886
ResearchBib IF - 11.01, ISSN: 3030-3753, Volume 2 Issue 6
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РОЖДЁННЫЕ ОТ МАТЕРИ С
ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
(ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Нурмухаммедова М. А.
Хакимова Н. Ш.
https://doi.org/10.5281/zenodo.15692748
Аннотация.
Внутриутробные инфекции (ВУИ) представляют собой одну из
ключевых причин осложнённого перинатального периода, включая высокие показатели
младенческой заболеваемости и смертности. Это связано с нарастающей тенденцией в
состоянии общественного здоровья и увеличением числа инфекционных патологий.
Особая сложность заключается в том, что у новорождённых без явных признаков
инфекции при рождении могут позднее развиваться выраженные когнитивные
задержки, хроническое повышение внутричерепного давления, нарушения слуха и зрения,
гидроцефалия, детский церебральный паралич, расстройства координации, трудности в
обучении, речевые дисфункции и иные формы органического поражения центральной
нервной системы. В данном литературном обзоре анализируются данные по
эпидемиологии, неврологическим и клиническим характеристикам, механизмам
патогенеза, методам диагностики и современным терапевтическим подходам у детей,
перенёсших внутриутробную инфекцию.
Ключевые слова:
Внутри утробная инфекция (ВУИ), центральная нервная
система (ЦНС), TORCH инфекция, гипоксия плода, перинатальная паталогия,
психомоторное развитие, когнитивные расстройства.
Введение.
Вирусные инфекции, передающиеся плоду в период гестации,
вызываемые такими возбудителями, как вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус
краснухи и герпесвирус, способны провоцировать развитие нейропсихиатрических
отклонений как до, так и после рождения. Несмотря на то что вирусные заболевания у
беременных женщин регистрируются достаточно часто, проникновение патогенов через
трофобластический барьер происходит относительно редко. Однако в случаях, когда
инфицирование происходит, это может привести к серьёзным врождённым аномалиям.
Иммунный ответ организма матери на нейротропные вирусы играет ключевую
роль в нарушениях формирования нервной системы плода. Пренатальное воспаление
значительно повышает вероятность развития таких состояний, как шизофрения,
церебральный паралич, микроцефалия, эпилепсия, расстройства аутистического спектра.
Тяжёлые воспалительные процессы нередко ассоциируются с мертворождением,
самопроизвольными абортами, преждевременными родами и микроцефалией. Настоящий
обзор посвящён молекулярным механизмам влияния иммунной системы на морфогенез
головного мозга, а также особенностям воспалительных реакций, возникающих при
инфицировании нейротропными вирусами.
Цель исследования:
анализ литературы по этиологии, патогенезу и клиническим
проявлением нарушений ЦНС у детей рожденные от матери с внутриутробной
инфекцией.
Этиопатогенез.
Согласно данным различных авторов, частота внутриутробных
инфекций варьирует от 27,4–36,6% до 65% [1]. На сегодняшний день основными
причинами перинатального поражения нервной системы считаются гипоксия,
возникающая до или во время родов (около 50%), а также инфекционные поражения в
антенатальном периоде (27%). Риск внутриутробного инфицирования значительно
возрастает при наличии у матери хронических соматических заболеваний,
воспалительных процессов в мочеполовой системе, неблагоприятного акушерско-
гинекологического анамнеза, осложнённого течения беременности и родов [5].
887
ResearchBib IF - 11.01, ISSN: 3030-3753, Volume 2 Issue 6
Согласно В. А. Анохину (1999), инфицированию плода в значительной степени
способствуют такие факторы, как гестоз (80,2%), хронические заболевания матери
(74,3%), воспалительные патологии урогенитального тракта (53,6%).
