Методика перевязки маточных сосудов при миомэктомии у беременных

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 127

УДК: 618.14-006.36+(611.66) 618.2-055.25

МЕТОДИКА ПЕРЕВЯЗКИ МАТОЧНЫХ СОСУДОВ ПРИ МИОМЭКТОМИИ У БЕРЕМЕННЫХ

М.Т. ХУСАНХОДЖАЕВА

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Министерство Здравоохранения

Республики Узбекистан

ҲОМИЛАДОР АЁЛДА МИОМЭКТОМИЯ ОПЕРАЦИЯ ВАҚТИДА БАЧАДОН ТОМИРИНИ

БОҒЛАШ УСЛУБИ

М.Т. ХУСАНХОДЖАЕВА

Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш

вазирлиги

THE METHOD OF LIGATION OF THE UTERINE VESSELS WITH MYOMECTOMY IN

PREGNANT WOMEN

M.T. KHUSANKHODJAEVA

Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan

Ҳомиладорликнинг 9 хафталиги даврида биринчи туғувчи аёлда йирик мушаклараро миоматоз

тугуннинг ишемияси туфайли самарали қилинган миомэктомия операцияси. Қон кетишини олиш учун

операция вақтида бачадон томирини биртомонлама боғлаш усулинини қўлланиши. Операциядан кейин

асоратлар бўлмади, ҳомила ривожланиши ҳозирги пайта 14 хафталик.

Калит сўзлар:

бачадон миомаси, консерватик миомэктомия, бачадон биртомонлама боғланиши.

A case of successful myomectomy large intramuscular ischemia myoma over, was node in fist pregnant

women in the period of 9 weeks. For decreasing the stage of blood losing before enucleating of myoma staging

was using homelier bandaging uterine vessels on the side of tumor localization. A complication isn’t present

now, pregnant is progressing and now the term of pregnant period going good of 14 weeks.

Key worlds:

hysteromyoma, pregnancy, bandage uterine vessels, conservative myomaсtomy.

Введение.

Миомы матки (ММ) во время

беременности, по данным различных авторов,

увеличилось до 5,0%, что объясняется как увели-

чением частоты миомы в женской популяции, так

и расширением возможностей ее обнаружения [4].

Как часто возникает необходимость проведения

миомэктомии (МЭ) во время беременности?

Практика показывает, что с течением времени

актуальность этого вопроса возрастает в связи с

омоложением заболевания и возрастанием числа

больных с очень желанной беременностью [1].

Материал и методы

. C 2001 по 2012г. в

научном отделе неотложной гинекологии

РНЦЭМП накоплен опыт проведения 268 КМ. Из

них во время беременности проведена 41 опера-

ция, вне беременности - 227. Из числа КМ, прове-

денных вне беременности – у 52 имела место

только субсерозная локализация миоматозного

узла (без интраорганных узлов), а у 175 – ме-

жмышечная или смешанная локализация узлов.

Среди беременных только в 2 случаях отмечался

перекрут субсерозного узла в чистом виде, в

остальных 39 – межмышечная или смешанная

форма локализации. В нашей практике показания

к МЭ среди беременных, как правило, были соче-

танными: острое, некоррегируемое консерватив-

ными методами нарушение питания миоматозных

узлов, крупные миомы, инкурабельная прогрес-

сирующая угроза прерывания желанной беремен-

ности. Количество удаленных миоматозных узлов

колебалось от 1 до 5, размеры – от 4,0 до 18,0 (см)

