Ъестниқврача, Самарканд
2013, Ns 3
<Dofyorayborotnomasi, Samarqand
143
Нурназарова Г.Н.
К ПАТОГЕНЕЗУ И ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ТОШНОТЫ И РВОТЫ
БЕРЕМЕННЫХ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Расуль-Заде Ю.Г.), ТМА
Рвота беременных является наиболее частой
клинической формой раннего токсикоза беременных,
который
представляет
собой
совокупность
многочисленных изменений со стороны различных
систем организма. Но, несмотря на широкую
распространенность этих проявлений и связанных с
ними негативных последствий, на сегодняшний день нет
единого мнения как о причинах и механизмах развития
рвоты беременных, так и о единых подходах к лечению
данной патологии. В обзоре рассмотрен патогенез и
диагностика тошноты и рвоты беременных по данным
последних исследований.
Синдром тошноты и рвоты беременных можно
отнести к одним из самых часто встречаемых и, по-
видимому, самых неприятных проявлений ранних этапов
беременности. По различным оценкам данное состояние
в той или иной степени переживают от 70 до 85%
беременных женщин. Рвота беременных (РБ) -
состояние,
сопровождающееся
возникновением
повторных приступов рвоты во время беременности, что
приводит к гиповолемии, электролитному дисбалансу,
нарушению кислотноосновного состояния, дефициту
питательных веществ, и потере веса беременной.
Обычно женщинам, страдающим рвотой беременных,
при ее тяжелом течении требуется стационарное лечение
[4].
Термин «тошнота и рвота» принято использовать
как единое словосочетание, хотя данная комбинация не
всегда может отражать клиническую картину. В
подтверждение этому можно сказать, что одни женщины
могут испытывать лишь тошноту, иные только рвоту, не
исключен и комбинированный вариант состояния [3].
Проявления так называемой «утренней слабости»
(morning sickness) у некоторых женщин начинается уже
на 4-8 неделе с момента задержки последней
менструации, и гораздо больше число женщин
испытывают тошноту и рвоту к 14-й неделе. При этом
50% женщин отмечали улучшение состояния к 14-й
неделе беременности, 90% к 22-й и у 10% беременных
симптомы регистрировались и после этого срока [1].
Существует несколько классификаций рвоты
беременных.
Одним
из
первых
разработал
классификацию А.А. Лебедев (1957):
1-
я степень - фаза невроза;
2-
я степень - фаза токсикоза;
3-
я степень - фаза дистрофии.
Модифицировал указанную классификацию И.П.
Иванов (1977):
-
легкая рвота беременных;
-
умеренная (средней тяжести) рвота беременных;
-
тяжелая (чрезмерная, неукротимая) рвота
беременных.
В иностранной литературе встречается следующая
классификация:
-
emesis gravidarum - состояние, аналогичное
тошноте с наличием рвоты по утрам или без нее,
существенно не влияющее на общее состояние
беременной;
-
hypereemesis gravidarum - состояние, аналогичное
токсикозу беременных любой степени тяжести [2].
До
настоящего
времени
отсутствуют
си-
стематизированные представления об этиологии и
патогенезе рвоты беременных. В литературе накопилось
более 30 теорий возникновения токсикозов беременных.
Вот некоторые из них: интоксикационная теория,
аллергическая,
гормональная,
нейрорефлекторная.
Общепризнано, что к факторам, предрасполагающим к
развитию синдрома тошноты и рвоты, относятся [8]:
-хронические заболевания печени;
-хронические заболевания желудочно- кишечного
тракта;
-астенический синдром;
-нарушения функции щитовидной железы;
-нервно-психические заболевания;
-юный возраст беременной (до 18 лет);
-трофобластические
заболевания в анамнезе
(пузырный занос);
-сахарный диабет;
-бронхиальная астма.
Рвоту беременных связывают с отравлением
токсичными
продуктами
обмена
веществ;
сенсибилизацией материнского организма антигенами
плода
при
гистосовместимости;
психогенными
факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами)
или проявлением психических реакций; нарушением
взаимоотношений деятельности центральной нервной
системы (ЦНС) и внутренних органов (нервно-
рефлекторная теория) [2].
