Дифференциальная диагностика и этапность хирургического лечения почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-

ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭНДОКРИНОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК: 616.61-008.6:616.447-089.87-053.2

Насиров Абдусаттар Ахадович

Дифференциальная диагностика и этапность хирургического лечения

почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма

у детей

14. 00. 03 - эндокринология

14. 00. 35 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ташкент - 2012

2

Работа выполнена в Ташкентском Педиатрическом Медицинском институте

и РСНПМЦЭ МЗ Республики Узбекистан Министерства

Здравоохранения Республики Узбекистан

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Исмаилов Саид Ибрагимович

доктор медицинских наук, профессор

Алиев Махмуд Муслимович

Официальные оппоненты

:

доктор медицинских наук, профессор

Салахова Назира Сагдуллаевна

доктор медицинских наук, профессор

Эргашев Насриддин Шамсиддинович

доктор медицинских наук, профессор

Мкртумян Ашот Мусаелович

Ведущая организация:

Ташкентский Институт

Усовершенствования Врачей

Защита состоится «____»___________2012г. в _________час. на заседании
специализированного совета Д. 087.81.01 при Республиканском Специализи-
рованном Научно-Практическом Медицинском Центре Эндокринологии по
адресу: 100125, Ташкент, ул. Мирзо Улугбек, 56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РСНПМЦ Эндокриноло-
гии МЗ РУз

Автореферат разослан «______»______________2012 г.

Ученый секретарь
Специализированного Совета
доктор медицинских наук

Алиханова Н.М.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы

. Научные исследования, касающиеся вопросов

изучения первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) и уролитиаза, свидетельст-
вуют о наличии четкой причинно-следственной связи течения патологиче-
ского процесса, как минимум в двух системах и органах (паращитовидная
железа, почки). В первую очередь патологические изменения развиваются в
околощитовидных железах в виде объемных образований (гиперплазия - аде-
нома), что само по себе приобретает особую важность [Есенев Р.Ю., 2005;
Valentini R., 2011].

Нефролитиаз в детском возрасте отличается прогрессирующим тече-

нием с быстрым развитием осложнений. Такая закономерность особенно чет-
ко прослеживается в раннем детском возрасте, причины которой остаются не
до конца невыясненными [Asl A., 2011].

Распространенность уролитиаза в детской популяции в последние годы

увеличилась, дети составляют 2-3% всех пациентов, страдающих мочекамен-
ной болезнью (МКБ), или 1:1000-1:7600 всех госпитализированных детей
[Peres L., 2011; Srivastava T., 2005; Schwartz R., 2006].

По данным Pediatric Health Information System в США общее число

детей с МКБ выросло с 125 в 1999г. до 1,389 в 2008г.. Среднее количество
случаев МКБ в одной больнице в год также увеличилось с 13,9 до 32,6. На-
блюдалась тенденция к увеличению пациентов с МКБ, годовой прирост со-
ставил 10,6% (с 18,4 на 100,000 в 1999г. до 57,0 на 100,000 в 2008г.) [Routh J.,
2010].

Во многих регионах уролитиаз носит эпидемический характер, что

подтверждает значение экзогенных факторов в его возникновении. Мочека-
менная болезнь распространена в Казахстане, в республиках Средней Азии, в
некоторых регионах России, а также в Австрии, Нидерландах, Турции, Си-
рии, Бразилии, в восточных районах США. Среди всех хирургических забо-
леваний почек на МКБ приходится 30-45 %. В Таджикистане МКБ составляет
54,7% всех урологических заболеваний детского возраста, в Грузии — 15,3%
общего числа всех больных с заболеваниями мочевой системы, в Казахстане
- 2,6% всех хирургических больных и 18,6% общего числа урологических
больных, в Узбекистане - 3,26 человек на 1000 население

[Азизов А.А.,

2005; Аллазов Х.С., 2010; Пирназаров М.Б., 2009; Хайриев Г.З., 1995; Abu
Ghazaleh L., 2011; Arustamov D., 2004; Bak M., 2009; Habbig S., 2011].

В ряде исследований показано, что заболеваемость МКБ среди млад-

шей детской возрастной группы увеличилась с 17,8 до 19,9 на 100000 населе-
ния, в подростковой группе с 68,9 до 81,7 на 100000 населения [Лопаткин
H.A., 2000; Дзеранов Н.К., 2006].

Гиперкальциурия – наиболее распространенная аномалия обмена у де-

тей: составляет около 50-97% всех видов нарушений при множественном и
коралловидном уролитиазе [Lande M.B., 2005; Lietman S., 2010; Sternberg K.,
2005]. По данным Лариной Т.А., [2007] частота гиперкальциурии у детей с

4

МКБ составила 28% и чаще встречалась у детей в возрастной группе до 10
лет. В Японии гиперкальциурии встречалась у 0,6% детей [Kaneko K., 2002].

К нарушениям почечных функций и образованию камней приводят

многие факторы, один из них гиперфункция паращитовидной железы
(ПЩЖ). Причины развития ПГПТ не известны. Однако некоторые исследо-
вания показали роль генетических мутаций, ведущих к инактивации генов –
опухолевых супрессоров и повреждению генов, кодирующих рецепторы,
чувствительные к кальцию, что в обоих случаях может приводить, как к аде-
номе, так и гиперплазии паращитовидных желез [Akerström G., 2004; Lumachi
F., 2011; Nozue H., 2011].

ПГПТ – клинический синдром с характерными симптомами и призна-

ками, обусловленными повышением продукции паратиреоидного гормона
(ПТГ) паращитовидными железами. У детей ПГПТ встречается редко 2-5 на
100000 [George J., 2010; Kollars J., 2005; Lawson M., 2009; Walczyk A., 2011].
Одной из главных точек приложения в патогенезе ПГПТ является поражение
почек паращитовидным гормоном. Первично паратгормон поражает прокси-
мальные извитые почечные канальцы, а вторично – дистальные канальцы
[Тиктинский О. Л., 2000].

Формирование камня при ПГПТ связано с увеличением количества

уромукоидов в моче за счет распада клеток почечного эпителия, что наруша-
ет равновесие между коллоидами и кристаллоидами. В возникновении по-
чечных камней при ПГПТ имеет значение повышение содержания в сыво-
ротке крови не только паратгормона, но и циклического, или нефрогенного,
аденозинмонофосфата (цАМФ)[Nozue H., 2011].

Известно, что ведущим звеном в патогенезе ПГПТ являются нарушения

фосфорно-кальциевого обмена. Фосфорно-кальциевый гомеостаз регулиру-
ется в физиологических

условиях тремя гормонами:

ПТГ, 1,25-

дигидроксивитамином Д (кальцитриол) и кальцитонином (КТ). Гиперкаль-
циурия, при почечной форме (ПФ) ПГПТ, обусловлена токсическим действи-
ем избыточного ПТГ на эпителий извитых почечных канальцев. Гиперкаль-
циурия снижает реабсорбцию неорганического фосфора в почечных каналь-
цах, что приводит к гиперфосфатурии. Неорганический фосфор восполняется
из костей, где он находится в соединении с солями кальция, которые также
выводятся в кровь и затем экскретируется почками [Benaderet A., 2011;
Febrero B., 2010].

Степень изученности проблемы

. К настоящему времени нет полно-

масштабных популяционных исследований МКБ у детей, обусловленной
первичным гиперпаратиреоидизмом, а имеющиеся сведения, недостаточны и
не дают возможность в полной мере анализировать этиопатогенез данного
заболевания [Levard G., 1992; Serban A., 1993; Soriano G., 2001; Hasu S.,
2002; Kollars J., 2005]. До сих пор нет четко отработанных критериев диагно-
стики и дифференциальной диагностики, нет единого мнения о

тактических

вопросах (этапности) хирургического лечения ПФ ПГПТ у детей.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.

Диссертационная работа входит в план НИР Ташкентского Педиатрического

5

Медицинского Института и Республиканского специализированного научно-
практического медицинского центра Эндокринологии.

Цель исследования

: совершенствование методов диагностики и по-

вышение эффективности хирургического лечения почечной формы первич-
ного гиперпаратиреоидизма у детей.

Задачи исследования:

1.

Определить частоту встречаемости ПФ ПГПТ среди детей больных МКБ.

2.

Разработать критерии дифференциальной диагностики ПФ ПГПТ и МКБ у
детей на основании изучения фосфорно-кальциевого обмена с проведени-
ем нагрузочных проб и кальцийрегулирующих гормонов.

3.

Выявить изменения костной структуры у обследованных детей на основа-
нии изучения показателей активности ЩФ, эхоостеометрии и рентгенден-
ситометрии.

4.

Определить характер удаленных паращитовидных желез и их гистологи-
ческую структуру.

5.

Обосновать показания и этапность хирургического лечения ПФ ПГПТ у
детей.

6.

Определить минеральный состав почечных камней у обследованных де-
тей.

7.

Оценить эффективность этапного хирургического лечения и разработан-
ных метафилактических и реабилитационных мероприятий у обследован-
ных детей.

