'Вестниқврача, Самарканд
2013, № 3
(Doctor a^fiorotnomasi, Samarqand
30
Блихар В.У
УДК 614.2:616-082
УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ НА ПЕРВИЧНОМ УРОВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Тернопольский государственный медицинский университет
им. И.Я. Горбачевского, Украина, г. Тернополь,
В.Е. Блихар. УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ПЕРВИЧНОМ
УРОВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
Резюме. С целью изучения качества лекарственной терапии больным с артериальной гипертензией на первичном уровне ме-
дицинской помощи проведен ретроспективный анатаз 502 медицинских карт амбулаторных больных 15 административно-
территориальных районов Тернопольской области (Украина). Оценка соответствия врачебных назначений действующим отраслевым
протоколам профилактики и лечения артериальной гипертензии и Государственному формуляру лекарственных средств проводилась с
помощью частотного и VEN- анализов. Установлено, что реальная клиническая практика в целом соответствует требованиям
нормативных документов. В то же время качество применяемого лечения может быть улучшено путем более широкого применения
тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, периферических вазодилататоров миотропного действия, антитромботи- ческих средств и
статинов, комбинированных препаратов, а также исключения применения лекарственных средств, не рекомендованных действующим
выпуском Государственного формуляра.
Ключевые слова. Артериальная гипертензия, лекарственные средства, унифицированные клинические протоколы, Государ-
ственный формуляр лекарственных средств.
V.E. BLIHAR. QUALITY MANAGEMENT ANALYSIS OF TREATMENT ARTERIAL HYPERTENSION IN THE PRIMARY LEVEL
OF CARE
Resume. In order to study the quality' of drug therapy in patients with hypertension in the primary care level, a retrospective a nalysis of the
medical records of 502 outpatients 15 administrative-territorial districts of the Temopil Oblast (Ukraine). Conformity' assessment of current
industry prescribing protocols of prevention and treatment of hypertension and the State Drug Formulary was conducted by mean s of frequency
and VEN-analysis. It is established that the real clinical practice broadly in line with regulatory requirements. At the same time the quality of the
applied treatment can be improved by greater use of thiazide and thiazide diuretics, peripheral vasodilators myotropic action s of statins and
antiplatelet agents, combination therapies and avoid the use of drugs not approved by the current release of the State form.
Key words. Arterial hypertension, medications, clinical protocols, the State form.
Введение. Артериальная гипертензия - одно из
наиболее распространенных хронических заболеваний
человека. На 23 заседании Международного сообщества
по артериальной гипертензии (Ванкувер, 2010)
указывалось, что артериальная гипертензия остается
основным фактором риска преждевременной смерт-
ности и инвалидности от кардиоваскулярных причин в
странах с развитой и переходной экономикой. Пациенты
з повышенным артериальным давлением имеют в два-
три раза большую вероятность инсульта, ишемической
болезни
сердца,
других
сердечнососудистых
заболеваний и почечной недостаточности [3].
В Украине каждый третий житель в возрасте старше
18 лет (всего 12,3 млн. чел.) болен сердечнососудистым
заболеванием, связанным с гипертонией; уровень
смертельных осложнений вследствие артериальной
гипертензии самый высокий в Европе. В течение 2007-
2011 гг. распространенность гипертонической болезни в
стране увеличилась на 9,4%, а ее удельный вес в классе
болезней системы кровообращения - на 2,1 %. [4].
Одно из наиболее важных заданий в борьбе с ар-
териальной гипертензией состоит в обеспечении гло-
бального контроля артериального давления, чему спо-
собствуют разработка, распространение и внедрение в
клиническую практику' международных и националь-
ных руководств по профилактике и лечению артери-
альной гипертензии [5].
В Украине в соответствии с государственной по-
литикой профилактики и лечения сердечнососудистых
заболеваний
на
отраслевом
уровне
приняты
современные, на принципах доказательной медицины,
лечебно-профилактические
технологии,
которыми
предусмотрено, в частности, активное внедрение
комбинированной
антигипертензивной
терапии,
применение антитромбоцитарных препаратов, кор-
рекция дислипидемий [6-10]. Обязательным условием
эффективности внедрения технологий является прове-
дение их управленческого мониторинга и оценки со-
ответствия фактической клинической практики дей-
ствующим стандартам (протоколам медицинской по-
мощи, формулярам лекарственных средств).
