следует стремиться к тугому тампонированию влагалища
3.
Необходимо строго следить за количеством установленных и извле-
ченных через 1 сутки марлевых салфеток с ЦИТЕАЛОМ. Поэтому извлече-
ние тампонов следует производить также посредством обнажения всей сли-
зистой влагалища в зеркалах.
4.
Если поверхностный слой эпителия влагалища не проявляет тенден-
ции к отторжению сразу после извлечения тампонов с ЦИТЕАЛОМ, не сле-
дует добиваться этого грубыми манипуляциями.
5.
Наличие эрозии шейки матки, полипа цервикального канала – не яв-
ляется протипопоказанием для предлагаемого способа лечения. В таких эпи-
зодах необходимо взять мазок – отпечаток с шейки матки для цитологиче-
ского исследования и приступить к лечению кольпита, БВ. Диатермокониза-
цию шейки матки в связи с вышеуказанными заболеваниями необходимо
провести сразу по окончании всего комплекса лечения инфекции влагалища.
6.
Замена активного лаважа на так называемые влагалищные ванночки –
резко снижает эффективность терапии.
Проведение предлагаемой нами методики местного лечения инфекции
нижнего этажа гениталий сопровождалось следующими клиническими изме-
нениями. Все без исключения больные переносили тампонаду влагалища с
неразведенным официнальным раствором Цитеала без серьезных дополни-
тельных жалоб. Только 43 (33,9%) женщин отмечали умеренное жжение во
влагалище через 5-6 часов после установки тампонов, которое ощущалось до
момента извлечения. Сразу после удаления тампонов у 103 (81,1%) больных
отмечалось тотальное отторжение эпителиальных пленок, а у 24 (19,0%) это
отмечалось на 2 сутки. Пленки удаляли марлевым тампоном и пинцетом,
стараясь удалять максимальное число пленок из влагалища. Полное отторже-
ние поверхностного эпителия влагалища в виде пленок завершалось на 2 сут-
ки от начала их отторжения. После удаления тампонов с Цитеалом отмеча-
лась умеренная гиперемия и отек слизистой влагалища. Под отторгнутыми
пленками слизистая имела ярко красную окраску, отмечалась выраженная
инъекция сосудов. Язв, эрозий, участков подкравливания на слизистой влага-
лища ни в одном случае не было. У 36 (28,3%) больных 2 группы имели ме-
сто псевдоэрозии шейки матки. Сразу после удаления тампонов с Цитеалом у
всех этих женщин, границы эрозии приобретали четко очерченную линию,
разделяющую её от слизистой влагалищной порции шейки матки. Вся эрозия
приобретала серо-белесоватый цвет в виде плотно прилегающего струпа. При
этом, ни в одном случае мы не наблюдали острых изъязвлений слизистой
шейки матки, которые можно было бы связать с длительным воздействием
Цитеала. Данный струп сохранялся в течение всего периода санации влага-
лища. Мы не старались его удалять. Отторжение этого струпа происходило
через 5-7 дней после установки тампонов с Цитеалом. Под отторгнутым
12
струпом обнажалась ярко-красная слизистая, которая, как правило не крово-
точила. Примерно через 7-10 дней наступала полная эпителизация участка
бывшей эрозии. Однако у 6 из 36 женщин не было удовлетворительной эпи-
телизации и псевдоэрозия рецидивировала.
Во время этапных санаций влагалища на 2 сутки после установки тампо-
нов, клинически отмечалось обострение воспалительных изменений во вла-
галище. Отмечалось выраженное увеличение выделений из половых путей,
которые были без запаха и носили тягучий слизистый характер с примесью
гноевидных, нередко хлопьевидных выделений. Этапные санации были без-
болезненными. Гиперемия, отек, увеличение выделений из влагалища, как
правило, исчезали на 5-7 сутки поле удаления тампонов. По окончании ле-
чения к этому сроку слизистая влагалища приобретала нормальную розовую
окраску, прекращались патологические выделения, полностью восстанавли-
валась нормальная складчатая структура органа.
Предлагаемый способ санации влагалища осуществлялся параллельно
основному лечению ведущего заболевания. При этом, ни сам способ санации,
ни использовавшиеся трансвагинальные методы лечения, не являлись поме-
хами друг другу. Трансвагинальные методики лечения мы использовали в
любую стадию санации влагалища, кроме периода длительной тампонады.
Такая практика показала отсутствие, каких либо серьезных затруднений в
проведении всего комплекса лечения. Также не было замечено дополнитель-
ных осложнений в течение основного заболевания. Риск ятрогенной конта-
минации верхних этажей гениталий при проведении пункционно-
аспирационных методик лечения, на наш взгляд, был минимальным, что под-
тверждалось резким падением уровня микробной обсемененности влагалища
сразу после извлечения тампонов с цитеалом.
Лизис основных симптомов ведущего гнойно-воспалительного заболе-
вания по данным клинико-лабораторного исследования, включая УЗИ, ничем
не отличался от динамики пациенток группы сравнения, где использовались
те же способы лечения, кроме предлагаемого способа санации влагалища.