Объект и предмет исследования:

2100 детей, больных мочекаменной

болезнью, поступивших в

х

ирургическое отделение клиники Ташкентского

Педиатрического Медицинского института в период с 1992 по 2009 года. Из
них 305 детей составили группу риска по развитию ПФ ПГПТ. В результате
обследования диагноз ПГПТ подтвержден у 52 детей (2,5%) (основная груп-
па). В группу сравнения вошли 54 больных с мочекаменной болезнью без
ПГПТ. Исследование проводилось в Республиканском специализированном
научно-практическом медицинском центре Эндокринологии и клинике
ТашПМИ.

Методы исследований

: Клиническое наблюдение, биохимические и

радиоиммунологические исследования, рентгенденситометрия кости, ульт-
развуковое исследование костной ткани, хирургическое лечение, динамиче-
ское наблюдение в отдаленные сроки после операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.

Частота встречаемости почечной формы первичного гиперпарати-

реоидизма в группе риска (больные мочекаменной болезнью, имеющие
двухсторонние, множественные, коралловидные и рецидивные камни почек,
камневыделение с полиурией и полидиспепсией и костные изменения) соста-
вила 14,5% , истинная встречаемость заболевания среди детей с нефролитиа-
зом - 2,5 %, что не позволяет провести четкую дифференциацию от МКБ не
гиперпаратиреоидной этиологии. Дифференциально-диагностическими кри-
териями ПФ ПГПТ могут быть признаны повышение уровня ионизированно-
го кальция (82,7%), коэффициента активности кальция (96,2%), нагрузочные

6

пробы с кальцием и 5% хлористым натрием (96,0%), увеличение содержания
ПТГ (88,5%), витамина Д (92,3%) и цАМФ (88,5%), с вычислением индекса
кальцитропных гормонов (100%), сцинтиграфия ПЩЖ (100%).

2.

Для почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма у детей

характерны: повышение активности щелочной фосфатазы, снижение скоро-
сти прохождения ультразвука по костям и уменьшение костной массы в
44,2% случаев. Обратная корреляционная зависимость между уровнем ПТГ,
коэффициентом активности кальция и показателями эхоостеометрии свиде-
тельствует о риске развития гиперкальциемии и гиперкальциурии лежащих в
основе камнеобразования в почках.

3.

При ПФ ПГПТ у детей без обтурационной уропатии нефро-

уролитотомию целесообразно проводить после паратиреоидэктомии. При
наличии окклюзирующих камней мочевых путей, вызывающих, частые ата-
ки пиелонефрита со снижением функции блокированной почки и болевым
синдромом первичное вмешательство должно быть направлено на деблоки-
рование почки путем удаления обтурирующих камней или высокой дерива-
цией мочи.

4.

Разработанная этапность хирургического вмешательства позволяет

добиться эффективности лечения ПФ ПГПТ у 84,6% детей, о чем свидетель-
ствует нормализация уровня кальцийрегулирующих гормонов улучшение
функционального состояния почек и минеральной плотности костной ткани.
При разработке метафилактики камнеобразования в почках у детей следует
учитывать преобладание при ПФ ПГПТ оксалатных (88,9%), а при СФ ПГПТ
- фосфатных (81,3%) камней

Научная новизна.

Установлено, что дифференциальная диагностика

ПФ ПГПТ основана на выявлении нарушений фосфорно-кальциевого обмена,
наиболее чувствительным и эффективным является проведение нагрузочных
проб.

Впервые показано, что почечная недостаточность у больных ПФ ПГПТ

усугубляет дисбаланс гормонов, регулирующих кальциевый гомеостаз, и
свидетельствует о выраженном нарушении функциональной активности
ПЩЖ. Нарушение функции почек у детей с МКБ не оказывало существен-
ного влияния на уровень кальцийрегулирующих гормонов

Научно обоснованы критерии диагностики и дифференциальной диаг-

ностики ПФ ПГПТ, в результате создан диагностический алгоритм МКБ и
ПФ ПГПТ.

Обнаружено, что степень деминерализации костной ткани не связана с

мочекаменной болезнью, а зависит от ПГПТ и его формы. Выявлена высокой
степени корреляционная зависимость между уровнем ПТГ (r=-0,71), коэффи-
циентом активности кальция (r=-0,68) и показателями эхоостеометрии.

Разработан алгоритм и определена последовательность хирургического

лечения ПФ ПГПТ у детей, с обоснованием сроков и этапов лечения, а также
стадий проведения клинико-биохимических и инструментальных исследова-
ний.

7

Научная и практическая значимость результатов исследования

.

Разработанный алгоритм диагностики позволит своевременно и точно

установить диагноз на ранних этапах исследования ПФ ПГПТ у детей.

Проведенные клинические, лабораторные и инструментальные методы

исследования позволили определить тактику лечения больных ПФ ПГПТ,
разработать алгоритм этапности хирургического вмешательства и критерии
эффективности лечения

Послеоперационное лечение и реабилитация детей больных МКБ и ПФ

ПГПТ

позволят повысить эффективность проведенных хирургических вме-

шательств.

Реализация результатов.

Результаты исследования внедрены в прак-

тику клиники ТашПМИ, РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз, городской кли-
нической детской больницы №1 и городской детской хирургической клини-
ческой больницы №2.

Апробация работы

. Материалы диссертации доложены и обсуждены

на: научно-практической конференции эндокринологов Узбекистана (Таш-
кент, 1995); IV съезде педиатров Узбекистана (Ташкент, 2000); Урология ХХI
аср остонасида (Самарканд-Ташкент, 2001); V съезде педиатров Узбекистана
(Ташкент, 2005); научном семинаре - совещании апробационного совета
РСНПМЦЭ МЗ РУз (Ташкент, 2011).

Опубликованность результатов.

По теме диссертации опубликовано

39 научных работ, в том числе 19 журнальных статей, из них 4 в странах СНГ
и 3 зарубежные; 20 тезисов, выпущены 3 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 6

глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литерату-
ры. Работа изложена на 224 страницах компьютерного текста, содержит 47
таблиц, 24 рисунков. Библиография включает 247 источников литературы, из
них 193 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во

введении

обоснованы актуальность проблемы, раскрываются цель

и задачи исследования, доказана научная новизна, научная и практическая
значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту,
приведен список организаций, в которых внедрены результаты исследова-
ний.

В первой главе

«Обзор литературы» анализируется современное со-

стояние данной проблемы по данным отечественной и зарубежной литерату-
ры, раскрываются вопросы диагностики и лечения мочекаменной болезни и
первичного гиперпаратиреоза у детей.

Во второй главе «Материал и методы исследования»

дается харак-

теристика материалов и методов исследования, используемых при проведе-
нии данной работы.

В хирургическое отделение клиники Ташкентского

Пе-

диатрического Медицинского института с 1992 по 2009 годы поступили 2100
детей, больных МКБ, среди них у 305 детей отмечался ранний, двусторон-
ний, множественный, коралловидный, рецидивный нефролитиаз с камневы-
делением и симптомами полидипсии и полиурии (14,5%) (группа риска), ко-

8

торые подвергались исследованию на первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). В
результате исследования ПГПТ диагностировали у 52 детей (2,5%) (основная
группа). Для группы сравнения отобрали 54 больных МКБ без ПГПТ. Ис-
следование проводилось в Республиканском специализированном научно-
практическом медицинском центре Эндокринологии и клинике ТашПМИ, в
период с 1992 по 2009 годы.

Конкретизированную норму по каждому из изученных показателей ус-

тановили путем обследования 44 практически здоровых сверстников (дети,
не страдающие заболеваниями почек и эндокринной системы).

Возраст детей составил от 3 до 15 лет. Наблюдение за ними проводи-

лось в течение 2-5 лет. Обследованные дети были разделены на 3 возрастные
группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей по полу, возрасту и нозологии

Группы

Возраст и пол обследованных больных

Всего

3-7 лет

8-11 лет

12-15 лет

М

Д

М

Д

М

Д

МКБ

n

10

7

13

6

11

7

54

%

18,5

13,0

24,1

11,1

20,4

13,0

50,9

ПФ
ПГПТ

n

10

7

10

7

11

7

52

%

19,2

13,5

19,2

13,5

21,2

13,5

49,1

Всего

n

20

14

23

13

22

14

106

%

18,8

13,2

21,6

12,3

20,8

13,2

Как видно из таблицы мальчики (61,3%) сравнительно чаще болеют,

чем девочки (38,9%), т.е. среди больных МКБ преобладают лица мужского
пола по сравнению с лицами женского пола, что согласуется с данными дру-
гих авторов [Кубергер М.Б., 1987; Al Zahrani A., 1997; Minevich E. 2001].

Анализ распределений детей в зависимости возраста показал равно-

мерный состав во всех группах: первой (3-7 лет) – 32,0%, второй (8-11 лет) -
33,8% и третьей (12-15 лет) - 33,9% больных.

Почечная недостаточность (ПН) регистрировалось у 45 (42,4%) детей

из 106 детей больных МКБ.

Инструментальные методы обследования (обзорная и экскреторная

урограмма, УЗИ почек и мочевого тракта) позволили охарактеризовать и оп-
ределить место расположения конкрементов в почках у обследованных де-
тей.