Цель исследования: провести управленческий
(формальный) анализ соответствия применяемых ле-
карственных препаратов для лечения артериальной
гипертензии действующему унифицированному кли-
ническому протоколу и Государственному формуляру
лекарственных средств на первичном уровне оказания
медицинской помощи в учреждениях здравоохранения
Тернопольской области Украины.
В указанной области в течение ряда лег сохраняется
высокий удельный вес распространенности (44,8%) и
заболеваемости (35,9%) гипертонической болезнью в
структуре болезней системы кровообращения при
соответствующих среднеукраинских показателях 46% и
40,2%.
Материал и методы. Проведен ретроспективный
анализ врачебных назначений лекарственных препа-
ратов пациентам с болезнями сердечно-сосудистой
системы, сопровождающимися/обусловленными арте-
риальной гипертензией. Использованы данные 502
медицинских карт амбулаторных больных - пациентов
первичного уровня 15 центральных районных больниц
Тернопольской
области,
отобранные
случайным
способом, за 2012 г.
<Вестниқврача, Самарканд
2013, № 3
'Dofaor axporotnomasi, Samarkand
31
Огдельные демографические характеристики па-
циентов представлены следующим образом: мужчин
насчитывалось 232 (46,2±2,2%), женщин - 270
(53,8±2,2%); средний возраст больных равнялся
60,2=10,6 годам; число работающих пациентов соста-
вило 165 человек (32,9±2,1%) от всей выборки.
Структура заболеваний включала в себя 11 случаев
изолированной артериальной гипертензии, 491случай -
гипертонической болезни, в том числе, с ишемической
болезнью сердца - 173 (34,5%), с признаками сердечной
недостаточности разной степени тяжести - 164 (32,6%).
Значительная часть пациентов - 439 (87,5%) - страдала
сопутствующими заболеваниями разных органов и
систем.
Оценка соответствия медикаментозной терапии
действующим отраслевым протоколам профилактики и
лечения артериальной гипертензии и Государственному
формуляру лекарственных средств четвертого выпуска
проводилась с помощью частотного и VEN- анализов
[1,2]. К группе «V» -жизненно важных - отнесены
препараты для лечения артериальной гипертензии и
сопутствующих
заболеваний
и
осложнений,
рекомендованные унифицированными протоколами для
первичного уровня медицинской помощи, к группе «N»
-
препараты, отсутствующие в рекомендациях
действующих протоколов и Государственного форму-
ляра лекарственных средств. Группа «Е» - необходимых
лекарственных препаратов - не выделялась, поскольку
согласно общепринятым рекомендациям, формальным
анализом не предусмотрена.
Результаты исследования. Данные распределения
назначенных лекарственных средств пациентам врачами
первичного уровня медицинской помощи по VN/
фармакотерапевтическим группам представлены в
табл.1.
Таблица 1
VN-анализ лекарственных препаратов целевых фармакотерапевтических групп
№
п/п
VN/ фармакотерапевтическая группа
Кратность
назначений
Удельный вес от общего
числа назначений (%)
V-группа
1
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
337
29,4
2
Селективные блокаторы бета 1-адренорецепторов
161
14,0
3
Селективный антагонисты кальция с преимущественным влиянием на
сосуды
106
9,2
4
Диуретики
43
3,8
5
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
15
1,3
6
Гипотензивное средство. Блокаторы альфа- адренорецепторов
2
0,2
7 Вазодилататоры, применяемые в кардиологии. Органические нитраты
39
3,4
8
Комбинированные кардиологические препараты
1
0,1
9
Антитромботические средства
161
14,1
10
Препараты, снижающие уровень холестерина и триглицеридов в
сыворотке крови. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы.
76
6,6
11 Препараты для лечения сопутствующих заболева- ний/осложнений
167
14,6%
Всего по V-rpynne
1108
96,7
N-группа
12
Препараты, отсутствующие в отраслевом протоколе/ в формуляре
лекарственных препаратов
38
3,3%
Всего
1146
100,0
Каждому пациенту назначалось в среднем
народным непатентованным наименованием и
2,3 препарата от общего количества назначен-
шесть видов торговых наименований препара-
ных лекарственных средств, в том числе, 2,2
тов, относившихся к группам лекарственных
препарата из группы «V». Группа наиболее
средств, рекомендованных действующими
часто используемых препаратов включала в
протоколами профилактики и лечения артери-
себя 10 видов лекарственных средств с между-
альной гипертензии.
(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 3
Doctor a%6urotnomasi, Samarqancf
32
Обсуждение полученных данных.
