БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№4 | 2021
196
УДК: 616.45-006-089.197.6-072.1
ДЖУРАЕВ Миржалол Дехканович
РАХИМОВ Нодир Махамматкулович
Самаркандский Государственный Медицинский Институт
МАМАРИЗАЕВ Дилшод Юнусович
Самаркандский филиал Республиканского
специализированного центра онкологии и радиологии.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ С
АЛЬДОСТЕРОМОЙ
For citation:
Djuraev Mirjalol, Raximov Nodir Maxammatkulovich, Mamarizaev Dilshod.
PECULIARITIES OF MANAGEMENT OF PATIENTS DURING SURGICAL TREATMENT
WITH ALDOSTEROMA. Journal of Biomedicine and Practice. 2021, vol. 6, issue 4, pp.196-201
http://dx.doi.org/10.26739/2181-9300-2021-4-29
АННОТАЦИЯ
Работа основана на результатах диагностики, лечения и диспансеризации 13 больных с
альдостеромой надпочечников (синдром Конна) (СК). Средний возраст больных составил
36,4±3,1 года, длительность артериальной гипертонии – 7,4±2,8 года. Мужчин было 4 (30,8%),
женщин 9 (69,2%). Правосторонняя локализация отмечалась у 6 (46,2%) пациентов,
левосторонняя – у 7 (53,8%). Артериальная гипертензия являлась постоянным симптомом у
всех обследованных больных (n=13). АГ 1 степени наблюдалась у 2 (15,4%) пациентов
(АД≤140 – 159/90 – 99 мм рт. ст.), 2 степени – у 5 (38,5%) (АД≤160 – 179/100 – 109 мм рт. ст.).
Злокачественное течение заболевания (АГ 3 ст.) отмечалось у 6 (46,1%) пациентов
(АД≥180/≥110 мм рт. ст.).
Ключевые слова:
опухоль надпочечников, первичный гиперальдостеронизм, артериальная
гипертензия,Синдром Конна.
DJURAEV Mirjalol
RAXIMOV Nodir
Samarkand State Medical Institute.
MAMARIZAEV Dilshod
Samarkand Branch of the Republican Specialized
Scientific and Practical Medical Center of Oncology and Radiology.
PECULIARITIES OF MANAGEMENT OF PATIENTS DURING SURGICAL
TREATMENT WITH ALDOSTEROMA
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№4 | 2021
197
ANNOTATION
The work is based on the results of the diagnosis, treatment and medical examination of 13
patients with adrenal aldosteroma (Conn's syndrome) (SC).
The average age of the patients was 36.4±3.1 years, the duration of arterial hypertension was
7.4±2.8 years. There were 4 males (30.8%) and 9 females (69.2%). Right – sided localization was
observed in 6 (46.2%) patients, left-sided localization-in 7 (53.8%).
Arterial hypertension was a constant symptom in all the examined patients (n=13). Grade 1
hypertension was observed in 2 (15.4%) patients (BP≤140 – 159/90 – 99 mmHg), 2 degrees – in 5
(38.5%) (BP≤160 – 179/100 – 109 mmHg). The malignant course of the disease (AH 3 st.) was
observed in 6 (46.1%) patients (BP≥180/≥110 mm Hg).
Key words
: adrenal tumor, primary hyperaldosteronism, arterial hypertension, Connes
syndrome.
ДЖУРАЕВ Миржалол Дехканович.
РАХИМОВ Нодир Махамматкулович
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
МАМАРИЗАЕВ Дилшод Юнусович.
Республика ихтисослаштирилган онкология
ва радиология илмий амалий тиббиёт
марказининг Самарканд филиали.
АЛДОСТЕРОМА БИЛАН КАСАЛАНГАН БЕМОРЛАРНИ ЖАРРОҲЛИК
ДАВОЛАШДА ОЛИБ БОРИШ ХУСУСИЯТЛАРИ
АННОТАЦИЯ
Буйрак усти алдостеромаси (Конн синдроми) (СК) билан оғриган 13 нафар беморни
ташхислаш, даволаш ва тиббий кўрикдан ўтказиш натижаларига асосланади.
Беморларнинг ўртача ёши 36,4±3,1 ёшни, артериал гипертензия давомийлиги 7,4±2,8
ёшни ташкил етди. 4 эркаклар (30.8%) ва 9 аёл киши (69.2%) бор еди. Ўнг томонлама
локализация 6 (46.2%) беморларда, чап томонлама локализация-7 (53.8%) да кузатилди.