Одностороннее поражение почки конкрементом отмечался у 48,1% (51)

детей. Среди односторонних поражений почек конкрементом на долю боль-
ных ПФ ПГПТ пришлось 31,4% (16) детей, из них у 12 (75,0%) детей были
односторонние одиночные камни.

9

Поражение обеих почек конкрементом наблюдалось у 55 (51,9%) детей,

из них одиночные камни обеих почек были у 27 (25,4%) детей, двусторонние
множественные у 28 (26,4%) детей.

Из 36 (69,2%) больных ПФ ПГПТ с двусторонним поражением почек

одиночные камни обнаружены у 17 (47,2%), двусторонние множественные -
у 19 (52,8%).

Большинство детей (57,7%) лечились безрезультатно в течение 2-3 лет

у педиатра, невропатолога, ревматолога, травматолога, общего хирурга и
других специалистов. Не эффективное лечение, способствовало развитию
других осложнений (пиелонефрит, снижение функции почек, повторные опе-
рации на почках и мочевыводящих путях) и рецидиву почечных камней.

Рецидив камней наблюдалось у 36 (33,9%) из 106 детей, большинство

из которых составили больные с ПФ ПГПТ (86,1% против 13,9% при МКБ).

По анализу анамнестических данных рецидив почечных камней у детей

больных ПФ ПГПТ происходил за период от 1,5 – 2 месяцев до 2 лет после
оперативного вмешательства.

59,6% детей ПФ ПГПТ ранее перенесли операции на почках и мочевых

путях от 1 до 3 операций. Количество проведенных операций на почках и
МВП у детей больных ПФ ПГПТ было больше в 3,5 раза по сравнению с
детьми контрольной группы.

В третьей главе

представлены

результаты собственных исследова-

ний,

изучен патогенез почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма у

детей

.

По нашим данным повышение уровня ПТГ отмечалось у 46 (88,5%)

детей. Его уровень был зависим от функционального состояния почек, от
уровня цАМФ в сыворотке крови и от возраста ребенка.

Уровень ПТГ у де-

тей больных ПФ ПГПТ с ПН во всех анализируемых возрастных группах
выше, чем у детей больных без ПН.

При снижении функции почек фосфор непосредственно стимулирует, а

1,25-дигидроксивитамин Д (кальцитриол) напрямую ингибирует секрецию
ПТГ, при ПН повышается уровень ПТГ. К тому же, повышение фосфора и
снижение кальцитриола уменьшает содержание в плазме кальция. В резуль-
тате относительная или абсолютная нормо- или гипокальциемия дополни-
тельно повышает секрецию ПТГ, что согласуется с данными литературы
[Attie J., 1997; Parfitt A., 1997].

Нарушение функции почек у детей с МКБ не оказывало существенного

влияния на уровень кальцийрегулирующих гормонов Уровень КТ у больных
ПФ ПГПТ с ПН был статистически значимо выше, чем показатели у детей с
МКБ во всех возрастных группах, не отличался от таковых в группе без ПН В
группе больных ПФ ПГПТ, имеющих почечную недостаточность концентра-
ция витамина Д и цАМФ была достоверно выше, чем у детей с МКБ анало-
гичного возраста. Кроме того, у больных ПФ ПГПТ с нарушением функции
почек уровень витамина Д статистически значимо (р



0,02) выше по сравне-

нию с показателями детей без ПН.

ИКГ у детей больных ПФ ПГПТ в зависимости от возраста составлял

12,8%-14,7%, данный факт может служить как дифференциально-

10

диагностический тест в распознавании первичного гиперпаратиреоизизма.
ИКГ у детей с МКБ был выше 20%, что свидетельствует об отсутствии пато-
логии ПЩЖ.

Четвертая глава

посвящена проблемам диагностики и дифференци-

альная диагностики мочекаменной болезни и почечной формы первичного
гиперпаратиреоидизма у детей. Полученные данные свидетельствуют о том,
что выраженность клинических симптомов у детей с ПФ ПГПТ обусловлена
нарушением кальций-фосфорного обмена (кальция и неорганического фос-
фора в крови и в суточной моче) и

дисбалансом кальцийрегулирующих гор-

монов (ПТГ и витамина Д), а также от длительности заболевания, функцио-
нального состояния почек и степени их поражения конкрементом. совокуп-
ность этих факторов приводит к глубоким изменениям в органах и системах,
ухудшая течение и прогноз основного заболевания, проявлялись с различной
интенсивностью, и нередко носит скрытый характер.

Гиперкальциемия отмечалась у 13 (25,0%) больных ПГПТ, гипофосфа-

темия у 12 (23,1%) детей. У 34 (65,4%) детей наблюдалась нормокальциемия
и у 5 (9,6%) больных содержание общего кальция было ниже нормы. Так же
у 35 (67,3%) детей была нормофосфатемия и у 5 (9,6%) детей гиперфосфате-
мия.

Повышение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови отме-

чалось у 43 (82,7%) у детей с ПФ ПГПТ.

Нами были проанализированы данные нагрузочной пробы кальцием

(внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция из расчета 12,4
мг/кг).

Искусственное повышение уровня кальция в крови, снижает функцию

ПЩЖ (снижается секреция ПТГ), прекращается всасывания кальция через
стенки кишки, снижается реабсорбция кальция. Для нормализации уровня
кальция, щитовидная железа вырабатывает кальцитонин, поэтому у детей с
МКБ концентрация кальция снижается до исходного уровня.

ПТГ повышает всасывание кальция через кишечник, способствует вы-

ходу кальция из костной ткани и увеличивает реабсорбцию кальция в дис-
тальных почечных канальцах, в результате чего при ПФ ПГПТ уровень
кальция и на 120 минуте достоверно выше не только по отношению к исход-
ному уровню, но по отношению к соответствующим значениям у больных
МКБ.

Дальнейшим этапом нашего исследования явилось изучение влияния

натрия на гомеостаз кальция, путем внутривенного введения 5% раствора
хлористого натрия (0,125 мл/кг/мин в течение 45 минут) которое повышает
выведение кальция через канальцевый аппарат почек.

При сравнении содержания кальция после проведения пробы у боль-

ных с ПФ ПГПТ и МКБ отмечается достоверное повышение (в 2,5 раза) по-
казателя в суточной моче, тогда как в крови его уровень поднимался незна-
чительно (р>0,05).

Очевидно, повышение уровня натрия в петлях Генли и дистальных по-

чечных канальцах стимулировало его экскрецию, но снижало реабсорбцию,

11

что привело к повышению уровня кальция в суточной моче у детей ПФ
ПГПТ.

Таким образом, нагрузочные пробы с кальцием и хлористым натрием

являются более специфическими диагностическими методами и повышают
эффективность диагностики ПФ ПГПТ, в свою очередь, помогает диффе-
ренциальной диагностике ПГПТ от других гиперкальциемических и гипер-
кальциурических состояний.

ПТГ повышает остеолизис остеоцитов и резорбцию остеокластов. Био-

химическим признаком остеодистрофии, является повышение активности
ЩФ. У детей больных ПФ ПГПТ активность ЩФ повышалась по возрасту, и
имела достоверную разницу по отношению к показателям детей группы
сравнения. При СФ ПГПТ отмечается значительное повышение активности
ЩФ и регистрируется достоверная разница по отношению к детям ПФ
ПГПТ.

Таким образом, у детей с МКБ почечная недостаточность не оказывала

влияния на активность ЩФ. При ПФ ПГПТ с ПН активность ЩФ повыша-
лась почти в 2 раза по отношению к показателям группы МКБ и в 1,4 раза по
сравнению с таковым у больных ПФ ПГПТ без ПН. Активность ЩФ у детей
со СФ ПГПТ без ПН была 2,8 раз выше, чем у детей с МКБ и 1,9 раз по срав-
нению показателями больных с ПФ ПГПТ. При наличии ПН активность ЩФ
в группе СФ ПГПТ 6,4 и 3,4 раз выше, чем соответственно в группах МКБ и
ПФ ПГПТ.

Рентгенологические признаки остеопороза выявлялись при более зна-

чительных потерях минеральных веществ костной тканью

.

В наших исследо-

ваниях рентгенологически остеопороз костей отмечался

у 7 (13,5%) детей с

ПФ ПГПТ. При компенсаторной гиперкальциемии или при начальной стадии
резорбции костной ткани происходит компенсаторное отложение кальция в
костях, однако, не смотря на высокий уровень кальция в сыворотке крови,
процесс деминерализации костей не наступает.