Существенную роль в структуре инфекционных осложнений играют возбудители,
передающиеся половым путём (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), а также вирусы
герпетической группы, анаэробные бактерии и грибковые агенты [2]. Инфекционные
заболевания составляют от 11% до 45% в структуре перинатальной смертности, а уровень
мертворождений может достигать 14,9–16,8% [3]. Среди причин антенатальной гибели
плода вирусная этиология составляет 27,2%, комбинированная инфекция — 26,3%, а
бактериальная — 17,5%.
Процесс формирования нервной системы — чрезвычайно сложный и начинается
уже на третьей неделе эмбрионального развития, продолжаясь вплоть до зрелого возраста
[10].
В период внутриутробного развития в головном мозге должно сформироваться
приблизительно 86 миллиардов нейронов в строго упорядоченной пространственно-
временной последовательности. Любые отклонения в этом процессе могут привести к
врождённым аномалиям и нарушениям когнитивной функции [11]. Инфекционные агенты
способны оказывать повреждающее воздействие на развитие органов и систем ещё до
рождения, что в дальнейшем существенно сказывается на общем состоянии здоровья
ребёнка. Такие инфекции нередко становятся причиной не только высокой смертности, но
и глубокой инвалидизации в результате тяжёлых пороков развития и хронических
патологий [7].
Клинические проявления.
Клиника внутриутробных инфекций определяется
типом возбудителя, его патогенностью, степенью заражения, путём инфицирования
матери, состоянием её иммунной системы, а также сроком беременности на момент
заражения [8]. Заболевания плода, развивающиеся внутриутробно, часто не имеют чёткой
клинической картины, в связи с чем в 15–20% случаев остаются нераспознанными как в
период гестации, так и в неонатальном периоде [9].
Анализ длительных наблюдений за детьми с последствиями перинатального
поражения ЦНС выявил, что наиболее частыми и разнообразными являются двигательные
расстройства (68,5%). Они часто сопровождаются нарушениями речевого и психического
развития (24%), эмоционально-поведенческими отклонениями (14%), признаками
дисфункции вегетативной нервной системы (20%), а также различными нарушениями сна
(38%) и судорожным синдромом (7%). Выявлено, что исходы перинатального поражения
ЦНС могут быть следующими: полное восстановление (18,2%), развитие органических
повреждений (17,5%) и преобладание функциональных нарушений (64,3%) [4].
Врожденная цитомегаловирусная инфекция, развившаяся во внутриутробный
период, способна вызывать тяжёлые повреждения плода, включая летальный исход.
Поражения со стороны центральной нервной системы занимают важное место в
клинической картине врождённой ЦМВ-инфекции. Согласно данным Введеневой (1997),
около трети новорождённых с данной инфекцией появлялись на свет в состоянии
асфиксии с оценкой по шкале Апгар ниже 6 баллов, почти половина — недоношенными,
при этом у всех отмечались неврологические расстройства. У 78% детей,
инфицированных ЦМВ во время беременности, к 3–4 годам сохранялись выраженные
отклонения в психомоторном развитии, затруднявшие адаптацию. У 22% из них
продолжалась вирусная экскреция.
По сведениям О. А. Поповой (2006), признаки инфицирования герпесвирусом
и/или ЦМВ обнаруживались у 55,3% младенцев с перинатальными поражениями ЦНС и
признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома. Исследования В. И. Кулакова и
Ю. И. Барашнева (2006) показали, что герпесвирусы ответственны за до 30% ранних
самопроизвольных выкидышей и более 50% поздних абортов, а также занимают второе
место по степени тератогенности после вируса краснухи.
888
ResearchBib IF - 11.01, ISSN: 3030-3753, Volume 2 Issue 6
При инфицировании плода вирусом простого герпеса на ранних сроках
беременности возможно развитие тяжёлых нарушений — от выкидыша до гидроцефалии.
Диагностика.
