ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.17.01
РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
_________________________________________________________________
ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
БОЙМУРАДОВ ШУХРАТ АБДУЖАЛИЛОВИЧ
ЮЗ СКЕЛЕТИ СУЯКЛАРИ ҚЎШМА ЖАРОҲАТЛАНГАН
БЕМОРЛАРДА ДИАГНОСТИКА ВА ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИНИ
ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
14.00.21 -
стоматология
(тиббиёт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
Тошкент – 2014
2
УДК: 617-089-001:617-001.5:617.52:616.71-071-08
Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской диссертации
Content of the abstract of doctoral dissertation
Боймурадов Шухрат Абдужалилович
Юз скелети суяклари қўшма жароҳатланган беморларда диагностика
ва даволаш усулларини такомиллаштириш ……………………………
4
Боймурадов Шухрат Абдужалилович
Совершенствование диагностики и лечения больных с сочетанными
травмами костей лицевого скелета …………………………………….
26
Boymuradov Shukhrat Abdujalilovich
Improvement of diagnosis and treatment of patients with combined trauma
of facial bone ………………………………………………………………
49
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works ……………………………………………………..
70
3
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.17.01
РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
_________________________________________________________________
ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
БОЙМУРАДОВ ШУХРАТ АБДУЖАЛИЛОВИЧ
ЮЗ СКЕЛЕТИ СУЯКЛАРИ ҚЎШМА ЖАРОҲАТЛАНГАН
БЕМОРЛАРДА ДИАГНОСТИКА ВА ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИНИ
ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
14.00.21 -
стоматология
(тиббиёт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
Тошкент – 2014
4
Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси
ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида
20.02.2014/В2013.1.Tib3
рақам билан рўйхатга
олинган.
Докторлик диссертацияси Тошкент тиббиёт академиясида бажарилган.
Докторлик диссертациясининг тўла матни Тошкент тиббиёт академияси хузуридаги
16.07.2013.tib.17.01
рақамли фан доктори илмий даражасини берувчи илмий кенгаш веб-
саҳифасида
манзилига жойлаштирилган.
Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) веб-саҳифада
манзилига ва “ZiyoNet” ахборот-таълим порталида www.ziyonet.uz манзилига жойлаштирилган.
Илмий
маслаҳатчи:
Азимов Мухамаджон Исмоилович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Расмий
оппонентлар:
Фольс Бенедикт Джозеф
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Махсудов Суннат Негматович
тиббиёт фанлари доктори
, профессор
Мирзабаев Марат Жумабекович
тиббиёт фанлари доктори
Етакчи
ташкилот:
Россия Федерацияси соғлиқни сақлаш вазирлиги
Самара Давлат тиббиёт университети
Диссертация ҳимояси Тошкент тиббиёт академияси ҳузуридаги 16.07.2013.Tib.17.01.
рақамли Илмий кенгашнинг «____»____________2014 й. соат ____даги мажлисида бўлиб ўтади
(
Манзил: 100109, Тошкент, Фароби кўчаси 2уй. Тел./факс: (99871)
150-78-25, e-mail:
Докторлик диссертацияси Тошкент тиббиёт академияси Ахборот-ресурс марказида 01
рақами билан рўйхатга олинган, диссертация билан АРМда танишиш мумкин (Манзил: 100109,
Тошкент, Фароби кўчаси 2уй. Тел./факс: (99871)
150-78-25
).
Диссертация автореферати 2014 йил «___»___________ да тарқатилди.
(
2014 йил _____________ даги ____ рақамли реестр баённомаси).
Ш.И.Каримов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш раиси т.ф.д., профессор,
академик
Р.Д.Суннатов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш илмий котиби т.ф.д., доцент
Х.П.Камилов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш ҳузуридаги илмий семинар раиси
т.ф.д., профессор
5
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АННОТАЦИЯСИ
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурияти.
