- 166 -
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНТРАОРАЛЬНОГО И ЭКСТРАОРАЛЬНОГО ДОСТУПОВ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ИМПЛАНТАТАМИ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ
А.М. Ешиев
Ошская межобластная объединенная больница, Ош. Кыргызская республика
Проблема лечения переломов нижней
челюсти остается в центре внимания
челюстно-лицевых
хирургов.
Это
обусловлено высоким удельным весом
данной патологии, отсутствием единой
хирургической
тактики и не всегда
удовлетворительными
результатами
лечения.
Переломы
нижней
челюсти
являются самым распространенным видом
травм челюстно-лицевой области, составляя
от 77 до 95% [1-3]. Патология представляет
собой значительную социальную проблему,
так как большинство больных - мужчины в
возрасте 20-40 лет, представляющие самую
трудоспособную
часть
населения.
В
последние годы отмечается значительный
рост травматизма в связи с ускорением
индустриализации и изменением социально-
экономических
условий
в
стране
(криминогенная обстановка, увеличение числа
транспортных средств).
Наиболее часто используемые при
переломах нижней челюсти способы костного
шва являются достаточно надежными, однако
при использовании в качестве шовного
материала проволоки часто развиваются
инфекционно-воспалительные
осложнения.
Широкое применение при остеосинтезе
титановых минипластин невозможно в силу
дороговизны и недоступности их для многих
лечебных
учреждений
и
пациентов.
Существующие методики оперативного за-
крепления отломков не всегда обеспечивают их
стабильную и надежную фиксацию. Поэтому
совершенствование методов остеосинтеза при
переломах нижней челюсти и разработка
малотравматичного, технически простого и
удобного для больного способа является
важной научно-практической задачей [4,5].
Несмотря на широкое использование
различных методов лечения больных с
переломами нижней челюсти, до настоящего
времени актуальным остается поиск новых
или модификация уже имеющихся способов
лечения данной патологии с целью снижения
числа
послеоперационных
осложнений,
сокращения сроков пребывания больных в
стационаре и реабилитационного лечения,
улучшения качества и результатов лечения.
Материал и методы
Нами проанализированы результаты
оперативного лечения 120 больных с
переломами нижней челюсти в возрасте от 17
до 65 лет, находившихся на стационарном
лечении
в
клинике
челюстно-лицевой
хирургии
Ошской
межобластной
объединенной клинической больницы в 2007-
2009 гг. У 70 больных основной группы
фиксация
отломков
нижней
челюсти
осуществлялась устройствами из сплавов с
эффектом "памяти формы" интраоральным
доступом.
50
пациентам
2-й
группы
(сравнения)
операция
проведена
экстраоральным доступом. 88, 7% пациентов
составляли мужчины, 11,3% - женщины.
Всем больным операции проводились под
местным обезболиванием.
Обследование
пострадавшего
с
подозрением на перелом нижней челюсти
начинали с выяснения жалоб и изучения
анамнеза,
устанавливали
причины
и
обстоятельства возникновения травмы, что
очень важно не только для выяснения ее
характера, но и для последующего принятия
экспертного решения. Обращали особое
внимание на то, где, когда и при каких
обстоятельствах получена травма, каков её
характер
(бытовая,
производственная,
получена в результате автотранспортного
происшествия и т. д.). Далее проводился
внешний осмотр, осмотр полости рта с
анализом
стоматологического
статуса
пациента (наличие или отсутствие зубов,
зубная
формула,
наличие
протезов,
выявление заболеваний зубов в виде
вторичной адентии и др.), пальпация
области
перелома
с
определением
патологической подвижности отломков.
Обращали внимание на состояние мягких
тканей
вокруг
щели
перелома
и
близлежащих лимфатических узлов. Наряду
с этим применяли лабораторные методы
исследования: общий клинический анализ
крови, анализ крови на сахар, RW, общий
- 167 -
анализ мочи, биохимический анализ крови на
определение
общего
кальция
-
ионизированный кальций. К обследованию
привлекали
узких
специалистов
(по
показаниям): невропатолога, травматолога,
офтальмолога,
анестезиолога.
При
необходимости проводилось ЭКГ. При
анализе
данных
реографического
исследования,
учитывали
качественные
особенности
реографической
волны
и
вычисляли
реографические
показатели,
наиболее информативными из которых, на
наш
взгляд,
оказались
относительный
объемный
пульс
(Рr),
индекс
периферического
сопротивления
(ИПС),
показатель тонуса сосудов (ПТС) и общий
импеданс тканей исследуемой области (Z).
При количественном анализе реограммы в
качестве эталона использовали показатели
здоровых людей (Прохунчукова А.А.,1980;
Дудина А.В.,1983): Рr – 0,83± 0,6%, ИПС -80-
90%, ПТС -13-15%(15,4 ± 2,11%), Z-288,6±
6,23 Ом.
