YOSH OLIMLAR
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/yo
23
МЕТОБОЛИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ПРИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Доцент
Вахидова А.М.
PhD
Худоярова Г.Н.
Шодиева Жозиба
(студент лечебного факультета)
САМАРКАНДСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ЗАРМЕД
https://doi.org/10.5281/zenodo.14172637
Аннотация.
Развития патологического процесса респираторного тракта имеет
высокий уровен заболеваемости у детей всех возрастных групп, однако именно в
раннем возрасте она может составлять до 80% всех случаев. Особое место среди острых
и хронических болезней органов дыхания занимает пневмония как одна из основных
причин госпитализации детей в пульмонологическое отделение, возможности
развития осложнений и даже летального исхода.
Ключевые слова
: пневмония, болезней органов дыхания, госпитализация,
бактериальная флора, возбудитель пневмонии.
Цель работы.
Изучить степень нарушения метоболических процессов при
внутрибольничной пневмонии у детей.
Методы исследования.
Нами проведен анализ архивных данных, нарушения
этой взаимосвязи метаболических процессов на примере клинико-лабораторных
особенностей внутрибольничной пневмонии у детей.
Несмотря на то, что за последние десятилетия в нашей стране и в мире были
достигнуты существенные успехи в ее диагностике и лечении, это заболевания по-
прежнему остается острой проблемой не только пульмонологии, но и педиатрии в
целом. Так, согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 155
миллионов случаев заболевания пневмонией у детей, причем из них погибает
примерно 1,4 миллиона в возрасте до пяти лет. Таким образом, это заболевание
является одной из ведущих причин детской смертности во всем мире. В подавляющем
большинстве случаев эти смерти можно предупредить как с помощью
профилактических мероприятий, направленных на иммунизацию, адекватное питание
и устранение экологических факторов, так и обеспечением всем заболевшим
пневмонией рационального ухода и лечения (прежде всего антибиотикотерапии).
Определение:
внебольничная
пневмония
(ВП)
(синонимы:
домашняя,
амбулаторная) — острое инфекционное заболевание различной (преимущественно
бактериальной) природы, развившееся вне больницы или в первые 48-72 часа
госпитализации, сопровождающееся лихорадкой и симптомами поражения нижних
дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные), при наличии
инфильтративных изменений на рентгенограмме. Этиология. Пневмония вызывается
целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки. К наиболее
распространенным в мире относятся Streptococcus pneumoniaе — наиболее
распространенная причина бактериальной пневмонии у детей; на втором месте
Haemophilus infl uenzae type b (Hib); респираторно-синцитиальный вирусявляется
основной причиной вирусной пневмонии; у ВИЧ-инфицированных детей в качестве
этиологического фактора преобладает оппортунистическая флора, в частности
YOSH OLIMLAR
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/yo
24
Pneumocystis jiroveci. В РФ наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей также
являются пневмококк (в 20-60% случаев), респираторные микоплазма (в 5-50%) и
хламидии (в 5-15%). Реже регистрируются Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae
(Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.), Staphylococcus aureus — в 3-10% случаев,
соответственно по каждому возбудителю, и др. Что касается детей раннего возраста,
значительный удельный вес в этиологической структуре имеют респираторные
вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РС), вирусы гриппа и парагриппа,
аденовирусы и др. Они могут выступать как самостоятельная причина пневмонии, так
и в ассоциации с бактериальной флорой [9]. Общеизвестно, что этиология пневмоний у
детей тесно связана с возрастом ребенка. Так, в первом полугодии жизни более
значимы в этиологии E.сoli, K.pneumoniae, S.aureus и респираторные вирусы, тогда как
роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку у детей
существует пассивный трансплацентарный иммунитет. Другая группа пневмоний в
данном возрастном периоде — пневмонии, вызванные атипичной флорой, в основном
C.trachomatis и M.hominis, как правило, заражение происходит интранатально от
матери. Со второго полугодия жизни и в дошкольном возрасте пневмонии в основном
вызываются пневмококком, нередко высевается также бескапсульная гемофильная
палочка и в 7-10% случаев H.influenzae тип b, которая ассоциирована, как правило, с
тяжелым и осложненным течением. В последние годы появился ряд публикаций,
посвященных РС-инфекции у детей раннего возраста и ее роли в развитии острой
тяжелой патологии респираторного тракта. Так, у детей младше 5 лет РС-вирус
является наиболее частым патогеном дыхательных путей и верифицируется в 62%
случаев, причем 10-30% — это вирусные пневмонии. Следует подчеркнуть, что
опасность данного возбудителя связана с тем, что перенесенная детьми до 1 года РС-
инфекция в последующем может привести к формированию устойчивой бронхиальной
гиперреактивности с трансформацией в бронхиальную астму. Практическим врачам
особое внимание следует уделять следующим группам пациентов, у которых данная
инфекция может принять тяжелое, осложненное и даже жизнеугрожающее течение:
•
недоношенные, особенно менее 35 недели гестации;
•
возраст младше 3 мес. на момент инфекции;
•
вес менее 5 кг;
•
хронические болезни легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз);
•
гемодинамически значимые врожденные пороки сердца;
•
врожденный иммунодефицит;
•
тяжелые нейромышечные болезни;
•
интоксикация на момент инфекции;
•
наследственная предрасположенность к бронхиальной астме.