Артериал гипертензия барча текширилган беморларда доимий симптом бўлган (н = 13).
1 даража гипертония 2 (15.4%) беморларда кузатилди (АД≤140 – 159/90 – 99 мм.рт.ст), 2
даража – 5 (38.5%) беморларда кузатилди (АД≤160 – 179/100 – 109 мм.рт.ст), 3 даража
6(46.1%) беморларда кузатилди (АД≥180/≥110 мм.рт.ст).
Калит сўзлар:
буйрак усти шиши, бирламчи гипералдостеронизм, артериал
гипертензия, Конн синдроми.
Актуальность.
Среди общего числа больных с артериальной гипертензией (АГ), у 3,1%
пациентов
диагностируется
вторичная
артериальная
гипертензия,
вызванная
новообразованиями надпочечников [1,2,21]. До середины 90-х годов XX века частота
встречаемости первичного альдостеронизма (ПА) не превышала 1% [3]. Частота синдрома
Конна (СК), как причина АГ среди 2608 и 3050 больных умерших от гипертонии, составляла
8,9% и 10,1%, соответственно [4,22]. Вместе с тем, по данным William F. (2007),
предполагаемая распространённость ПА в общей структуре пациентов с гипертонической
болезнью возросла до 15% [5,23].
Существуют следующие виды гормонально-активных опухолей надпочечников с
синдромом артериальной гипертензии:
Альдостерома – опухоль, продуцирующая альдостерон и являющаяся самой частой
причиной первичного гиперальдостеронизма (среди всех форм АГ составляют 0,5-3%). [6,24].
В настоящее время основным методом лечения АПА надпочечника является
хирургический. Согласно обзору литературы Steichen O. et al. (2012), результаты
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№4 | 2021
198
хирургического лечения ПА до настоящего времени являются разноречивыми и требуют
проведения дополнительных исследований [7].
В клинической картине заболевания можно выделить три основных синдрома: сердечно-
сосудистый, нейромышечный и почечный. АГ при ПГА является практически постоянным
симптомом, ее частота составляет 75-98%[7,8]. Степень повышения АД различна: АГ может
быть как умеренной, мягкой, так и злокачественной, резистентной к гипотензивной терапии.
Частота злокачественной АГ при ПГА составляет 6-9%, а частота сосудистых осложнений —
20-25%[9]. Гипокалиемия, до недавнего времени считавшаяся одним из патогномоничных
симптомов ПГА, выявляется лишь у 9-37% больных[10].
Цель работы:
Улучшить качества жизни больных при хирургическом лечении с
альдостерон продуцирующими опухолями надпочечников.
Материал и методы.
Работа основана на результатах диагностики, лечения и
диспансеризации 13 больных с альдостеромой надпочечников (синдром Конна) (СК).
Оперированных в период с 2012 по 2020 гг. оперированных в СФ РСНПМЦОиР. Средний
возраст больных составил 36,4±3,1 года, длительность артериальной гипертонии – 7,4±2,8
года. Мужчин было 4 (30,8%), женщин 9 (69,2%). Правосторонняя локализация отмечалась у
6 (46,2%) пациентов, левосторонняя – у 7 (53,8%).
Диагноз альдостерома установлен на основании клинических проявлений, лабораторных
и гормональных исследований крови, УЗИ, КТ, МРТ и гистологического исследования
удалённых опухолей надпочечников.
Лабораторная диагностика основывалась на определении уровня калия и натрия,
концентрации альдостерона плазмы (КАП) и активности ренина плазмы (АРП), и на
определении соотношения КАП на АРП.
С целью топической диагностики всем больным проводились УЗИ, КТ и МРТ с
дополнительным внутривенным контрастированием.
Гистологический диагноз устанавливали в соответствии с критериями Международной
гистологической классификации опухолей эндокринных органов (Lyon – 2004).
Статистическую обработку проводили с использованием компьютерной техники.
Результаты.
