Среди злокачественных опухолей кожи первое место по частоте встречаемости принадлежит базально-клеточному раку кожи (БКРК) [1]. Увеличение регистрируемости данного заболевания в Республике Узбекистан определяет актуальность его детального изучения. В диагностике БКРК несмотря на бурное развитие неинвазивных методов исследования (дерматоскопии) основная роль все же принадлежит гистологическому исследованию. Гистологические подтипы БКРК имеют прогностически различную динамику своей морфологии. Общность структуры опухоли состоит в том, что при каждом гистологическом типе определяются островки опухолевых клеток и окружающая их строма. Клетки опухоли по виду напоминают базальные кератиноциты или клетки волосяного фолликула. Считается, что опухоль происходит из недифференцированной плюрипотентной эпителиальной зародышевой клетки. Эти клетки возникают из межфолликулярных базальных клеток или из зародышевых клеток- предшественников волосяных фолликулов или сальных желез и иммуногистохимически и ультраструктурно имеют много общих черт с фолликулярными. Опухолевые клетки БКК зависимы от стромы, а также способны к дифференцировке в любой придаток кожи, потому, возможно, их патогенетический механизм является неправильной репетицией эмбриологической дифференцировки.

Каждый подтип базально-клеточного рака кожи представлен агрегатами базалоидных кератиноцитов, окруженных стромальной тканью и зачастую эти скопления соединены с эпидермисом. Опухолевая масса представлена мелкими клетками с круглым или овальным крупным ядром интенсивной базофильной

окраски и минимальным количеством цитоплазмы. Межклеточные промежутки не идентифицируются. Базально-клеточная карцинома демонстрирует множество моделей роста, которые можно разделить на неагрессивные и агрессивные типы. Причем, характер роста является основным предиктором поведения опухоли.

Обычно можно различить митозы и апоптоз. Выделяют различные гистологические подтипы БКРК:

1.   Узловато-кистозный тип составляет приблизительно 75% в структуре гистологических форм БКРК. Опухолевая масса довольно ограничена и представлена скоплениями базалоидных клеток, образующими крупные

«дольки». По краю «дольки» можно определить патогномоничный признак БКК – периферический «частокол», который представлен сплошным рядом клеток. Строма, окружающая дольки отличается рыхлостью, бОльшим содержанием муцина и гиалуроновой кислоты, потому при подготовке биоптата БКК к созданию парафиновых блоков на этапе фиксации формалином происходит усадка муцина и отделение опухолевых долек от стромы, что приводит к появлению второго патогномоничного гистологического признака – зон ретракции (рис.1).

2.   Аденоидный тип представлен сетчатым расположением базалоидных клеток в сочетании с почти чистой муцинозной стромой (рис.2).

3.            Микронодулярный тип характеризуется наличием множественных небольших скоплений (гнезд) базалоидных клеток. Примечательно, что для этого гистологического варианта характерна меньшая выраженность периферического «частокола» из базалоидных клеток, а также отсутствие феномена ретракции. Гнезда базалоидных клеток имеют диффузное распространение в дерме и иногда могут проникать в подкожно-жировую клетчатку, что обуславливает повышенную частоту местных рецидивов у пациентов (рис.3) [2].

4.            Инфильтративный тип характеризуется мелкими нерегулярными скоплениями базалоидных клеток с неровными границами и менее выраженными участками «периферического частокола» (рис.4).

Отмечается обширное распространение опухолевых масс и даже вовлечение стромы. Стоит отметить, что инфильтративный компонент может встречаться при нодулярном типе БКК.

5.            Морфеаподобный тип состоит из нитей и мелких скоплений базалоидных клеток и тем самым схож с инфильтративным (рис.5). Отличительной особенностью данного типа является более плотная строма, окружающая опухоль, из-за чего клинически опухоль напоминает очаг поражения при ограниченной склеродермии. Для данного гистологического типа БКРК характерно обширное распространение и периневральная инфильтрация [2].

6.            Кератотический тип БКК характеризуется явлением повышенной кератинизации, что проявляется наличием роговых кист в опухолевой массе. Иногда кератотический вариант БКК может быть идентичен семейной форме трихоэпителиомы у пациентов почтенного возраста, потому при малейшем подозрении на БКК следует лечить пациента по протоколу курации БКК (рис.6) [3].

7.            Базосквамозный (метатипический) тип характеризуется наличием очагов плоскоклеточной дифференцировки эпителия (рис.7). Опухоли данного типа присуща инфильтративная модель роста, и, к сожалению, прогноз пациентов с метатипическим раком кожи хуже, так как повышен риск отдаленного метастазирования [4,5,6,7].

8.            При различных клинических формах БКРК может присутствовать пигментация, которая может быть обусловлена как меланоцитами, так и стромальными макрофагами (рис.8). Пигментация не играет патологической роли в физиологии новообразования, однако может служить препятствием в процессе проведения дифференциальной диагностики между БКК и меланомой. Механизм повышения пигментообразования при БКК пока не ясен, однако предполагается связь с повышенной экспрессией эндотеллина-1, который потенцирует продукцию тирозиназы [8].

9.            Поверхностный тип БКРК гистологически представлен базалоидными дольками, выступающими из нижнего края эпидермиса. Дольки не обособлены, потому порой сложно определить боковые границы опухоли, что связано с распространенностью рецидивов (рис.9).

