219
ВИЧ-инфекция делает диагностику и
лечение ТБ у детей еще более трудным, чем
обычно. Это связано со следующими
обстоятельствами: целый ряд заболеваний,
связанных с ВИЧ - инфекцией, в том числе и
ТБ,
могут
проявляться
одинаковой
клинической картиной; трактовка результатов
кожных тестов на туберкулёз часто становится
не надежной. Отрицательные результаты могут
иметь место у ребенка с подавленным
иммунитетом, даже при наличии туберкулеза
[3,4].
Указания в анамнезе на контакт со
взрослым
больным
ТБ
легких
с
положительным результатом бактериоскопии
мокроты служит серьезным основанием для
предположения об инфицированности и самого
ребенка [5].
Цель работы -
изучение особенностей
клинического течения и эффективность
лечения туберкулеза у ВИЧ инфицированных
детей.
Материал и методы
Нами были проанализированы истории
болезни 54 детей, пролеченных в детском
отделении клиники РСНПМЦ фтизиатрии и
пульмонологии за последние три года, с
наличием ВИЧ-инфекции и внутригрудного
туберкулеза.
Возраст
обследованных
колебался от 1 года до 14 лет, 42 (77,7%) из них
были в возрасте от 2 до 6 лет. Девочек было 19
(35,2%), мальчиков - 35 (64,8%).
Для
диагностики
ВИЧ-инфекции,
наряду с иммуноферментным анализом (ИФА),
использовали два показателя - концентрация
вируса и число СД клеток в сыворотке. Следует
указать, что у 42 (77,7%) детей туберкулез был
выявлен при профилактическом обследовании
ВИЧ- инфицированных детей, лишь у 12
(22,2%) - ВИЧ-инфекция установлена в
процессе противотуберкулезной терапии.
Результаты и обсуждение
По уровню СД клеток больные были
разделены на 2 группы. В 1 группу включены
18 детей с незначительным снижением уровня
СД клеток, а во 2 - 36 детей с прогрессирующей
тяжелой степенью иммунодефицита (табл.1).
Диагностическое
обследование
включало
рентген-
томографические,
бактериологические, инструментальные и
патоморфологические методы.
По
результатам
исследований
диагностированы
различные
формы
локального туберкулеза.
Мухтеремова В.Н., Ташпулатова Ф.К., Шарапова Г.Ш., Галиулин Т.И., Курбанов А.Х.,
Шамшиева Н.Н.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У
ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Ташкентский педиатрический медицинский институт;
Республиканский научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии
Цель исследования.
Изучение особенностей клинического течения и эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ
инфицированных детей.
Материалы и методы.
Проанализированы истории болезни 54 детей, пролеченных в детском отделении клиники центра
фтизиатрии и пульмонологии за последние три года, с наличием ВИЧ-инфекции и внутригрудного туберкулеза.
Результаты.
По уровню СД клеток больные были разделены на 2 группы. В 1 группу включены 18 детей с
незначительным снижением уровня СД клеток, а во 2 группу - 36 детей с прогрессирующей тяжелой степенью иммунодефицита.
У большинства обследуемых детей был диагностирован диссеминированный (37%) и генерализованный (20,3%) первичный
туберкулез, преимущественно во 2 группе. Дефицит веса наблюдался у 51 обследуемого ребенка (94,5%) и имел прямую
зависимость от степени иммунодефицита. У большинства больных (83,3%) отмечается положительная клиникобиохимическая
динамика к концу 2 месяца получения противотуберкулезной терапии и АРВ-терапии.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
ПЕДИАТРИЯ
У большинства обследуемых детей был
диагностирован диссеминированный (37%) и
генерализованный
(20,3%)
первичный
туберкулез, преимущественно во 2 группе
детей
с
прогрессирующим
тяжелым
иммунодефицитом.
При
этом,
генерализованный
первичный
туберкулез
характеризовался
диссеминированным
процессом
в
легких,
поражением
периферических
и
мезентеральных
лимфоузлов,
а
в
1
случае
-
менингоэнцефалитом.