Скорость прохождения ультразвуковых волн по кости связана с насы-

щенностью костной ткани минеральными веществами. При ПФ и СФ ПГПТ
происходит снижение проходимости эховолн во всех исследуемых костях.
Так же отмечается разница скорости проводимости ультразвука в зависимо-
сти от формы ПГПТ. У детей со СФ ПГПТ скорость прохождения ультра-
звука по большеберцовой кости ниже 1,43 раза, по локтевой кости - 1,37 раз,
по ключице - 1,28 раза и нижней челюсти - 1,35 раз по сравнению с показате-
лями у больных с ПФ ПГПТ. При нарушении функции почек прохождение
ультразвуковых волн по кости снижается, при ПФ ПГПТ на 12,4%, 11,1%,
13,4% и 13% и при СФ ПГПТ на 18,5%, 15,0%, 13,9%, 13,6% соответственно
в большеберцовой и локтевой костях, ключице и нижней челюсти. При СФ
ПГПТ наблюдалось статистически значимое снижение в большеберцовой
кости, что возможно связано с физической нагрузкой на область голени, уси-
ливающей деминерализацию костной ткани.

12

Известно что, у здоровых детей процесс окостенения преобладает над

процессом резорбции костной ткани. Это состояние осуществляется за счет
сохранения и в точной регуляции минерального состава костной ткани.

По рентгенденситометрическим показателям у больных МКБ с возрас-

том минеральная плотность костной ткани (МПК) нарастает. Отмечается
достоверное снижение МПК у детей с ПФ (р<0,05) и СФ ПГПТ (р<0,01) по
сравнению с показателями больных МКБ. Так же наблюдается снижение
минеральной плотности компактного (3-7 лет - на 6,1 мг/мм, 8-11 лет - на 8,9
мг/мм и 12-15 лет – на 4,1 мг/мм) и губчатого (3-7 лет – на 4,8 мг/мм, 8-11 лет
- на 10,9 мг/мм и 12-15 лет – на 5,6 мг/мм) вещества во всех возрастных
группах при СФ ПГПТ по сравнению с ПФ ПГПТ.

При нарушении функции почек у детей с МКБ МПК снижается на 4,8

мг/мм (р



0,05 ) в КВ и на 5,5 мг/мм в ГВ (р



0,05). Значительное снижение

костной плотности при ПН наблюдался у детей при ПФ ПГПТ (9,2 мг/мм в
КВ и 7,9 мг/мм в ГВ), по сравнению с показателями при СФ ПГПТ (8,9 мг/мм
в КВ и 1,8 мг/мм в ГВ).

Таким образом, проведенные исследования костной структуры у детей

с ПГПТ свидетельствуют на том, что на степень деминерализации костной
ткани не влияют МКБ, а связана она с самим заболеванием и зависит от его
нозологической формы, что было установлено нами при проведении корре-
ляционного анализа.

Нами была выявлена отрицательная корреляционная зависимость меж-

ду уровнем ПТГ скоростью прохождения ультразвука в большеберцовой
кости (r=-0,72) и нижней челюсти (r=-0,72), а также между коэффициентом
активности кальция и прохождением ультразвуковых волн в этих костях (со-
ответственно r=-0,79 и r=-0,70).

На основании проведенных исследований нами был разработан алго-

ритм диагностики МКБ и ПФ ПГПТ у детей.

В пятой главе

отражены этапы

хирургического лечения почечной

формы первичного гиперпаратиреоидизма у детей и доказано, что при ПГПТ
хирургическое лечение почечных камней осуществляется после ПТЭ. Если у
больных имеются окклюзирующие камни мочевых путей вызывающие, час-
тые атаки пиелонефрита со снижением функции почек и болевым синдромом
(26,9%), то на первом этапе удаляют обтурирующие камни.

ПТЭ этим боль-

ным откладывали на следующий этап, т. к. развитие гипокальциемии приво-
дит к спазму гладкой мускулатуры лоханки и мочеточника, которые еще
сильнее нарушают уродинамику верхних мочевых путей [Смирнов В.В.,
2002].

Отношение к нефрэктомии при множественных и коралловидных кам-

нях должно быть весьма сдержанным. Установлено отсутствие корреляции
между снижением скорости клубочковой фильтрации, скоростью тока плаз-
мы, объемом мочи, данными ренограмм, экскреторной урографии и гистоло-
гии биопсии почки [Тиктинский О.Л., 2000].

13

Рис. Алгоритм дифференциальной диагностики МКБ и ПФ ПГПТ

у детей

Клинические проявления



Слабость, недомогание



Боли в конеч. и в суставах, наруше-

ние походки



Боли в пояснич. обл.и в животе



Камнеотхождение



Анорексия, полиурия, полидепсия

МКБ у детей

ПФ ПГПТ у детей

УЗИ и обзорная и экскреторная урограмма МВП

: камни лоханки и/или

мочеточника

Доплерометрически: выброса мочи

через УВС (≤0.10 м/сек.)

Специальные исследования

Диагностические нагрузочные пробы

с кальцием и хлористым натрием

Отрицательная

Положительная

Лабораторно-биохимические методы исследования

Биохимия:

Са в крови и моче ↔, Р в крови
и моче ↔, ЩФ ↔, Са++ ↔,
КАК ↔

Общий анализ мочи

:

протеинурия, лейкоциту-

рия, эритроцитурия

Биохимия:

Са в крови ↑ и в моче ↑

Р в крови ↓ и в моче ↑

ПТГ ↑

Витамин Д ↑

цАМФ ↑

КТ ↔

Да

Радиоизотопные исследования:

Эхоостеометрия

: ↓

Остеоден-

ситометрия:

↓



Беспокойство



Периодич. повыш. t тела



Боли в животе и пояс.обл.



Тошнота, рвота



Лейкоцитурия, гематурия

Сцинтиграфия ПЩЖ:

на-

копление изотопа

14

Гистологические исследования показали, что при значительном сни-

жении функции почек у некоторых больных не было выраженных патологи-
ческих изменений. Это свидетельствует об обратимости функциональных
нарушений в почках и о необходимости очень строгого подхода к решению
вопроса о нефрэктомии (табл. 2).

У 9 (17,3%) детей показанием для первичной хирургической помощи

была отведение мочи методом чрескожной пункционной нефростомии
(ЧПНС).

Таблица 2

Первичная хирургическая помощь и этапность операций в зави-

симости от осложнений ПФ ПГПТ у детей

Этапность

хирургического

лечения

Осложнение МКБ

В

се

го

Острый

обструктивный

пиелонефрит

Немая

почка

Неослож-

ненный

пиелонефрит

Необту-

рирую-

щие

камни

Литотомия → ПТЭ

14

26,9%

-

-

-

14

ЧПНС→ ПТЭ →

литотомия

-

9

17,3%

-

-

9

ПТЭ→ литотомия

-

-

24

46,1%

-

24

ПТЭ

-

-

-

5

9,6%

5

Итого:

14

9

24

5

52

Примечание: ПТЭ – паратиреоидэктомия, ЧПНС – чрескожная пункционная нефростомия

Показанием для высокой деривации мочи у 6 детей была пальпируемая

почка с резким снижением функции так называемая «немая почка». У 3 де-
тей обострение хронического калькулезного пиелонефрита, сопровождалось
высокой температурой (38-39



С), рвотой, снижением аппетита, сухостью

кожных покровов, слабостью, апатией, отставанием в физическом развитии.
Пальпировалась увеличенная в размере, болезненная почка, плотной конси-
стенции, отмечалась асимметрия живота и отставание в акте дыхания пора-
женной стороны. У всех детей на эходопплерограмме наблюдалось резкое
снижение (отсутствие) выброса мочи через УВС, на ренограмме резкое сни-
жение секреторной и экскреторной функции почки.

В настоящее время установка нефростом (ЧПНС) является самой вос-

требованной и быстрой процедурой деблокирования почки при некупируе-
мых обструктивных и воспалительных процессах в ней [Ходырева Л.А.,
2007]. Из 9 (17,3%) детей, которым была установлена перкутанная нефро-
стомия у 8 детей, функциональное состояние почек восстановилось, у 1 ре-
бенка отмечался пионефроз с замещением почечной ткани фиброзной, функ-

15

ция почки не восстановилась, проведена нефруретерэктомия. У 24 (46,1%)
детей почечные камни не препятствовали оттоку мочи, и не отмечалось обо-
стрение калькулезного пиелонефрита. Хирургическое лечение этим детям
начинали с ПТЭ, что предупреждало гиперкальциемическую интоксикацию
и рост почечных камней. Операции на почках и МВП выполнялись не ранее,
чем через 45-60 дней после ПТЭ.

У 10 из 24 больных, которым проводилась ПТЭ



литотомия, наблю-

дался гипопаратиреоз с характерными клиническими проявлениями невроло-
гических и психотических симптомов, а так же с повышением уровня креа-
тинина и снижением диуреза (олигоурия) на 20-40%.

5 (9,6%) детям проводили только паратиреоидэктомию, у них почечные

камни не препятствовали оттоку мочи.

При двухстороннем уролитиазе хирургическое вмешательство начина-

ли с той почки, где была менее нарушена почечная урогемодинамика. Такой
подход выбран с целью раннего восстановления почечной уродинамики, по-
вышения резервных возможностей почки, предупреждения обострений пие-
лонефрита и почечной недостаточности и минимального риска развития
«шоковой почки». Операции на контралатеральной почке проводили не ранее
чем через 2,0-2,5 месяца.

При множественных, коралловидных камнях применяли доступ по

И.П. Погорелко и по И.И. Федорову, который позволяет легко провести ма-
нипуляции по удалению камней расположенных при внутрипочечном типе
лоханки, а также с каликотомий или калико-пиелотомий.

