Стандарты ведения больных с миомой матки

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 223

УДК: 618.14-006.36+(611.66)

СТАНДАРТЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ

М.Т. ХУСАНХОДЖАЕВА

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Министерство Здравоохранения

Республики Узбекистан

БАЧАДОН МИОМАСИ БЎЛГАН БЕМОРЛАРНИ ОЛИБ БОРИШ СТАНДАРТЛАРИ

М.Т. ХУСАНХОДЖАЕВА

Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш

вазирлиги

STANDARDS FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH UTERINE MYOMA

M.T. KHUSANKHODJAEVA

Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan

Введение.

По сведениям различных авто-

ров, частота обнаружения миомы матки среди со-

временной женской популяции колеблется - от 20

до 77% [5, 6, 8]. При этом отмечается заметный

рост заболеваемости среди женщин репродуктив-

ного возраста [1, 2, 8]. Учитывая, что в современ-

ных условиях женщины зачастую реализуют ре-

продуктивную функцию после 30 лет, вопросы

тактики ведения миомы матки у пациенток ре-

продуктивного возраста переросли в самостоя-

тельную актуальную проблему. Фрагментарность

работ, противоречия, отсутствие протокольных

схем лечения и реабилитации, создает массу во-

просов по ведению данной категории женщин.

Ряд исследователей видят решение данной про-

блемы во введении клинических протоколов, ко-

торые должны стать основой формирования ме-

дицинского Госстандарта [8].

Цель исследования

. Формирование кон-

кретных моделей патологии для протокольного

ведения больных с ММ.

Результаты

. Для осуществления постав-

ленной задачи нами была проанализирована оте-

чественная и зарубежная литература, посвящен-

ная лечению миомы матки, а также собственный

клинический материал. В современной литерату-

ре выдвигаются основные положения стратегии и

тактики при миоме матки (ММ):

- лечение должно быть начато сразу же по-

сле обнаружения опухоли, и чем раньше, тем

лучше [1, 4, 8];

- оперативное лечение должно быть пред-

принято по строго определенным показаниям,

даже в отсутствие жалоб, оно позволяет сохра-

нить детородный орган у молодых женщин;

- учитывая, что рост миомы матки патоге-

нетически связан с развитием гиперпластических

процессов эндометрия, требуется проведение со-

ответствующих мероприятий;

- онкологическая настороженность должна

сочетаться с разумным консерватизмом в опреде-

лении объема оперативных вмешательств, так как

удаление рецепторных органов и тканей ведет к

соматическим нарушениям у оперированных

женщин [4, 8].

Ландеховский Ю.Д. при составлении про-

токолов ведения больных с миомой матки выде-

ляет 15 моделей патологии, в основу которых

легли расположение миоматозного узла (интра-

муральные, субсерозные, субмукозные), размеры

опухоли, возраст больной, состояние эндометрия

[8]. При этом выделяется консервативное лечение

препаратами норстероидов, хирургическое лече-

ние, включающее радикальные операции и кон-

сервативную миомэктомию.

Вместе с тем, следует выделять в отдельные

группы больных с миоматозными узлами, дефор-

мирующими полость матки (интрамуральные с

центрипетальным

ростом,

интрамурально-

субмукозные), субсерозными миоматозными уз-

лами на ножке (в виду постоянной угрозы пере-

крута), субмукозными миоматозными узлами [2].

Остальные же локализации миоматозных узлов –

интрамуральные без деформации полости матки и

субсерозные на широком основании могут быть

объединены в одну группу виду того, что требуют

одинаковых врачебных действий.

Важнейшим фактором, определяющим вра-

чебную тактику, является возраст больной с ММ.

Следует определить пороговый возраст, принимая

во внимание близость естественной менопаузы,

возрастание онкологических заболеваний парал-

лельно с возрастом. Другой же безусловной гра-

ницей является возраст постменопаузы, когда

превалирует онкологическая настороженность.

Важными факторами являются размеры

комплекса опухоль-матка и быстрый рост опухо-

ли. Безусловно, что отсутствие эффективности

консервативного лечения при размерах опухоли

более 8-12 недель беременности [1, 5, 8], ставит

этот пороговый размер показанием к оперативно-

му лечению. В современной литературе появи-

лись термины «истинный» и «ложный» рост опу-

холи применительно к ММ [2]. Он расценивается

Стандарты ведения больных с миомой матки

224 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

как «истинный», если в его основе лежит проли-

ферация гладкомышечных элементов и «лож-

ным», если увеличение объема опухоли связано с

возникновением в ее паренхиме дегенеративных

изменений и отека. Последнее развивается очень

часто в виду нарушения микроциркуляции, ве-

нозного оттока, дегенеративных изменений в

нервных стволах матки и вследствие этого высво-

бождения биологически активных веществ. Темп

гиперплазии миоцитов в опухоли и темп гипер-

трофии миоцитов в основном зависит от концен-

трации и соотношения эстрадиола и прогестерона

в локальном кровотоке матки. В абсолютном

большинстве случаев (около 99 %) быстрый рост

опухоли связан, прежде всего, с процессами ги-

пертрофии миоцитов, переводнением тканей уз-

лов и только затем гиперплазией миогенных эле-

ментов. Это особенно важно помнить, когда по

«онконастороженности» приходится принимать

решение о радикальной операции у молодых

женщин, которые еще не реализовали детородную

функцию.