Среди небольшой группы больных, перенесших вмешательства по поводу
миомы матки, ретенционных кист, апоплексии яичника, динамика послеопе-
рационного периода была без осложнений.
Наблюдения, проводившиеся за нашими пациентками в течение 6-8 ме-
сяцев после выписки показали, что рецидив острого гнойного заболевания в
малом тазу (гнойный сальпингоофорит, пельвиоперитонит, эндометрит, ТО-
ГО), независимо от клинической формы, среди пациенток 1 основной группы
развилось с частотой 13,5% (у 10 из 74 женщин, остальные выбыли из под
наблюдения), а среди женщин 2 основной группы – 2,3% (у 2 из 87 женщин,
остальные выбыли из-под наблюдения).
В 1 основной группе сразу после лечения отмечаются заметные пози-
тивные сдвиги, однако через 46-50 дней степень чистоты влагалища почти
возвращалась к исходным показателям. Выявляемость трихомонад сразу по-
13
сле лечения падала более чем в 2 раза по сравнению с исходными показате-
лями, через 46-50 дней после назначения повторного курса традиционного
лечения – более чем в 3 раза. Однако показатель неэффективности лечения
оставался ощутимым (6,8%). Выявляемость Candida практически не меня-
лась. Во 2 основной группе показатели 1 и 2 степени чистоты влагалища до-
стоверно возросли по сравнению с аналогичными в 1 основной группе, а три-
хомонады и грибы Candida не выявлялись.
После кратковременного позитивного результата сразу после лечения,
через 46-50 дней после лечения в 1 основной группе все показатели досто-
верно повышались. При этом в разработку входили только те пациентки, ко-
торые лечились совместно с супругами. Общий показатель выявляемости БВ
на 46 сутки после лечения составил 54,0%.
Во 2 основной группе сразу после лечения отмечалась аналогичная тен-
денция. Однако через 46-50 дней после лечения показатели, несмотря на их
незначительное повышение, достоверно отличались от соответствующих в 1
группе. Общий показатель выявляемости БВ составил 12,8%. При всех про-
чих равных условиях в группах, включая характер основного заболевания,
основными влияющими факторами могли быть различия в способе лечения
инфекции нижнего этажа гениталий. Следует отметить, что до лечения по-
давляющее большинство больных обеих групп были инфицированы различ-
ными представителями этого класса инфекции без, существенных различий
между группами. После лечения на 46-50 сутки показатель инфицированно-
сти ИППП в 1 группе с 89,8% снизился до 50,0%, а во 2 группе, соответствен-
но с 83,5% до 7,9%.
Смешанная инфекция имела место в 1 основной группе у 2,3% больных:
герпес+ гонорея – у 1, уреаплазма + хламидии + герпес – у 1. Во 2 основной
группе - у 6,3% больных: уреаплазма + гонорея - у 1, гонорея + герпес - у 3,
папиломавирус + хламидии - у 1, герпес + гонорея + хламидии – у 1, герпес +
папиломавирус – у 2. Негативный анализ на ИППП в 1 основной группе был
лишь у 10,2% женщин, а во 2 основной группе – 16,5%. После лечения, на 46-
50 день негативные показатели ИППП составили в 1 основной группе 50,0%,
во 2 основной группе – 92,1% (Р<0,05).
Изучение микробной обсемененности влагалища в сравниваемых груп-
пах показало, что видовой состав аэробных микроорганизмов во 2 основной
группе после лечения более приближены к показателям группы сравнения,
нежели у больных 1 основной группы в эти же сроки. Такие возбудители, как
Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus viridans, Pseudo-
monas aeruginosa, Citrobacter diversus после лечения во 2 основной группе не
высевались. Частота высеваемости в 1 основной группе до лечения состави-
ла 100,0%, после – 83,0%. Во 2 основной группе показатели составили, соот-
ветственно – 100,0% и 67,0%. В то же время, среди женщин группы сравне-
ния, этот показатель составил 85,0%. Это заставляет предполагать, что к 46-
50 суткам после лечения, несмотря на включение в программу лечения и реа-
14
билитации женщин 2 основной группы эубиотиков, экосистему влагалища
этих женщин вряд ли можно считать приближенной к норме.
В нашем исследовании мы придерживались стандартизированных схем
антибактериальной терапии, при этом следовали следующим правилам:
- при поступлении больной, на начальных этапах разгара гнойно-
воспалительного заболевания верхнего этажа гениталий, предпочтение отда-
вали цефалоспоринам 3-4 поколения в обязательной комбинации с внутри-
венным введением метронидазола. При получении результата анализа на
ИППП (2-3 сутки), к лечению добавляли: доксициклин (хламидийная, урео-
микоплазменная инфекция) по 100,0 мг через 12 часов в течение 7 дней;
ацикловир (валтрекс) по 500,0 мг дважды в сутки в сочетании с циклоферо-
ном по схеме при герпетической и папиломавирусной инфекции. При реци-
дивирующей хламидийной инфекции применяли макролиды (азитромицин,
джозамицин);
- первоначально эмпирически назначенная антибиотикотерапия корре-
гировалась результатами бактериологического исследования;
- при этом, препараты направленные на подавление гноеродной, в том
числе анаэробной инфекции не снимали при получении позитивного анализа
на ИППП, а продолжали их использование общей продолжительностью до 5-
6 дней.