На
основании
проведённых
исследований
у
всех
пациентов
диагностирован альдостерома надпочечников (СК). Следует отметить, что классическая
клиническая триада (артериальная гипертензия, нейромышечный и дизурический синдромы)
выявлена у 10 (76,9) больных, а у 3 (23,1%) из них СК долгое время протекал в виде
моносимптоматики, т.е. с проявлением только АГ различной степени тяжести. Совокупность
и структура клинических признаков заболевания представлена в таблице 1.
Таблица 1
Структура клинических признаков па (n=18)
Клинические признаки
N
%
Артериальная гипертензия
13
100
Гипокалиемия
10
76,9
Гипернатриемия
10
76,9
Нейромышечный синдром
10
76,9
Гипертоническая ретинопатия I-II ст.
2
15,4
Почечный синдром
3
23,1
Ишемическая болезнь сердца
5
38,5
Артериальная гипертензия являлась постоянным симптомом у всех обследованных
больных без исключения (n=13). АГ 1 степени наблюдалась у 2 (15,4%) пациентов (АД≤140 –
159/90 – 99 мм рт. ст.), 2 степени – у 5 (38,5%) (АД≤160 – 179/100 – 109 мм рт. ст.).
Злокачественное течение заболевания (АГ 3 ст.) отмечалось у 6 (46,1%) пациентов
(АД≥180/≥110 мм рт. ст.).
По данным ЭхоКГ выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка сердца
отмечена у 6 (46,1%) больных, но при этом фракция выброса у всех пациентов оставалась в
пределах нормы более 55%.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№4 | 2021
199
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия II функционального класса) имела место у 5
(38,5%) больных, из них у 1 (7,7%) больного имелось перенесённый инфаркт миокарда.
На момент обследования гипертоническая ретинопатия I–II ст. наблюдалась у 2 (15,4%)
больных выявлен при осмотре у офтальмолога, у больных с АГ 3 ст. и длительностью анамнеза
свыше 5 лет.
Нейромышечный синдром имел место у 10 (76,9%) больных. Доминирующим
проявлением этого синдрома являлась локальная симптоматика (n=7) или генерализованная
симптоматика (n=3) мышечная слабость. Локальные судороги и парестезии с переходящими
параличами мышц конечностей встречались более редко и наблюдались у 2 (15,4%) больных
с длительностью анамнеза заболевания свыше 5 лет.
У 3 (23,1%) пациентов отмечен почечный синдром, который проявлялся снижением
плотности мочи и щелочной её реакцией (ρ<1007) (n=1), полиурией (n=3) и никтурией (n=1).
Таблица 2
Показатели концентрации электролитов и гормонов в венозной крови у больных с
альдостеромой надпочечников.
Показатели
Среднее значение
Концентрация калия в сыворотке крови (n=10)
2,3±0,2 ммоль/л
Концентрация натрия в сыворотке крови (n=10)
155,4±0,5 ммоль/л
Концентрация альдостерона плазмы (n=13)
323,8 ± 46,7 пг/мл
Активность ренина плазмы (n=13)
10,6±0,4 (нг/мл)/час
Размеры выявленных новообразований варьировали от 2,3 см до 6,8 см (средний размер
– 5,8±2,9 см). Гигантские размеры альдостером являются крайне редкой находкой. Так, по
данным O. Steichen et al., размеры опухоли в среднем составляли от 7 до 35 мм [3].
Характер и объём предоперационной гипотензивной терапии зависел от тяжести АГ, у
больных с АГ 1 ст. (n=2) она проводилась в виде монотерапии.
Длительность предоперационной подготовки у этих больных составила в среднем
2,0±0,5 сут.
С целью гипотензивной терапии больным с АГ 2 ст. (n=5) использовалась комбинация 2
препаратов («Амлодипин», «Верапамил»), включая антагонист альдостерона – «Верошпирон»
в дозе от 50 до 150 мг в сутки. Предоперационная подготовка в среднем 4,5±1,7 суток.
У больных со злокачественным течением АГ (n=6) предоперационная подготовка
начиналась за 2 недели до госпитализации и в среднем равнялась 14,3±2,8 суток.
Гипотензивная терапия проводилась комбинацией нескольких препаратов (верошпирон (50 –
200 мг/сут) + триамтерен + амлодипин).
Таблица 3.
Показатели уровня ад до операции, во время операции и первые 6 месяцев после
операции
Степень АГ
Показатели уровня АД (мм рт. ст.)
