МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
35
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ
ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ИЛЕОСТОМОЙ ПРИ ТРАДИЦИОННЫХ
ПОДХОДАХ К ЛЕЧЕНИЮ
Ботиров Ж.А.
Исмоилов Б.А.
Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан
https://doi.org/10.5281/zenodo.13328990
Актуальность проблемы.
По данным Всемирной организации
здравоохранения
(ВОЗ),
и
рандомизированных
контролируемых
исследований во всем мире сохраняется тенденция к увеличению числа
оперативных
вмешательств,
которые
вынужденно
завершаются
формированием илеостом, где более половина из них являются
трудоспособными [7;8]. Вместе с тем при формировании илеостомы
возможны осложнения и стойкая утрата трудоспособности, тяжелые
психические нарушения, что существенно снижает социальный статус и
качество жизни больных. Эти факторы ухудшают хирургическую
реабилитацию больных с илеостомами, что снижает качество жизни и
социальную
адаптацию.
Ликвидация
стомы
и
выполнение
восстановительного этапа занимает ведущее место в хирургической
реабилитации данного контингента больных. Однако, тревожным
остается проблема высокой частоты развития несостоятельности
сформированного межкишечного соустья, достигающая до 20-30% с
развитием летального исхода в 6-35% случаев [1;3;4;9].
В настоящее время существует более 500 способов и модификаций
ручного шва, более 100 разновидностей шовного материала. Идеальный
анастомоз должен также быть легко выполнимым, воспроизводимым и
легким в освоении [5]. Анализ литературы показал, что за последние
десятилетия разработаны и описаны новые методы, восстановления
кишечной проходимости, способы профилактики послеоперационных
осложнений [2;6].
Как
показывает
опыт,
известные
способы
формирования
илеотрансверзоанастомозов (ИТА) не лишены определенных недостатков,
что оправдывает дальнейший поиск и их совершенствование. Решение
этих задач позволит улучшить результаты хирургического лечения
данной категории.
Целью
исследования
является
улучшение
результатов
хирургического
лечения
при
заболеваниях
кишечника,
путем
оптимизации хирургической тактики.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
36
Материал и методы исследования.
Предметом настоящего
исследования явились 93 больных с заболеваниями толстой кишки (ТК),
подлежащих правосторонней гемиколонэктомии с формированием
концевой илеостомы, с проведением реконструктивно восстановительной
операции (РВО) в виде формирования илеотрансверзоанастомозов (ИТА) в
Клинике Андижанского государственного медицинского института.
Согласно цели и задачам исследования условно выделена на две
группы:
- группа сравнения
- с 2021 по 2022 гг., включающий 54 (58,1%)
больных с ургентными заболеваниями кишечника с формированием
илеостомы, где придерживались традиционных подходов к лечению;
- основная группа
-
с 2023 по 2024 гг., включающий 39 (41,9%)
больных с ургентными заболеваниями кишечника с формированием
илеостомы, где придерживались оптимизированной хирургической
тактики.
Распределение исследуемых больных, мы провели согласно
Международной возрастной классификации ВОЗ (2021г.):
Для
достижения
цели
и
задач
исследования
проводили
общеклинические, лабораторные, биохимические, инструментальные и
статистические
методы
исследования
согласно
протоколам,
утвержденной Министерством Здравоохранения Республики Узбекистан.
Результаты и их обсуждение.
Согласно цели и задачам исследования
группу сравнения
- с 2021 по 2023 гг., составили 54 (58,1%) больных с
заболеваниями ТК подлежащих правосторонней гемиколонэктомии с
накладыванием концевой илеостомы и последующим формированием
ИТА, где придерживались традиционных подходов к лечению.
Распределение исследуемых больных, мы провели согласно
Международной возрастной классификации ВОЗ (2021г.).
В группе сравнения из 54 больных, мужчины составили 38 (70,4%), а
женщины 16 (29,6%). Наибольшую часть исследуемых составили больные
в возрасте 45-59 лет - 35 (64,8%), т.е. лица наиболее трудоспособного
возраста, что имеет важную медицинскую и экономическую значимость.
Пациенты в возрасте 60 лет и старше составили 13 (24,1%) и в возрасте
19-44 лет составили лишь 6 (11,1%), что также имеет важное медико-
социальное значение.
В группе сравнения основной контингент составили пациенты с
опухолями ТК – 43 (79,6%), что оказывало существенные сложности при
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
37
определении хирургической тактики. Из них мужчины составили 28
(51,8%), а женщины – 15 (27,8%). Пациенты с неопухолевыми
заболеваниями ТК составили 7 (7,5%). Из них пациенты мужского пола
составили 2 (3,7%), а женского – 1 (1,8%). Травмы и ранения ТК отмечены
у 8 (14,8%) больных (мужчин – 5 (9,3%) и женщин – 3 (5,5%)).