Жаҳонда
сўнгги йилларда травматизмни структураси ўзгарди, оғир кечадиган қўшма
жароҳатларнинг сони кескин ортди. Уч ёки тўрт анатомик соҳаларнинг
биргаликда жарoҳатга учраши, юз скелети суякларининг қўшма жароҳати
(ЮССҚЖ) олган беморларга ёрдам кўрсатиш тартиби ва жарроҳлик даволаш
чораларини аниқлашда бир қанча қийинчиликлар туғдирмоқда. Ҳар хил
анатомик тузилмаларни биргаликдаги жароҳатларида бир бирига узвий
боғлиқ бўлган оғирлашув синдроми ривожланади. Ушбу турдаги жаро-
ҳатларни хилма хиллиги, патологик жараёнларни жадал ва оғир кечиши
ЮССҚЖга учраган беморларга ташхис қўйишни қийинлаштиради. Жаро-
ҳатнинг клиник белгиларини мураккаблиги, жароҳатдан кейинги ривож-
ланадиган шокнинг ўзига хос кечишини, жароҳат касаллигининг ривож-
ланиши беморларни текширув жараёнида қийинчиликлар келтириб чиқаради
ва мутахассислардан ЮССҚЖда диагностика алгоритмларини ва даволашда
эрта жарроҳлик усулларини ишлаб чиқишни тақозо этади.
ЮССҚЖлар 34,8 фоиздан 63,3 фоизгача учрайди.
Юз скелети суяклари
қўшма жароҳатларининг (ЮССҚЖ) аксариятида (98%) кўз косасининг
синиши кузатилади. Кўз косаси синиши 66% ҳолларда кўз олмаси ва уни
ёрдамчи аъзоларининг жароҳати билан бирга кечади. Кўриш аъзоларининг
жароҳати ногиронликнинг асосий сабабларидан бўлиб, 50% ҳолларда
кўришнинг батамом йўқолишига олиб келиши мумкин. Аҳоли орасида ўлим
сабаби бўйича қўшма жароҳатлар қон томир ва онкологик касалликлардан
кейин учинчи ўринни эгаллайди. ЮССҚЖ 12-57% ҳолатда юзни хунук-
лаштирувчи нуқсон ва шакл бузилишлари, 23% ҳолатда ногиронлик, бош мия
жароҳати (БМЖ) қўшилган ҳолатларда эса 60%гача ўлимга сабаб бўлади.
Қўшма жароҳатлардан кейинги салбий оқибатларининг келиб чиқиш
сабаблари ЮССҚЖга учраган беморларни текширишда бир неча мутахас-
сисларни ўзаро ва кетма - кет бажарадиган вазифаларини белгилайдиган аниқ
маълумот берувчи текширув усулларини ўз ичига олган диагностик
алгоритмларининг мавжуд эмаслигидир. Шу нуқтаи назардан, баъзи ҳоллар-
да яъни бир неча анатомик соҳаларни биргаликдаги жароҳатларида ҳаёт учун
хавф туғдирадиган оқибатларни олдиндан объектив баҳолаш мезонларини,
жарроҳлик муолажаларини характерини, ҳажмини ва кетма кетлигини,
бажариш вақтини белгилашда аниқликлар киритиш талаб қилинади.
Ушбу илмий-тадқиқот иши Ўзбекистон Республикаси Президентининг
2011
йил 28 ноябрдаги «Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ қилишни янада
чуқурлаштириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги №ПҚ-1652 сонли қарорида
белгиланган вазифалар, яъни замонавий талаблар ва стандартларга мувофиқ
аҳолига юқори сифатли тиббий ёрдам кўрсатишни таъминлашга хизмат
қилади. Шу жиҳатдан ЮССҚЖ беморларни диагностика алгоритмларини ва
эрта жарроҳлик даволаш усулларини ишлаб чиқиш диссертация мавзусининг
заруратини изоҳловчи муҳим омиллардан бири ҳисобланади.
6
Тадқиқотнинг Ўзбекистон Республикаси фан ва технологиялар та-
раққиётининг устувор йўналишларига мослиги.
