Эндопротезирование коленного сустава при опухолях проксимального отдела большеберцовой косги

'Вестниқврача, 2012, № l, Самарканд

180

ХамдамовА.А.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ОПУХОЛЯХ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСГИ

Ташкентский областной онкологический диспансер.

Проблема лечения опухолей костей, со-

ставляющих

коленный

сустав,

в

частности

проксимального отдела большеберцовой кости,
представляется

чрезвычайно

актуальной.

Это

объясняется прежде всего неудовлетворительными
результатами лечения, которые составляют от 13.4%
до 50% (Трапезников Н.Н. 1986 г, Шугабейкер П.Х.,
Ма- лауэра М.М. 1996г. Загородний Н.В. 1999 г,
Дорошев Х.Д. 1991 г. Нуждин В. И. и др. 1999 г). С
другой

стороны,

проксимальный

отдел

большеберцовой кости является той областью скелета,
где

наиболее

часто

локализуются

как

доброкачественные, так и злокачественные опухоли
костей. По частоте расположения костных опухолей
проксимальный

отдел

большеберцовой

кости

занимает второе место. Замещение дефекта в данной
зоне

затруднено

вследствие

её

анатомо-

физиологических особенностей - оголённо- сти,
малого

массива

мягких

тканей,

большой

функциональной нагрузки. Всё это способствует
высокому проценту осложнений (Алиев М.Д. 2002 г,
Дорошев Х.Д. 1991 г, Нуждин В.И. и др. 1999 г). В
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН применение
металлических эндопротезов начато в 1979 г.

Задачей

нашего исследования является анализ

осложнений возникающих после эндопротезирования
коленного сустава при

У 7 (1,2%) больных до операции отмечается

патологический перелом.

Результаты.

Общая частота осложнений после

эндопротезирования составила (27/57). У 14 больных
наблюдались

повторные

ос-

опухолей

проксимального отдела большеберцовой кости.

Материалы и методы:

В исследование

включены 57 больных, находившиеся на лечение в
РОНЦ в период с 1990 по 2002 гг. Из них: мужчины -

38 (66.6%). женщины - 19 (33,4%).

Нами

анализировались

онкологические,

ортопедические и хирургические осложнения в разные
сроки после выполнения операций. Большинство
больных оперированы по поводу первичных
злокачественных опухолей костей, при этом наиболее
распространённой нозологической формой была
остеосаркома (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по морфологическим
формам

Гистологические варианты

п

Абс.

%

Остеосаркома

28

49,1

ЗФГК

8

14

Гигантоклеточная опухоль

8

14

Параостальная саркома

5

8,7

Хондросаркома

5

8,7

Саркома Юинга

2

3.5

МТС из другого органа

1

1.7

Всего

57

100

ложнения. Таким образом, общее число осложнений
составило 24.

Из всех больных, которым выполнялось

эндопротезирование, у 14 больных имели 27 место
различного рода осложнений.

Таблица 2

Вид осложнения

п

Абс.

5 (от 57)

-хирургические:

Г нойно-воспалительные.

9

15,7

Гематомы.

3

5.2

Тромбоз сосудов.

- Ортопедические:

1

1.7

Нестабильность эндопротеза.

13

22,8

Трещина б/б кости.

-Онкологические:

1

1,7

Местные рецидивы

3

5,7

Всего

27

Виды осложнений у больных после операций эндопротезирования

Фестниқврача, 2012,

1, Самарканд

181

Хирургические осложнения.

Наиболее грозным

осложнением после эндопротезирования является
нагноение ложа эндопротеза. В этих случаях обычно
прибегают к по- вторномым сохранным операциям
(удаление протеза, реэндопротезирование, замещение
костного дефекта по методу Илизарова), однако чаще
всего приходится выполнять ампутацию конечности.

Частота нагноений в нашем исследова-

Бактериальная флора при

В зависимости от сроков возникновения мы выделяли
ранние (до 2 месяца) и поздние (более два месяца)
инфекционные

осложнения.