Ограниченные формы внутригрудного
туберкулеза в 2 раза чаще регистрировались у
детей
в
1
группе
с
умеренным
иммунодефицитом (18,5±5,5 и 9,3±3,8%).
Характеристика
клинического
течения
сочетанной инфекции у обследуемых детей
представленав таблице 2.
Как видно из таблицы 2, у всех детей с
ТБ/ВИЧ, независимо от группы, установлено
наличие
генерализованнойаденопатии
и
гепатомегалии.
Примечание: в скобках указан процент, исчисленный к общему числу наблюдаемых
детей.
Следует отметить, что увеличенные
периферические лимфоузлы (шейные,
подмышечные, паховые) были эластичной
консистенции, размером от гороха до куриного
яйца, без признаков аденита и не сливались в
конгломераты. Причем во 2 группе размеры
лимфоузлов 5 см и более регистрировались в
2,5 раза чаще, чем у детей из 1 группы.
Увеличение печени у обследуемых детей
варьировалось от 2 до 15 см. Более выраженная
гепатомегалия с увеличением печени на 5 см и
более в 5 раз чаще
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
Клинические формы туберкулеза
Абс.
число
%
Группы больных
1 группа
2 группа
Туберкулез внутригрудных л/узлов
15
27,8
10 (18,5±9,9%)
5 (9,3±5,6%)
Первичный туберкулезный комплекс
5
9,3
2 (3,7±8,9%)
3 (5,6±10,5%)
Диссеминированный туберкулез
20
37
5 (9,3±6,4%)
15 (27,8±10%)
Генерализованный первичный
губеркулез
11
20,3
-
11 (20,3±12,1%)
Туберкулез периферических л/узлов
3
5,6
1 (1,9±8,2%)
2 (3,7±11,3%)
Всего
54
100
18 (33,3±6,4%)
36 (66,7±6,4%)
Симптомы
Абс. число
%
По степени иммунодефицита
1 группа (n=18)
2 группа(п=36)
Повышение температуры
35
64,8
7(38,8±11,5)
28(77,8±5,1)
Дефицит веса
51
94,5
15(83,5±8,8)
36(66,7±6,6)
Отставание роста
42
77,8
11(61,1±11,5)
31(86,1±5,8)
Задержка психо-моторного развития
18
33,3
2(11,1±7,4)
16(44,5±8,3)
Г енерализованнаяаденопатия
54
100
18(100)
36(100)
Гепатомегалия
54
100
18(100)
36(100)
Кардиопатия
38
70,4
6(33,1±11,1)
32(88,9±5,3)
Катаральные изменения в легких
21
38,9
4(22,2±9,8)
17(47,2±8,2)
Итого
54
100
18(100)
36(100)
Таблица 1
Распределение клинических форм локального туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией
Таблица 2
Клиническая симптоматика у детей с ТБ/ВИЧ и различным уровнем иммунодефицита
221
наблюдалась в группе детей с тяжелой
иммуносупрессией.
Несмотря
на
выраженную
гепатомегалию,
при
биохимическом
исследовании крови у большинства больных
установлена активность ферментов печени на
верхней границе нормы. Лишь у 7 (12,9%)
детей отмечена ферментемия в умеренных
пределах, которая нормализовалась через 2-3
месяца химиотерапии.
Дефицит
веса
наблюдался
у
51
обследуемого ребенка (94,5%) и имел прямую
Примечание: в скобках указан процент
На ЭКГ у всех обследуемых с
клиническими
признаками
кардиопатии
отмечены синусовая тахикардия и нарушение
проводимости. Указанные симптомы в 2,7 раза
чаще регистрировались во 2 группе, чем в 1
группе (88,9±5,3 и 33,3±11,1%).
Повышенная температура тела у детей с
ТБ/ВИЧ характеризовалась непостоянным,
длительным
фебрилитетом.
Уровень
повышения
температуры
также
имел
зависимость от объема специфического
воспаления. При
осложненных,
распространенных
формах
заболевания
отмечался подъём температуры до 38-40°, а при
ограниченных- до 38°С. Данный симптом в 2
раза чаще регистрировался во 2 группе
наблюдения.
