I СЪЕЗД
детских анестезиологов
-
реаниматологов
Республики Узбекистан с международным участием
91
КРИТЕРИИ ВЫБОРА АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ
СЕПСИСА У ДЕТЕЙ
Сатвалдиева Э.А
.
, Ашурова Г.З., Мелибаев М.Т.
Ташкентский педиатрический медицинский институт,
Национальный
детский медицинский центр,
Ташкент, Узбекистан
Введение.
Сохраняется
высокий уровень смертности у детей от
сепсиса, в среднем, 30%, от септического шока –
51% [Dugani S, et al., 2017;
Weiss SL et al., 2015; Souza DC de et al., 2018].
Количество контролируемых
клинических исследований по детскому сепсису недостаточно и все они
отражают нерешенность проблемы, отсутствие единой концепции и
протоколов лечения.
Цель исследования
. Оптимизация этиотропной антимикробной
терапии хирургического сепсиса у детей на основе клинико
-
лабораторных
критериев и микробиологического мониторинга
.
Материал
и
методы
. Исследование проспективное, типа случай
-
контроль (20
21
–2024 гг,
n
=101, средний возраст 6,5±3,8 лет).
Критерии
включения пациентов в исследование –органная дисфункция (2+),
прокальцитонин (ПКТ)>0,5 нг/мл, р
SOFA
>3 баллов
.
ИВЛ (
SAVINA)
длительностью > 48 ч проводилась в 39,3% случаях, из них НПивл выявлена
в 64,8%. Срок нахождения в ОРИТ, в среднем 16,7±4,1 дней.
Микробиологический мониторинг проводился до и на этапах лечения
(мокрота, моча, бронхо
-
альвеолярный лаваж, кровь, содержимое из
дренажей). Определение чувствительности штаммов к антибиотикам
осуществляли диско
-
диффузионным методом на автоматическом
бактериологическом анализаторе. Для определения предикторов сепсиса у
пациентов были проанализированы клинические (АДср, ЧСС, ЧД,
SpO
2
т.д.)
и лабораторные показатели в 1
-2-
е сутки (до 48 ч) идентификации сепсиса,
4 и 8 сутки интенсивной терапии. Иммунофлуоресцентным методом
определяли ПКТ на анализаторе «Triage® MeterPro» (Biosite Diagnostics,
США). Анализ газов и электролитов крови –
на анализаторе «Stat Profile
CCX» (Nova Biomedical, США).
Результаты исследования
. Диагностика сепсиса основывалась на
клинико
-
лабораторных
данных
и
подтверждалась
выявлением
возбудителя в крови и/или других биосубстратах. Высев одной и той же
культуры возбудителя в ≥ 2 локусах бактериологически подтверждал
сепсис и считался этиологически доказанным. Забор крови для проведения
бактериологического исследования выполняли до начала антимикробной
терапии. У большинства пациентов образцы крови и биоматериал из
других локусов для бактериологического анализа брали 2–3 раза за период
нахождения в ОРИТ. Мы следовали стандарту исследования крови на
I СЪЕЗД
детских анестезиологов
-
реаниматологов
Республики Узбекистан с международным участием
92
стерильность из двух периферических вен с интервалом до 30 мин в два
флакона. Для диагностики или исключения катетер
-
ассоциированного
сепсиса допускался забор крови из ранее уставленного катетера
.
Наибольшее
количество
изолятов
выделены
из
бронхо
-
альвеолярного аспирата –
39,7%, хирургических дренажей –
32,8%, мочи –
27,3% и крови –
26%. В крови преобладали Грамм+ флора:
коагулазонегативные стафилококки и
St.aureus.
Из бронхо
-
альвеолярного
аспирата и дренажей с наибольшей частотой выделялась Грамм
--
флора до
61,9% и 82,6% (
Kl.Pneumonia, Ps. Aeruginosa, Acinetobacter spp.,
Enterobacteriaceae).
Мониторинг подтвердил домирирующее положение
мультирезистентных бактерий из группы ESCAPE, как St.aureus
et
epidermidis
, Ps.aeruginosa, Kl. Pneumonia и Acinetobacter, причем Kl.