Первая

группа

осложнений возникла у 5 больных (8,7%), а вторая - у
4 (7%).

Клиника.

Ранние

нагноение

проявлялось

локальной гиперемией, лихорадкой и болями в
области в области послеоперационной раны. У двух
больных мы наблюдали краевой некроз кожи. Поздние
нагноение характеризовались умеренными болями,
наличием свищей с гнойным отделяемым и субфеб-
рильной температурой.

Лечение осложнений.

У 2 (3,5) из 5 больных с

ранними

нагноениями

удалось

купировать

воспалительный процесс с помощью системной
антибактериальной

терапии

с

учётом

антибиотикограм.мы.

У

2

больных

после

отрицательной

динамике

длительной

антибактериальной терапии, мы были вынуждены
выполнить калечащие операции.

По поводу поздних нагноений, две ампутации

бедра,

после

отсутствие

длительного

антибактериального лечения. У двоих больных
оказались успешными консервативные мероприятия.

Таким образом, нагноение коленного сустава

после

резекции

проксимального

отдела

большеберцовой кости, сохранение конечности
представляется достаточно проблематичным.

С середины 80-х годов для профилактики

инфекционных осложнений в нашем отделении
используется система проточного нии составила
15,7%. По данным литературы этот показатель
варьирует в пределах: (30% Windsor 1990г) - (35% Н.Н.
Трапезников 1994г) - (17,4% З.И. Уразгилбдиев 1999
г) - (5% В.В. Кузин).

У 9 больного была изучена бактериальная флора,

высеянная из ложа эндопротеза (таблица 3). Чаще
всего высеивались золотистый и эпидермальный
стафилококки...

Таблица 3 после эндопротезирования

диализа, которая усиливается в ложе эндопротеза и
функционирует в течении первых трёх дней
послеоперационного

периода.

В

качестве

антисептиков,

нами

использованы

диоксидин.антибиотики и в последние годы Лавасепт.

Анализ показал что группе больных получавших

Лавасепт частота нагноений составила 1,7% (1/57). В
тоже время у больных получавших другие
антисептики этот показатель составил 14% (8/57). Эти
различия статистически достоверны, р=0.0001.
Поэтому мы считаем Лавасепт наиболее оптимальным
средством

для

проточного

диализа

после

эндопротезирования крупных суставов.

С 1998 года внедрено новый подход хи-

рургического лечения, к методам сохранных
операций, с замещением на месте дефекта мыщечно-
фасциальным лоскутом, медиальной или латеральной
ножки икроножной мыщцы, После которого рост
нагноение ложа эндопротеза резко уменьшилось
(нагноение наблюдалось у одного больного, что
составляет 1,7%). Из 9 больных, сопровождался
гнойно- воспалительный процесс ложа эндопротеза, у
6 больных проведён перед и после операционный курс
химиотерапии различной схемы, согласно протоколу.

Ортопедические

осложнения.

К

ортопе-

дическим осложнениям мы отнесли: Нестабильность
или расшатывание ножек эндопротеза (6 случаев).
Нестабильность узла эндопротеза, связанная с
износом или раскручиванием винта (4 случаи).
Перелом ножки эндопротеза (3 случая). У одного
больного

Вид микроорганизмов

п

%

Золотистый стафилококк

5

55,5

Эпидермальный стафилококк

3

33,3

Синегнойная палочка

1

11,1

Стафилококк

1

11,1

Всего

13

100

гнойно-воспалительных осложнениях

дестникврача, 2012,

TVs

1, Самарканд

182

дважды был повторный перелом.

Сроки

возникновения

таких

осложнений

колебались от 2 до 36 месяцев. Что касается различных
видов

нестабильности

эндопротезов,

то

по.

отношению друг другу они примерно в одинаковой
степени могут являться причиной и следствием.

Лечение.

При расшатывании эндопротеза у 4

больных выполнена замена ножек, у двоих ампутация
(сочеталось

с

нагноением),

у

одного

реэндопротезирование.