В патогенезе рвоты беременных определяющим
звеном
является
нарушение
нейроэндокринной
регуляции всех видов обмена вследствие частичного
(или полного) голодания и обезвоживания. Сегодня
общепризнано, что в
(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 3
■Do ({tor аҳ6ого!потап, Samarqand
144
патогенезе рвоты беременных ведущую роль занимает
нарушение функционального состояния центральной
нервной системы. В ранние сроки беременности
симптомы
рвоты
беременных
проявляются
расстройством функции желудочно-кишечного тракта,
пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами
диэнцефальной области [5]. Поступающие сюда с
периферии афферентные сигналы могут носить
извращенный характер (либо из-за изменений в
рецепторах матки либо в проводящих путях), возможны
изменения в самих центрах диэнцефальной области, что
может изменить характер ответных эфферентных
импульсов. При нарушении чувствительности системы
наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение
пищевых
функций:
потеря
аппетита,
тошнота,
слюнотечение (саливация), рвота [8]. Огромную роль в
возникновении
раннего
токсикоза
играют
нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с
этим при прогрессировании заболевания постепенно
развиваются изменения водно-солевого, углеводного и
жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне
нарастающего истощения и снижения массы тело.
Изменения в органах беременной первоначально имеют
функциональный характер, а затем, по мере нарастания
обезвоживания, катаболических реакций, интоксикация
недоокисленными
продуктами,
переходят
в
дистрофические процессы в печени, почках и других
органах [7]. По данным
K.Harish et al. у 55,8% беременных с тяжелой рвотой
наблюдаются
выраженные
нарушения
функции,
выявляемые по данным ряда лабораторных тестов
(коагулограммы, повышения уровня остаточного азота,
печеночных ферментов), которые в последующем могут
привести к серьезным осложнениям второй половины
беременности, в том числе HELLP— синдрому [3].
Первоначально
нарушаются
синтез
белка,
антитоксическая
и
другие
функции
печени,
выделительная функция почек, в последующем
дистрофические изменения наблюдаются в нервной
системе, легких, сердце.
Если женщина не в состоянии поддерживать
адекватную гидратацию, в ее организме происходят
нарушение водного и электролитного баланса. При
обследовании
выявляются
гипонатриемия,
гипокалиемия, метаболический гипохлоремический
алколоз и кетонурия. Гематокрит повышается, удельный
вес мочи также повышен [9]. Могут быть также выявле-
ны отклонения от нормальных значений почечных
маркеров. У госпитализируемых женщин в 15-25%
выявляют повышение активности ферментов печени в
сыворотки крови. Обычно это повышение не превышает
4- кратного значения верхней границы нормы.
Нарушения со стороны щитовидной железы -
биохимический тиреотоксикоз с повышением уровня
свободного
тироксина
и
снижением
уровня
тиреотропного гормона [1]. У некоторых повышается
уровень сывороточной амилазы.
Эвакуация пищи из желудка и прохождение ее через
кишечник могут быть замедлены во время беременности
в связи с гормональными и механическими факторами,
но продвижение твердой пищи из желудка во время
беременности не меняется. Сообщается также о связи
чрезмерной рвоты беременных с бактерией Helicobacter
pylori. Сывороточные уровни IgG и Helicobacter pylori у
пациентов с этой патологией оказываются выше по
сравнению с контролем [10]. В одной из статей сообщено
о том, что серопозитивные к Helicobacter pylori
пациентки с чрезмерной рвотой ответили значительным
улучшением состояния после лечения эритромицином,
который был назначен совсем по другому поводу.
Следовательно, тошнота и рвота, сохраняющиеся во II
триместре, долиты вызывать подозрение на наличие
других заболеваний, в том числе активной пеп тической
язвы, связанной с Helicobacter pylori [5].
Тяжелая рвота беременных приводит к потере
массы тела, дегидратации, ацидозу, вызванному
голоданием, алколозу, связанному с потерей соляной
кислоты, и гипокальциемии. Это диагноз исключения,
для постановки которого совсем необязательно
присутствие всех указанных признаков [4]. Другая
патология, которая может вызвать тошноту и рвоту при
беременности и требует дифференциальной диагностики
- побочное действие лекарственных средств, диабет,
патология ЦНС, кетоацидоз, гипертиреоз, патология
вестибулярного
аппарата,
заболевания
ЖКТ
(пептические
язвы,
аппендицит,
вирусный
гастроэнтерит, синдром раздражения кишечника,
панкреатит), заболевания печени (гепатит, жировое пере-
рождение
печени
беременных),
заболевания
мочеполового тракта (инфекции мочевыводящих путей,
перекрут яичника, дегенерация узла матки, уремия) [5].
Показано, что в 83% наблюдений при чрезмерной рвоте
плод имеет женский пол, или у беременной двойня
плодами мужского пола, или двойня мужским и женским
плодами [9].