Отставание
в
физическом
и
психомоторном
развитии
в
основном
отмечалось у детей дошкольного возраста.
Задержка роста в 1,4 раза чаще наблюдалась в
группе
детей
с
выраженным
иммунодефицитом. У 20 обследуемых детей
дошкольного возраста (3-5 лет) не была развита
разговорная
речь,
отсутствовал
навык
самостоятельного хождения. зависимость от
степени иммунодефицита (табл.3). Более
тяжелая
степень
гипотрофии
чаще
наблюдалась у детей из 2 группы.
Кардиопатия, регистрируемая в 70,4%
случаев, проявлялась у детей в виде увеличения
размеров сердца, приглушения первого тона,
систолического шума и тахикардии, которые
возникали на фоне инфекционного или
токсического миокардита.
Катаральные изменения в легких при
поступлении отмечались в основном у детей из
2 группы.
Сдвиги в гемограмме в виде снижения
уровня гемоглобина отмечены у 48 (88,9%)
обследуемых детей; умеренный лейкоцитоз в
пределах 8-12 тыс. - у 28
(51,8%);
нейтрофильный сдвиг влево - у 35 (64,8%);
ускоренная СОЭ в пределах 20-70 мм/час - у
96,2% детей. При этом более выраженные
сдвиги выявлены у детей из 2 группы
обследования.
У
6
(11,1%)
детей
обнаружены
микобактерии
туберкулеза
в
мокроте.
Результаты пробы Манту с 2ТЕ оказались
отрицательными у 47 (87,1%) больных детей.
Лишь у 7 детей из 1 группы наблюдалась
реакция на туберкулин размером 5-10 мм.
На основании клинических наблюдений
54
детей
ТБ/ВИЧ,
проведена
оценка
эффективности
лечения
туберкулеза,
с
присоединением АРВТ, на различных сроках
противотуберкулезной терапии.
Было
проведено
углубленное
клиническое
обследование,
рентгенологическое исследование грудной
Степень гипотрофии у детей с различным уровнем иммунодефицита
Группы обследуе-
мых детей
Всего
Степень гипотрофии
1
II
III
1 группа
15 (29,4)
6 (40±13)
9(60±13)
-
2 группа
36 (70,6)
3 (8,3±4,5)
21 (58,4±8,4)
12 (33,2±7,7)
Всего
51
9 (17,6±5,3)
30 (58,8±8,6)
12 (23,5±5,9)
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
Таблица 3
ПЕДИАТРИЯ
желчного пузыря. В динамике определены
уровень С- реактивного белка, ревматоидный
фактор, серомукоидов в сыворотке крови, а
также проведены биохимические исследования
функции печени. Оценена эффективность
противотуберкулезной
терапии у детей ТБ/ВИЧ, с различной степенью
иммунодефицита.
Более раннее присоединение АРВТ
начато у 19 детей (35,0%) с тяжелым и
прогрессирующим
иммунодефицитом.
У
большинства обследуемых - 35 (64,8%) АРВТ
назначено после завершения интенсивного
этапа противотуберкулезной терапии, после 2-
х месяцев лечения. Одним из важных факторов
позднего
присоединения
АРВТ,
явился
характер
специфического
процесса:
генерализованные,
осложненные
формы
туберкулеза.
В процессе комбинированной терапии
отмечалось
исчезновение
симптомов
интоксикации у 45 больных детей (83,3%), в
виде
катаральных
явлений
в
легких,
температуры,
низкого
веса,
очаговой
симптоматики со стороны внутренних органов
и систем.
Также
исчезновение
симптомов
полиадении у 12 (22,2%), энцефалопатии -
82,3%, кардиопатии - 94.1%. Отмечена
нормализация показателей серомукоидов в
сыворотке крови в 71,0%. Значительное
улучшение рентгенологических показателей у
82,3% обследованных. Лишь у 5 детей (9,2%) с
генерализованным
и
деструктивным
туберкулезом отмечалась задержка регрессии
указанных симптомов на фоне АРВТ на 3-4
месяца в виде временного повышения
ферментов печени, аллергических реакций на
противотуберкулезные препараты 1 или 2 ряда,
у одного ребен- ка отмечалась поздняя реакция
иммунной реконституции на фоне АРВТ, за
счет
выраженных
и
обширных
оппортунистических симптомов на фоне
общей кахексии организма.