До операции
Повышение во время
операции
Первые 6 месяцев
после операции
I
144±7/90±4
150±8/94±5
120±4/85±3
II
166±15/110±10
169±6/112±8
142±7/91±5
III
180±17/118±9
186±14/120±12
151±10/100±7
Как видно из таблицы 3, во всех случаях во время операции отмечалось повышение
артериального давления по сравнению с исходным, однако оно быстро и относительно легко
корригировалось путём внутривенной инфузии гипотензивных препаратов. Вместе с тем
осложнений, связанных с гипертонией не наблюдалось.
У всех пациентов (n=10) с гипокалиемией произошла нормализация уровня калия в
плазме крови (в среднем 4,86±1,19ммоль/л).
У 3 больных с нормокалийемическим течением заболевания предоперационная
подготовка не включала приём препаратов калия.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№4 | 2021
200
В ходе операции и в послеоперационном периоде в течение от 1 до 3 суток больным с
гипокалиемией (n=10) парентерально вводились препараты калия с контролем уровня калия и
натрия в венозной крови каждые 24 часов.
Заключение.
Во всех случаях в плановом порядке выполнена расширенная
адреналэктомия с использованием общего эндотрахеального наркоза, не оставляя даже не
изменённую часть органа. Подобную тактику считаем оправданной, так как в 20-31% случаев
после удаления альдостером с резекцией изменённой части надпочечника наблюдается
рецидив заболевания [5,13,15].
Средняя продолжительность пребывания больных в реанимационном отделении после
адреналэктомии составила 1±0,2 суток.
Несмотря на большое количество исследований, совершенствование методов
диагностики и хирургической техники, отдельные вопросы диагностики, выбор метода
лечения больных с ПА остаются актуальными [15]. Отсутствие типичной клинической
картины, а также недостаточная осведомлённость врачей поликлинического звена являются
основными причинами поздней диагностики артериальной гипертензии надпочечникового
генеза и снижают возможность комплексного лечения этой тяжёлой категории больных [11].
По имеющимся данным в ранее опубликованных работах [4,17] и по результатам наших
работ, в особой предоперационной подготовке нуждаются только больные с АГ 3 ст. и
глубокими изменениями органов мишеней. Только хирургическое лечение приводит к
нормализации АД или способствует его доброкачественному течению [1,16,18,19,20].
Таким образом, отработанные принципы лечения больных с альдостеромами позволили
нам добиться довольно хороших результатов: после хирургических операций летальных
исходов не было, более чем в 2 раза сократилась длительность пребывания больных в
стационаре.
Хирургическое лечение альдостером должно проводиться в специализированных
клиниках, располагающих достаточным опытом оперативных вмешательств на органах
забрюшинного пространства, мониторами для инвазивного мониторинга гемодинамики и
другими современными оборудованиями. Реабилитация пациентов также требует совместных
действий специалистов.
Литература
1.
Hannemann A. Prevalence of Primary Aldosteronism in Patient’s Cohorts and in Population-
based Studies - A Review of the Current Literature / A.Hannemann, Н.Wallaschofski // Horm
Metab Res. – 2012. – V. 44. – Р. 157 – 162.
2.
Takeda Y. Primary aldosteronism, diagnosis and treatment in Japan / Y.Takeda, Sh.Karashima,
T.Yoneda // Rev Endocr Metab Disord. – 2011. – V. 12. – Р. 21 – 25.
3.
Outcomes of Adrenalectomy in Patients with Unilateral Primary Aldosteronism: A Review /
O. Steichen [et al.] / Horm. Metab. Res. – 2012. –V. 44. – P. 221 – 227.
4.
Чернышёв В.Н. Анестезиологическое обеспече-ние и техника операций при первичном
альдо-стеронизме
(синдроме
Конна)
/
В.Н.Чернышёв,
Т.Ю.Складчикова,
Н.И.Чернышёва // Хирургия. – 2009. – № 3. – С. 41 – 45.
5.
William F. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome / F.Young William / Clinical
Endocrinology. – 2007. – V. 66. – Р. 607 – 618.
6.
Кардиология. Национальное руководство: краткое издание/ под ред. Ю.Н.Беленкова,
Р.Г. Оганова- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 835 с.
7.
Ветшев П.С. Диагностика и хирургическое лечение артериальных гипертензий
надпочечникового генеза/П.С. Ветшев[и др.]// Хирургия. - 2001. - №1. - С.35-38
8.