Особую группу составляют женщины, у ко-

торых причиной бесплодия явилась ММ. После

реконструктивных операций на матке частота

наступления беременности варьирует от 27,1 до

73,0 % [1, 2], что подтверждает актуальность дан-

ной проблемы для исследователей. Выделения

пациенток с ММ в отдельную группу обусловле-

но необходимостью более раннего применения

реконструктивных операций у этих женщин. За

период 2001-2007 гг. на стационарном лечении в

отделении гинекологии РНЦЭМП МЗ РУз опери-

ровано 864 женщины с ММ. Возраст пациенток

колебался от 32 до 60 лет (средний - 40,5±6,4 лет).

Операции проводились по комплексу показаний,

среди которых наиболее частыми являлись:

большие размеры миомы, обильные менструации

с анемизацией, быстрый рост миомы, бесплодие.

Симптом кровотечения встречался у 680 (78,7%)

женщин, симптом боли у 345 (39,8%), симптом

быстрого роста у 159 (18,4%) пациенток. Прове-

дено 570 (65,9%) надвлагалищных ампутаций, 211

(24,4 %) экстирпаций матки и 83 (9,6%) консерва-

тивные миомэктомии. Проанализировав этот кли-

нический материал, мы попытались выделить

различные группы больных с вышеуказанными

факторами для определения наиболее рациональ-

ной врачебной тактики.

Отдельную группу женщин составляют

больные с размерами ММ до 12 недель беремен-

ности в

детородном возрасте

с интрамуральны-

ми, субмукозными и субсерозными миоматозны-

ми узлами на широком основании с неизменен-

ным эндометрием без развития осложнений. Та-

ким больным следует проводить консервативное

лечение. Выбор способа консервативного лече-

ния, по нашему мнению, принципиально зависим

от наличия осложнений и сопутствующего аде-

номиоза. Даже в случаях абсолютно бессимптом-

ного течения, мы предпочитаем начинать тера-

пию с шестимесячного курса агонистами рели-

зинг-гормона. При развитии осложнений – нару-

шение питания опухоли, неэффективности кон-

сервативной терапии при анемизации вследствие

маточных кровотечений, быстром росте опухоли

следует отдать предпочтение консервативной

миомэктомии. Здесь необходимо обратить внима-

ние на такой фактор, как нарушение питания ми-

оматозных узлов. Перекрут ножки субсерозного

узла не оставляет сомнений о причине ургентной

ситуации и последующих врачебных действиях.

Но когда этот синдром возникает при интраму-

ральной и субмукозной локализации миомы у мо-

лодой нерожавшей женщины, этот фактор (ише-

мия узла) становится проблематичным. Можно ли

провести консервативную миомэктомию в таких

условиях. Наш опыт показывает, что, несмотря на

известные опасения, проведение корректной ор-

ганосохраняющей операции не приносит суще-

ственных дополнительных послеоперационных

осложнений.

При наличии интрамуральных, субсерозных

и субмукозных миоматозных узлов и величине

матки более 12 недель в возрасте до 40 лет при

неизмененном эндометрии и реализованной гене-

ративной функции, по нашему мнению показано

проведение надвлагалищной ампутации или экс-

тирпации матки. Расширение операции до экс-

тирпации матки показано при сопутствующей ор-

ганической патологии шейки матки, наличия при-

знаков аденомиоза. В случаях бесплодия в этом

возрасте, когда причиной ее послужила миома

матки, мы отдаем предпочтение консервативной

миомэктомии. Даже в тех случаях, когда причи-

ной бесплодия послужило сочетание ММ с аде-

номиозом, по нашему мнению, сохраняется воз-

можность проведения консервативной миомэкто-

мии. Важным здесь является определение срока

КМ: до- или после терапии агонистами. В совре-

менной литературе единого мнения по этому во-

просу нет. По нашим представлениям, возмож-

ность проведения и успех консервативной миом-

эктомии зависим от формы и распространенности

сопутствующего аденомиоза. Технические труд-

ности по ходу операции на фоне выраженных

форм аденомиоза, могут стать непреодолимыми и

операция закончится незапланированной гистер-

эктомией. Поэтому центральным фактором в этой

модели патологии становится квалифицированное

УЗИ до операции, и когда устанавливается сопут-

ствующий аденомиоз, целесообразно проведение

опережающей терапии агонистами, как минимум

в течение 6 месяцев. Другую группу составили

женщины в возрасте до 40 лет с атипическим из-

менением эндометрия. Ведение таких больных

М.Т. Хусанходжаева

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 225

зависит от размеров опухоли. При величине мио-

мы, соответствующей 12 неделям беременности и

более, лечение должно быть только хирургиче-

ским (радикальные операции). При размерах, со-

ответствующих менее 12 недель беременности

возможно, по данным некоторых авторов [8],

применение консервативного лечения гестагена-

ми в течение 3 месяцев с биопсией эндометрия.