Наиболее частой локализацией опухоли ТК являлись слепая кишка – у
18 (45,0%) и печеночный угол– у 14 (35,0%) больных. Опухоль ТК в
нижней трети установлено у 3 (7,5%), в средней трети – у 2 (5,0%) и в
верхней трети – у 3 (7,5%) больных.
Распространенность онкологического заболевания определялась
согласно международной классификации по системе TNM (7 издание,
принято в 2009 году, рекомендовано к использованию с 2010 года).
В группе сравнения среди опухолевых заболеваний, пациенты с
опухолями ТК в 33 (82,5%) случаев диагностирована II стадия опухоли ТК
(T
3-4
N
0
M
0
) и у 7 (17,5%) - III стадия (T
1-4
N
I
-2
M
0
).
Следует отметить, что в
группе сравнения опухоль I и IV стадии (T
J
-4
N
1-2
M
I
) не наблюдалось. При
этом, у всех больных отмечена осложненное течение опухоли ТК.
Больные опухолью ТК преимущественно поступали с клинической
картиной острой кишечной непроходимости (ОКН) в стадии
субкомпенсации – 22 (55,0%) и декомпенсации – 14 (35,0%). У 4 (10,0%)
больных установлено ОКН с перфорацией опухоли ТК с развитием
гнойного перитонита.
Неопухолевые заболевания ТК отмечены – у 3 (5,5%) больных
(мужчин -2 и женщин - 1). Причинами неопухолевых заболеваний явились
осложнения аппендикулярного инфильтрата у 1 и долихоколон у 2
больных. В группе сравнения у 8 (14,8%) больных (мужчин – 5 и женщин -
3) причиной оперативного вмешательства явилась абдоминальная травма
у 7 больных в результате дорожно-транспортного происшествия с
множественными разрывами ТК и ее брыжейки с нарушением
кровоснабжения кишечной стенки и колото-резанные ранения ТК с
гнойным перитонитом у 1 больной, что и послужило показанием к
правосторонней
гемиколонэктомии
с
формированием
концевой
илеостомы.
Наиболее часто из сопутствующей терапевтической патологии
отмечено анемия – в 10 (18,5%) случаев, что на наш взгляд было
взаимосвязано с опухолями ТК. На втором месте по частоте составили
заболевания сердечно-сосудистой системы – в 6 (11,1%) случаев (ИБС,
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
38
аритмии, постинфарктный кардиосклероз). Ожирение отмечено в 3 (5,6%)
случаев, заболевание дыхательной системы – в 4 (7,4%) (бронхиальная
астма, эмфизема легких, хронический бронхит), гепатобилиарной системы
– в 2 (3,7%) (гепатит С, цирроз печени) и мочеполовой системы – в 1 (1,9%)
случае
(хронический
пиелонефрит).
Наличие
тяжелых
форм
сопутствующей терапевтической патологии вызывало определенные
дополнительные сложности при определении хирургической тактики и в
хирургической реабилитации исследуемых на фоне исходно тяжелого
состояния.
Из сочетанной хирургической патологии, желчнокаменная болезнь
отмечено в 1 (1,8%) случае, вентральные грыжи – в 2 (3,7%), киста
яичников – 4 (7,4%) и миома матки – в 3 (5,6%) случаев.
Как было отмечено, в исследования включены лишь больные ранее
перенесшие правостороннюю гемиколонэктомию с формированием
концевой илеостомы. При этом, 16 (29,6%) больных первичные
оперативные вмешательства перенесли в других лечебных учреждениях
Андижанской области. До поступления для выполнения реконструктивно
восстановительной
операции
(РВО)
в
виде
формирования
илеотрансверзоанастомоза (ИТА) больные находились под непрерывным
амбулаторным наблюдением.
Сроки стомоносительства до выполнения РВО составили от 1,5 до 3
месяцев и 3-6 месяцев составили лишь по 3 (5,6%) больных,
соответственно. В группе сравнения сроки стомоносительства до
выполнения РВО составили 7-12 месяцев – у 37 (68,5%) и более 12 месяцев
– 11 (20,4%) больных.
Проведенный анализ показал, что в группе сравнения в ранние сроки
– от 1,5 до 6 месяцев выполнение РВО было существенно ограничено, хотя
у 6 (11,1%) больных причиной накладывания концевой илеостомы
явились неопухолевые заболевания, а также травмы и ранения ТК.