Методы диагностики внутриутробных инфекций включают как
традиционные подходы — вирусологические и бактериологические исследования [13, 14],
так и современные иммунологические технологии. В практику активно внедряются
методы выявления специфических антител (IgG, IgM) к вирусам и другим патогенам в
крови и ликворе новорождённых с помощью ИФА [12], а также метод латекс-
агглютинации и определение иммунного статуса младенца сразу после рождения [15, 17].
Факт инфицирования также может быть подтверждён с помощью амниоцентеза с
последующим анализом околоплодных вод на наличие инфекционного агента [18, 12]. В
последние годы широкое распространение получил серологический метод на основе
полимеразной цепной реакции (ПЦР), который признан одним из наиболее
чувствительных и точных.
Лечение.
На сегодняшний день отсутствуют масштабные программы, включающие
комплексный скрининг на инфекции у беременных женщин и новорождённых. Также не
разработано универсальных и безопасных вакцин, предотвращающих инфицирование,
особенно в случае цитомегаловируса у беременных и плода [19]. В отдельных клиниках
для терапии ЦМВ применяют ганцикловир.
• В отношении токсоплазмоза наблюдательные исследования показали
эффективность в снижении вертикальной передачи инфекции и тяжести её симптомов у
новорождённых. Наиболее распространены два терапевтических режима: спирамицин —
в целях профилактики инфицирования плода, а также сочетание пириметамина,
сульфадиазина и фолиновой кислоты — для лечения уже возникшей внутриутробной
инфекции [20].
• Врожденная форма краснухи не поддаётся лечению, но может быть полностью
предотвращена путём иммунизации. Однократное введение вакцины против вируса
краснухи обеспечивает стойкий пожизненный иммунитет. Поэтому важно проводить
оценку иммунного статуса женщины в начале беременности [21].
• При неонатальной герпетической инфекции необходима интенсивная терапия.
Клинические испытания подтверждают высокую эффективность внутривенного
ацикловира (60 мг/кг/сутки, три раза в день) при острых формах заболевания.
Продолжительность лечения варьируется: от 10 дней при кожно-офтальмальных
формах до 21 дня при генерализованных и ЦНС-формах. Далее проводится длительная
супрессивная терапия пероральным ацикловиром (300 мг/м², трижды в сутки в течение
полугода), обеспечивающая лучшие клинические исходы. При этом важно
контролировать показатели крови и функцию почек, адаптируя дозу по мере роста
ребёнка [22].
• Пациенты с клинически выраженной врождённой цитомегаловирусной
инфекцией подлежат лечению ганцикловиром или валаганцикловиром. Основной
терапевтической задачей является сохранение слуха. У новорождённых, имеющих
признаки ЦМВ-инфекции с вовлечением ЦНС или без него, шестимесячная терапия
валаганцикловиром (16 мг/кг дважды в день) обеспечивает лучшие результаты к
двухлетнему возрасту. Дозировка должна корректироваться в соответствии с ростом
ребёнка [23].
Заключение.
Анализ литературных данных подтверждает, что внутриутробные
инфекции играют ключевую роль в формировании поражений центральной нервной
системы у новорождённых. Учитывая многообразие возбудителей и клинических
проявлений ВУИ, сложности, возникающие при диагностике и лечении, а также
необходимость
комплексного
клинико-лабораторного
и
эпидемиологического
мониторинга, становится очевидной важность системного подхода к выявлению и
интерпретации поражений ЦНС у новорождённых в рамках педиатрической практики.
889
ResearchBib IF - 11.01, ISSN: 3030-3753, Volume 2 Issue 6
REFERENCES
1.
Дурова А. А. и соавт., 1995. Евсюкова И. И., 1997).
2.
Козлова Л. В., Иванян А. Н., Грибко Т. В. и др., 1997
3.
Макаров И. О. и соавт., 2011; Надеев А. П. и соавт., 2010
4.
«Ранние и отдаленные проявления перинатального поражения нервной системы у
детей раннего возраста» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09,
доктор медицинских наук Хачатрян, Лусинэ Грачиковна.
5.