Исследования влагалищных мазков показали примерно схожие резуль-
таты с небеременными женщинами. Вместе с тем, следует отметить, что сре-
ди беременных полностью отсутствовала эффективность лечения трихомо-
ниаза, как при первом, так и повторном курсе традиционной терапии. На
этом фоне существенно возрастал показатель Candida.
В 4 основной группе после предлагаемого способа лечения, показатели
чистоты влагалища не существенно отличались от аналогичных среди небе-
ременных и это положение было стабильным к 46-50 дню после лечения. При
этом, трихомониаз и грибковое поражение было стабильно ликвидировано.
После кратковременного улучшения ситуации в 3 основной группе, где
использовались традиционные способы лечения, к 46-50 дню по его оконча-
нии все возвращалось к исходной позиции, тогда, как в 4 основной группе
позитивная динамика сохранялась стабильно.
Все беременные в 3 и 4 основных группах с клинической картиной БВ
были инфицированы различными представителями ИППП, после лечения
(через 46-50 дней) показатель инфицирования ИППП в 3 основной группе
(традиционное лечение) составил 56,0%, тогда, как в 4 основной группе
(предлагаемый способ лечения) – 7,5%.
При электронномикроскопическом исследовании биоптатов влагалищ-
ной стенки у здоровых женщин поверхность слизистой оболочки влагалища
представляла собой умеренно волнистую поверхность с плотными межкле-
точными контактами. На поверхности отмечаются немногочисленные неэпи-
телиальные клетки и микроорганизмы, клетки плоского эпителия полиго-
15
нальной формы, с четко контурируемыми межклеточными границами. На
кольпоцитограммах скученность составила по 30-40 клеток с преобладанием
зрелых форм. Эпителиоциты мономорфны, правильной округлой и полиго-
нальной формы, размерами до 40 мкм и ядрами 5-7 мкм,
При патологических состояниях, связанных с воспалительными процес-
сами морфологическая картина резко меняется, поверхность эпителиального
пласта рыхлая, могут определяться различные сапрофиты (кокковая флора,
грибы рода Candida и др.). На кольпоцитограммах скученность максималь-
ная, клетки располагаются крупными пластами, в пластах выражен клеточ-
ный полиморфизм, зрелых клеток мало.
Форма эпителиоцитов преимущественно округлая или овальная, с уме-
ренно или слабо дифференцированными ядрами. Клеточные границы конту-
рируют. Эозинофильный индекс с максимальным разбросом от 12 до 67%,
умеренно снижен по сравнению с соответствующими сроками МЦ, соотно-
шение 0,89, КП индекс значительно снижен и составил от 14-29 %, соотно-
шение к сроку МЦ около 0,37. Реакция мазка 1-2 типов, по степени чистоты
3-4 ст.
В слизистой оболочке влагалища при гистологическом исследовании
среди больных с ГВЗМТ, сопровождавшимися наличием верифицированного
БВ, выявлены выраженные явления воспалительного характера. Мы наблю-
дали очаговые нарушения эпителиальной выстилки, что делало возможным
внедрение микроорганизмов в глубокие слои, вплоть до соединительноткан-
ной основы. Эпителий слизистой оболочки, как правило, разрыхляется,
наблюдается расширение межклеточных пространств. Роговой слой эпителия
местами разрыхлен, преобладает картина паракератоза. Выраженные измене-
ния наблюдаются в собственной соединительнотканной пластинке слизистой
оболочки. Сосуды резко расширены, нередко наблюдаются сладжи эритро-
цитов, периваскулярные клеточные инфильтраты, выражена активность фиб-
робластов, лимфоцитов и тучных клеток. Все это свидетельствует о доста-
точной активизации иммунологических компонентов барьерно-защитной
функции слизистой оболочки с включением в процесс соединительно-
тканного уровня защиты.
Как видно при гистологическом исследовании, тестируемый по между-
народному стандарту БВ, несмотря на отсутствие очевидной клинической
картины острого воспаления во влагалище, сопровождается заметными изме-
нениями в слизистой влагалища.
В группе пациенток после применения Цитеала на кольпоцитограммах
комплексы эпителиоцитов умеренной скученности по 35-45 клеток, преобла-
дают зрелые поверхностные клетки округлой и полигональной формы, раз-
мерами 30-40 мкм, с ядрами 5-7 мкм. Клеточные границы хорошо контури-
руют. Эозинофильный индекс колеблется в пределах 32-86%, в соответствии
с фазами менструального цикла (соотношение ЭИ к нормальному приведен-
ному к дню цикла стремится к 1). Колебания КП индекса находились в пре-
16
делах 45-74% соответственно со сроком МЦ. По реакции мазка преобладали
3-4 типы, по степени чистоты - 1-2 степени.
