Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 191
УДК: 616.33-002.44-008.957.9
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОПАТИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПРИЕМОМ
НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Ш.Э. УСМАНОВА
Ташкентская Медицинская Академия
ЯЛЛИҒЛАНИШГА ҚАРШИ НОСТЕРОИД ПРЕПАРАТЛАРНИ ҚАБУЛ ҚИЛГАНДА
ГАСТРОПАТИЯНИ ДАВОЛАШНИ БИР ҚАНЧА МУАММОЛАРИ
Ш.Э. УСМАНОВА
Тошкент Тиббиёт Академияси
SOME PROBLEMS OF TREATMENT OF GASTROPATY CAUSED BY THE ACCEPTANCE OF
NONSTEROID ANTI-INFLAMMATOR
Sh.E. USMANOVА
Tashkent Medical Academy
У больных с ревматическими заболевания-
ми осложнения в ЖКТ встречаются чаще, чем в
общей популяции, - у 10-40% больных, леченных
высокими (противовоспалительными) дозами
НПВС и имеющих соответствующие факторы
риска. При этом в 25% случаев могут развиваться
тяжелые осложнения: пептические язвы, кровоте-
чения, воспаления кишечника [1-4].
Чрезвычайно широкое применение НПВС, в
том числе аспирина в низких дозах (для профи-
лактики тромботических осложнений), особенно
людьми пожилого и старческого возраста, у кото-
рых риск желудочно-кишечных осложнений осо-
бенно высок, вызывает необходимость разработки
методов профилактики и лечения НПВС-
гастропатии.
В тактике ведения больных, у которых уже
развились желудочно-кишечные осложнения или
имеются факторы риска НПВС-гастропатии,
можно выделить два взаимосвязанных подхода:
оптимизация лечения самими НПВС и противояз-
венная терапия, которая должна проводиться
дифференцированно, в зависимости от того,
направлена она на профилактику или на лечение
НПВС-гастропатии [5].
При появлении любых гастроэнтерологиче-
ских побочных эффектов в первую очередь необ-
ходимо решить вопрос о дальнейшем приеме
НПВС. К сожалению, большинство больных с
воспалительными заболеваниями суставов не мо-
гут отказаться от НПВС. Широко распространено
мнение, что их использование в виде свечей или
инъекций вместо таблеток позволяет снизить риск
НПВС-индуцированных гастропатий.
Парентеральное введение НПВС может
быть оправдано тем, что оно, обеспечивая более
быстрый анальгетический эффект, позволяет
уменьшить суточную дозу препаратов.
Однако эти лекарственные формы позволя-
ют избежать развития только симптоматических
побочных эффектов, но существенно не снижают
риска эрозивно-язвенных изменений и не оказы-
вают заметного влияния на скорость рубцевания
на фоне противоязвенной терапии [2], так как ос-
новной причиной образования язв у пациентов,
принимающих НПВС, является не соляная кисло-
та, а недостаток простагландинов. Это касается и
препаратов с кишечным покрытием, использова-
ние которых, кроме того, может приводить к по-
ражению нижних отделов ЖКТ.
Следует подчеркнуть, что монотерапия
невсасывающимися антацидами (маалокс, альма-
гель) и сукральфатом – традиционных компонен-
тов комплексного лечения язвенной болезни же-
лудка и двнадцатиперстной кишки - может быть
использована для купирования симптомов дис-
пепсии, но неэффективна при лечении и не
предотвращает НПВС-гастропатии.
Кроме того, при приеме больших доз рас-
творимых антацидов может развиться «молочно-
щелочной» синдром, а после особенно активных
нейтрализаторов наблюдается феномен «секре-
торной отдачи» [6].
Большие дозы и длительный прием антаци-
дов, содержащих натрий, может спровоцировать у
больных с заболеваниями сердца и почек разви-
тие отеков. Они противопоказаны больным, полу-
чающим лекарства, задерживающие натрий (эст-
рогены, стероиды, резерпин, бутадион и т.д.). При
длительном назначении больших доз жидких ан-
тацидных средств возможны кумуляция алюми-
ния, создающая угрозу энцефалопатии, и наруше-
ние всасывания фосфора в ЖКТ, ведущее к его
дефициту. При употреблении больших доз гидро-
карбоната натрия развивается метаболический
алкалоз, что способствует развитию гипокалие-
мии с мышечной слабостью и сердечной аритми-
ей.
Антагонисты Н
2
-рецепторов (циметидин,
ранитидин, фамотидин) эффективно предотвра-
щают развитие дуоденальных язв и, в меньшей
степени, - язв желудка. Но прием НПВС ассоции-
Некоторые проблемы лечения гастропатий, вызванных приемом нестероидных ...
