ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
72
Расулов А.С.,
Шарипов Р.Х.,
Расулова Н.А.,
Ахмедова М.М.,
Ирбутаева Л.Т.,
Самаркандский медицинский
институт кафедра педиатрии ФПДО
COVID-19 - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
For citation:
Rasulov A. S., Sharipov R. Kh., Rasulova N. A., Akhmedova M. M., Irbutaeva L. T. COVID-19-PATHOGENETIC BASES of
TREATMENT AND features of the COURSE in CHILDREN. Journal of cardiorespiratory research. 2020, Special Issue 1, pp.72-73
http://dx.doi.org/10.26739/2181-0974-2020-SI-1-24
Актуальность проблемы: Первый пациент с COVID-19
выявлен в декабре 2019 года в провинции Хубэй Китайской
Народной Республики и 30 января 2020 года Чрезвычайный
комитет Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
объявил глобальную чрезвычайную ситуацию в области
здравоохранения. Результаты исследований показали, что
проникновение вируса в клетку-хозяина зависит от процесса,
называемого праймирования белка S, Белок S связывается с
ферментом АПФ2 на плазматической мембране пневмоцитов II
типа. После связывания белок S расщепляется сериновой
протеазой хозяина TMPRSS2, что дает начало заболевания, при
этом поражаются клетки, экспрессирующие поверхностные
рецепторы
ангиотензин-превращающего
фермента
2
и
TMPRSS2, активная репликация и высвобождение вируса
заставляют
клетку-хозяина
подвергаться
пироптозу
и
высвобождать связанные с повреждением молекулярные
структуры, включая АТФ, нуклеиновые кислоты и олигомеры
ASC. Они распознаются соседними эпителиальными клетками,
эндотелиальными клетками и альвеолярными макрофагами,
вызывая генерацию провоспалительных цитокинов и хемокинов
(включая IL-6, IP-10, макрофагальный воспалительный белок 1α
(MIP1α), MIP1β и MCP1). При ослабленном иммунном ответе
это может привести к дальнейшему накоплению иммунных
клеток
в
легких,
что
вызовет
избыточный
синтез
провоспалительных цитокинов, что в конечном итоге приведет к
повреждению структуры легких. В результате цитокиновый
шторм достигает и других органов, что приводит к
полиорганному повреждению. Кроме того, нейтрализующие
антитела,
продуцируемые
В-клетками,
могут
усиливать
инфекцию SARS-CoV-2 через антитело-зависимое усиление, что
дополнительно усугубляет повреждение органов. В ином случае,
при здоровом иммунном ответе, начальное воспаление
привлекает вирус-специфические Т-клетки к очагу инфекции,
где они могут уничтожить инфицированные клетки до
распространения вируса. Нейтрализующие антитела у этих
людей могут блокировать вирусную инфекцию, а альвеолярные
макрофаги
распознают
нейтрализованные
вирусы
и
апоптотические клетки и уничтожают их путем фагоцитоза.
Исходя из нашего понимания SARS-СoV-2(COVID-19) и MERS,
что
в
легких
случаях
иммунный
ответ,
вероятно,
характеризуется устойчивым противовирусным ответом с
выбросом интерферона I типа и ответом CD4+Th1 и CD8+T-
клеток, что приводит к выведению вируса из организма. В
тяжелых случаях, вероятно, имеет место первоначальная
задержка противовирусного ответа и последующее усиление
продукции воспалительных цитокинов с притоком в легкие
моноцитов и нейтрофилов, что приводит к синдрому
цитокинового шторма. Эти цитокины, включая интерлейкин
(IL)-1, IL-6, IL-12 и фактор некроза опухолей-α, приводят к
повышению проницаемости сосудов и могут способствовать
развитию дыхательной недостаточности. Коронавирусная
инфекция приводит к активации моноцитов, макрофагов и
дендритных клеток. Позже высвобождение IL-6 запускает
каскад амплификации (усиление), который приводит к цис-
передаче сигналов с дифференцировкой Т-лимфоцитов в Th-17,
помимо других лимфоцитарных изменений, и к транс-передаче
сигналов во многих типах клеток, таких как, например,
эндотелиальные клетки. Обусловленное этим увеличение
выработки
системных
цитокинов
вносит
вклад
в
патофизиологию тяжелого течения COVID-19, включая
гипотензию и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Цель исследования: изучить патогенетические основы
лечения и особенности течения у детей с COVID-19.