Ушбу тадқиқот Ўзбе-
кистон Республикаси фан ва технологиялар тараққиётининг ДИТД-9
«
Инсон
касаллликлари профилактикаси, ташхиси, даволаш ва реабилитацияси янги
технологияларини ишлаб чиқиш» устувор йўналишига мувофиқ амалга
оширилди.
Диссертация мавзуси бўйича ҳалқаро илмий тадқиқотлар шарҳи.
Қўшма жароҳатларни даволаш натижаларини самарадорлигини оширишга
қаратилган илмий изланишлар ҳар қандай мамлакат учун долзарб ҳисоб-
ланади. Бутун дунё соғлиқни сақлаш ташкилотининг (БССТ) маълумотига
кўра, травматизм аҳоли ўлими сабаблари орасида учинчи ўринни эгаллайди,
бир йил давомида автомобил йўлларида бутун дунёда 8 миллион инсон
жароҳат олади, улардан 2 миллиони вафот этади. Шунинг учун БССТ ҳамда
ҳорижий илмий ва ўқув марказлари томонидан ЮССҚЖнинг даволаш ва
профилактика чораларини такомиллаштиришга катта эътибор қаратилмоқда.
Қўшма жароҳатларни диагностикаси ва даволаш усулларини такомил-
лаштиришга бизни мамлакатимиздаги каби хорижий мамлакатларда ҳам кўп
сонли изланишлар қаратилган бўлиб, жароҳатларни асоратларини олдини
олиш ва ногиронликни камайтиришда айниқса беморларни текшириш ва
эрта диагностикаси катта аҳамият касб этиши шубҳа туғдирмайди.
ЮССҚЖда ўтказиладиган эрта диагностик алгоритмларни ва жарроҳлик
усулларини ишлаб чиқиш, қўшма жароҳатларни асоратларини олдини олиш
ҳамда ногиронликни камайтириш мақсадида мутахассислар томонидан кўп
сонли илмий изланишлар давом этмоқда.
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.
ЮССҚЖларини даволаш са-
мараси босқичли тиббий ёрдам кўрсатиш савиясига боғлиқдир. Одатда
бундай жароҳатларда мутахассислар ҳаёт учун зарур бўлган аъзоларни функ-
циясини тиклашга асосий эътиборни қаратишади, юз скелети суякларини
репозиция ва фиксацияси кечиктирилади, ёки умуман бажарилмайди. Ушбу
ҳолат юзни хунуклаштирувчи шакл бузилишлар ва нуксонларни келиб
чиқишига сабаб бўлади. Айниқса ЮССҚЖда суяк бўлакларини репози-
циясини қанча вақтга кечиктириш мумкинлигини ва жароҳатдан кейинги
асоратларни олдини олиш учун қандай чора тадбирларни амалга ошири-
лишини аниқлаш лозим.
Юз суякларининг чегараланган жароҳатларини диагностикаси ва даво-
лашни такомиллаштириш лозим. Лекин юз жағ соҳасининг қўшма жароҳат-
ларини частота ва структураси ҳозирги пайтгача етарлича ўрганилмаган,
жароҳатдан кейинги асоратларга таъсир қилувчи омиллар аниқланмаган.
Таъкидланганларни барчаси ЮССҚЖ олган беморларни диагностика ва
даволашни такомиллаштириш зарурлигини билдиради.
Диссертация тадқиқотининг илмий-тадқиқот ишлари режалари
билан боғлиқ-лиги қуйидаги лойиҳада ўз аксини топган: д
иссертация
иши Тошкент тиббиёт академиясининг «Асосий стоматологик касаллик-
ларнинг диагностикасини самарадорлиги ошириш, даволаш ва рационал
профилактика усулларини янги йўлларини излаш» мавзусидаги илмий-
7
тадқиқот ишлари режасига мувофиқ бажарилган (қайд этилган Давлат
рақами 01.1100157, 2011-2014й.).