Pneumonia имела рост к превышению Ps.aeruginosa. Грибы Candida (12,5%)
входили в состав полимикробной флоры. Представители Грамм
--
флоры
явились основными возбудителями сепсиса в 48% случаев, Грамм
+
–
в 30%,
полимикробной –
в 22%.
Результаты чувствительности к АБП выявили, что среди изолятов
Ps.aeruginosa
резистентность к меропенему охватывала 59,7% выделенных
штаммов, к имипенему –
53%, к сульперазону –
34,5%, к цефтазидиму –
39%,
цефепиму –
33,9%. К колистину были чувствительны все штаммы (100%), к
пиперациллин/тазобактаму чувствительность составила 68,4%. Среди
изолятов
Acinetobacter
чувствительные к меропенему и имипенему
составили 23,6% и 27%, к сульперазону –
58,4%, к колистину были
чувствительны все штаммы. У штаммов
Kl
.рneumoniae
в 47,4 и 44,5%
выявлена устойчивость к карбапенемам. Наибольшая чувствительность
Kl
..рneumoniae
отмечена к амикацину (60,1%) и колистину (57%). Все
изоляты K.рneumoniae
были устойчивы к цефепиму, сульперазону,
цефтазидиму и ципрофлоксацину –
до 89,6%. Среди выделенных штаммов
S.aureus
54,9% относились к MRSA. У них сохранялась чувствительность к
рифампицину (89,9%). Резистентность к ванкомицину –
14,6%. Полученные
данные указывают на реальную ситуацию неэффективности карбапенемов
при сепсисе, так как резистентность к ним у
Kl
.рneumoniae
,
P.aeruginosa
и
Acinetobacter
достигает 53, 60 и 73%.
АБП
широкого
спектра
действия
назначались
до
3
часов
после
постановки
диагноза
сепсис,
стартовая АБТ включала 2 АБП. Пересмотр
АБТ
проводился
после
оценки
результатов
микробиологического
исследования
(через
48-72
ч)
и
клинических
данных.
Согласно результатам, в случаях
инфекции, обусловленной
Acinetobacter
spp. выбор ограничивался
колистином и сульперазоном. Препаратом выбора для лечения
карбапенеморезистентных штаммов
P.aeruginosa
и
Acinetobacter
, являлся
колистин. Для лечения сепсиса, вызванного
K.pneumoniae
–
колистин и
амикацин. При наличии
MRSA
, коагулазонегативного стафилококка
использовали гликопептиды, в случае ванкомицин
-
резистентных штаммов
I СЪЕЗД
детских анестезиологов
-
реаниматологов
Республики Узбекистан с международным участием
93
–
линолид (зивокс). По показаниям в схему АБТ включали
противогрибковые
препараты
(флюканазол,
амфотерицин
В).
Длительность АБТ сепсиса составила, в среднем 21,4±3,5 день. На фоне
комплексной ИТ, отмечалась относительная стабилизация клинико
-
биохимических показателей к 4 суткам: ЧСС и ЧД снижались на 8,4% и 15%,
лейкоциты крови –
19%, ПКТ и СРБ –
19,3% и 21%. ПКТ и СРБ на 3 этапе
исследования снижались на 30,8 и 55,9% по отношению к данным 1 этапа.
Заключение.
В 81,9% случаях отмечена эффективность комплексной
ИТ хирургического сепсиса. Ранняя диагностика сепсиса, рациональная АБТ
под контролем микробиологического мониторинга, неагрессивная
инфузионная терапия, активная санация хирургического очага инфекции –
способствовали улучшению исходов от сепсиса.
Библиографические ссылки:
1.
Сатвалдиева, Э., Талипов, М., Хайдаров, М. Б., Урумбаев, Р. М., Омонов,
Р. М., & Худойбердиев, Ж. Ш. (2021). Клинический случай диагностики и
интенсивной терапии синдрома Гийена
-
Барре у ребенка 13 лет. i
n Library,
21(4), 242-247.
2.
Абидова, З. М., Ш. Ш. Шорахмедов, and Д. Алимжанов. "Флуконазол в
комплексной терапии микозов стоп." Успехи медицинской микологии 11
(2013): 118-119.