Материал и методы исследования: Инкубационный
период COVID-19 составляет около 14 дней с момента контакта,
но в большинстве случаев развитие инфекции происходит через
4–5 дней после контакта, легкая степени тяжести и
бессимптомное течение выявляется в более 80% случаев;
тяжелая
степень
тяжести
(с
одышкой,
гипоксией
и
повреждением легких > 50 % по данным визуализации спустя 24
ЖУРНАЛ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ | JOURNAL OF CARDIORESPIRATORY RESEARCH
№SI-1 | 2020
73
и 48 часов) выявляется в 14 % больных и в 5% случаев
необходима сердечно-легочная реанимация. Конечно, возникает
вопрос: Почему дети меньше болеют SARS-CoV-2, чем
взрослые? Ученые утверждают, это может быть связано с целым
рядом причин. Ни для кого не секрет, что эпидемиологически
дети имеют сниженный риск заражения вследствие меньшего
числа поездок, общения и передвижений. Кроме того, эта низкая
заболеваемость детей, возможно, связана с более высокими
уровнями циркулирующих ACE2 или же у детей существуют
некие особенности врожденного иммунитета, которые исчезают
в онтогенезе. Следует отметить, что не мало важное значение
имеет
отсутствие
губительного
активного
воздействия
сигаретного дыма и загрязнения воздуха, меньшее количество
хронических заболеваний в отличие от взрослых. Напротив,
зрелость иммунитета может объяснить неблагоприятный тип
запускаемого иммунного ответа, с которым связано развитие
острого
респираторного
дистресс-синдрома
у
взрослых
пациентов. Отличаются ли признаки и симптомы COVID-19 у
детей и взрослых?
Результаты исследования: Симптомы COVID-19 схожи
у детей и взрослых, но у детей меньше, чем у взрослых с
документированными симптомами инфекции. COVID-19, по-
видимому, слабее у детей, чем у взрослых, хотя сообщается о
тяжелых случаях заболевания. У детей болезнь протекает в
основном легко, но могут быть и случаи, когда из-за тяжести
состояния требуется немедленная госпитализация. Такие
симптомы, как заложенность носа, ринорея, тошнота, рвота,
боли в животе, диарея встречались относительно реже, чем у
взрослых. У единичных пациентов отмечались симптомы
поражения нижних дыхательных путей, такие как, бронхиты и,
еще реже, вирусная пневмония.
В то же время у детей часто
встречаются так называемые «ковидные пальцы» (пальцы или
отдельные фаланги с признаки кожного васкулита, болезненные,
внешне похожие на отмороженные), которые вообще не
встречаются у взрослых. Лихорадка и кашель являются наиболее
распространенными симптомами у детей. У маленьких детей
тяжелый острый респираторный синдром коронавирус 2 (SARS-
CoV-2) может вызывать лихорадку без очевидного источника и
минимальных респираторных симптомов. В лечении особое
внимание
уделяется
симптоматической
терапии:
при
повышении температуры выше 38,5, приносящей дискомфорт –
физические методы охлаждения, при неэффективности,
парацетамол в возрастных дозировках. При возникновении
судорог применяются антиконвульсанты. Оксигенотерапию
проводят через назальный зонд. Неинвазивную или инвазивную
механическую
вентиляцию
проводят
по
показаниям,
принудительную ИВЛ – в исключительных случаях.
У
пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое
назначение
одного
из
антибиотиков:
защищенные
аминопенициллины,
«респираторные»
фторхинолоны
(необходимо соблюдать возрастные ограничения), бета-
лактамные антибиотики должны назначаться в комбинации с
макролидами для внутривенного введения. Применение
Азитромицина у пациентов с COVID-19 удлиняло интервал Q-T,
поэтому его используют только в стационарных условиях и с
осторожностью. Глюкокортикостероиды назначаются коротким
курсом на 3-5 дней, дозировка по метилпреднизолону не более
1-2 мг/кг/д.
Выводы:
В
настоящее
время
доказанного
противовирусного препарата против SARS-CoV-2, особенно у
детей, не существует. В связи с высоким риском суперинфекции
пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции,
протекающими с пневмонией, может быть показано назначение
антимикробных
препаратов.
Важное
значение
имеет
симптоматическая терапия, активное предотвращение и лечение
осложнений,
вторичной
инфекции,
поддержка
функционирования всех органов и систем.