Результаты лечения.

При расшатывании ножек

эндопротеза

повторные

операции

оказались

успешными у 3 больных, при этом у них была
достигнута удовлетворительная функция конечности.
У одного больного воспалительный процесс, который
сочетался с нестабильностью эндопротеза, купирован
консервативно,

при

этом

достигнута

удовлетворительная функция конечности. У 2
больных результаты были неудовлетворительными.
Это было связано с нагноением, по поводу которого
были выполнены две ампутации в 1 случае
удовлетворительный результат коррекции получен
после полной замены эндопротеза.

При анализе группы осложнений, в которых

встречался перелом эндопротеза у 4 больных (7%),
удовлетворительные

результаты

их

реэндопротезирование были достигнуты в 3 случаях, у
одногго больного перелом эндопротеза было 2 раза
произведено операция реэндопротезирования.

У 4 больного было диагностирована не-

состоятельность

узла

эндопротеза,

которая

заключалось в развинчивании фиксирующего винта,
что было скорректировано повторной операцией с
заменой.

В 1 случае после операции эндопротезирование

возникла нейропатия малоберцового нерва, которая
купировалась

консервативной

терапией

без

дальнейших последствий.

У 1 больного трещины большеберцовой кости

возникли на фоне существующей нестабильности
эндопротеза, это осложнения успешно купировано
иммобилизацией гипсовой повязкой.

Что касается сосудистых осложнение 2 (3,5%)

случая, то послеоперационные тромбофлебиты у
одного больного было успешно излечено с помощью
консервативных мероприятий.

У 1 больного после тромбоза под коленной

артерии пришлось выполнить реоперации и
шунтирование

подколенной

артерии.

В

послеоперационном

периоде

осложнения

прогрессировали,

консервативное

лечение

не

эффективна, в связи с чем произведена ампутацию
оперированной конечности.

Онкологические

осложнения.

Местные

рецидивы опухоли были выявлены у 3 больных (5,2%).
Сроки рецидива от 2 мес. - до 26 мес.

Лечение рецидивов.

В течение 1 года после

оперативного вмешательства, рецидив опухоли
диагностирован у 2 (3,5%) пациентов. Из них в 1
случаях в связи быстро прогрессированием местного
рецидива, произведена ампутация, в I случаях
иссечение опухоли. В сроки более 1 года после
операции рецидивы развилась у 1 (1,7%) пациента. Ре-
цидив был в большом размере,, произведено
ампутация. Из этих больных у двоих гистологический
ответ опухоли наблюдались остеосаркома, у одного
хондросаркома.

Выводы

Наиболее грозными и часто встречающимися

осложнениями после операций эндопротезирования
являются

гнойновоспалительные

явления

и

нестабильность эндопротеза.

Использование

приточно-отточного

дре-

нирования раны с Лавасептом уменьшает развитию
гнойно-воспалительного процесса у данной группы
больных.

При

гнойно-воспалительных

осложнениях

преобладающих осложнениях является золотистый
стафилококк.

Использования пластики ножки икра ножной

мышцы уменьшает рост нагноение ложа эндопротеза.

Остеосаркома часто рецидивируется после

хирургического лечение костей.

Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия

увеличивает риск развития гнойно воспалительных
осложнений у больных после эндопротезирования.

Литература

1.

Трапезников Н.Н., Ерёмина Л.А. и др. «Роль сохранных операций в комплексном лечении больных

остеогенной саркомой» г. Москва Хирургия им. Н.П. Пирогова № 10-1986 -. Стр. 113-119.

2.

Уразгельдеев З.И. «Опыт лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного

суставов». Вестник травматологии и ортопедии им. Н Н. Приорова 1999г. г. Москва № I стр. 11- 16.

3.

Алиев М.Д. и др. «Осложнения после эндопротезирования крупных суставов. Методы лечения». Вестник

онкологии 2002г. г. Москва № 2 стр. 35-39.