МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
29
ОПТИМИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У
БОЛЬНЫХ ИЛЕОСТОМОЙ
Ботиров Ж.А.
Исмоилов Б.А.
Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан
https://doi.org/10.5281/zenodo.13328986
Актуальность проблемы.
Формирование илеостом является
вынужденным и подчас единственно возможным способом устранения
патологии. По сводной статистике ряда исследователей в структуре
заболеваний, ставших причиной формирования илеостомы удельный вес
рака ободочной кишки, составляет 43-76%, доброкачественные опухоли –
12-27%. При этом ургентные заболевания кишечника, когда возникает
необходимость формирования илеостомы составляют - 6-21% [3;4;7;8;10].
В мировой практике в настоящее время делается упор на нескольких
аспектах, в частности на совершенствование диагностики и лечебной
тактики, устранению технических погрешностей самого оперативного
вмешательства и совершенствованию способов ликвидации илеостом и
выполнения восстановительной операции. По сей день спорными и не до
конца решенными остаются вопросы, связанные выбором оптимальных
сроков восстановительной операции, а также не до конца разработаны
показания к устранению илеостом.
Как
показывает
опыт,
известные
способы
формирования
илеотрансверзоанастомозов (ИТА) не лишены определенных недостатков,
что оправдывает дальнейший поиск и их совершенствование [1;6].
В связи с этим, в настоящее время продолжается разработка и
внедрение новых способов формирования кишечных анастомозов, где
приоритетным является профилактика
несостоятельности швов
межкишечных соустий [2;5;9]. Решение этих задач позволит улучшить
результаты хирургического лечения данной категории.
Целью
исследования
является
улучшение
результатов
хирургического
лечения
при
заболеваниях
кишечника,
путем
оптимизации хирургической тактики.
Материал и методы исследования.
Предметом настоящего
исследования явились 93 больных с заболеваниями толстой кишки (ТК),
подлежащих правосторонней гемиколонэктомии с формированием
концевой илеостомы, с проведением реконструктивно восстановительной
операции (РВО) в виде формирования илеотрансверзоанастомозов (ИТА) в
Клинике Андижанского государственного медицинского института.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
30
Согласно цели и задачам исследования условно выделена на две
группы:
- группа сравнения
- с 2021 по 2022 гг., включающий 54 (58,1%)
больных с ургентными заболеваниями кишечника с формированием
илеостомы, где придерживались традиционных подходов к лечению;
- основная группа
-
с 2023 по 2024 гг., включающий 39 (41,9%)
больных с ургентными заболеваниями кишечника с формированием
илеостомы, где придерживались оптимизированной хирургической
тактики.
Распределение исследуемых больных, мы провели согласно
Международной возрастной классификации ВОЗ (2021г.):
Для
достижения
цели
и
задач
исследования
проводили
общеклинические, лабораторные, биохимические, инструментальные и
статистические
методы
исследования
согласно
протоколам,
утвержденной Министерством Здравоохранения Республики Узбекистан.
Результаты и их обсуждение.
Согласно цели и задачам исследования
основную
группу
- с 2024 по 2025 гг., составили 39 (41,9%) больных с
заболеваниями ТК подлежащих правосторонней гемиколонэктомии с
накладыванием концевой илеостомы и последующим формированием
ИТА, где придерживались оптимизированной хирургической тактики.
Распределение исследуемых больных, мы провели согласно
Международной возрастной классификации ВОЗ (2021г.).
Из 39 больных, мужчины составили 26 (66,7%), а женщины 13 (33,3%).
Наибольшую часть в основной группе составили больные в возрасте 45-59
лет - 23 (59,0%), т.е. лица наиболее трудоспособного возраста. Немалый
контингент составили пациенты в возрасте 60 лет и старше – 11 (28,2%) и
в возрасте 19-44 лет составили - 5 (12,8%). Полученные данные еще раз
подчеркивают медицинскую, экономическую и социальную значимость, а
также чрезмерную актуальность данной проблемы.
В основной группе основной контингент составили опухоли ТК – 26
(66,7%) больных, что оказывает существенные сложности при
определении хирургической тактики и влияет на прогноз болезни. Из них
мужчины составили 20 (51,3%), а женщины – 6 (15,4%). Неопухолевые
заболевания толстого кишечника составили 4 (10,3%) больных. Из них
пациенты мужского пола составили 3 (7,7%), а женского – 1 (2,6%).
Травмы и ранения толстого кишечника явились показанием к
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
31
правосторонней гемиколонэктомии с формированием илеостомы у 9
(23,1%) больных (мужчин – 6 (15,4%) и женщин – 3 (7,7%)).