Тадқиқотнинг мақсади:
беморларда юз-жағ суяклари ўткир қўшма
жароҳатларининг оғирлиги ва жойлашишига кўра диагностика ва даволаш
усулларини такомиллаштириш.
Мақсадга эришиш учун ишда қуйидаги
тадқиқот вазифалари
қўйилди:
юз суяклари қўшма жароҳатларининг учраш мароми ва таркибини
ўрганиш ҳамда кечиктириб бўлмайдиган диагностика ва даволаш тактика-
сини аниқлашда турли мутахассисларнинг ўзаро ҳаракатлари тартибини
аниқлаш;
юз суякларининг қўшма жароҳатлари бўлган беморлар ҳолатининг
оғирлик даражасини аниқлаш ва тез ёрдам кўрсатиш алгоритми компьютер
дастурини ишлаб чиқиш;
юз суякларининг калла суяги, қўл-оёқлар ва ички аъзолар билан қўшма
жароҳатининг диагностикаси ва кетма-кет даволаш тактикасида қўлланилган
компьютер дастури натижаларини баҳолаш;
юз скелети суяклари қўшма жароҳатларининг турлари ва жойлашиши-га
мос равишда жарроҳлик даволаш усулларини такомиллаштириш;
асоратларни олдини олиш мақсадида жароҳатнинг ўткир даврида жа-
роҳатдан кейинги асоратларни ривожланишига таъсир қилувчи эндоген
омилларни ўрганиш;
юз скелети суякларининг битишини яхшилаш ва жароҳатдан кейинги
асоратларни олдини олиш мақсадида жароҳатнинг ўткир даврида иммуно-
логик ва биокимёвий бузилишларни дори воситалари билан тузатиш чизма-
сини ишлаб чиқиш.
Тадқиқот объекти
сифатида юз скелети суякларининг қўшма жароҳати
бўлган, жароҳатдан кейин зудлик билан келтирилган 312 беморлар олинган.
Тадқиқот предмети
–
юз суякларининг қўшма жароҳати бўлган 312
беморларни юз суяклари, қон, сўлак, рентгенограмма, мультиспирал компь-
ютер томограмма, магнит-резонанс томограмма, цефалограмма кўрсаткич-
лари.
Тадқиқот усуллари.
Умумий қабул қилинган клиник, рентгенологик,
компьютер-томографик, цефалометрик, денситометрик, иммунологик, биоки-
мёвий, статистик усуллардан фойдаланилган.
Диссертация тадқиқотининг илмий янгилиги
қуйидагилардан
иборат:
юз скелети қўшма жароҳати бўлган беморларни структураси ва
Ўзбекистон Республикаси шароитида кетма кет кўрсатилган тиббий ёрдам-
нинг ўзига хослиги аниқланган;
“АДИЛ” компьютер дастури ёрдамида ЮССҚЖ олган беморларнинг
умумий ҳолатига боғлиқ холда диагностика ва даво чораларини амалга оши-
риш кетма-кетлиги аниқланган;
ЮССҚЖларда суяк синиқларини эрта репозиция ва фиксация қилиш-
нинг инновацион усуллари ишлаб чиқилган;
ЮССҚЖ олган беморларда жароҳатни кечишига таъсир қилувчи
8
эндоген омиллар таҳлили асосида жароҳатдан кейинги асоратларни ривож-
ланиш механизми ёритилган;
беморларда жароҳатдан кейинги иккинчи - учинчи кунлари қонда
ҳужайравий ва гуморал иммунитет кўрсаткичларини пасайиши, яллиғланиш
олди цитокинларни ошиб кетиши(оғир аҳволдаги беморларда уларни
миқдорини 2,8 баробар ошиши) ва яллиғланишга қарши цитокинларни
камайиб кетиши исботланди. Яллиғланиш олди цитокинларининг ошиб ке-
тиши ва яллиғланишга қарши цитокинларнинг камайиб кетиши яллиғланиш
асоратлари (суяк жароҳатини йиринглаши, жағларнинг остеомиелити,
юмшоқ тўқтма абсцесслари) ривожланишининг аниқлаб берадиган башорат
омиллардан эканлиги аниқланди;
ЮССҚЖ олган беморларда жароҳатдан кейинги иккинчи - учинчи
кунлари қонда умумий оқсил ва микроэлементлар (кальций, фосфор ва
калий) миқдорининг кескин камайиши асоратларнинг ривожланишини башо-
рат омили эканлиги аниқланди;
жароҳатдан кейинги асоратларни ривожланишига олиб келувчи эндоген
омилларни дори воситалари билан комплекс тузатиш чизмаси ишлаб
чиқилган.