Светооптические гистологические исследования показали, что после
курса тампонады Цитеалом, отторжения поверхностных пленок в слизистой
оболочке влагалища на 5 сутки уменьшаются явления воспалительного ха-
рактера. Хотя мы и наблюдали изредка незначительные очаговые нарушения
эпителиальной выстилки, но такие дефекты, на наш взгляд непреодолимы
для микроорганизмов. Эпителий слизистой оболочки умеренно рыхлый,
межклеточные контакты плотные. Толщина эпителия увеличивается до нор-
мальных величин. После отторжения поверхностных пластов эпителия вла-
галища сохраняется жизнеспособным базальный и частично шиповатый
слой, которые не подвержены некротической деструкции на существенную
глубину (рис. 1, 2).
Рис. 1. Утолщение эпителиального
пласта, отслоение кератинового слоя.
Расширение лимфатического капилля-
ра. Пельвиоперитонит. 5 сутки после
тампонада Цитеалом. Окраска ГЭ,
10×10.
Рис. 2. Нормализация соотношения
клеточных компонентов и волокон в
соединительно-тканной основе сли-
зистой оболочки влагалища, явления
воспаления отсутствуют. Пельвиопе-
ритонит. Тампонада Цитеалом.
Окраска ГЭ, 10×10
Отмечается сосудистая гиперемия и клеточная реакция, которая скорее
всего обусловлена воздействием Цитеала и вероятно с этим было связано
кратковременное обострение воспалительного процесса во влагалище в пе-
риод лечения.
Эпителиальные клетки мономорфные, лимфогистиоцитарная
инфильтрация эпителиального слоя не выражена. Состояние соединительно-
тканной основы слизистой оболочки свидетельствует об отсутствии выра-
женного воспалительного процесса.
Гистологическому анализу были также подвергнуты отторгающиеся
пласты слизистой оболочки влагалища после тампонады. Выявлены пласты
некротизированного поверхностного слоя эпителия с массивной лимфолей-
коцитарной инфильтрацией. Ни в одном препарате не было обнаружено ба-
зального слоя эпителия влагалища.
17
С целью изучения возможности применения препарата «Цитеал» в пе-
риод беременности в экспериментальных условиях были изучены эмбрио-
токсические и тератогенные свойства препарата.
Доклинические эксперименты проводились на белых лабораторных
крысах, в количестве более 70 беременных самках, весом 160,0-180,0 г и но-
ворожденных плодах. Опытные животные содержались в обычных условиях
вивария при температуре 23-26
С. Дозы тестируемого вещества рассчитыва-
ли на единицу массы тела животного, используя высшую (максимальную)
0,1мг/кг (II серия), также терапевтическую, препарат в разведении 1:20 (III
серия), среднюю – 1:10 (IV серия), контролем служила группа животных, со-
державшихся в идентичных условиях, получавших физиологический раствор
(I серия).
Тестируемое вещество вводили вагинально по 0,1мл один раз в сутки с 1
по 20 день беременности, охватывающие периоды имплантации, плацента-
ции, органогенеза и роста-развития плода.
На 21-22 день, к концу беременности, было произведено вскрытие поло-
сти матки как контрольных, так и опытных животных и визуально осмотрено
состояние двурогой матки, распределение плодов, состояние желтого тела в
яичниках, количество мест имплантации, целостность амниона, количество
живых и мертвых плодов, резорбции. После резекции просвета рогов матки,
посчитаны количество плацент, осмотрена их целостность, кровоснабжение,
состояние пупочных канатиков. Затем тщательно под увеличителем про-
смотрено: наружное развитие – головной части тела, туловище, верхние,
нижние конечности, измерены длина роста (кранио-каудальный размер), раз-
витие ушной раковины, глазных щелей, наружных половых органов. При та-
ком визуальном осмотре обращали внимание на наличие уродств: заячья гу-
ба, волчья пасть, анэнцефалия, гидроцефалия, косолапость, развитие кожных
покровов и мышечной системы, наличие гематом.
В результате такого исследования, состояние внутренних органов у пло-
дов, родившихся как контрольных, так и от матерей получавших различные
дозы препарата соответствовали норме при отсутствии патологии.
В следующей серии, для анализа костной системы, по методу Даусона,
после фиксации в этаноле у плодов удалялись внутренние органы и они по-
гружались в 1% раствор КОН для просветления мягких тканей. Далее, после
ряда проводок в соответствующих растворах, окрашивали 1,0% раствором
красного ализарина. Через 3-5 суток окостеневшие участки скелета плода
были окрашены в красно-фиолетовый цвет. В наших экспериментах со сто-
роны костно-скелетной системы не обнаружено аномальных явлений.