При одиночных камнях и экстраренальных лоханках применяли задний

межмышечный доступ, который дает возможность полностью удалить ко-
ралловидный камень, не врастающий вовсе или незначительно вросший в
чашечки.

При коралловидных камнях заполняющих лоханку и не более двух ча-

шечек производили каликотомию и с помощью метода откусывания, фраг-
ментировали (рога коралла) чашечный камень (структура фосфатных камней
рыхлая, легко подвергается дезинтеграции), до размера шейки чашечки. При
коралловидных камнях заполняющих лоханку и более трех чашечек, произ-
водили парциальный или секционный разрез.

Контроль над функциональным состоянием почек осуществляли путем

дренирования коллекторной системы почек, полихлорвиниловой трубкой и
тонкой ниппелевской трубкой, для промывания полостной системы почек
асептическим раствором и ферментами.

Основным этапом, определяющим восстановление функции опериро-

ванной почки, является уход и адекватное лечение больных в раннем после-
операционном периоде (впервые 0-10 сутки).

Рациональный выбор антибиотиков в раннем послеоперационном пе-

риоде предупреждает осложнения заболевания (пиелонефрит, сепсис, бакте-
риемия и др.).

У детей больных ПГПТ камни почек состоят в основном из фосфатных

солей (апатиты) они рыхлые и легко фрагментируются, кроме того, в коллек-

16

торной системе почек имеются замазкообразные вещества (фрагменты или
макролиты конкремента) которые во время операции невозможно удалить. С
целью предупреждения развития острого послеоперационного пиелонефрита
и контролирования за функциональным состоянием почек на 8-15 день осу-
ществляли дренаж чашечно-лоханочной системы. Восстановление функции
которого имеет важное значение для благоприятного течения послеопераци-
онного периода.

Промывание полостной системы почки 0,1% раствором диоксидина

разведенным на 0,25% новокаине (капельно, 20-30 капель в минуту, 2 раза в
день, по 100-150 мл, 5-10 дней), способствовало снижению щелочности мочи
(что характерно для больных ПГПТ), отхождению мелких камней (солей,
макролитов и фрагментов конкремента) и уменьшению инфицированности
собирательной системы почки. Новокаин действовал на почку как обезболи-
вающее средство, снимающее спазм проксимальных и дистальных почечных
канальцев и сосудов почек, что способствовало восстановлению диуреза, ис-
чезновению болевого синдрома и влияло на внутри и внепочечные мочевые
ходы, тем самым помогало отхождению кристаллов и мочевых солей.

Операции на почках у детей ПГПТ осуществлялись на фоне выражен-

ных изменений функции почки, вызванных длительно существующим воспа-
лительным процессом и нарушением уродинамики. Не случайно у ургентных
больных более высокий риск возникновения и обострения интра- и после-
операционных осложнений.

Таким образом,

камни в почках у детей с ПФ ПГПТ состоят из фосфат-

ных и оксалатных минералов. Они, соединяясь с кальцием, образовывали
почечные камни, состоящие из моно и смешанных минералов. Наибольшее
количество почечных камней из смешанных минералов регистрировалось в
группе детей без поражения костной системы (69,2%), тогда как у детей с по-
ражением костей данный показатель был в 1,5 раз ниже. При ПГПТ наруша-
ется пуриновый обмен, что приводит к уратурии, в результате соединения с
фосфатами и оксалатами формируются камни из смешанных минералов, у
детей ПФ ПГПТ они встречались в 3,5 раз чаще, чем у детей с поражением
костей.

В шестой главе

представлены отдаленные результаты хирургического

лечения детей почечной формой первичного гиперпаратиреодизма.

Эффективность проводимой терапии оценена по следующим критериям:
1.Клиническая эффективность.

а) уменьшение утомляемости, раздражительности, слабости;
б) уменьшение или исчезновение болей в конечностях и суставах, нарушение
походки;
в) уменьшение или исчезновение неврологических признаков;
г) восстановление функции сердца;
д) уменьшение или исчезновение болей в эпигастриальной области;
е) исчезновение камневыделения, уменьшение диуреза и дизурии.

2.Эффективность по результатам лабораторно-инструментальных иссле-

дований оценена по:

17

а) уменьшению признаков анемии, диспротеинемии, коагулопатии, лейкоци-
турии;
б) концентрации уровня креатинина, мочевины, ЩФ, кальция, неорганиче-
ского фосфора, ПТГ, витамина Д, цАМФ, ИКГ до- и после лечения в крови и
в моче;
в) восстановлению минеральной плотности костной ткани и увеличению ско-
рости прохождения ультразвука по костям;

3.Оценка восстановления функции почек и паращитовидной железы.
Проведенный ретроспективный анализ лабораторно-клинических пока-

зателей на первом году наблюдения показал, что почти у всех детей исчезли
такие симптомы, как общая слабость, утомляемость, раздражительность
уменьшились, дети стали подвижными, активными. Боли в эпигастральной
области и тошнота беспокоили 6(11,5%) детей, но интенсивность и продол-
жительность болей были менее выраженными.

Из 14 (26,9%) детей, с обострением калькулезного пиелонефрита у ко-

торых хирургическое лечение начали с удаления окклюзирующих камней в
раннем послеоперационном периоде у 2 (14,3%) детей отмечалась прогресси-
рующая почечная недостаточность с гиперкальциемией. После ПТЭ функ-
ция почки восстановилась. В отдаленном периоде наблюдения клиническое
выздоровление отмечалось у 78,6% детей, рецидив камнеобразования отме-
чался у 1 ребенка, нарушение функции почек у 3 детей.

У 9 (17,3%) детей показанием для первичной хирургической помощи

было отведение мочи методом чрескожной пункционной нефростомии
(ЧПНС). Динамические наблюдения показали, что у 7 (77,7%) детей отме-
чалось клиническое выздоровление, у 2 (22,3%) детей выявлены нарушения
функции почек.

Результатом лечения 24 больных ПФ ПГПТ с первично проведенной

ПТЭ в динамике было полное клиническое выздоровление у 21 (87,5%) ре-
бенка, рецидив камнеобразования отмечался только у 2 (8,3%) пациентов с
нарушением функции почек. Отсутствие гипокальциемии в отдаленном пе-
риоде наблюдения свидетельствует о восстановлении функции ПЩ железы.

У 5 детей, которым проводили только ПТЭ, отмечалось полное клини-

ческое выздоровление, осложнений в послеоперационном периоде не наблю-
далось.

Только у 3 (5,8%) детей с ПФ ПГПТ отмечался рецидив почечных кам-

ней. При анализе историй болезни этих детей выявляли, что рецидив камне-
образования наблюдался у них и раньше. При бактериологическом исследо-
вании мочи высеялась протейная инфекция, что характеризовалось щелоче-
образованием за счет уреазной активности с расщеплением мочевины.

Не удовлетворительные результаты лечения у 8 (15,3%) детей с ПФ

ПГПТ мы связываем с поздней диагностикой основного заболевания, двух-
сторонним поражением почек конкрементом, с нарушением функции почек и
внутренних органов (ЖКТ, ССС, опорно-двигательная система и др.). У
больных ПФ ПГПТ содержание мочевины и креатинина было

в 2,5 и 1,8 раз

18

выше по сравнению с показателями детей с удовлетворительным результа-
том лечения.

Как известно, при ПГПТ повышается остеолизис остеоцитов и резорб-

ция остеокластов. После ПТЭ этот процесс остановился, что подтверждается
снижением активности ЩФ. Изменения активности ЩФ в послеоперацион-
ном периоде сохранялись, так на 4-6 день активность ЩФ на уровне доопе-
рационного периода. В динамике наблюдения активность ЩФ снизилась,
приближаясь к уровню детей с МКБ. У детей со СФ ПГПТ снижение актив-
ности ЩФ было более ощутимой.

Дистрофические изменения костной ткани, развившиеся под влиянием

ПТГ, после паратиреоидэктомии в отдаленном периоде наблюдения не вос-
станавливались, подтверждением тому были низкие показатели эхоостеомет-
рии. У детей с ПФ ПГПТ отмечается восстановление минеральной плотности
КВ и ГВ в динамике, однако у детей с поражением костной ткани МПК оста-
ется низкой, особенно в его губчатом веществе.

Проведенные ребилитационные мероприятия направленные на восста-

новление функции почек, уменьшение обострения пиелонефрита, препятст-
вующие образованию рецидивных камней, растворению и выведению рези-
дуальных камней и фрагментов конкремента дали положительные результа-
ты. Реабилитация проводилась индивидуально каждому больному ребенку с
учетом лабораторно-клинических анализов и минерального состава удален-
ного конкремента.

Эффективности проведенного лечения была оценена изучением пока-

зателей функционального состояния оперированной почки и степени осво-
бождения почки от камня, которые изучали до операции, в послеоперацион-
ном и в отдаленном периодах (до 1 года и до 5 лет).