в диаметре, при этом моноузловая ММ отмечена у

31 из 41 беременной. Сроки беременности, при

которых проводилась МЭ, колебались от 9 до 35

недель. После МЭ самопроизвольно беременность

прервалась у 2 женщин в сроках 10 и 24 недели,

на 9 и 21 сутки после операции. Ни у одной из

них не было серьезных осложнений, не потребо-

валось повторного оперативного вмешательства,

кровопотеря была небольшой (150,0-180,0мл), а

хорошее качество рубца на матке подтверждено

УЗИ. Вместе с тем, не останавливаясь на причи-

нах общепризнано, что кровотечение остается

важнейшим осложнением при проведении МЭ у

беременных. Именно этот фактор ставит под со-

мнение успешный исход операции для матери и

плода в особо сложных случаях, поскольку ис-

пользование известных кровосберегающих техно-

логий (билатеральная перевязка маточных арте-

рий, временный резиновый турникет на шейку

матки, сосудосуживающие препараты, окситоцин,

марцеляция узла и др.) среди беременных имеет

существенное ограничение. В обозримой литера-

туре мы не встречали исследований, посвящен-

ных изучению эффективности превентивной пе-

ревязки восходящих маточных артерий при про-

ведении МЭ у беременных, а этот метод наиболее

эффективен. На первый взгляд – это может пока-

заться абсолютно неприемлемым при ориентации

на сохранение беременности. Однако, использо-

вание гомолатеральной перевязки на стороне ло-

кализации узла (окончательная интраоперацион-

ная оценка) видится уже не столь драматичным.

Во всяком случае, рассматривать этот метод, как

Методика перевязки маточных сосудов при миомэктомии у беременных

128 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

последний резерв для сохранения беременности,

на наш взгляд допустимо. Эти соображения и

легли в основу нашей попытки сохранить бере-

менность у молодой женщины с очень желанной

беременностью на фоне ишемии быстрорастуще-

го, крупного межмышечного миоматозного узла.

Приводим подробное описание данного случая.

Первобеременная А., 29 лет, обратилась в

приемное отделение РНЦЭМП 23.01.2012 с жало-

бами на умеренные схваткообразные боли в ниж-

них отделах живота. История развития заболева-

ния: ещё до замужества, с сентября 2011 г. боль-

ная стала отмечать едва заметное увеличение жи-

вота в нижних отделах, но не предала этому зна-

чения. Вышла замуж в конце октября 2011 г., сра-

зу забеременела, а 15.12.11 возник первый при-

ступ болей в низу живота. Обратилась в частную

клинику, где был установлен диагноз: беремен-

ность 6 недель, миома матки больших размеров.

Принимала спазмолитики, токолитики. В течение

последних 4 дней боли усилились, а с 6 ч. 00 мин.

23.01.12 приобрели жгучий постоянный характер.

В тот же день обратилась в приемный покой

РНЦЭМП и была госпитализирована в отделение

неотложной гинекологии с диагнозом: Беремен-

ность 1,8недель. Моноузловая межмышечная ми-

ома матки больших размеров. Ишемия миоматоз-

ного узла. Угроза прерывания беременности. Ме-

нархе с 13 лет, установились сразу, по 5-6 дней,

регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 29

лет. Объективно: общее состояние при поступле-

нии средней тяжести, обусловлено болями в жи-

воте, интоксикацией, характером патологии. Тем-

пература тела 37,8 С, пульс – 98 в 1 мин. удовле-

творительных свойств, артериальное давление

110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, спокойный, мы-

шечного напряжения нет, без перитонеальных

симптомов, увеличен за счет большого умеренно

болезненного образования исходящего из малого

таза, верхний полюс которого доходит до пупка,

контуры образования четко очерчены, консистен-

ция плот-эластическая, ограничено подвижное.

Мочеиспускание учащенное, стул склонен к запо-

рам.