Последняя серия посвящена изучению роста-развития, в постнатальном
периоде. Учитывалось открытие ушей, глазных щелей, прорезывание зубов,
сосательные, двигательные рефлексы, покрытие пушком кожных покровов,
развитие наружных половых органов, мышечной системы и переход на об-
18
щее питание. Все изучавшиеся параметры соответствовали норме, как в
опятных, так и контрольной группах.
Анализ морфологической картины подопытных животных позволяет за-
ключить, что в закладке и развитии важнейших органов на уровне головы за-
родыша и всех структур и органов на уровне брюшной полости, отклонений
от контрольных гистологических показателей не выявлено.
Действующие вещества препарата в «Цитеал» при влагалищном введе-
нии у беременных животных не обладают эмбриотоксическими и тератоген-
ными свойствами, в кровь при интравагинальной аппликации практически не
всасываются и обнаруживаются в незначительном количестве около 0,14
мкг/мл гексамидина дизетионата только в первые 3 часа наблюдений. Препа-
рат Цитеал при интравагинальном применении с периодичностью 1 раз в
сутки резорбтивным и токсичным действием на организм женщин не облада-
ет.
Суммируя все фармакокинетические, фармакологические и морфологи-
ческие исследования, можно заключить, что препарат ЦИТЕАЛ в рекоменду-
емых дозах не оказывает отрицательного действия на рост и развитие заро-
дыша и может быть рекомендован для клинического использования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы
1. Хронически протекающая инфекция, передаваемая половым путем,
является главной этиологической причиной развития синдрома, называемого
бактериальным вагинозом. Развитие осложненных форм гнойной инфекции
малого таза у женщин следует рассматривать в единой этиопатогенетической
цепочке: инфекции передаваемые половым путем – бактериальный вагиноз –
гнойно-воспалительные заболевания малого таза.
2.
Разработанный способ лечения инфекции нижнего этажа гениталий
увеличивает биодоступность, как местных, так и системных препаратов
направленного действия, существенно повышает клиническую и этиологиче-
скую излеченности, эффективность применения эубиотиков.
3.
Механизм увеличения биодоступности заключается в мощном, ши-
роком, длительном антибактериальном воздействии тампонады влагалища
Цитеалом в купе с дозированной химической деструкцией слизистой влага-
лища, которая способствует быстрому отторжению поверхностных слоев
эпителия, не повреждая базальных отделов. Предлагаемый способ лечения
почти в шесть раз снижает частоту рецидива острого гнойно-
воспалительного заболевания в отдаленные сроки, может с успехом прово-
диться параллельно лечению основного заболевания в клинике и не приводит
к дополнительным осложнениям.
19
4. Предлагаемый способ лечения инфекции нижнего этажа гениталий
путем длительной тампонады Цитеалом не вызывает существенной резорб-
ции компонентов препарата в кровоток у больных женщин, а также не влияет
на эмбриогенез у беременных крыс.
5. Предлагаемый способ лечения инфекции нижнего этажа гениталий
может с успехом использоваться среди беременных женщин, не вызывает
существенных побочных явлений, дает лучшие показатели излеченности по
сравнению с традиционными методами лечения бактериального вагиноза и
инфекции передаваемых половым путем.
Практические рекомендации
Всем больным с хроническими и острыми гнойно-воспалительными за-
болеваниями малого таза в стационарной и амбулаторной практике необхо-
димо проведение скрининга по Amsel для верификации бактериального ваги-
ноза. При его выявлении необходимо современное обследование на инфек-
ции передаваемые половым путем (включая урогенитальные вирусы) с даль-
нейшим лечением в объеме соответствующем выявленным возбудителям с
обязательной консультацией дерматовенеролога.
Бактериальный вагиноз при любом виде манипуляций, вмешательств
(независимо – трансвагинальный или абдоминальный) является сущест-
венным фактором риска возникновения гнойно-воспалительных заболеваний
верхнего этажа гениталий у женщин и развития послеоперационных ослож-
нений.
Бактериальный вагиноз – является маркером хронической инфекции пе-
редаваемой половым путем. Лечение этого синдромокомплекса возможно
параллельно основному заболеванию в гинекологическом стационаре с ис-
пользованием предлагаемого способа лечения.
При поступлении больной, на начальных этапах разгара гнойно-
воспалительного заболевания верхнего этажа гениталий, предпочтение сле-
дует отдавать цефалоспоринам 3-4 поколения в обязательной комбинации с
внутривенным введением метронидазола. При получении результата анализа
на ИППП (2-3 сутки), к лечению добавить: доксициклин (хламидийная, урео-
микоплазменная инфекция) по 100,0 мг через 12 часов в течение 7 дней;
ацикловир (валтрекс) по 500,0 мг дважды в сутки в сочетании с циклоферо-
ном по схеме при герпетической и папиломавирусной инфекции. При реци-
дивирующей хламидийной инфекции применять макролиды (азитромицин,
джозамицин).
Первоначально эмпирически назначенная антибиотикотерапия должна
коррегироваться результатами бактериологического исследования.
Препараты, направленные на подавление гноеродной, в том числе анаэ-
робной инфекции не следует снимать при получении позитивного анализа на
ИППП, а продолжать их использование общей продолжительностью до 5-6
дней.