Подзолков В.И. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение/ В.И.
Подзолков, А.В. Родионов// Артериальная гипертензия. – 2004. – Т.10, №2. – С. 1–11.
9.
Эндокринология: национальное руководство/ под ред.И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко -
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1111 с.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№4 | 2021
201
10.
Павленко А.К. Диагностика первичного гиперальдостеронизма/ А.К. Павленко, В.В.
Фадеев, Г.А. Мельниченко// Проблемы эндокринологии - 2001. - №2.- С. 15—25.
11.
Mulatero P. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable
forms five continents / P.Mulatero [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – V. 89. – P. 1045
– 1050.
12.
Reincke M. Progress in Primary Aldosteronism 2 / M. Reincke [et al.] // Editorial Horm.
Metab. Res. – 2012. – V. 44. –P. 155 – 156.
13.
Wang Tao Gene expression profiles in aldosterone-producing adenomas and adjacent adrenal
glands / Wang Tao [et al.] // Eur. J. of Endocrin. – 2011. – V. 164. – P. 613 – 619.
14.
Monticone S. Primary Aldosteronism: Who Should be Screened? / S. Monticone [et al.] //
Horm. Metab. Res. – 2012. – V. 44. – P. 163 – 169.
15.
Чихладзе Н.М. Лечение больных артериальной гипертензией при альдостероме и
гиперплазии коры надпочечников / Н.М. Чихладзе // Фармате-ка. – 2012. – № 7. – С. 35 –
39.
16.
David A. Calhoun Aldosteronism and Hypertension / David A. Calhoun/ Clin. J. Am. Soc.
Nephrol. – 2006. – V. 1. – P. 1039 – 1045.
17.
Katsube Y. Decreased baroreflex sensitivity in patients with stable artery disease is correlated
wire the severity of coronary narrowing / Y.Katsube, H.Saro, M.Naka // American J.
Cardiology. – 1996. – V. 78. – P. 1007 – 1010.
18.
Gian P.R. Primary aldosteronism: an update on screening, diagnosis and treatment/ R.P.Gian,
A.C.Pessina, A.M.Heagerty // Journal of Hypertension. – 2008. – V. 26. – P. 613 – 621.
19.
Козулин М.А. Оптимизация дифференциальной диагностики и хирургического лечения
первич-ного гиперальдостеронизма: автореф. дис…. канд. мед. наук / М.А.Козулин. -
Иркутск. - 2010. - 26с.
20.
Неймарк М.И. Анестезиологическое обеспечение операций на надпочечниках (часть I) /
М.И.Неймарк, А.П.Калинин, П.С.Ветшев // Хирургия. – 2004. – № 1. – С. 64 – 67.
21.
Djuraev, NM Rahimov, MN Karimova, SS Shakhanova . Current Views On The Pathogenesis
Of The Parietal-Visceral Pathway Of Gastric Cancer Metastasis//he American Journal of
Medical Sciences and Pharmaceutical Research 2021/3/31, p 94-102
22.
Shakhanova Sh Sh, MD Djuraev, NM Rakhimov, MN Karimova, AF Asatulayev
Determination Of Risk Parameters In The Detection Of Asymptomatic Bone Metastases Of
Kidney And Prostate Cancer// The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical
Research. 2021/2/28. P 161-174
23.
Juraev Mirjalol, Mamarizaev Dilshod, Rahimov Nodir FEATURES OF PREOPERATIVE
PREPARATION,
ANESTHETIC
MANAGEMENT
AND
POSTOPERATIVE
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HORMONE-ACTIVE ADRENAL TUMORS//
Turkish Journal of Physiotherapy and Rehabilitation; 32(3) ISSN 2651-4451 | e-ISSN 2651-
446X
24.
Raximov Nodir Maxammatkulovich, Aslanova Lobar Melikmuradovna, Davronov Eshboy
Egamkulovich, Mirzakulov Bunyodjon Gaybullayevich. BUYRAK SARATONINI
TARQALISH
DARAJASINI
BAXOLASHDA
NOINVAZIV
VIZUALIZASIYA
USULLARINI DIAGNOSTIK IMKONIYATLARI. Журнал репродуктивного здоровья и
уро-нефрологических исследований | Journal of reproductive health and uro-nephrology
research. № 1-2021. Стр 547-57