Следует отметить, что при стоманосительстве 7-12 месяцев в группе
сравнения, когда причиной накладывания концевой илеостомы явилось
опухоль ТК, РВО выполнена у 29 (53,7%) больных, что таит в себе высокий
риск рецидива опухоли.
Также в сроки 12 месяцев и более при травмах и ранениях ТК у 8
(14,8%) больных выполнено РВО, что считаем необоснованным и поздним
выполнением восстановительного этапа. Данные обстоятельства учтены в
процессе нашей работы у пациентов основной группы.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
39
В группе сравнения в 17 (31,5%) случаев развились ранние
осложнения, в виде нагноения и инфильтрата стомальной раны у 6
(11,1%), перистомальный дерматит – у 5 (9,3%) и гипергрануляция кожи –
у 6 (11,1%) больных.
Проведенный анализ показал, что в группе сравнения высокая
частота кожных осложнений было связано с традиционными подходами к
профилактике и лечению, а также особенностями ферментативного
состава тонкого кишечника. Следует отметить, что в группе сравнения
осложнения стомы в виде кровотечения, некроза, эвентрации, пролапс и
абсцессы не наблюдались.
В 7 (13,0%) случаев диагностированы поздние стомальные
осложнения в виде ретракции илеостомы - в 1 (1,8%) случае, эвагинация –
в 4 (7,4%) и рубцово-атрофические изменения - в 2 (3,7%) случаев. В
группе сравнения возникновение поздних стомальных осложнений
оказывало существенное негативное влияние на хирургическую
реабилитацию больных.
Как известно, на хирургическую реабилитацию и ее исходы, после
правосторонней
гемиколонэктомии
с
формированием
концевой
илеостомы,
важное
значение
имеет
способ
формирования
илеотрансверзоанастомоза (ИТА). Способы формирования ИТА у больных
группы сравнения представлено в таблице 3.10.
У исследуемых больных накладывание илеотрансверзоанастомозов «бок в бок»
выполнено у 25 (46,3%) и «конец в бок –у 12 (22,2%) больных. Накладывание
инвагинационного ИТА «конец в бок» выполнено у 9 (16,7%) больных (патент ПВ
РУз №03238. 2006г).
Основным недостатком предложенного способа инвагинационного
анастомоза явилось соединение не одноименных тканей и возможность
выворачивания инвагината с полным закрытием проходимости при
излишней длине инвагината. Следует отметить, что в последние годы нами
разработана методика «погружного» инвагинационного ИТА «конец в бок, которая
выполнена у 8 (14,8%) больных.
Ретроспективный анализ результатов показал, что при опухоли ТК в
29 (53,7%) случаев РВО выполнены в сроки 7-12 месяцев. Из них в 7
(13,0%)
случаев
возник
рецидив
опухоли,
что
потребовало
госпитализации в онкодиспанцер для выполнения ререзекции, с
повторным выведением концевой илеостомы. Хотя больные проходили
курсы химиотерапии под контролем онкологов. В связи с этим, если
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
40
первопричиной выполнения правосторонней гемиколонэктомии с
накладыванием концевой илеостомы являлись опухоль ТК, в дальнейшем
это послужило поводом для выполнения РВО в сроки не ранее чем 12
месяцев. Наряду с адъювантной химиотерапией, перед РВО колоноскопией
проводили биопсию с гистологическим исследованием. И лишь при
отсутствии атипичных клеток ставились показания к проведению РВО.
Так, по мере накопления опыта и ретроспективного анализа
результатов в группе сравнения, если первопричиной являлась опухоль ТК
из 29 (74,4%) больных в 27 (69,2%) случаев РВО выполнены в сроки более
чем 12 месяцев. Лишь в 2 (5,1%) случаев – в сроки до 12 месяцев.
При неопухолевых заболеваниях в 8 (14,8%) случаев неоправданно
затянулось в сроках выполнения РВО. Хотя у этих больных
послеоперационный период не сопровождался развитием кожных и
стомальных осложнений, а также отсутствовали коморбидные состояния.
В связи с этим в основной группе, в аналогичных клинических ситуациях
считаем оправданным выполнение РВО в сроки 0т 1,5 до 3 месяцев.
При неопухолевых заболеваниях, а также травмах и ранениях ТК нами
расширены показания к РВО в сроки от 1,5 до 3 месяцев – у 8 (20,5%0 и 3-6
месяцев – у 1 (2,6%) больных. У данной группы, лишь диагностирование
кожных и стомальных осложнений, а также коморбидных состояний в
после накладывания илеостомы явились причиной воздержания от
выполнения РВО с роки 3 месяцев – в 1 (2,6%) и 8 месяцев – в 1 (2,5%)
случаев.