К настоящему времени достигнуты значимые результаты в исследовании
патогенеза инфекционного процесса в легких, определившие основные направления
диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей. Доказано, что
возникающее в паренхиме легких воспаление зависит от количества и вирулентности
патогенов, состояния защитных механизмов респираторного тракта и организма
ребенка в целом.
YOSH OLIMLAR
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/yo
25
Среди основных механизмов развития пневмонии (рис. 1) на первом месте у детей
раннего возраста находится аспирация инфицированного секрета носоглотки, которая
обычно происходит во сне, так происходит инфицирование S.pneumoniae, H.influenzae,
грамотрицательными бактериями, анаэробами. Не менее значимым путем заражения
является вдыхание аэрозоля с микроорганизмами — наиболее актуально это для
M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila, C. рsittaci и респираторных вирусов.
Гораздо реже у детей наблюдается гематогенное (а также лимфогенное)
распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции (Staphylococcus
aureus). Риск развития и течение внебольничной пневмонии у детей раннего возраста
в значительной степени обусловлены преморбидным фоном, что непременно должно
учитываться врачом-педиатром при определении тактики лечения и показаний к
госпитализации. Модифицирующими факторами риска пневмонии являются тяжелые
энцефалопатии,
недоношенность,
морфофункциональная
незрелость
и/или
внутриутробная инфекция у детей 1 года жизни, задержка внутриутробного развития
и постнатальная гипотрофия 2–3-й степени, врожденные пороки развития,
хронические заболевания легких (в т.ч. бронхолегочная дисплазия, бронхиальная
астма), сердечнососудистой системы, почек, онкогематологические заболевания,
иммунокомпрометированные пациенты. Из социальных факторов наиболее
значимыми являются невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных
предписаний в домашних условиях в силу асоциального поведения членов семьи или
низкого экономического уровня. Классификация внебольничной пневмонии: в
соответствии с МКБ-10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных
заболеваний у детей» пневмонии подразделяются по этиологии: бактериальная,
вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12-
J18). По морфологии выделяют очаговую, очагово-сливную, сегментарную,
полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонии. Заболевание может
иметь как острое (длительность до 6 недель), так и затяжное (более 6 недель) течение,
по тяжести быть средней тяжести и тяжелой. Тяжесть ВП определяется
выраженностью клинических синдромов и наличием осложнений, которые
подразделяются на плевральные, легочные, легочно-плевральные и внелегочные.
Клиническая диагностика ВП. Для классической (типичной) картины пневмонии
характерны определенные клинические симптомы и синдромы. Физикальные данные
характеризуются
локальностью
(очаговостью)
симптоматики:
укорочением
перкуторного звука, бронхофонией, бронхиальным дыханием, локальными
мелкопузырчатыми хрипами, крепитацией. Однако следует отметить, что они
выявляются только у 40-80% больных. У части пациентов клиника пневмонии может
проявляться малосимптомно, особенно в начале заболевания, у детей раннего возраста
превалируют симптомы общей интоксикации, что существенно затрудняет
диагностику заболевания. Поэтому особенно важным для постановки диагноза
внебольничной пневмонии является проведение обзорной рентгенографии органов
грудной клетки. В научно-практической программе «Внебольничная пневмония у
детей. В. Исключает пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных
симптомов пневмонии. Следует остановиться на особенностях клинической картины
ВП у детей с отягощенным преморбидным фоном.
YOSH OLIMLAR
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/yo
26
Так у детей с аллергически измененной реактивностью наряду с локальными
признаками пневмонии характерен диффузный бронхит, нередко с обструктивным
компонентом. В крови регистрируется умеренная эозинофилия, лимфоцитоз.
Заболевание принимает затяжной характер со склонностью к рецидивам. У данной
группы пациентов зачастую пневмония сочетается с экссудативными изменениями на
коже и слизистых. Клиническая картина пневмонии у детей с внутричерепной родовой
травмой характеризуется атипичностью течения. Изначально преобладает
неврологическая симптоматика: нарастает вялость, адинамия, снижение рефлексов,
мышечная гипотония, усиливается бледность, цианоз, срыгивание, рвота. Температура
чаще нормальная или субфебрильная с периодическими подъемами до фебрильных
цифр. Одышка с поверхностным дыханием, нередко развиваются брадипноэ и апноэ.
Гематологические показатели малоинформативны. Течение пневмонии на фоне
перинатальной энцефалопатии гипоксического генеза существенно зависит от
выраженности неврологического дефекта. Чаще развивается нейротоксикоз,
характерна быстрая манифестация процесса с нарушением микроциркуляции,
кислотно-основного состояния, водносолевого обмена, нередко развивается
деструкция легочной ткани, сердечно-сосудистая недостаточность.