Анализ наблюдения 54 больных детей с
одновременным лечением туберкулеза и
получением АРВ-терапии показал, что у
большинства больных (83,3%) отмечается
положительная
клинико-
биохимическая
динамика к концу 2 месяца получения
противотуберкулезной
терапии
и
АРВ-
терапии.
Достоверных различий по эффективности
терапии в зависимости от срока присоединения
АРВТ к концу завершения лечения не
отмечено, хотя осложнения от лечения в виде
развития синдрома иммунной реконституции
отмечены в группе детей с ранними сроками
присоединения
АРВТ,
до
завершения
интенсивного этапа лечения.
Таким образом, клиническое течение
ТБ/ВИЧ у детей отличается многогранностью
клинических
признаков
заболевания
с
преобладанием общего интоксикационного
синдрома. В связи с высокой частотой
обнаружения полилимфоаденопатии на фоне
интоксикационного синдрома дети с ВИЧ-
инфекцией требуют проведения тщательного
рентгенологического
и
томографического
исследования.
Одним
из
ведущих
критериев
возможности
присоединения
АРВТ
к
противотуберкулезной
терапии
явился
характер туберкулезного процесса и степень
иммунодефицита.
Установлено,
что
благополучный
исход
туберкулеза
наблюдается чаще в группе детей с умеренным
иммунодефицитом, чем у больных с клинико-
лабораторными
признаками
выраженного
иммунодефицита. Лучший эффект от лечения у
94,1%
больных
детей
получен
при
своевременном
лечении
туберкулеза
с
присоединением АРВТ.
Литература
1.
ТБ. ВИЧ. Клиническое руководство. Второе издание. Департамент, остановить ТБ.
Департамент по ВИЧ. СПИДу. Департамент по охране здоровья детей и подростков. WHO.TB.
2004:329.
2.
Туберкулез, сочетанный с ВИЧ инфекцией, в странах мира и Российской федерации. И.А.
Васильева., Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов, С.А. Стерликов, М.В. Синицин. Туберкулез и
болезни легких. 2017;(95)9:8-16.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
223
3.
Treating opportunistic infections among HIV-exposed and infected children. Recommendations
from CDC, the National institutes of Health. And the infectious Diseases Society of America. MMWR.
Recommen- dations and reports: Morbidity Weekly Report. 2004;(53)14:1-63.
4.
TB. HIV a clinical manual, 2nd ed. Geneva, World Health Organization. 2004:329.
5.
World Health Organization. Preventive therapy against tuberculosis in people living with HIV.
Weekly epidemiological record. 1999;74:385-400.
6.
YaDiul M, Maher D, Harries A. Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence populations
in sub - Saharan Africa. AIDS. 2001;15:143-152.
7.
Чеботарева А.А., Чеботарева Т.В., Облогина Л.И. Методы выявления и клиническая
характеристика внелегочного туберкулеза у детей из групп риска. Проблемы туберкулеза и
болезней легких. 2008;4:117-110.
8.
Ахмедова, Дилором Ильхамовна, Т. О. Даминов, and Ш. А. Агзамова. "Клинико-
диагностические особенности основных синдромов у детей при внутриутробном инфицировании
TORCH." Детские инфекции 8.1 (2009): 29-31.
9.
Икрамов, А. И., and Д. И. Ахмедова. "Баркамол авлодни шакллантиришда жисмоний тарбия
ва спортнинг тиббий асослари." Тошкент, Узбекистан (2011): 147.
10.
Ахмедова, Д. И., Д. Т. Ашурова, and Г. А. Арифова. "Факторы риска развития синдрома
бронхиальной обструкции у детей раннего возраста." Педиатрия 2-3 (2000): 52-53.
11.
Khakimova, G. G., et al. "Analysis of systemic immunity and inflammation in the prognosis of gastric
adenocarcinoma." Advances in Molecular Oncology 7.1 (2020): 38-46.