192 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины
руется с развитием именно язв желудка. Следует
учесть, что при краткосрочных курсах терапии
Н,-гистаминоблокаторами в 1-7% случаев могут
отмечаться нарушения стула, кожная сыпь, го-
ловные и мышечные боли, головокружение, сни-
жение аппетита. Резкое прекращение приема пре-
парата
после
длительной
блокады
Н,-
гистаминорецепторов ведет к секреторной отдаче,
что может спровоцировать рецидив заболевания.
Кроме того, при применении препаратов
этой группы возможны увеличение концентрации
креатинина, мочевины сыворотки, активности
трансаминаз, гипербилирубинемия, антиандро-
генное действие, у пожилых людей - дезориента-
ция и спутанность, при внутривенном введении
препарата – аритмия сердца.
Ингибиторы протонного насоса (Н \ К+-
АТФазы) рассматриваются в настоящее время как
весьма эффективное средство лечения НПВС-
гастропатии. Эксперименты показали, что эти
препараты эффективно предотвращают пораже-
ние слизистой желудка, индуцированное этило-
вым спиртом и индометацином, причем
этот эф-
фект не связан с влиянием на синтез и метаболизм
простагландина [7].
Однако, у больных, принимающих НПВС,
достоверные различия были получены главным
образом при лечении язв двенадцатиперстной
кишки. Кроме того, у 25% больных после НПВС,
несмотря на назначение омепразола, все же раз-
вились язвы или более 10 эрозий. У 15,3% боль-
ных омепразол вызывал диспепсические симпто-
мы, головную боль, головокружение, что потре-
бовало прекратить лечение [8].
Продолжительное введение препарата в
больших дозах животным вызывает гиперплазию
энтерохромафинноподобных клеток (карциноид),
увеличивается содержание нитрита и N-
нитрозамина. Поэтому омепразол не рекомендуют
назначать длительно (более 4-х недель), в то вре-
мя как больные принимают НПВС довольно дол-
го, а то и пожизненно.
В последнее время клиницисты уделяют
особое внимание к применению ингибиторов
ЦОГ-2 ингибиторов в ревматологической практи-
ке (мовалис, нимесил, целебрекс). Результаты не-
давно завершенного, многоцентрового рандоми-
зированного двойного слепого проспективного
исследования с использованием целебрекса,
ибупрофена, диклофенака показали достоверное
снижение частоты симптоматических и тяжелых
гастроэнтерологических побочных эффектов и
осложнений на фоне лечения целебрексом по
сравнению с другими НПВС [9]. Но ингибиторы
ЦОГ-2 не влияют на тромбоцитарную активность
ЦОГ-1 и описаны случаи нарастания сердечно-
сосудистых катастроф, связанных с гиперкоагу-
ляцией [10].
Основным компонентом постэпителиаль-
ных факторов защиты слизистой оболочки же-
лудка и венадцатиперстной кишки являются про-
стагландины (ПГ - ПГЕ2 и ПГ12).
Они двояко влияют на функции желудка:
уменьшают секрецию и оказывают собственно
протективное действие. Механизм защитного
действия простагландинов связывают со следую-
щими факторами: 1) с изменением функции и со-
става клеточных мембран эндотелия сосудов же-
лудка, с уменьшением сосудистой проницаемо-
сти, что позволяет сохранить в достаточной сте-
пени кровоток органа и обеспечить его функцию
и репаративные процессы; 2) со стабилизацией
слизистого барьера, особенно при хроническом
воздействии усиливают секрецию слизи, возрас-
тает содержание в соке таких маркеров, как гексо-
замины, ацетилнейраминовая кислота. Через 5
мин. после введения простагландина Е2 в дозе, не
влияющей на секрецию HCL, толщина слоя слизи
возрастает в 2-3 раза. Этот гель защищает слизи-
стую оболочку от агрессивных химических воз-
действий и увеличивает градиент ионов Н+; 3) со
стимуляцией секреции бикарбонатов за счет акти-
визации желудочного натриевого насоса, нейтра-
лизующей ионы Н+ и предупреждающей их об-
ратную диффузию; 4) с улучшением кровотока в
системе сосудов слизистой оболочки желудка и
повышением эффективности микроциркуляции
[11].