20
При появлении побочных эффектов при сочетании доксициклина с це-
фалоспоринами, необходимо отменить доксициклин и начать лечение макро-
лидами.
При позитивном тестировании ИППП, к лечебно-диагностическому
процессу привлечь дерматовенеролога.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Азимова Ф. М., Каримов З. Д., Касымова Д. М., Пулатова Ю. У.,
Насретдинова М. Н., Хусанходжаева М. Т., Кабулниязова Б. И. Оптимизация
хирургической тактики лечения тубоовариальных гнойных образований при-
датков матки // Хирургия Узбекистана. – Ташкент, 2002. - №1. - С. 3-5.
2.
Каримов З. Д., Пулатова Ю. У., Касымова Д. М., Азимова Ф. М., Ху-
санходжаева М. Т., Магзумов Б. Х., Насретдинова М. Н. Анализ этиологиче-
ской структуры острых воспалительных заболеваний придатков матки
//Медицинский журнал Узбекистана. – Ташкент, 2002. - №4. - С. 49-51.
3.
Каримов З. Д., Азимова Ф. М., Касымова Д. М., Хусанходжаева М. Т.,
Насретдинова М. Н. Пути оптимизации хирургической тактики лечения ту-
боовариальных гнойных образований матки // Хирургия Узбекистана. –
Ташкент, 2002. - №3. - С. 35.
4.
Каримов З. Д., Азимова Ф. М., Касымова Д. М, Пулатова Ю. У.,
Насретдинова М. Н., Хусанходжаева М. Т., Кабулниязова Б. И. Длительная
микрокатетерная антибактериальная терапия малого таза в программе и
этиотропной предоперационной подготовки больных с тубоовариальными
гнойными образованиями придатков матки // Медицинский журнал Узбеки-
стана. – Ташкент, 2003. - №3. - С. 33-36.
5.
Каримов З. Д., Касымова Д. М., Хусанходжаева М. Т., Тухтабаева Б.
М. Применение Цитеала в комплексном лечении осложненных форм гнойно-
воспалитеных заболеваний малого таза у женщин // Матер. IV Республикан-
ской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организа-
ции медицинской помощи: критические состояния в клинике внутренних бо-
лезней и педиатрии». - Ташкент, 2004. - С. 537-538.
6.
Азимова Ф. А., Каримов З. Д., Касымова Д. М., Хусанходжаева М. Т.,
Алгоритм неотложной помощи при тубоовариальных гнойных образований
придатков матки // Матер. Российского научного форума «Скорая помощь
2004» - М., 2004. - С. 4.
7.
Хусанходжаева М. Т., Каримов З. Д., Осипова С. О. Инфекция нижне-
го этажа полового тракта у женщин // Хирургия Узбекистана. - Ташкент,
2005. - №4. - С. 60-65.
8.
Хусанходжаева М. Т., Каримов З. Д. Новый метод лечения кольпитов
и бактериального вагиноза в гинекологической практике // Матер. V Респуб-
ликанской научно-практической конференции «Актуальные проблемы орга-
низации медицинской помощи: малоинвазивные методы диагностики и лече-
21
ния в экстренной медицине». - Бухара, 2005. - С. 433-435.
9.
Каримов З. Д., Хусанходжаева М. Т., Касымова Д. М., Кабулова Ф. К.
Современное лечение кольпитов и бактериальных вагинозов в гинекологиче-
ской практике // Метод. рекомендации. – Ташкент, 2005. – 19 с.
10.
Каримов З. Д., Касымова Д. М., Хусанходжаева М. Т. «Выбор лече-
ния осложненных форм острых гнойно-воспалительных заболеваний генита-
лий» № DGU 00936, 2005 г.
11.
Каримов З. Д., Курбанов П. Ж., Хусанходжаева М. Т. К вопросу ра-
циональной антибактериальной терапии у пациенток с осложненными фор-
мами гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза // Матер VI
Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
организации медицинской помощи: высокие технологии в экстренной меди-
цине». - Ургенч, 2006. - С. 253-254.
12.
Каримов З. Д., Хусанходжаева М. Т., Абдикулов Б.С., К вопросу
начальной импирической антибактериальной терапии условно патогенной
инфекции у гинекологических больных // Здоровье женщины // - Украина,
2006. - №2. - С. 56-58.
13.
Каримов З. Д., Курбанов П. Ж., Хусанходжаева М. Т., Касымова Д.
М. Результаты мониторинга чувствительности к антибиотикам условно пато-
генных инфекции среди больных с осложненными формами гнойных воспа-
лительных заболеваний органов малого таза у женщин //Матер. научно-
практической конференции: сепсис, проблемы диагностики терапии и про-
филактики». - Харьков. 2006. - С. 101-103.
14.
Каримов З. Д., Касымова Д. М., Хусанходжаева М. Т., Мухамеджа-
нова Н. Н., Курбанов П. Ж., Сигалов Д. О. Хирургические и малоинвазивные
основы реабилитации женщин с осложненными формами гнойно-
воспалительных заболеваний придатков матки // Метод. рекомендации. –
Ташкент, 2006. - 32 с.