В группе сравнения, при сравнительной оценке результатов
установлено, что в 37 (68,5%) случаев выполнено формирование ИТА
«традиционными» способами – по принципу «бок в бок» - в 25 (46,3%) и
«конец в бок» - в 12 (22,2%). Следует отметить, что именно у этой группы
больных послеоперационный период осложнился жизнеугрожающими
осложнениями.
Вместе с тем, полное отсутствие функции клапана, наподобие
баугиниевой заслонки, в отдаленные сроки сопровождалось развитием
илеита в 1 (48,7%) случаев. Важно отметить, что в группе сравнения мы
начали выполнять ИТА инвагинационными способами – в 17 (31,5%)
случаев. Из них инвагинационный ИТА по принципу «конец в бок» - в 9
(16,7%) и «погружной» инвагинационный анастомоз «конец в бок» - в 8
(14,8%) случаев.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
41
Сравнительный анализ показал, что в основной группе при
выполнении РВО мы полностью отказались от формирования ИТА
традиционными способами, которое было связано неудовлетворенностью
результатами лечения. В связи с этим, в основной группе у всех больных
выполнены ИТА инвагинационным способом. Из них инвагинационным
способом по принципу «конец в бок» у 8 (20,5%) больных, «погружным»
инвагинационным способом «конец в бок» - у 15 (38,5%) и «погружным»
инвагинационным способом «конец в конец» - у 16 (41,0%) больных.
Резюме.
Таким образом, при ретроспективном анализе результатов
хирургического лечения у данного контингента больных в группе
сравнения, нами определены определенные недочеты, недостатки и
упущения, при традиционных подходах к хирургическому лечению.
Данные обстоятельство явились поводом для разработки более
эффективного способа формирования илеотрансверзоанастомоза, а также
разработки
и
внедрения
усовершенствованного
лечебно-
диагностического
алгоритма,
способствующие
оптимизации
хирургической тактики.
Использованная литература:
1.
Гиберт Б.К., Матвеев Н.А., Бородин Н.А. и др. Значение анатомии
стомального и выключенного из пассажа отделов толстой кишки после
обструктивной резекции при восстановительных операциях. Вестник
хирургии. -2018. Т.177, №2., -с.34-38.
2.
Горшенин Т.Л., Глушков Н.И., Гугалев Г.С. и др. Пат. 2746649 Рос.
Федерация.
МПК
А61В17/00,
А61В17/11,
А61В17/34
Способ
видеоассистированной
илеотрансверзостомии
//Заявитель
и
патентообладатель Горшенин Т. Л. №2020131394; опубл. 19.04.2021.
3.
Грошилин В.С., Мартынов Д.В., Набока Ю.Л. и др. Коррекция
дисбиотических нарушений при диверсионном проктите: возможности
внутрипросветной санации и профилактика осложнений после
восстановительных операций //Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. – 2019. – Т. 29, № 6. – С. 36-48.
4.
Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Краснов Е.А. [и др.] Выбор
восстановительного вмешательства у пациентов с толстокишечными
стомами //Колопроктология. –2016. – № 1 (55). – С. 110.
5.
Радзиховский А.П., Колесников Е.Б., Мендель Н.А. и др. //монография:
Непроходимость кишечника: Руководство для врачей /Под ред.
Радзиховского А.П. - К.: Феникс, 2012. -504 С.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
42
6.
Суханов В. Г. Социальная реабилитация стомированных инвалидов:
зарубежные практики //Социальная политика и социология. 2015. Т. 14, №
1 (107). С. 5-15.
7.
Федоров Е.В., Савушкин А.В., Хачатурова Э.А. и др. Форум
анестезиологов и реаниматологов России (ФАРР–2019)– М., 2019. – 318 с.
8.
Юлдашев Г.Ю., Рузметов Б.А., Машарипов П. Хирургическая тактика
при раке толстой кишки, осложненной обтурационной кишечной
непроходимостью
//Электронный
журнал
Колопроктология
и
эндоскопическая хирургия в Узбекистане. 2022, Выпуск №1. (июль). -С. 73-
74.
9.
Bona S., Molteni M., Rosati R. Et al. Introducing an enhanced recovery after
surgery program in colorectal surgery: A single center experience //World J.
Gastroenterol. – 2014. – № 20 (46). – P. 17578-87.