Радиоизотопные исследования (ренография и динамическая нефрос-

цинтиграфия) проводили на дооперационном этапе 101 (95,3%) больному и
в отдаленном периоде 69 (65,1%) больным.

Функции почек оценивали в трех группах детей: 1 группу составили

дети с МКБ (группа сравнения); 2-ю группу - дети с первично оперированной
ПЩЖ, 3-ю - дети, с первично оперированными почками (уретеро-пиело-
нефролитотомия и ЧПНС (таблица 3.).

Таблица 3

Дефицит функционального состояния почек в динамике (в %)

Срок исследо-
вания

Дефицит секреции 1-я группа

2-я группа

3-я группа

До операции
n = 101

Минимальный
Максимальный
Средний

0
37
18,1 ± 3,8

13
39
23,5 ± 4,2

32
65
48,5 ± 4,9

После операции
n=69

Средний, до 1 года
Средний, 2-5 лет

13,6 ± 4,1
13,1 ± 4,1

18,1 ± 4,6
13,8 ± 4,2

42,8 ± 5,9
33,6 ± 5,6*

Как видно из полученных данных на дооперационном этапе наилучшие

функциональные показатели были у пациентов с МКБ и 2-ой группы (сред-

19

ний дефицит секреции 18,1±3,8% и 23,5±4,2%). Следует отметить, у больных,
которым первично проведены операции на почках (3-я группа), наблюдалось
значительное снижение функциональных показателей (средний дефицит
функции почек составил 48,5±4,9%).

Интересные результаты получили при изучении ближайших и отдален-

ных (2-5 лет) результатов радиоизотопного исследования у пациентов пред-
ставленных групп. Так, у больных всех исследуемых групп нами было выяв-
лено изменение среднегруппового значения дефицита секреции, как в бли-
жайшие, так и в отдаленные сроки по сравнению с дооперационными зна-
чениями, особенно у детей 3-ей группы. У детей с МКБ средние показатели
функционального состояния почек через 2-5 лет наблюдения по сравнению с
показателями раннего периода после операции менялись незначительно, то-
гда, как у больных с ПФ ПГПТ независимо от вида первичных хирургиче-
ских вмешательств в отдаленном периоде исследования отмечалось значи-
тельное восстановление функции оперированной почки (4,3 и 9,2% соответ-
ственно).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что

применяемые методы лечения позволяют добиться положительного резуль-
тата при хороших конечных показателях функционального состояния опери-
рованной почки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги диссертационной работы необходимо подчеркнуть, что

реализация результатов данной работы имеет, не только научно-
практическое (расширено представление о патогенезе развития почечной
формы первичного гиперапаратиреоза), но и социально-экономическое зна-
чение (ранняя диагностика ПФ ПГПТ, патогенетически обоснованный алго-
ритм лечения заболевания, высокая частота послеоперационного освобожде-
ния почки от камней, снижение рецидивов).

Выводы:

1.

Симптомы характерные для почечной формы первичного гиперпа-

ратиреоидизма выявлены у 305(14,5%) из 2100 больных МКБ, дальнейшее
обследовании позволило диагностировать заболевание у 52 (17,04%) детей.
Распространенность почечной формы ПГПТ среди больных детей с мочека-
менной болезнью составила 2,5%.

2.

Для дифференциальной диагностики МКБ и ПФ ПГПТ может быть

рекомендовано определение уровня ионизированного кальция (повышенный
уровень у 82,7%), коэффициента активности кальция (96,2%), а также опре-
деление уровня ПТГ (88,5%), витамина Д (92,3%) и цАМФ (88,5%), с вычис-
лением индекса кальцитропных гормонов (100%). Высокую степень диагно-
стической достоверности (чувствительность - 96%, специфичность - 94%) да-

20

ет проведение нагрузочных проб с кальцием и 5% хлористым натрием, сцин-
тиграфия ПЩЖ (100%).

3.

Анализ данных эхоостеометрии, рентгенденситометрии, и активно-

сти щелочной фосфатазы при ПФ ПГПТ показал наличие костных изменений
в 44,2% случаев. Установлена отрицательная корреляционная зависимость
между уровнем ПТГ (r=-0,71), коэффициентом активности кальция (r=-0,68)
и скоростью прохождения ультразвука в костях, что свидетельствует о риске
развития гиперкальциемии и гиперкальциурии, лежащих в основе камнеоб-
разования в почках.

4.

Оперативные мероприятия, проводимые детям с ПФ ПГПТ, зависят

от тяжести клинической симптоматики МКБ и ПГПТ. При осложненном те-
чение МКБ (44,2%) первоочередной задачей является восстановление уро-
динамики (литотомия или ЧПНС). Правильный выбор первичных хирурги-
ческих вмешательств позволяет предупредить возникновение осложнений (в
76,9% случаев) в раннем после операционном периоде, как со стороны почек,
так и со стороны ПЩЖ и способствует раннему восстановлению организма
больного ребенка.

5.

Восстановления уродинамики в раннем послеоперационном периоде

у 2 (8,7%) детей с ПФ ПГПТ, с осложненным течением МКБ сопровожда-
лось повышением уровня ПТГ и гиперкальциемией со снижением функции
почек. В отдаленном периоде у этой группы детей клиническое выздоровле-
ние отмечалось в 78,3% случаях, рецидив камнеобразования в 4,3%, наруше-
ние функции почек в 8,7% случаях. У детей с первично проведенной ПТЭ
клиническое выздоровление отмечалось в 89,7% случаях, рецидив камнеоб-
разования и снижение функции почек в 6,7%.

6.

У 53,8% больных с ПФ ПГПТ в течение первого года после

парати-

реоидэктомии нормализовалось содержание ПТГ и ионизированного каль-
ция, у 25% и 21,2% пациентов показатели были соответственно ниже и выше,
чем в группе с МКБ. Снижение индекса кальцитропных гормонов и коэффи-
циента активности кальция в динамике наблюдения во всех группах свиде-
тельствует об эффективности лечения детей с этой патологией.

7.

Состав почечных камней больных ПФ ПГПТ представлен вевелли-

тами, ведделитами, уратом аммония, дигидратом аммония, струвитами, вит-
локитами и долитами (у 30,8% мономинералами и у 69,2% - камни, состояли
из смешанных минералов), а у детей со СФ ПГПТ в минеральном составе
выявлены гидроксилапатиты, апатиты, витлокиты, брушиты, струвит-
карбонат-апатиты и долиты (соответственно 52,4% и 47,6%).

8.

У детей больных

ПФ ПГПТ с нарушением функции почек и без нее

в послеоперационном периоде различие в активности щелочной фосфатазы,
показателях эхоостеометрии и рентгенденситометрии нивелировалась. У де-
тей со СФ ПГПТ наблюдалось интенсивное восстановление плотности кост-
ной ткани и увеличение скорости прохождения ультразвуковых волн по кос-
тям, однако, в отдаленные (2-5 лет) сроки, эти показатели были ниже, чем у
детей с МКБ.

21

9.

Анализ результатов хирургического лечения ПФ ПГПТ у детей по-

казал клиническое выздоровление в 84,6% наблюдений, рецидив камнеоб-
разования - 5,8%, гиперкальциурия - в 3,8%, нарушения функции почек на-
блюдалось в 29,1% случаях. Восстановление функции почек отмечено в
70,8% случаев, что является характерным показателем эффективности прове-
денного лечения, у 29,1% детей с почечной недостаточностью биохимиче-
ские показатели имели тенденцию к снижению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

При подозрении на почечную форму ПГПТ у детей (диагностируется

у 2,5% больных МКБ), необходимо определять содержание кальция и фосфо-
ра в крови, суточной моче с вычислением коэффициента активности кальция,
так же рекомендуется проводить нагрузочные пробы с кальцием и 5% хлори-
стым натрием. При положительном результате, ребенка необходимо перевес-
ти в специализированное учреждение.

2.

При дифференциальной диагностике МКБ и ПФ ПГПТ в практиче-

ской деятельности эндокринологов и детских хирургов целесообразно при-
держиваться разработанного нами алгоритма, который требует углубленного
исследования функции ПЩЖ у детей.

3.

Первичное хирургическое лечение ПФ ПГПТ у детей необходимо

проводить по следующей схеме: при выявлении обструкции мочевыводящих
путей вызывающих нарушение уродинамики, хирургическое лечение реко-
мендуется начинать с удаления камня и затем в сроки от 15 до 45 дней про-
водить ПТЭ. При проведении ЧПНС, после исчезновения гнойно-
воспалительного процесса в почках и восстановления функции почки ПТЭ
проводить в сроки от 5 до 15 дней. Больные, которым на первом этапе прове-
дили ПТЭ, литотомию рекомендуется проводить после нормализации пока-
зателей кальция и кальций регулирующих гормонов.

4.

Всем детям с ПФ ПГПТ рекомендуется определения состава почеч-

ных камней с целью дифференциальной диагностики с СФ ПГПТ и выбора
метафилактических мероприятий.

5.

С целью снижения риска рецидива камнеобразования и улучшения

функционального состояния почек с момента поступления в стационар, ин-
дивидуально для каждого ребенка рекомендуется проведение профилактиче-
ских и метафилактических мероприятий с учетом этиологии и патогенеза
МКБ и его осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.