15.
Хусанходжаева М. Т., Каримов З. Д., Касымова Д. М., Тухтабаева Б.
М. Новый способ лечения вагинита и бактериального вагиноза среди женщин
с неотложными воспалительными заболеваниями малого таза // Вестник вра-
ча. – Самарканд, 2007. - №1. - С. 67-71.
16.
Хусанходжаева М. Т., Рахманкулова Ш. С., Каримов З. Д., Касымова
Д. М., Надырханов А. Р. Оптимизация протокольного ведения больных с не-
отложными гнойно-воспалительными заболеваниями малого таза на фоне
острого кольпита и бактериального вагиноза //Матер. VII Республиканской
научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации ме-
дицинской помощи: вопросы стандартизации и диагностики и лечения в экс-
тренной медицине». - Ташкент, 2007. – С. 449-500.
17.
Каримов З. Д., Хусанходжаева М. Т. «Выбор тактики лечения коль-
питов и бактериальных вагинозов в гинекологической и акушерской практи-
ке» № DGU 01272, 2007 г.
22
18.
Мавлян-Ходжаев Р. Ш., Каримов З. Д., Хусанходжаева М. Т. Мор-
фологические особенности слизистой оболочки влагалища при воспалитель-
ных заболеваниях и лечении Цитеалом // Матер. VIII Республиканской науч-
но-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстрен-
ной медицинской помощи: вопросы назокомиальной инфекции в экстренной
медицине» - Ташкент, 2008. – С. 440-441.
Тиббиет фанлари номзоди илмий даражасига талабгор М. Т. Хусанходжа-
еванинг 14.00.01 - Акушерлик ва гинекология ихтисослиги бўйича «Гинеко-
логик ва акушерлик амалиётида гениталий пастки қабати инфекцияларини
ташҳислаш ва даволашни мувофиқлаштириш» мавзусидаги диссертацияси-
нинг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч (энг муҳим) сўзлар:
бактериал вагиноз, жинсий йўл билан
юқадиган инфекциялар, цитеал препарати.
Тадқиқот объектлари:
бактериал вагинозли 305 бемор, 70та хомиладор
оқ каламушлар.
Ишнинг мақсади
: гинекологик ва акушерлик амалиётида гениталий
пастки қабати инфекцияларини даволаш самарадорлигини ошириш.
Тадқиқот методлари:
клиник, инструментал, УТТ, бактериоскопик ва
тиббий статистика.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги
:
Илк бор
жинсий йўл
билан юқадиган инфекцион касалликлар ва бактерила вагиноз деб аталувчи
синдромкомплекси орасидаги ўзаро этиопатогенетик боғлиқлик кўрсатиб
берилди. Бактериал вагиноз кичик чаноқ йирингли яллиғланиши
асоратларини ривожланишида етакчи омил бўлган жинсий йўл билан
юқадиган сурункали инфекцион касалликлар маркери эканлиги аниқланди.
Кольпит ва бактериал вагинозларни янгича даволаш усули ишлаб
чиқилди ва тадбиқ этилди (авторские свидетельства №DGU 00936 2005 г.
23
«Выбор лечения осложненных форм острых гнойно-воспалительных заболе-
ваний гениталий»
,
№DGU 01272., муаллифлик гувохномаси 2007 й. «Выбор
тактики лечения кольпитов и бактериальных вагинозов в гинекологической и
акушерской практике»).
Бактериал вагиноз ва сурункали кечувчи жинсий йўл билан юқадиган
инфекцияларни даволашда Цитеал билан узоқ муддатга тампонада қилиш
янги усулининг таъсири хар томонлама ўрганиб чиқилди. Бу даволаш
усулининг аъзо шиллиқ қабатига холатига таъсири, Цитеал компонент-
ларининг қон таркибига резорбцияси хайвонларда (каламушлар) олиб
борилган тажрибларда ўрганиб чиқилди, бу усулнинг эмбриогенезга салбий
таъсири кузатилмади ва хомиладор аёлларда қўллаш мумкин эканлиги
аниқланди.
Амалий ахамияти:
бактериал вагиноз ва
жинсий йўл билан юқадиган
инфекцион касалликлар даволаш самарадорлиги кўрсаткичлари хаққоний
ортди. Бактериал вагиноз сабабли келиб чиққадиган кичик чаноқ ўткир
йирингли яллиғланиш касалликлар рецидивларини 6 маротаба қисқар-
тиришга эришилди.
Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:
илмий
тадқиқот натижалари Республика шишилинч тиббий ёрдам илмий маркази
шошилинч гинекология бўлими тш жараёнида қўлланилмоқда.
Қўлланиш (фойдаланаш) соҳаси
: Акушерлик ва гинекология.