10.        Ульцерирующий тип обычно сочетается с инфильтрирующими, либо с узловыми формами БКК (рис.10).

11.        Плеоморфный (гигантоклеточный) тип характеризуется высокой митотической активностью базалоидных клеток, наличием апоптоза, клеточным плеоморфизмом, а также образованием гигантских клеток в строме. Стоит отметить, что данные признаки не имеют прогностического значения и не влияют на течение и исход заболевания. При плеоморфном типе БКК можно обнаружить большое количество чрезвычайно крупных мононуклеарных либо многоядерных гигантских клеток. В некоторых клетках можно обнаружить интраядерные цитоплазматические инвагинации или базофильные и эозинофильные включения в цитоплазме (рис.11) [9,10].

12.        Светлоклеточный тип характеризуется наличием клеток со светлой/прозрачной или мелкозернистой цитоплазмой, что обусловлено выраженной лизосомальной активностью и определяет дегенеративные изменения клеток. Данные изменения носят очаговый характер (рис.12) [11].

13.        Перстневидноклеточный тип представлен базалоидными клетками со сжатыми и смещенными в стороны ядрами, цитоплазма клеток содержит гиалиновые включения представленные агрегатами промежуточных филаментов образованных ввиду аберрантной кератинизации. Примечательно, что перстневидные клетки могут окрашиваться на s100 и актин гладкой мышечной ткани (рис.13). Ранее данный тип БКК носил название рабдоидная базально-клеточная карцинома [12,13].

14.        Гранулярный тип представлен клетками с обильной цитоплазмой, в которой можно обнаружить множественные эозинофильные  включения.

Эти включения представляют собой лизосомоподобные гранулы и отражают дегенеративные изменения (рис.14) [14].

15.        БКК с аднексальной дифференцировкой – редкий гистологический тип, характеризующийся направлением дифференцировки БКК на сальные, эккринные и апокриновые железы, а также на фолликулярные структуры (рис.15) [15; 16].

16.        Инфундибулокистозный тип чаще встречается у пациентов почтенного возраста. Изначально данный тип был назван базально-клеточным раком с фолликулярной дифференцировкой. БКК инфундибулокистозного типа представляет собой хорошо очерченную небольшую симметричную поверхностную дермальную пролиферацию базалоидных клеток, скопления которых анастомозируют между собой, строма скудная, периферический «частокол» слабо выражен, также можно обнаружить небольшие инфундибулярные кисты. Гистологическая картина при данном типе БКРК может напоминать фолликулярную гамартому или трихоэпителиому (рис.16) [17].

17.        Метапластический тип встречается крайне редко и может проявлять признаки карциносаркомы (стромальные метатипические признаки).

18.        Темноклеточный тип БКРК (с матричным типом дифференцировки) также является очень редким гистологическим вариантом новообразования. Опухоль обладает фолликулярной дифференцировкой и представлена темно-клеточными скоплениями. Засчет этого необходимо проведение дифференциальной диагностики с доброкачественной и злокачественной пиломатриксомой [18,19].

19.        Келоидный тип БКРК характеризуется наличием толстых коллагеновых пучков (коллаген 1-ого типа) в стромальной части опухоли. При других формах БКРК с локализацией в области ушной раковины также можно обнаружить скопления коллагеновых волокон. Стоит отметить, что не все исследователи согласны с обозначением данного гистологического признака в качестве отличительного (рис.17) [20].

20.        Выделяют базально-клеточный рак с утолщенной базальной мембраной, окружающей дольки опухолевых клеток. Данный тип стоит дифференцировать с доброкачественными новообразованиями придатков (рис.18) [21].

Таким образом, обзор мировой литературы демонстрирует широкий спектр гистологических проявлений БКРК, спектр заболеваний требующих дифференциальной диагностики при БКРК может быть чрезвычайно широк, может охватывать как неопластические, так и воспалительные патологические процессы (сквамозно-клеточную карциному, актинический кератоз, болезнь Боуэна, болезнь Педжета в экстрамаммарной локализации, экзему, псориаз, красный плоский лишай и т.д.). Следовательно, приоритетными являются рутинные методы обследования дерматологических пациентов, включающих проведение клинико-морфологической корреляции, а в некоторых случаях и проведение дополнительных обследований, таких как иммуногистохимические исследования.

Описание гистологических вариантов

Рис.1. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, узловато–кисточный тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х100.

Рис.2. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, аденоидный тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х100.

Рис.3. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, микронодулярный тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х100.

Рис.4. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, узловато –кисточный тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х200.

Рис.5. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, морфеоподобный тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х200.

Рис.6. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, кератотический тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х100.

Рис.7. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, базосквамозный (метатипический) тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х400.

Рис.8. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, пигментный тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 200.

Рис.9. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, поверхностный тип.

Окраска гематоксилин-    эозином. Ув. х100.

Рис.10. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, ульцерирующий тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х100.

Рис.11. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, Плеоморфный (гигантоклеточный) тип.   Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х400.

Рис.12.. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, светлоклеточный тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х400.

Рис.13. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, перстневидноклеточный тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х400.

Рис.14. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, гранулярный тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 100.

Рис.15. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи с аднексальной дифференцировкой.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 100.

Рис.16. Диагноз – Базально-клеточный рак кожи, инфундибулокистозный тип.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 100.