Насиров А.А., Ошурков Е.В., Бекназаров Ж.Б. Уллие Ю.Б. Метафилактика
уролитиаза у детей//Материалы I Республиканского съезда урологов. –
Ташкент, 1992. - С. 25-27.

22

2.

Nasirov A.A. Obturation-draining catheter for urinary bladder//Second Region-
al Congress of Pediatrics of Central Asia and Turkey with International Partici-
pation. - Tashkent, 1994. – Р.200.

3.

Исмаилов С.И., Насиров А.А. Гиперпаратиреоз в патогенезе мочекамен-
ной болезни у детей//Проблемы морфологии и паразитологии: Научные
труды Московской медицинской академии имени И.М Сеченова. – Моск-
ва, 1994. – С.288-289.

4.

Насиров А.А., Сулейманов А.С., Бекназаров Ж.Б.Ўзбекистон Республика-
сида

урология

хизматининг

ҳозирги

ахволи

ва

унинг

истиқболлари//Соглом ва касал бола муаммолари – Бухоро, 1994. – С.26-
27.

5.

Nasirov A.A., Beknazarov J. B. Significance of the calcium – phosphorus me-
tabolism study in children with urolutiasis//Third Regional Congress of Pedia-
trics of Central Asia and Turkey with International Participation – Almaty,
1996. – Р.212.

6.

Насиров А.А. Изменения содержания кальций и фосфора при гиперпара-
тиреоде у детей//Проф. Х.З.Зохидов таваллуди 85 йиллигига багишланган
илмий маколалар туплами. – Тошкент, 1997. – С.128-130.

7.

Nasirov A.A. Surgical Treatment hyperparatyhroidism in children with uroli-
thiasis//Fourth regional congress of pediatric societies of Turkish speaking
countries with international participation. – Baku, 1997. – Р.187.

8.

Насиров А.А. Болалар буйрак тош касаллигида гиперператиреоидизм
ташхисида синалмаларнинг ахамияти//Педиатрия. – Тошкент, 1998. - №4.-
С.62-65.

9.

Насиров А.А., Исмаилов С.И. Болаларда гиперпаратреоидизмнинг буйрак
шакли ва унинг клиник тавсифи//Узбекистон тиббиёт журнали. –
Тошкент, 1999. - №1.- С.32-35.

10.

Nasirov A.A., Ismailov S. I. Assessment of efficacy of surgical treatment of
hyperparathyroidism in children with Urolitiasis//Fifth Regional Congress of
Pediatric Societies of Turkish speaking Countries with International participa-
tion – Bishkek, 1999. – Р.200.

11.

Насиров А.А., Исмаилов С. И., Узбеков К.К., Нугманова Л.Б. Хирургиче-
ское лечение первичного гиперператриоза//Проблемы эндокринологии. –
Москва, 2000. - №5.- С.15-18.

12.

Насиров А.А., Исмаилов С. И., Узбеков К.К., Рахимжанов О.Н. Болаларда
бирламчи

гипепаратиреознинг

буйрак

шаклини

хирургик

даво-

лаш//Педиатрия. – Тошкент, 2000. - №4. - С.75-79.

13.

Насиров А.А. Болаларда бирламчи гиперпаратиреоидизмнинг буйрак
шакли ташхисда синомаларнинг ретроспектив тахлили//Патология. –
Тошкент, 2000. - №4 - С.76-79.

14.

Исмаилов С. И., Рахимжанов О.Н. Бирламчи гиперпаратирео-идизмнинг
буйрак шаклида кальций ва фосфор алмаши-нувининг ретроспектив тах-
лили//Узбекистон тиббиёт журнали. – Тошкент, 2000. - №3. - С.47-49.

23

15.

Насиров А.А., Гайбуллаев А. А., Узбеков К.К. Ближайшие результаты па-
ратиреоидэктомии больных почечной формой ПГПТ//Вестник врача об-
щий практики. – Ташкент, 2001. - №2. - С.73-78.

16.

Насиров А.А., Исмаилов С.И., Бекназаров Ж.Б. Болаларда бирламчи ги-
перпаратиреоидизмнинг буйрак шаклида ишкорий фосфотаза активлиги
тахлили//Урология XXI аср остонасида Илмий ишлар туплами. - Самар-
канд – 2001. – С.83-84.

17.

Насиров А.А., Исмаилов С.И., Бекназаров Ж.Б. Болаларда бирламчи ги-
перпаратиреоидизмнинг буйрак шаклида ишкорий фосфатда активлиги
тахлили //Проблемы биологии и медицины. – Самарканд, 2001. - №1.-
С.39-41.

18.

Ismailov S.I., Uzbekov K.K., Nasirov A.A. Evalution of surgical treatment in
patents with renal form of primary hyperparathyroidism (PHPT)//Second Inter-
national Huaxia Congr of Endocrinol. 14-17 December 2001. Hong-Kong 2001.
Hong-Kong Medical Journal.-2001.-Vol. 7, N4. Supplement 2. - P.96.

19.

Насиров А.А., Исмаилов С.И., Узбеков К.К., Гайбуллаев А.А. Сравни-
тельная характеристика метода диагностики первичного гиперпаратиреоза
у больных мочекаменной болезнью//Урология .- Москва, 2002. - № 6 - С.
8-11.

20.

Насиров А.А. Болаларда бирламчи гиперпаратриеоз ташхиси ва бу касал-
ликнинг жаррохлик йули билан даволаш натижалари//Педиатрия. – Тош-
кент, 2003. - №1.- С.86-90.

21.

Насиров А.А. Болаларда бирламчи гиперпаратиреоз туфайли хосил булган
буйрак тошларининг минерал таркиби//Болалар хирургияси, травматоло-
гия ва нейро хирургияси, травматология ва нейро хирургияси, анестезио-
логия хамда реаниматологиянинг актуал муаммолари. Илмий амалий
конференция. – Тошкент, 2004 – С.109-110.

22.

Насиров А.А. Болалар буйрак тош касаллигида уреоза хосил килувчи
микроорганизмлар ва рационал антибиотикотерапия//V съезд педиатров
Узбекистана – Ташкент, 2004 – С. 364-365.

23.

Насиров А.А. Интраоперационная идентификация околощитовидных же-
лез при гиперпаратиреоидизме у детей//Материалы VI научно-
практической конференции детских хирургов, анестезиологов, реанимато-
логов Республики Таджикистан с международным участием. (29-30 июня
2006 г.) «Проблемы перитонита у детей» - Худжант, 2006. – С. 228-229.

24.

Насиров А.А.Лечение гиперкальциемического криза у детей, больных мо-
чекаменной болезнью гиперпаратиреоидной этиологии // Педиатрия. –
Ташкент, 2006. – №3-4.- С.68-69.

25.

Насиров А.А. Состав мочевых камней у детей больных мочекаменной бо-
лезнью гиперпаратиреоидной этиологии//Материалы VI съезда детских
врачей Казахстана. – Алматы, 2006 – С. 325.

26.

Насиров А.А. Остеопороз у детей с нефролитиазом как проявление пер-
вичного гиперпаратиреоидизма//Вестник врача общей практики. – Самар-
канд, 2006. – С. 83-86.

24

27.

Насиров А.А. Клинико-биохимические параллели мочекаменной болезни
первично-гиперпаратиреоидного генеза у детей//Проблеми медичноi нау-
ки та освiти. - Харьков, 2007. - №1 – С.42-45.

28.

Насиров А.А. Вахидов А.Ш.Влияние паратиреоидного гормона на клини-
ческое течение мочекаменной болезни у детей // Республиканская научно-
практическая конференция «Педиатрия Узбекистана: Реформирование и
стратегия развития» - Ташкент, 2007. – Т. II.- С.153.

29.

Nasirov A.A. Influence of parathyreoidal hormone on clinical current of urine
stone disease in children//25 th International Congress of Pediatrics 25-30 au-
gust Athens-Greece, 2007.- Р.0776

30.

Насиров А.А. Нефролитиаз и остеопороз у детей с первичным гиперпара-
тиреоидизмом (ПГПТ)//Современные вопросы урологии, андрологии, ре-
продуктивной медицины. Межрегиональная конференция (Новосибирск,
29-30 мая 2008). - Новосибирск, 2008.- С.206-207.

31.

Насиров А.А. Нефролитиаз и остеопороз у детей с первичным гиперпара-
тиреоидизмом// олалар хирургиясининг долзарб муаммолари. – Тошкент,
2008. – С.89-90.

32.

Алиев М. М., Насиров А.А. Деминерализация костей у детей больных
первичным гиперпаратиреоидизмом//Проблемы биологии и медицины. –
Самарканд, 2008. - №1-2. – С.35-38.

33.

Насиров А.А. Роль и значение нагрузочных проб в диагностике первично-
го гиперпаратиреоидизма у детей//VI – съезд педиатров Республики Узбе-
кистана.- Ташкент, 2009.- С.320-321.

34.

Насиров А.А. Состав почечных камней у детей, больных первичным ги-
перпаратиреоидизмом//Врач аспирант. – Воронеж, 2009. - №2.2(39). -
С.279-283.