Влагалищное исследование: влагалище не

рожавшей, шейка матки конической формы, дли-

ной 3,5см., наружный зев закрыт. Тело матки уве-

личено до 25 недель беременности, за счет боль-

шого опухолевидного образования исходящего из

правых отделов матки. Образование плотно-

эластической консистенции, размерами 15×15 см,

умерено болезненно, в едином комплексе с мат-

кой без четких границ. Придатки не пальпируют-

ся, все отделы параметрия без особенностей, вы-

деления светлые. Клинико-лабораторное обследо-

вание: общий анализ крови: Нв 115 г/л, лейкоци-

ты 8,4×10*9/л; общий анализ мочи, биохимия

крови, коагулограмма без особенностей. При УЗИ

брюшной полости отмечается беременность 8-9

недель, определяется интрамуральный узел

13,0×13,0см. в правых отделах тела матки, ближе

к ребру, эхоструктура узла разнородная, с очага-

ми размягчения.

Наблюдение в течение 2 суток, на фоне

консервативной терапии (спазмолитики, фракси-

парин, актовегин, токолитики, антибактериальная

терапия) малоэффективно: постоянные боли не

купировались, усилилась локальная болезнен-

ность в области опухолевидного образования

матки, прогрессировала угроза прерывания.

Принимая во внимание диагноз, желанную

беременность, старший возраст первобеременной,

25.01.2012 произведена операция: нижнесредин-

ная лапаротомия, перевязка восходящего ствола

маточных сосудов справа, консервативная миом-

эктомия, дренирование брюшной полости. Во

время операции определялась увеличенная матка

обычного цвета, общим размером до 25 недель

беременности. После визуальной и бережной

пальпаторной ревизии установлено: крупный ми-

оматозный узел размерами 13,0×12,0 см. локали-

зовался межмышечно ближе к правому ребру

матки, его верхний полюс в непосредственной

интимной близости с анастомозом яичникового и

маточного коллектора сосудов, где отмечается

варикозное расширение венозных сосудов. Пери-

метрий над ним с выраженной инъекцией сосу-

дов, налета фибрина нет. Пальпаторно миоматоз-

ный узел эластической консистенции. Маточные

сосуды справа резко расширены располагались,

огибая заднюю стенку миоматозного узла из-за

антепозиционного роста узла. Придатки с обеих

сторон были без изменений.

Учитывая серьезную опасность интраопе-

рационного кровотечения, произведена перевязка

маточных сосудов справа на уровне внутреннего

зева (рис. 1). Использовали длительно рассасыва-

ющийся шовный материал на атравматической

игле.

Перевязка сосудов осуществлялась путем

проведения лигатуры в толще перешеечного от-

дела матки спереди назад, далее обратный ход

лигатуры – сквозь листки широкой маточной

связки наперед к первоначальному вколу, где

производилось лигирование. Далее электроножом

в поперечном направлении в проекции наиболь-

шей выпуклости миоматозного узла, рассечен

миометрий вместе с поверхностными слоями

опухоли. Острым и тупым путем (рис. 2) произве-

дена бережная, поэтапная интракапсулярная

энуклеация узла. По ходу операции отмечалось

умеренное кровотечение из сосудов образовав-

шейся большой ниши, пальпаторно отчетливо

ощущалась непосредственная близость полости

матки с эмбрионом. Ушивание ниши миоматозно-

го узла проведено 2 рядными узловыми швами

М.Т. Хусанходжаева

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 129

нитью моносан 1/0 на атравматической игле. Раз-

мер восстановленной матки соответствовал 11

неделям беременности. Интраоперационная кро-

вопотеря составила 600,0 мл. Гемотрансфузию не

проводили. Гистологическое исследование уда-

ленного миоматозного узла полностью подтвер-

дило клинический диагноз.

Рис. 1.

Больная А., 29 лет. Интраоперационная

картина. Этап перевязки маточных сосудов спра-

ва.

Рис. 2.

Та же больная. Интраоперационная

картина. Этап энуклеации опухоли.

Послеоперационный период протекал глад-

ко на фоне терапии, направленной на сохранение

беременности. К третьим суткам почти полно-

стью ликвидировались признаки угрозы прерыва-

ния, подтвержденные УЗИ. На 2, 5, 9 сутки после

операции УЗИ показало прогрессирование бере-

менности, сердцебиение эмбриона не страдало.