При наличии доброкачественных изменений эн-

дометрия больные подвергаются консервативной

миомэктомии. Мы полагаем, что в этой модели

возможен рецидив атипического изменения эндо-

метрия, что может послужить поводом для ради-

кальной операции.

Следующую группу составляют пациентки

в возрасте

после

40 лет с интрамуральной, субсе-

розной, субмукозной миомой с атипическими из-

менениями эндометрия. Не зависимо от размеров

миомы, основным методом лечения этих больных

является хирургический – радикальные операции.

Больные с рождающимся субмукозным уз-

лом на первом этапе, вне зависимости от возраста,

должны быть подвергнуты хирургической опера-

ции – консервативной миомэктомии (влагалищ-

ным доступом). В дальнейшем эта категория

больных рассматривается в вышеописанных мо-

делях патологии с учетом результатов гистологи-

ческого исследования.

Вопросам оперативного лечения миомы

матки в последние годы посвящено большое чис-

ло научных работ [1, 2, 5]. Гистерэктомия была и

остается поныне самым распространенным видом

хирургической операции, выполняющейся в гине-

кологии, что привело к ситуации, при которой

около трети женского населения в возрасте до 65

лет подвергается этой операции. Это обстоятель-

ство имеет большое значение, так как раннее вы-

ключение генеративной функции у молодых

женщин не только прекращает их детородную

функцию, но и в существенной степени обуслав-

ливает нарушение нейроэндокринной регуляции,

и осложняет социальную адаптацию [8].

С развитием хирургической техники, появ-

лением нового шовного материала, методов обез-

боливания

и

профилактики

гнойно-

воспалительных заболеваний в послеоперацион-

ном периоде у хирурга появилась возможность

проведения реконструктивно-пластических опе-

раций с сохранением и восстановлением функции

пораженной матки. Но все же удельный вес

миомэктомий исчисляется десятыми долями про-

цента, что неоправданно мало и требует расшире-

ния показаний в целях восстановления и сохране-

ния генеративной функции у женщин фертильно-

го возраста [1, 2, 8]. В России только 8% из опера-

тивных вмешательств по поводу миомы матки

приходится на долю консервативной миомэкто-

мии. Многими авторами это объясняется большей

частотой осложнений в раннем послеоперацион-

ном периоде [4], а также значительным риском

рецидива опухоли, который наблюдается в 20-

44,9% [8]. Изучения процесса рецидивирования

миомы, его зависимости от различных факторов,

разработка вариантов послеоперационного веде-

ния, направленных на снижение частоты рециди-

вов, является актуальным вопросом в исследова-

нии ММ. Отношение авторов различных публи-

каций на введение алгоритмов и стандартов по

ведению больных с определенными моделями

патологией неоднозначны. Одни считают, что

введение стандартов для оценки и обеспечения

качественной медицинской помощи некорректно,

другие полагают, что это является возможным

способом определения гарантированной меди-

цинской помощи. По нашему мнению, актуаль-

ность проблемы была бы не столь высока, если

бы с течением времени не отмечалось заметного

омоложения данной патологии.

Вывод

. Вместе с тем, нам представляется,

что введение протокольного ведения может суще-

ственно снизить частоту органоуносящих опера-

тивных вмешательств, гарантировать обоснован-

ное проведение реконструктивно-пластических

операций на современной теоретической базе. Эта

задача видится вполне достижимой.

Литература:

1.

Ботвин М.А., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. Опе-

ративное лечение миомы матки (консервативная

миомэктомия) // Акушерство и гинекология. –

1997. - №3. – С.12-15.

2.

Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, кли-

ника и лечение миомы матки. Кишинев. 1982. с.

300.

3.

Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. Миома мат-

ки. М. Медицина: 1981. 159 с.

4.

Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и

лечению лейомиомы матки. М. МЕДпресс-

информ: 2004. 286 с.

5.

Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения

больных с миомой матки // Вестник Российской

ассоциации акушер-гинекологов. -1997. - № 3. –

С.21-23.

6.

Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Диагностика и

оперативное лечение миомы матки // Акушерство

и гинекология.- 2003. - №2. – С.45–50.

7.

Ландеховский Ю.Д., А.Н. Стрижаков. Консер-

вативная миомэктомия в комплексном лечении

больных миомой матки// Акушерство и гинеколо-

гия. - 1989.- № 10. С. 70-75.

8.

Ландеховский Ю.Д. Отраслевой стандарт ве-

дения больных с миомой матки // Акушерство и

гинекология. 2002. № 5; 39-42.