35.

Aliev M.M., Nasirov A.A. Bone demineralization in children suffering from
primary hyperparathyroidism//Medical and Health Science Journal. – Prague,
2010.- Vol.1.- P.45-47.

36.

Aliev M. M., Nasirov A.A. Course and treatment of hyperparathyroid crisis in
children suffering from urolithiasis//Medical and Health Science Journal. – Pra-
gue, 2010.- Vol.2.- P.79-81.

37.

Utegenov N., Aliev M. M., Nasirov A.A. Pathogenic value of electric of elec-
tric disruption changes and erythrocytes membrane microviscosity in calculous
pyelonephritis in children and ways of their correction//Medical and Health
Science Journal. – Prague, 2011. –Vol.5. – P.2-6.

38.

Насыров А.А., Халметов Ш.Ш., Султанов А.К. Этапность хирургической
помощи при почечной форме первичного гиперпаратиреоидизма у детей//
II-съезд детских хирургов республики Узбекистан 5-6 октября 2011 г. 151-
152

39.

Насыров А.А. Нагрузочные пробы в диагностике почечной формы пер-
вичного гиперпаратиреоидизма у детей//Педиатрия.- Ташкент, 2011. -№3-
4.- С.58-60.

25

РЕЗЮМЕ

диссертации Носирова А.А. на тему «Дифференциальная диагностика и

этапность хирургического лечения почечной формы первичного

гиперпаратиреоидизма

у детей» на соискание ученой степени доктора

медицинских наук по специальности 14. 00. 03 – эндокринология,

14. 00. 35 – детская хирургия

Ключевые

слова:

дети,

мочекаменная

болезнь,

первичный

гиперпаратиреоз.

Объект исследования

: за период с 1992 по 2009 года обследовано 2100

детейс МКБ, группу риска по развитию ПФ ПГПТ составили 305 детей, из
них у 52 детей (2,47%) диагноз ПФ ПГПТ подтвердился.

Цель работы

: совершенствование методов диагностики и хирургиче-

ского лечения почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма у детей.

Методы исследования

: клинико-биохимические, радиоиммуноло-

гические исследования, остеоденситометрический, эхоостеометрический,
сцинтиграфия паращитовидных желез, рентгеноструктурный анализ почеч-
ных камней и радиоизотопные методы исследования.

Полученные результаты и их новизна

: Установлено, что дифференци-

альная диагностика ПФ ПГПТ основана на выявлении нарушений фосфорно-
кальциевого обмена и на эффективности нагрузочных проб приемлемых для
детского организма. Научно обоснованы критерии диагностики и дифферен-
циальной диагностики ПФ ПГПТ, в результате создан диагностический алго-
ритм. Определены сроки и последовательность хирургических вмешательств.

Практическая значимость

: разработанный алгоритм диагностики по-

зволит правильно установить диагноз на ранних этапах исследования ПФ
ПГПТ у детей. На основании клинико-лабораторных показателей и тактики
лечения больных ПФ ПГПТ, разработаны алгоритм этапности хирургическо-
го вмешательства и критерии оценки выздоровления, которые помогут прак-
тическим хирургам получить эффективные результаты лечения при данной
патологии. Послеоперационное лечение и реабилитация детей больных МКБ
и ПФ ПГПТ

позволят повысить эффективность проведенных хирургических

вмешательств.

Степень внедрения и экономическая эффективность

: результаты ис-

следования внедрены в практику клиники ТашПМИ, РСНПМЦ Эндокрино-
логии МЗ РУз, городской клинической детской больницы №1 и городской
детской хирургической клинической больницы №2.

Область применения

: медицина (педиатрия), эндокринология, детская

хирургия.

26

Тиббиёт фанлари доктори илмий даражасига талабгор А.А. Носиров-

нинг 14.00.03-эндокринология, 14.00.35-болалар хирургияси ихтисосликла-

ри бўйича «Болаларда бирламчи гиперпаратиреоидизмнинг буйрак

шаклини солиштирма ташхиси ва босқичма-босқич хирургик даволаш»

мавзусидаги диссертациясининг

РЕЗЮМЕСИ

Калит

сўзлар:

болалар,

сийдик

тош

касаллиги,

бирламчи

гиперпаратиреоидизм.

Тадқиқот объекти:

1992-2009 йиллари сийдик тош касаллиги (СТК)

билан хасталанган 2100 бемор текширилди, уларнинг 305 нафарида бирламчи
гиперпаратиреоидизмни буйрак шаклига (БГПТ БШ) гумон юқори эди,
текширувлар давомида шу болаларнинг 52 нафарида (2,5%) БГПТ БШ ташхиси
ўз исботини топди.

Тадқиқот мақсади:

Болаларда бирламчи гиперпаратиреоидизмнинг

буйрак шаклини ташхислаш усулларини такомиллаштириш ва хирургик
даволаш самарадорлигини ошириш.

Тадқиқот

усуллари:

Клиник-биохимик,

радиоиммунологик,

остеоденситометрик,

эхоостеометрик

текширувлар,

қалқон

олди

бези

сцинтиграфияси, буйрак тошлари рентгенструктурал таркиби ва радиоизотоп
текширувлар.

Олинган натижалар ва илмий янгиликлар:

Болаларда БГПТ БШ

солиштирма ташхиси кальций-фосфор алмашинувини бузилиши ва бола
учун ножўя таъсирга эга бўлмаган синамаларнинг самарадорлиги, ҳамда
кальций-фосфор

алмашинувини

бошқарувчи

гормонлар

миқдорини

ўрганишга асосланди. Болаларда БГПТ БШ ташхислаш ва солиштирма
ташхислаш илмий жихатдан асослаб берилди ва олинган натижалар асосида
диагностик алгоритм тузилди. БГПТ БШ билан хасталанган беморларни
клиник-лаборатор кўрсаткичлар, касалликни кечиши ва асоратларига кўра
босқичма-босқич хирургик даволаш тактикаси ва муддати ишлаб чиқилди.

Амалий ахамияти:

ишлаб чиқилган алгоритм БГПТ БШ билан

хасталанган болаларга касалликнинг эрта даврларида ташхис кўйиш имконини
беради. БГПТ БШ билан хасталанган болаларнинг клиник-лаборатор
кўрсаткичлари, даволаш тактикаси, касалликни босқичма-босқич хирургик
даволаш ва касалликдан соғайишнинг баҳолаш меъзонлари асосида алгоритм
тузилди. Алгоритм амалиёт хирургларига касалликни даволашда янада самарали
натижаларга эришишда ёрдам беради. Операциядан сунгги даво ва
реабилитация тадбирлари СТК ва БГПТ БШ билан хасталанган беморларнинг
соғайиш самарадорлигини янада оширди.

Тадбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:

Натижалар

ТошПМИ ва ЎзССВ РИАТЭМ клиникаси, 1 чи шахар болалар клиник
шифохонаси, 2 чи шахар болалар клиник хирургик шифохонаси бўлимларига
тадбик этилди.

Қулланиладиган соха

: тиббиёт, эндокринология, болалар хирургияси.

27

RESUME

Thesis of Nosirova A.A. on the scientific degree competition of the doctor of
sciences (philosophy) in medicine on speciality 14.00.13 - nerve disease sub-
ject: « Differential diagnosis and surgical treatment of renal phasing forms of
primary hyperparathyroidism in children »

Key words:

children, urolithiasis, primary hyperparathyroidism

Subiects of research:

for the period from 1992 to 2009 were examined in

2100 deteys ICD risk of developing PF PGPT were 305 children, of whom 52
children (2.47%) diagnosed with PF PGPT confirmed.

Purpose of work:

To improve the diagnosis and surgical treatment of renal

forms of primary hyperparathyroidism in children

Methods of research:

clinical, biochemical, radioimmunolo-logical re-

search, osteodensitometrichesky, ehoosteometrichesky, parathyroid scintigraphy,
X-ray diffraction analysis of kidney stones and radioisotope methods.

The results obtained and their novelty:

It is shown that the differential di-

agnosis of IF PGPT based on the detection of violations of phosphorus-calcium
metabolism and on the effectiveness of exercise testing acceptable to the child's
div. Scientifically based criteria for the diagnosis and differential diagnosis of IF
PGPT, resulting in a diagnostic algorithm. The terms and sequence of surgical pro-
cedures.

Practical value:

a diagnostic algorithm developed will allow the correct di-

agnosis in the early stages of the research PF PGPT children. On the basis of clini-
cal and laboratory parameters and treatment strategy of patients PGPT PF, devel-
oped an algorithm by stages of surgery and recovery evaluation criteria that will
help surgeons to obtain practical results of effective treatment for this disease.
Postoperative treatment and rehabilitation of children with ICD and PF PGPT
would improve the surgical intervention.

Degree of embed and economic effectivity:

a study put into practice clinic

TashPMI, RSNAPTS Endocrinology Ministry of Health RU, City Clinical Hospi-
tal № 1 children and city children's surgical hospital № 2.

Field of application:

medicine (pediatrics), endocrinology, children surgery.