Беременная выписана на 9 сутки после операции с

прогрессирующей беременностью. Последний

осмотр 28.02.2012 г. показал нормальное развитие

беременности, соответствующее 13-14 неделям,

признаки угрозы прерывания не возобновлялись.

Обсуждение.

Среди беременных проведе-

ние МЭ, в особенности при наличии межмышеч-

ных узлов, относится к разряду весьма редких

хирургических вмешательств во всем мире, а

большинство публикаций носят характер описа-

ния случаев из практики. В последнее время, из-за

существенно участившихся случаев ММ среди

женщин репродуктивного возраста, а также часто

возникающих осложнений желанной беременно-

сти на её фоне, ряд специалистов [1, 2, 4, 5] сфор-

мулировали круг вопросов по решению данной

проблемы. Её структура многогранна, охватывает

важнейшие аспекты интра- и послеоперационных

осложнений в непосредственной связи с возмож-

ностью сохранения беременности и получения

доношенного здорового ребенка. По немногочис-

ленным сообщениям, показатели прерывания бе-

ременности после КМ весьма высоки. Ранее

опубликованные нами результаты [3] демонстри-

руют,

что целесообразность проведения МЭ у бе-

ременных ограничивается небольшим кругом по-

казаний: ишемия миоматозных узлов, большие

размеры узлов миомы с быстрым ростом опухоли

и инкурабельная прогрессирующая угроза преры-

вания желанной беременности. Вероятно, следует

согласиться, с уже устоявшимся мнением о том,

что в большинстве других неосложненных случа-

ев, лучше пытаться продлить беременность до

доношенных сроков и при необходимости прове-

дения кесарева сечения, провести МЭ после из-

влечения плода [2, 4]. Такая тактика приносит

лучшие результаты, как в отношении перинаталь-

ных потерь, так и в плане сохранения детородного

органа.

Небезупречным и дискуссионным, по

нашему мнению, выглядит клинический протокол,

предусматривающий преимущественное преры-

вание беременности с последующей МЭ вне бе-

ременности. Связано это не только с тем, что пре-

рываемая беременность у женщины может ока-

заться последней. Причиной спорных моментов и

склонность некоторых исследователей к такому

ведению больных, является высокий небезоснова-

тельный риск тяжелых осложнений при проведе-

нии МЭ у беременных и неуверенность специали-

стов в том, что в результате этих осложнений не

потребуется гистерэктомии по жизненным пока-

заниям. Ограничиваясь теоретическими аспекта-

ми, уточнить актуальность таких опасений невоз-

можно. Вместе с тем - это не означает призыва к

широкой хирургической активности. Это может

привести к непоправимым отрицательным по-

следствиям. Именно поэтому отмечается едино-

душие исследователей, указывающих на уровень

квалификации учреждения и специалистов, как на

одно из главных условий проведения МЭ у бере-

менных [1, 2, 4, 5].

Целесообразность перевязки восходящих

стволов маточной артерии при проведении МЭ

доказана современными исследованиями, однако

использование данной методики у беременных

сопряжено с риском потери беременности. Веро-

Методика перевязки маточных сосудов при миомэктомии у беременных

130 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

ятно, поэтому в обозримой литературе мы не

встречали сведений о её использовании среди бе-

ременных. В данном случае прибегнуть к её ис-

пользованию нас побудил крайне высокий риск

массивного кровотечения, которое само по себе не

менее пагубно для внутриутробного плода. Взве-

сив все риски, уже за операционным столом, мы

пришли к заключению, что гомолатеральная (на

стороне локализации узла) перевязка маточных

сосудов принесет меньше отрицательных послед-

ствий для плода, чем ожидаемая кровопотеря, ко-

торая могла последовать без использования этой

методики. Вместе с тем, небольшой срок бере-

менности вероятно позволяет нашим оппонентам

указать нам на менее рискованный (потеря матки)

вариант лечения в данном случае: проведение

аборта с последующей МЭ в холодный период.