При наличии миатонического синдрома наблюдается склонность к торпидному
течению, с длительным сохранением физикальных изменений из-за нарушения
дренажной функции бронхов. У детей, больных рахитом, ВП в большинстве случаев
развивается остро с появления выраженных признаков дыхательной недостаточности
вследствие неэффективной экскурсии грудной клетки(участки гиповентиляции),
усугубляется ацидозом, полигиповитаминозом, снижением иммуннологической
реактивности. Болезнь может носить затяжной, рецидивирующий характер, особенно
при рахите II, III. Из-за гипотонии мышц дыхательных путей мокрота плохо
эвакуируется, что требует дополнительных терапевтических мероприятий. У детей с
тяжелым вариантом течения рахита клиника пневмонии может быть стертой, что
требует особой настороженности врача-педиатра, поскольку в этом случае диагноз
ставится иногда только по рентгенограмме (ателектазы, сливные тени в
нижнемедиальных отделах). Особой группой риска по развитию ВП являются дети с
гипотрофией, так как в этом случае отмечается повышенная чувствительность к
инфекциям из-за снижения иммунитета, наличия адидоза, полигиповитаминоза. Если
при гипотрофии I степени клиническая картина ВП практически не отличается от
обычной, то при II степени симптоматика менее яркая: температура чаще
субфебрильная, признаки дыхательной недостаточности выражены умеренно,
физикальные данные достаточно скудные: при перкуссии укорочение перкуторного
звука паравертебрально, выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых
хрипов, при глубоком вдохе в нижнемедиальных отделах. На рентгенограмме усиление
рисунка в прикорневых зонах и паравертебрально, нередко обнаруживаются
ателектазы. Тоны сердца приглушены, живот вздут. В крови анемия, лейкопения, СОЭ в
норме или повышена. При гипотрофии III степени клинические симптомы стерты.
Даже при выраженной дыхательной недостаточности цианоз малозаметен из-за
анемии, дыхание поверхностное, гипотермия, единичные хрипы в легких при глубоком
вдохе. У пациентов часты бактериальные осложнения — отит, пиелонефрит, сепсис.
YOSH OLIMLAR
ILMIY-AMALIY KONFERENSIYASI
in-academy.uz/index.php/yo
27
При постановке диагноза ВП и определении тактики лечения заболевания необходимо
помнить о следующих критериях тяжести: возраст ребенка менее 2 месяцев вне
зависимости от тяжести и распространенности процесса; возраст ребенка до 3 лет при
лобарном характере поражения легких; поражение двух и более долей легких (вне
зависимости от возраста); наличие плеврального выпота.
Эти пациенты требуют интенсивной терапии в условиях стационара. Стандарт
диагностики ВП предусматривает проведение ряда лабораторно-инструментальных
исследований.
Выводы.
Обязательным является обзорная рентгенография, которая позволяет
определить размер инфильтрации легких и ее распространенность; наличие или
отсутствие плеврального выпота и деструкции легочной паренхимы. Из лабораторных
тестов необходимо проведение общего анализа крови с лейкоформулой в динамике
лечения, где при типичной ВП регистрируются лейкоцитоз >10-12·109/л и
палочкоядерный сдвиг >10% либо лейкопения моче и др.). Возможности
микробиологической диагностики у детей раннего возраста ограничены
объективными причинами: сложность забора мокроты, использованием антибиотиков
без назначения врача родителями ребенка при позднем обращении за медицинской
помощью, снижение качества питательных сред для культивирования микробной
флоры. Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота,
кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно
служить
причиной
задержки
антибактериальной
терапии!
Из
других
инструментальных методов при диагностике ВП, особенно у детей с отягощенным
преморбидным фоном, по показаниям с целью проведения дифференциальной
диагностики могут быть использованы компьютерная томография органов грудной
клетки, исследование плеврального экссудата, фибробронхоскопия, потовый тест, ЭКГ,
УЗИ внутренних органов и др. ДН 2–3-й ст., тяжелые и осложненные формы
пневмонии; особенности реактивности организма ребенка, которые могут
способствовать тяжелому или затяжному течению заболевания: дети раннего возраста
(особенно новорожденные, недоношенные, грудные дети); наличие сопутствующих
заболеваний: рахит, гипотрофия, анемия, пороки развития, хроническая соматическая
патология и т.д.; социальные: дети из асоциальных семей или семей с низким
достатком; дети из закрытых детских коллективов; неудовлетворительный комплаенс
и др.
References:
1.
Зимина Е.П., Давыдова И.В. Значимость РСВ-инфекции и возможность ее
профилактики у детей из групп риска / НЦЗД РАМН Москва, 2013.
2.
Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных
заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий //
Практическая медицина. — 2010. — № 6. — С. 93-97.
3.
Закиров И.И., Сафина А.И. Критерии диагностики и лечения внебольничной
пневмонии у детей // Практическая медицина. — 2012. — № 7. — С. 32-37.