В последующем у беременных с ранним токсикозом
значительно возрастает риск развития преэклампсии и
фетоплацентарной недостаточности. При исследовании
абортусов от женщин, страдавших тяжелыми рвотами
беременных, выявлена выраженная патология хориона,
характеризующаяся снижением инвазивной активности
интерстициального
цитотрофобласта,
отсутствием
внутрисосудистого компонента первой волны инвазии и
наличием маточно-плацентарных артерий с неполноцен-
ной гестационной перестройкой [10]. Указанные
факторы объясняют тяжесть повреждения плаценты при
тошноте и рвоте беременных в виде несовершенного
ангиогенеза, очаговой атрофии синцитиотрофобласта,
отека и фиброза стромы ворсин. Следует подчеркнуть,
что выявленные существенные изменения маточно-
плацентарного кровообращения представляют собой
инициальный этап развития преэклампсии, который у
большинства беременных купируется, но, вероятно,
оставляет «структурный след» для последующего
Фестниқврача, Самарканд
2013, № 3
<Dofyor axborotnomasi, 'Samarqand
145
возникновения преэклампсии во II и III триместре [7].
Для
определения
степени
тяжести
рвоты
беременных, наряду с клиническим обследованием,
показано
проведение
следующих
лабораторных
исследований: общего анализа крови (уровень
гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит);
общего анализа мочи (наличие ацетона, уробилина,
желчных пигментов, белка); биохимического анализа
крови (билирубин, общий белок и белковые фракции,
остаточный азот, мочевина, электролиты калий, натрий и
хлор), трансаминазы, глюкоза, показатели кислотно-
основного состояния); коагулограмма; реактивные белки
сыворотки крови, иммунограмма [2]. Крайне важным яв-
ляется УЗИ печени, почек, а также органов малого таза и
эмбриона.
При
чрезмерной
рвоте
беременных
акушерское ультразвуковое исследование показано для
своевременной
диагностики
многоплодной
беременности и трофобластической болезни, особенно
при наличии кровянистых выделений из половых путей
[11-
Таким образом, диагностика рвоты беременных не
представляет особых трудностей, так как ее
возникновение обусловлено началом гестационного
процесса. Однако рвота как клинический симптом может
иметь
и
другое
происхождение:
пищевая
токсикоинфекция, желудочно-кишечные заболевания,
поражения ЦНС. Кроме того, ее возникновению часто
способствуют
сопутствующие
беременности
заболевания:
хронический
холецистит,
колит,
гельминтозы, при наличии которых рвота беременных
принимает особо тяжелое и затяжное течение.
Литература
1.
King Т.,Murphy Р. Edvidense-Based Approaches to Managing Nausea and Vomiting in Early Pregnancy//].Midwifery Womens Healsh.-
2009;54(6):430-444
2.
Maconochie N..Doyle P.,Prior S. et al. Risk factors for first trimester miscarriage -Results from a UK-population-based case-control
study/ZBJOG 2007;114:170-186
3.
Lagiou P, Tamini R, Mucci LA et al (2003) Nausea and vomiting in pregnancy in relation to prolactin, estrogens, and p rogesterone: a
prospective study. Obstet Gynecol 101:639-644
4.
Игнатко И.В. Давыдов А.И. Патогенез, диагностика и терапия раннего токсикоза беременных //Вопросы акушерства, гине-
кологии и перинатологии 2006.5(4). С. 70-76с
5.
Golberg D, Szilagyi A, Graves L. Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol
2007;110(3):695-703.
6.
Tamav AG, Kuscu NK. Hyperemesis gravidarum: current aspect. .1 Obstet Gynaecol. 2011 Nov; 31(8):708-12.
7.
Poon SL. Towards evidence-based emergency medicine: Best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 2: Steroid therapy in
the treatment of intractable hyperemesis gravidarum. Emerg Med J, 2011 0ct;28(10):898-900.
8.
Veenendaal MV. van Abeelen AF. Painter RC, van der Post JA, Roseboom TJ. Consequences of hypcremesis gravidarum for offspring:
a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2011 Oct;l 18 (11): 1302-13.
9.
Matthews A, Dowswell T, Haas DM, Doyle M, O’Mathiina DP. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev. 2010;(9):CD007575.
10.
Hyperemesis gravidarum:pathogenesis and the use of antiemetic agents. Olaleye Sanu & Ronald F Lamont. Wayne State Universi -
ty/Hutzel Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, Detroit, Michigan, USA Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(5)