Однако, тот же самый небольшой срок беремен-

ности сыграл «подкупающую» роль в выборе

нашей тактики. Мы были уверены, что даже в

случае возникновения непредвиденных отягчаю-

щих моментов по ходу операции, как минимум,

нам удасться завершить операцию с сохранением

детородного органа. Как показал ход операции,

наши предположения оправдались. По окончании

операции, уже не вызывало сомнений, что в слу-

чае неиспользования гомолатеральной перевязки

маточных сосудов, кровопотеря была бы немину-

емо существенно выше, вплоть до постановки

вопроса о гистерэктомии.

В заключении хотелось бы отметить: в хи-

рургии ни какой видеоматериал не может пере-

дать в полной мере все интраоперационные осо-

бенности. Нам приходилось проводить МЭ у бе-

ременных с наличием более крупных межмышеч-

ных узлов, но столь актуально, как в данном слу-

чае, вопрос о необходимости использования эф-

фективной кровосберегающей технологии не воз-

никал никогда. Мы думаем, что данный эпизод,

несмотря на то, что беременность ещё не завер-

шилась родами доношенным плодом, можно счи-

тать успешным, хотя бы потому, что использован-

ный метод снижения интраоперационной крово-

потери не вызвал серьезных изменений на насто-

ящем этапе гестации.

Литература:

1.

Ботвин М.А., Побединский Н.М. Тактика ве-

дения беременности с цетрипетальным ростом

крупных миоматозных узлов // Акушерство и ги-

некология. 2004. № 1; 24-27

2.

Бунин А.Т., Шмаков Г.С. Особенности тече-

ния и ведения беременности и родов у беремен-

ных с миомой матки. // Акушерство и гинеколо-

гия. 1996. № 1; 64-65.

3.

Каримов З.Д., Хусанходжаева М.Т. Органо-

сберегающее хирургическое лечение миомы мат-

ки во время беременности. //Акушерство и гине-

кология 2009. №9; 31-33.

4.

Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буяно-

ва С.Н. Хирургическая и акушерская тактика при

сочетании беременности с опухолями половых

органов. // Акушерство и гинекология. 2002. № 2;

41-45.

5.

Glavind K, Palvio DH, Lauritsen JG. Uterine

myoma in pregnancy. // Obstet. Gynecol. Scand.

1990; 7: 617-619.

6.

Joo JG, Inovay J, Silhavy M, Papp Z. Successful

enucleation of a necrotizing fibroid causing oligohy-

dramnios and fetal postural deformity in the 25th

week of gestation. A case report. //J Reprod Med.

2001 Oct.; 10: 923-925.

7.

Ludwig M, Baumann P, Wolter-Kolbert F, Bau-

er O, Felberbaum R, Gembruch U, Diedrich K. Preg-

nancy and extreme myomatous uterus-conservative

management. // Zentralbl Gynakol. 1996; 9: 523-529.

МЕТОДИКА ПЕРЕВЯЗКИ МАТОЧНЫХ

СОСУДОВ ПРИ МИОМЭКТОМИИ У

БЕРЕМЕННЫХ

М.Т. ХУСАНХОДЖАЕВА

Республиканский научный центр экстренной

медицинской помощи Министерство

Здравоохранения Республики Узбекистан

Описан случай успешного проведения

миомэктомии по поводу ишемии крупного ме-

жмышечного миоматозного узла у первоберемен-

ной женщины в сроке 9 недель. Для снижения

уровня кровопотери, до этапа энуклеации миома-

тозного узла, использовалась гомолатеральная

перевязка маточных сосудов на стороне локали-

зации опухоли. Существенных осложнений не

было, беременность прогрессирует и в настоящий

момент соответствует гестационному сроку – 14

недель.

Ключевые слова:

миома матки, беремен-

ность, перевязка маточных сосудов, консерва-

тивная миомэктомия.