Наиболее частой локализацией опухоли ТК являлись слепая кишка – у
13 (44,8%) и печеночный угол– у 9 (31,0%) больных. Опухоль ТК в нижней
трети установлено у 2 (6,9%), в средней трети – у 2 (6,9%) и в верхней
трети – у 3 (10,3%) больных.
Распространенность онкологического заболевания определялась
согласно международной классификации по системе TNM (7 издание,
принято в 2009 году, рекомендовано к использованию с 2010 года).
Больные с опухолями ТК в 21 (72,4%) случаев диагностирована II
стадия (T
3-4
N
0
M
0
) и у 6 (20,7%) - III стадия (T
1-4
N
I
-2
M
0
).
Следует отметить,
что в основной группе опухоль I и IV стадии (T
J
-4
N
1-2
M
I
) не наблюдалось.
При этом, у всех больных отмечено осложненное течение опухоли ТК.
Больные опухолью ТК преимущественно поступали с клинической
картиной острой кишечной непроходимости (ОКН) в стадии
субкомпенсации – 12 (41,4%) и декомпенсации – 13 (44,8%). У 4 (13,8%)
больных установлено ОКН с перфорацией опухоли ТК с развитием
гнойного перитонита.
Оперировано по поводу неопухолевых заболеваний ТК – 4 (10,3%)
больных (мужчин - 3 и женщин - 1). Причинами неопухолевых
заболеваний явились осложнения аппендикулярного инфильтрата у 1,
долихоколон у 1 и осложненный дивертикулез – у 2 больных. У 9 (23,1%)
больных причиной оперативного вмешательства явилась абдоминальная
травма в результате дорожно-транспортного происшествия у 6 больных и
колото-резанные ранения ТК с гнойным перитонитом у 3 больных, что и
послужило показанием к правосторонней гемиколонэктомии с
формированием концевой илеостомы.
Наиболее часто из сопутствующей терапевтической патологии
диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы – в 4 (10,3%)
случаев (ИБС, аритмии, постинфарктный кардиосклероз), ожирение – в 5
(12,8%) случаев, которая наряду с обменными нарушениями часто ведет к
развитию раковых заболеваний и анемия – в 3 (7,7%) случаев, что на наш
взгляд было взаимосвязано с опухолями ТК. Вместе с тем у исследуемых
больных
в
виде
сопутствующей
терапевтической
патологии
диагностировано заболевание дыхательной системы – в 2 (5,1%)
(бронхиальная астма, эмфизема легких, хронический бронхит),
гепатобилиарной системы – в 1 (2,6%) (гепатит С) и мочеполовой системы
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
32
– в 1 (2,6%) случае (хронический пиелонефрит). Наличие тяжелых форм
сопутствующей терапевтической патологии вызывало определенные
дополнительные сложности при определении хирургической тактики и в
хирургической реабилитации исследуемых на фоне исходно тяжелого
состояния.
Из сочетанной хирургической патологии, желчнокаменная болезнь
диагностирована в 1 (2,6%) случае, вентральные грыжи – в 1 (2,6%), киста
яичников – в 3 (7,6%) и миома матки – в 1 (4,3%) случае.
Как было отмечено, в исследования включены лишь больные ранее
перенесшие правостороннюю гемиколонэктомию с формированием
концевой илеостомы. При этом, 10 (25,6%) больных первичные
оперативные вмешательства перенесли в других лечебных учреждениях
Андижанской области. До поступления для выполнения реконструктивно
восстановительной
операции
(РВО)
в
виде
формирования
илеотрансверзоанастомоза (ИТА) больные находились под непрерывным
амбулаторным наблюдением.
В сроки стомоносительства до выполнения РВО составили от 1,5 до 3
месяцев и 3-6 месяцев составили 8 (20,5%) и 1 (2,6%) больных,
соответственно (по сравнению с группой сравнения частота ранних РВО
возросло с 11,1 до 23,1%).
В основной группе сравнения сроки стомоносительства до
выполнения РВО составили 7-12 месяцев – лишь у 3 (7,7%) (по сравнению
с группой сравнения частота РВО в сроки 7-12 месяцев снизилась с 68,5 до
7,7%) и в сроки 12 месяцев и более – у 27 (69,2%) больных (по сравнению с
группой сравнения частота РВО в сроки 12 месяцев и более возросло с 20,4
до 69,2%), что было обусловлено проведением специфического лечения по
профилактике рецидива онкопроцесса.
Во всех случаях, когда причиной накладывания концевой илеостомы
явилось опухоль ТК, РВО выполнялись спустя 12 месяцев и более, но, если
причиной накладывания концевой илеостомы являлись травмы и
ранения, ставились ранние показания к проведению РВО – от 1,5 до 6
месяцев.