Сравнение
положений действующего унифицированного протокола
профилактики и лечения артериальной гипертензии с
данными
реальной
клинической
практики
засвидетельствовали, что врачи придерживаются
рекомендаций протокола в часта выбора для стартовой и
поддерживающей
терапии
препаратов
первого
(диуретики, ингибиторы ангиотензинпревра- щающего
фермента (АПФ), селективные антагонисты кальция с
преимущественным влиянием на сосуды, блокаторы
рецепторов ангиотензина II и селективные блокаторы
бета1- адренорецепторов) и, по необходимости, второго
ряда
(блокаторы
альфа-адренорецепторов
и
периферические вазодилататоры, применяемые в
кардиологии).
Указанные
прелаоаты
составили
количественное большинство - 941 случай, или 82,1% от
числа всех назначений.
Используемое среднее число препаратов на одного
больного по выборке - два лекарственных средства -
подтвердило, что врачи применяют преимущественно
двухкомпонентную антигипертензивную терапию, что
также соответствует рекомендациям для первичного
уровня медицинской помощи.
Однако
структурный
анализ
применения
препаратов-диуретиков
указал
на
максимальное
использование петлевых диуретиков - в 17 (39,5%)
случаев назначений, еще в 11(25,6%) случаях
применялись антагонисты альдостерона, в общей
сложности указанные диуретики применялись в 65,1%
случаях. В то же время тиазидные и тиазидоподобные
диуретики, рекомендованные протоколом в качестве
стратегического выбора лечения, назначались лишь в 15
(34,9%) случаях.
В качестве периферических вазодилататоров
протоколом рекомендованы лекарственные средства
миотропного действия (бенда- зол), в то время как в
клинической практике использован комбинированный
препарат рефлекторного действия (кратал).
Обратили на себя внимание низкий уровень частоты
использования антитромботиче- ских средств, которые,
согласно протоколу, должны назначаться практически
всем паци
№ п/п
Международное непа-
тентованное название
Фармакотерапевтическая группа, торговое
название
Кратность
назначений
Удельный вес
(%)
1
2
Лизиноприл
Бисопролол
Ингибиторы ангиотензинпревращаю- щего
фермента (АПФ). Лизиноприл Селективные
блокаторы бета,- адренорецепторов. Бисопролол
135
104
11, 8
9,1
3
Эналаприл
Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ). Эналаприл
103
9,0
4
Дипиридамол + кислота
ацетилсалициловая
Антиагреганты. Комбинированные препараты.
Кардиомагнил
85
7,4
5
Амлодипин
Селективный антагонисты кальция с
преимущественным влиянием на сосуды.
Амлодипин
63
5,5
6
Аторвастатин
Препараты, снижающие уровень холестерина и
триглицеридов в сыворотке крови. Ингибиторы
ГМГ-КоА редуктазы. Аторис
28
2,4
7
Метопролола тар трат
Селективные блокаторы бета1-
адренорецепторов. Метопролол
26
2,3
8
Симвастатин
Препараты, снижающие уровень холестерина и
триглицеридов в сыворотке крови. Ингибиторы
ГМГ-КоА редуктазы. Вазилип
25
2,2
9
Изосорбида динитрат
Вазодилататоры, применяемые в кардиологии.
Органические нитраты. Кар- дикет
25
2,2
10
Кислота ацетилсатици- ловая
Антитромботические средства. Аспе- кард
23
2,0
Таблица 2
Частотный анализ препаратов-лидеров по кратности использования
(Вестни^врача, Самарканд
2013, № 3
<Dofyor ax6orotnomasi, Samarqand
33
ентам
после
установления
диагноза
сердечно-
сосудистого
заболевания,
а
также
препаратов,
снижающих уровень холестерина и триглицеридов в
сыворотке крови, показаниями к которым установлены
высокие/очень
высокие
риски
осложнений
и
неблагоприятных исходов, сахарный диабет. Пациентов
с показаниями к назначению статинов в выборке
насчитывалось 392 (74%), что значительно превышало
число случаев их фактического назначения.
Несмотря на опыт применения четырех выпусков
Государственного формуляра лекарственных средств,
врачи допускали назначение препаратов, не входящих в
рекомендованный перечень наиболее клинически
эффективных и экономически доступных для пациентов
препаратов.