Известно, что слизистая желудка продуци-
рует собственные простагландины, особенно Е2-
и 12-типы. Установлено, что первые частично ре-
ализуют свой защитный потенциал за счет подав-
ления образования желудочной кислоты, увели-
чения секреции слизи и бикарбоната, а вторые -
путем стимуляции кровообращения в слизистой
оболочке, стабилизации мембран тучных клеток и
лизосом, подавления продукции кислородных ра-
дикалов и ферментов нейтрофилами, регуляции
сосудистого эндотелия. Механизм действия
НПВС связан с подавлением продукции проста-
гландинов в результате блокады фермента цикло-
оксигеназы, участвующей в их синтезе.
Вследствие этого уменьшается секреция
слизистого геля, бикарбонатов, ухудшается кро-
воток в слизистой оболочке и, соответственно,
нарушаются защитные и репарационные функции
ее клеток [11].
Эффективность стабильного синтетическо-
го аналога простагландина EI - мизопростола в
терапии НПВС-гастропатий подтверждена клини-
ческими исследованиями и имеет серьезные пато-
генетические обоснования.
Но следует подчеркнуть, что лечение мизо-
простолом нередко ассоциируется с развитием
зависимых от дозы побочных эффектов, связан-
ных со способностью препарата стимулировать
Ш.Э. Усманова
Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 193
моторику кишечника. Это приводит к развитию
диареи и спастическим болям в эпигастральной
области, которые могут наблюдаться примерно у
20% больных. Кроме того, мизопростол нельзя
назначать беременным женщинам, кормящим ма-
терям и детям до 14 лет.
Таким образом, рекомендуемые препараты
не являются достаточными для коррекции НПВС-
вызванных гастропатий.
Вывод.
В решении этой проблемы предла-
гаются два пути:
- разработка НПВС, абсолютно не влияю-
щих на содержание и секрецию простагландинов
в слизистой оболочке ЖКТ;
- одновременная стабилизация уровня про-
стагландинов ЖКТ при НПВС-терапии. Только
неустанный поиск новых лечебных средств, кар-
динально изменяющих течение заболевания, со-
здаст реальные предпосылки к решению столь
сложной задачи. Развитие клинической фармако-
логии в последние годы позволяет надеяться на
успешное ее решение в обозримом будущем.
Литература:
1.
Brooks P.M. Treatment of rheumatoid arthritis:
from symptomatic relife to potentional cure//Brit
J.Rheumatol. - 1998. - Vol. 37. - P. 1265-1271.
2.
Насонов Е.Л., Каратеев A.E. Поражения же-
лудка, связанные с приемом нестероидных проти-
вовоспалительных препаратов // Клин. мед. -
2000. - №3. - С. 4-10.
3.
Муравьев Ю.В. Как отразить в диагнозе обна-
руживаемые эндоскопически повреждения слизи-
стой оболочки желудочно-кишечного тракта, воз-
никшие в период применения нестероидных про-
тивовоспалительных препаратов // Клин. мед. -
2000. - №4. - С.61-63.
4.
Байрон К., Лаймен И., Билхарц К. Нестероид-
ные противовоспалительные препараты и пора-
жения желудочно-кишечного тракта //Росс, жур-
нал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998.
- №5. - С.77-88.
5.
Шостак Н.А. О желудочно-кишечных кровоте-
чениях, индуцированных нестероидными проти-
вовоспалительными препаратами. //Тер. архив. -
2000. - №5. - С. 60-61.
6.
Алексеева А.В., Муравьев Ю.В. Подходы к
прогнозированию риска возникновения гастропа-
тии, вызванных нестероидными противовоспали-
тельными препаратами //Тер. архив. - 2000. - №5.
- С.25-28.
7.
Fukuda Т., Arakawa Т., Shimisi Y. Effects of lan-
soprazole on ethanol injury and PG syntetic activity
in rat gastric mucosa
I
/J. clin. Gastroenterol. - 1995. -
Vol. 20, -Suppl. 2.-P. 5-7.
8.
Ekstrom P. Prevention of peptic ulcer and dispep-
tic symptoms with omeprasole in patients receiving
continuous non-steroidal anti-inflammatory drug
therapy //Scand. J. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 31. -
P. 753-758.
9.
Насонов E.JI. Целебрекс - доказанная эффек-
тивность и безопасность. //Тер. архив. - 2001. -
№5. - С.57-61.
10.
Crofford L.J., Lipsky Р.Е. Basic biology and clin-
ical application of specific cyclooxigenase-2 inhibi-
tors //Arthr. and Rheum. 2000. - Vol. 43. - P.4-13.
11.
Звартау Э.Э., Рыес Е.С. Фармакотерапия га-
стродуоденальных язв. СПб: Наука, 1992. - 174 с.