У исследуемых больных в 7 (17,9%) случаев развились ранние
осложнения в виде нагноения и инфильтрата стомальной раны у 2 (5,1%),
перистомальный дерматит – у 2 (5,1%) и гипергрануляция кожи – у 3
(7,7%) больных. Высокая частота кожных осложнений было связано
особенностями ферментативного состава тонкого кишечника. Следует
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
33
отметить, что у наших больных осложнения стомы в виде кровотечения,
некроза, эвентрации, пролапс и абсцессы не наблюдались.
В 2 (5,1%) случаев диагностированы поздние стомальные осложнения
в виде ретракции илеостомы - в 1 (2,5%) случае и рубцово-атрофические
изменения - в 1 (2,6%) случае. Возникновение поздних стомальных
осложнений
оказывало
существенное
негативное
влияние
на
хирургическую реабилитацию исследуемых больных.
Как известно, на хирургическую реабилитацию и ее исходы, после
правосторонней
гемиколонэктомии
с
формированием
концевой
илеостомы,
важное
значение
имеет
способ
формирования
илеотрансверзоанастомоза (ИТА).
В основной группе мы отказались полностью от илеотрансверзоанастомозов
«бок в бок» и «конец в бок. Накладывание инвагинационного ИТА «конец в бок»
выполнено у 8 (20,5%) больных. Следует отметить, что в последние годы нами
разработана методика «погружного» инвагинационного ИТА «конец в бок, которая
выполнена у 15 (38,5%) больных. По мере накопления опыта работы с данным
контингентом, нами разработан Модифицированный метод «погружного»
инвагинационного ИТА «конец в конец». Предложенным способом
оперировано 16 (41,0%) больных.
Резюме.
Таким
образом,
в
процессе
работы,
применение
инвагинационных анастомозов, в т.ч. модифицированного способа
«погружного» ИТА «конец в конец», а также усовершенствованного
лечебно-диагностического
алгоритма,
позволило
оптимизировать
хирургическую тактику и улучшить результаты у данного контингента
больных.
Использованная литература:
1.
Агаев Э.К. Несостоятельность швов кишечного анастомоза у больных
после экстренной и неотложной резекции кишки/ Э.К. Агаев //Хирургия.
Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012,-№ 1. -С. 34-37.
2.
Алиев Ф.Ш., В.Ф. Алиев, А.Я. Ильканич и др. Сравнительная
характеристика колоректальных анастомозов при реконструктивно-
восстановительных операциях //Колопроктология. –2019. –Т.18, №3(69). –
С. 78.
3.
Ахметзянов Ф.Ш., Валиев Н.А., Егоров В.И. и др. Тактика экстренного
хирургического лечения при обтурационной кишечной непроходимости,
обусловленной
колоректальным
раком
//Российский
журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2018. –Т.28, №1. -С.
99-106.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
АКАДЕМИЧЕСКИХ НАУК
34
4.
Ильканич А.Я., Дарвин В.В., Воронин Ю.С. Хирургическая
реабилитация больных с кишечными стомами //Вестник СурГУ.
Медицина. – 2019. – № 1. – С. 14-20.
5.
Клинические рекомендации. Острая кишечная непроходимость
опухолевой этиологии у взрослых //Министерство здравоохранения РФ. -
2017.
6.
Плехов A.B. Сравнительная характеристика некоторых способов
формирования конце бокового тонкотолстокишечного анастомоза
(экспериментально-клиническое исследование) //автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. Пермь. -2013. 24 с.
7.
Поддубный И.В., Щербакова О.В., Козлов М.Ю. и др. Лечение
осложнений болезни Крона у подростков: обзор литературы и
собственных наблюдений //Доктор Ру. -2017. №12 (141). –С.56-61.
8.
Тимербулатов
В.М.,
Тимербулатов
М.В.
Классификация
хирургических осложнений //Хирургия. –2018. –№ 9. –С. 61-65.
9.
Amara Sh., Adamson R.T., Lew I. Clinical response at Day 3 of therapy and
economic outcomes in hospitalized patients with acute bacterial skin and skin
structure infection //Curr. Med. Res. Opinion. – 2013. – Vol. 29, № 7. – P. 869-
877.
10.
Vonk-Klassen S.M., H.M. de Vocht, M.E.M. den Ouden et al. Ostomy-related
problems and their impact on quality of life of colorectal cancer ostomates: a
systematic review //Qual. Life Res. – 2016. –Vol. 25. – P. 125-133.