Краснопольский В. Г., 1995
6.
«Внутриутробная инфекция: регуляторно-транспортные белки в пренатальной
диагностике» доктор наук Ренге Людмила Владимировна
7.
Цинзерлинг В. А., 2002, Мельникова В. Ф., 2002, Rodolphe T, 2007, Karen М, 2005.
8.
Краснопольский В. И., Тареева Т. Г.,
9.
Малиновская В. В. и соавт., 2004; Hernandez G.E., Zamora
10.
P.F., Martinez A.M. et al., 2007).
11.
Тареева Т. Г., Малиновская B.B., Шугинин И. О. и соавт., 2004; Romero R., Gotsch F.,
Pineles B., Kusanovic J.P., 2007).
12.
(Stiles и Jernigan, 2010).
13.
(Azevedo et al., 2009; Herculano-Houzel, 2009; Kang et al., 2011).
14.
Барашнев Ю. И. Перинатальная патология у новорожденных. Ю. И. Барашнев, А. Г.
Антонов, Н. И. Кудашов // Акушерство и гинекология. -1994. - №4. - С.26-31.
15.
Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного /Б.
Л. Гуртовой, А. С. Анкирская и др. //Акушерство и гинекология. - 1994. - №4. - С.20-
26.
16.
Девис П. А. Бактериальные инфекции плода и новорожденного. / П. А. Девис, Л. А.
Готефорс; Пер. с англ. - М: 1987. - 97 с.
17.
Коровина Н. А. К вопросу о трактовке лабораторных показателей при диагностике
врожденных инфекций у новорожденных и детей первых месяцев жизни / Н. А.
Коровина, А. Л. Заплатников // Проблемы внутриутробной инфекции плода и
новорожденного. Материалы III съезда Российской ассоциации специалистов
перинатальной медицины: - М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.- С.104-105.
18.
Малкова Е. М., Гришаева О. Н. Диагностика внутриутробных инфекций у
новорожденных детей методом полимеразной цепной реакции //Методические
рекомендации для врачей. / Под редакцией А. П. Помогаевой. - Томск, Кольцово. -
2000. - 23с.
19.
Никулин Л. А., Левченко Л. А. Особенности иммунного ответа на бактериальную
инфекцию у новорожденных высокого риска //Материалы III съезда Российской
ассоциации специалистов перинатальной медицины “Проблемы внутриутробной
инфекции плода и новорожденного”. - М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - С.62-63.
20.
Пустотина О. А., Бубнова Н. И. Диагностика внутриутробной инфекции
(компоненты последа и амниотической жидкости) //Акушерство и гинекология. -
1999.-№4. - С.3-5.
21.
Lazzarotto T, Blázquez-Gamero D, Delforge ML, Foulon I, Luck S, Modrow S, Leruez-
Ville M. Congenital Cytomegalovirus Infection: A Narrative Review of the Issues in
Screening and Management From a Panel of European Experts. Front Pediatr. 2020;8:13.
22.
Saso A, Bamford A, Grewal K, Noori M, Hatcher J, D'Arco F, Guy E, Lyall H. Fifteen-
minute consultation: Management of the infant born to a mother with toxoplasmosis in
pregnancy. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2020 Oct;105(5):262-269.
23.
Grant GB, Desai S, Dumolard L, Kretsinger K, Reef SE. Progress Toward Rubella and
Congenital Rubella Syndrome Control and Elimination - Worldwide, 2000-2018. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Oct 04;68(39):855-859.
24.
McPherson CC. Neonatal Herpes Simplex Virus: The Long Road to Improved Outcomes.
Neonatal Netw. 2020 Mar 01;39(2):92-98.
890
ResearchBib IF - 11.01, ISSN: 3030-3753, Volume 2 Issue 6
25.
Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, Ahmed A National Institute of Allergy and
Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Valganciclovir for symptomatic
congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med. 2015 Mar 05;372(10):933-43.