Результаты и обсуждение
Сравнение
течения
послеоперационного периода у больных,
оперированных
с
использованием
интраорального и экстраорального
доступов, показало, что у последних
ифильтрация
мягких
тканей
в
окружности операционной раны
выражена сильнее и сохраняется
дольше. Часто обширные инфильтраты
встречаются в тех случаях, когда
оперативное
вмешательство
из
подчелюстного доступа выполнялось по
поводу высоких переломов мыщелкового
отростка. При внутриротовом доступе
послеоперационный отек и
инфильтрация тканей локализуются в
области щеки, нижней губы на
стороне вмешательства. Отек губ
достигает максимума на 3-4-й день и к
6-7-му дню полностью исчезает. При
использовании этого доступа из мягких
тканей рассекается только слизистая
оболочка, не перевязывается ни один
крупный
кровеносный
сосуд,
не
отсекается от места прикрепления ни
одна из жевательных мышц и не
повреждается краевая и шейная ветви
лицевого нерва. В меньшей степени
повреждаются также мягкие ткани в
окружности операционной раны. При
использовании
эстраорального
доступа
отек тканей щеки и околоушной области
полностью исчезает к концу 10-12 дней.
Повреждаются мягкие ткани: мышцы,
фасции, кровеносные сосуды, иногда
нервы.
Сравнительная
анатомо-
топографическая
характеристика
внутриротового и наружного доступов,
используемых при остеосинтезе нижней
челюсти представлена в таблице.
По данным нашей клиники, при
использовании эстраорального доступа
осложнения в виде дисфункции мимических
мышц нижней трети лица различной
выраженности и продолжительности,
зафиксированы в 32,7% случаев.
Анализируя истории болезни 70 больных,
у которых фиксация отломков
нижней челюсти осуществлялась с
использованием интраорального доступа,
мы
не
зафиксировали
повреждения
лицевого нерва.
Таблица
Анатомические структуры, повреждаемые при остеосинтезе по поводу перелома
нижней челюсти с использованием различных оперативных доступов
Анатомическая
структура
Наружный доступ
Внутриротовой
доступ
Рассекаются
Кожа, подкожная клетчатка, m.
platysma, поверхностная фасция,
поверхностный листок собственной
фасции шеи, надкостница
Слизистая оболочка
альвеолярного отростка
нижней челюсти и
надкостница
Пересекается
Поверхностная ветвь a. submentalis u
v. submentalis.
---
- 168 -
Отсекается
Частично челюстно-подъязычная
мышца и передние брюшки
двубрюшной мышцы
---
Отслаивается
Надкостница с передней
поверхности нижнего края и
частично внутренней
подбородочного отдела челюсти
Надкостница передней
поверхности и нижнего
края подбородочного
отдела челюсти
Анализ количественных показателей
реографии показал, что у больных,
оперированных интраоральным доступом,
Рr–0,71± 0,07%, ИПС-64,07± 3,51%, ПТС -
16,8±1,29%15,
Z-
218,6±16,23
Ом,
эстраоральным доступом Рr–0,67± 0,72%, ИПС
-57,06± 2,75%, ПТС -21,15± 0,15%, Z-168,6±
9,23 Ом (P<0,05).
Таким
образом,
оперативное
вмешательство наружным чрескожным
доступом с перевязкой лицевых сосудов и
отслойке
надкостницы
является
дополнительной травмой и приводит к
неизбежному ухудшению кровоснабжения
(что и подтверждается реографическими
данными): снижается объемный кровоток,
повышается
сосудистый
тонус.
В
послеоперационном
периоде
происходит
постепенное увеличение кровотока в зоне
остеосинтеза, хотя нормальных параметров он
не
приобретает
даже
ко
времени
консолидации, остается ниже нормы на 12,6%.
Из
инфекционно-воспалительных
осложнений при использовании имплантатов
с эффектом памяти формы травматический
остеомиелит при интраоральном доступе
возник
в
1,8%
случаев,
а
при
использовании эстраорального доступа - в
8,3% (P<0,05).
При отсутствии инфекционно -
воспалительных осложнений у больных,
оперированных интраоральным доступом,
открывание рта к концу 2-й недели
достигло нормы. При использовании
эстраорального доступа, особенно при
остеосинтезе
по
поводу
переломов
челюсти
в
области
угла,
ветви,
открывание рта в полном объеме
происходило лишь к концу 3-ей недели.
Таким образом, внутриротовой
доступ является более щадящим по
отношению к мягким тканям. Применение
его в меньшей степени приводит к
нарушению
экстраоссального
кровоснабжения, играющего при переломе
челюсти особо важную роль. При
использовании внутриротового доступа
создаются наиболее благоприятные
условия для консолидации отломков.