РЕЗЮМЕ
диссертации Хусанходжаевой М. Т. на тему:
«
Оптимизация диагностики и
лечения инфекции нижнего этажа гениталий в гинекологической и акушер-
ской практике
»
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.00.01 - Акушерство и гинекология
Ключевые слова:
бактериальный вагиноз, инфекции передаваемые по-
ловым путем, препарат цитеал.
Объекты исследования:
305 больных бактериальным вагинозом, 70 бе-
ременных белых крыс.
Цель работы
:
повышение эффективности лечения инфекции нижнего
этажа гениталий в гинекологической и акушерской практике путем примене-
ния нового способа лечения (тампонада влагалища цитеалом).
Метод исследования:
клинические, инструментальные, УЗИ, бактерио-
скопические и медицинской статистики.
Полученные результаты и их новизна:
Впервые установлена этиопа-
тогенетическая взаимосвязь инфекции передаваемой половым путем и син-
дромокомплекса называемого бактериальным вагинозом. Выявлено, что бак-
териальный вагиноз по сути это маркер хронической инфекции, передавае-
мый половым путем, является ведущим фактором риска в развитие ослож-
ненных гнойно-воспалительных заболеваний малого таза.
Разработан и внедрен новый способ местного лечения кольпитов и бак-
териальных вагинозов (авторские свидетельства №DGU 00936 2005г. «Выбор
лечения осложненных форм острых гнойно-воспалительных заболеваний ге-
24
ниталий»
,
№DGU 01272., 2007 г., «Выбор тактики лечения кольпитов и бак-
териальных вагинозов в гинекологической и акушерской практике»).
Всесторонне изучено влияние нового способа применения Цитеала в ви-
де длительной тампонады при лечении бактериального вагиноза и хрони-
чески протекающей инфекции передаваемой половым путем. Определено
влияние этого способа лечения на состояние слизистой органа, уровень ре-
зорбции компонентов Цитеала в кровоток, путем проведения эксперимен-
тальных исследований на животных (крысы), где доказано отсутствие отри-
цательного влияния предлагаемого метода лечения на эмбриогенез и воз-
можность использования предлагаемой методики среди беременных.
Практическая значимость.
Достигнуто достоверное увеличение пока-
зателя эффективности лечения бактериальных вагинозов и инфекций переда-
ваемых половым путем в гинекологической и акушерской практике. Так, ча-
стота рецидивов острых гнойно-воспалительных заболеваний малого таза на
почве бактериального вагиноза снижена в 6 раз.
Степень внедрения и экономическая эффективность:
Основные ре-
зультаты диссертационной работы внедрены в отделении неотложной гине-
кологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помо-
щи.
Область применения:
Акушерство и гинекология.
RESUME
Thesis of KHusankhodgaeva M. T. on the scientific degree competition of the
candidate of medical sciences on a speciality 14.00.01 - Obstetrics and
gynecology,
subject:
«
Optimization of diagnostics and treatment of an infection of a ground
floor of genitals in gynecologic and obstetrics to an expert
»
Key words:
bacterial vulvismus, infections transferred by sexual, a prepara-
tion Citeal.
Subjects of the inquiry:
122 patients with bacterial vulvismus, 70 pregnant
white rats.
Aim of the inquiry:
increase of efficiency of treatment of an infection of a
ground floor of genitals in gynecologic and акушерской to an expert by applica-
tion of a new way of treatment (plug with a tampon of Citeal vaginas)
Method of inquiry:
clinical, tool, ultrasonic, bacterial and medical statistics.
The results achieved and their novelty:
For the first time it is established
aetiology pathogenic interrelation of an infection transferred sexual by and syn-
drome complex named bacterial vulvismus. It is revealed, that bacterial vulvismus
as a matter of fact it is the marker of a chronic infection transferred sexual by, is a
leading risk factor in development of the complicated pyoinflammatory diseases of
a small basin. The new way of local treatment colpitis and bacterial vulvismus (the
copyright certificate is developed and introduced №DGU 01272., 2007. Alterna-
tive tactics of treatment colpitis and bacterial vulvismus in gynecologic and obstet-
rics to an expert). Influence of a new way of application Citeal in the form of long
25
plug with a tampon is comprehensively studied at treatment bacterial vulvismus
and chronically proceeding infection transferred sexual by. Influence of this way of
treatment on a condition mucous div, a level resorption components of Citeal in a
blood-groove, by carrying out of experimental researches on animals (rat) where
absence of negative influence of an offered method of treatment on embryogenesis
and an opportunity of use of an offered technique among pregnant women is
proved is certain.
Practical value:
The authentic increase in a parameter of efficiency of treat-
ment bacterial vulvismus and infections transferred sexual by in gynecologic and
obstetrics to an expert is reached. So, frequency of relapses of sharp pyoinflamma-
tory diseases of a small basin because of bacterial vulvismus is lowered in 6 times.
Degree of embed and economical effectivity:
the basic results of disserta-
tional work are introduced in branch of urgent gynecology of the Republican cen-
tre of science of emergency medical aid.
Sphere of usage:
obstetrics and
gynecology.
Соискатель: __________________