Анализ результатов частотного анализа за-
свидетельствовал, что врачи предпочитали назначать
пациентам
монопрепараты
группы
ингибиторов
ангиотензинпревращающего
фермента
(АПФ)
(лизиноприл, эналаприл), селективные блокаторы бета 1-
адренорецепторов (бисопролол, метопролола тартрат),
селективные антагонисты кальция с преимущественным
влиянием на сосуды (амлодипин) в сочетании с
диуретиками.
Готовые
лекарственные
формы
комбинированных препаратов назнача
лись в единичных (численностью до десяти)
случаях.
Выводы
1.
Реальная клиническая практика лечения
пациентов с артериальной гипертензией на первичном
уровне медицинской помощи в целом соответствует
требованиям
действующего
унифицированного
клинического протокола и Государственного формуляра
лекарственных средств.
2.
В то же время качество лечения может быть
улучшено путем более широкого применения тиазидных
и тиазидоподобных диуретиков, периферических
вазодилататоров
мио-
тропного
действия,
антитромботических
средств
и
статинов,
комбинированных
препаратов
и
исключения
применения
лекарственных
средств,
не
рекомендованных
действующим
выпуском
Государственного формуляра.
3.
Результаты систематического частотного и VN-
анализов необходимо доводить до сведения всех врачей
с целью улучшения качества фармакотерапии.
Перспективами дальнейших исследован можно считать
проведение параллельно с частотным и VN-анализами
ABC-анализа с целью определения рациональности
затрат на лекарственные средства пациентам с артери
альной гипертензией
Литература
1.
Клинико-экономический анализ / [Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В.]. - М.: Издательство
«Ньюдиамед», 2008. - 778 с.
2.
Морозов А.М. Методичн! рекомендащ! «Ощнка
КЛ
!
Н
!
ЧНОЁ
та економ!чно! дощльносп використання лжарських
засоб!в у л!кувально-проф!лактичному заклад! (супровщ формулярноЁ системи)» /Морозов А.М., Яковлева Л.В.,
Бездггко Н.В. та сшвавт. -Харьюв - 2012. - 58с.
3.
Репональн! особливост! р!вня здоров’я народу УкраЁни. Аналггико-статистичний пос!бник / П!д редак- ц!ею
В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. - К
ИЁВ
, 2011. - 165 с.
4.
Репональн! особливост! р!вня здоров’я народу УкраЁни. Анал!тико-статистичний пос!бник / П!д редак- щею
В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. - К
ИЁВ
, 2012. - 211
С
.
5.
Ревенько 1.Л., Гандзюк В.А. Сернево-судинн! i судинно-мозков! захворювання. Репональн! шляхи оп- тим!зац!Т
медичноЁ допомоги / За ред. проф. В.М. Корнацького. - К
ИЁВ
, 2012. - 191 с.
6.
Про затвердження та впровадження медико-технолопчних документ з! стандартизащЁ медичноЁ допомоги при
артер!альн!й ппертенз!Ё. / М-во охорони здоров’я УкраЁни. — Офщ. вид. — К. : МОЗ УкраЁни, 2012. —
(Нормативний документ МОЗ УкраЁни. Наказ в!д 24 травня 2011р. № 384).
7.
Про затвердження Концепцп управлшня якютю медичноЁ допомоги у галуз! охорони здоров’я в УкраЁш на
пер!од до 2020 року [Електронний ресурс] / М-во охорони здоров’я УкраЁни. — Офщ. вид. — К. : МОЗ УкраЁни,
2011. — (Нормативний документ МОЗ УкраЁни. Наказ вщ 01 серпня 2011р. № 454). — URL:http://news.yurist-
online.com/laws/37323/ (дата обращения 08.07.2013).
8.
Про затвердження четвертого випуску Державного формуляра лЁкарських засоб!в та забезпечення його
доступност!. Наказ МОЗ УкраЁни в!д 28.03.2012 р. № 209. / М-во охорони здоров’я УкраЁни. — Офщ. вид. —
К.: МОЗ УкраЁни, 2012. — (Нормативний документ МОЗ УкраЁни. Наказ в!д 28 березня 2012р. № 209).
9.
Про створення формулярноЁ системи забезпечення лжарськими засобами заклад!в охорони здоров’я
[Електронний ресурс] / М-во охорони здоров’я УкраЁни. — Офщ. вид. — К.: МОЗ УкраЁни, 2009. —
(Нормативний документ МОЗ УкраЁни i НАМИ УкраЁни. Наказ в!д 22.07.2009 р. № 529). — URL:
http://www.moz.gov.uaua/portal/dn_20090722_529.htmi (дата обращения 08.07.2013).
10.
Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart
Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008;
51:1403-1419