При известном опыте внутриротовой
доступ позволяет надежно зафиксировать
переломы нижней челюсти любой
локализации на весь период лечения.
При использовании этого доступа в
области угла и тела, фронтальных
отделов нижней челюсти не
нарушается архитектоника жевательных
мышц, что способствует быстрейшему
восстановлению жевательной функции.
Практически исключено повреждение
краевой ветви лицевого нерва и нет
рубцов на лице.
Литература
1. Айдарбекова Ж.Д. Отдаленные результаты
хирургических методов лечения больных с
переломами нижней челюсти // Медицина. -
2001. - №6.- С.57.-59
2. Бердюк И.В., Цыганок Л.В., Гребенченко
О.И., Гребенченко В.В. Профилактика и
лечение воспалительных осложнений при
переломах
нижней
челюсти//
Вiесник
стоматологii. - 2005. - №2. – С. 52-53.
3. Соловъев М.М., Алехова Т.М.,Круопена
Р.Ю.,
Королева
Г.
Прогнозирования
инфекционно - воспалительных осложнений
у больных переломами нижней челюсти//
Стоматология. – 1998. - №6. – С. 15-17.
4. Супиев Т.К., Жапаров С.А., Ахмет Хасем
Ибрагим. Особенности остеосинтеза при
переломах нижней челюсти у детей и
подростков// Пробл. стоматол. – (Алматы). -
2005. - № 2. – С. 47-48.
- 169 -
5.
Тимуров
Ф.Т.,
Тажибаев
Б.М.,
Шарапединова
А.О.
Использование
различных методов лечения переломов
нижней
челюсти//
Пробл.
стоматол.
(Алматы). – 2003. - № 2. – С. 69-70.
РЕЗЮМЕ
В статье отражена сравнительная
оценка оперативного лечения переломов
нижней челюсти 120 больных, на базе
челюстно-лицевого
отделения,
интраоральным и экстраоральным доступом.
Ключевые
слова:
остеосинтез,
интраоральный, экстраоральный.
RESUME
In article are reflected a comparative
study of 120 patients of Maxillo-facial
department with Mandibular fractures, operated
with intraoral and extraoral approach.
Key words: Ostheosynthesis intraoral and
extraoral
ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИН, ВЫЗЫВАЮЩИХ
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Ешиев А.М. Юлдашев И.М.
Ошская межобластная объединенная клиническая больница (ОМОКБ), кафедра
стоматологии детского возраста, челюстно-лицевой и пластической хирургии
КРСУ, Бишкек, Кыргызская республика.
Частота травм с повреждением костей
челюстно-лицевого скелета среди населения
высока и имеет тенденцию к увеличению,
достигая 0,6 на 1000 человек. При этом
наиболее часто в условиях мирного времени
наблюдаются переломы нижней челюсти,
количество таких больных с переломами
нижней челюсти составляет от 65 до 93%
общего
числа
пострадавших
[5].
Существующие формы и методы оказания
лечебно-профилактической
помощи
при
переломах нижней челюсти имеет ряд
недостатков, ведущим из которых является
недостаточная обоснованность применения
тех или иных методов лечения, поскольку
при этом исходят только из требований
клинического подхода, то есть тяжести
повреждений (множественность перелома,
состояние отломков и т.д.) [1,2,4,7].
Проблема
оказания
специализированной
помощи больным с травмами челюстно-
лицевой области является весьма актуальной
и без решения организационных вопросов
трудно рассчитывать на успех лечения [3,6].
Таким образом, проблема организации
и лечения больных с переломами нижней
челюсти (ПНЧ) до настоящего времени
является одной из наиболее актуальных в
челюстно-лицевой травматологии.
Цель исследования:
Изучить уровень,
объем и характер оказания лечебно-
профилактической помощи больным с
переломами нижней челюсти, а также
возникающих
при
этом
осложнений,
получавших лечение в челюстно-лицевой
хирургии ОМОКБ.
Материалы и методы исследования
.
Нами проведены клинико-статистические
исследования с детальным анализом истории
болезни 1041 пациентов с переломами
нижней
челюсти
находившихся
на
стационарном лечении в клинике челюстно-
лицевой хирургии ОМОКБ в период 2007-
2009 гг. Изучено, какие методы применены в
лечении переломов нижней челюсти и
возникшие при этом осложнения.
Результаты
исследования
и
их
обсуждение.
На
Юге
Кыргызстана
проживает населения 2700000 человек,
уровень челюстно-лицевого травматизма
высок и не имеет тенденции к снижению. В
среднем за 2007-2009 годы частота травм
челюстно-лицевой области с повреждением
костей составила 2,5 случаев на 1000
жителей. Переломы нижней челюсти в
составе травм с повреждением костей
лицевого скелета черепа достигают 88-89% с
тенденцией к росту. Среди больных
преобладают
лица
молодого,