Тадқиқотнинг амалий натижалари
қуйидагилардан иборат:
Диагностик чора тадбирларнинг ҳажми, уларнинг кетма кетлиги бемор-
нинг ҳолатини оғирлик даражасига (АҚБ, пульс, нафас частотаси, шок ин-
декси ва ҳарорат градиенти) боғлиқдир: беморни аҳволи қанча оғир бўлса,
шунча кам диагностик чоралар қўлланилади, шунинг учун беморни кўрик
пайтида ўта синчковлик билан қўриш алоҳида аҳамиятга эга;
ЮССҚЖ олган беморларни диагностика ва текшириш режасини тузи-
шда “АДИЛ” компьютер дастурини қўллашни таклиф қиламиз, бу эса қисқа
вақт ичида беморни умумий ҳолатини ва ёрдам кўрсатиш алгоритмини
аниқлаш имконини беради;
ЮССҚЖ олган умумий аҳволи компенсация ва субкомпенсация бўлган
ҳолларда беморларга асосий ва қўшимча текшириш усулларини ўтказишни,
жароҳатга БЖИ қилишни, бир сутка ичида суяк бўлакларини репозицияси ва
фиксацияси ўтказишни таклиф қиламиз;
Декомпенсация ҳолатида бўлган беморларга зудлик билан бажариладиган
ёрдам асосан ҳаёт учун зарур аъзоларни функциясини тиклашга қаратилган
бўлиши лозим; умумий аҳволи яхшилангач суяк бўлакларини репозиция ва
фиксация қилиш лозим (уч кун ичида);
Пешона суягини олд девори, ёноқ суяги ва ёноқ ёйини қадалган синиш-
ларида титанли фисаторни қўллашни таклиф этилган;
Алвеоляр ўсиқнинг майдаланиб синишларида БЖИ ўтказиш пайтида суяк
бўлакларини репозицияси билан остеопластик материалларни (КоллапАн
«Л», остеон) сўрилувчи мембрана билан биргаликда қўллашни таклиф этамиз;
Кўз косаси пастки деворини репозиция қилиш учун эндотезни қўллашни
таклиф этилган;
ЮССҚЖ олган оғир аҳволда бўлган беморларни комплекс даво чораларига
иммуномодулинни 001% эритмасини 10 инъекция м/о, рибомунил 1 таб. 3 маҳал
9
уч ой мабойнида ичишни, вобэнзим 1 таб. 3 маҳал 10 кун давомида ичишни;
инфузол 250 мл в/и 1 маҳал 5 кун давомида юборишга, остеогенон 2 таб. 3
маҳал, 20 кун ичишни таклиф этамиз.
Олинган натижаларнинг ишончлилиги
тадқиқотда қўлланилган объ-
ектив клиник, компьютер-томограф, цефалометрик, денситометрик, имму-
нологик, биохимик ва статистик усуллари асосида тасдиқланган.
Тадқиқот натижаларининг назарий ва амалий аҳамияти.
ЮССҚЖда
беморларнинг умумий аҳволи (компенсация, субкомпенсация ва декомпен-
сация), жароҳат муддати ва соҳасига мос равишда эрта ихтисослашган ёрдам
кўрсатиш чизмаси таклиф қилинди.
Юз суякларини репозиция қилиш ва жарроҳлик амалиёти шикастини
камайтириш учун қатор мосламалар ишлаб чиқилди. Хусусан, юз скелети
суякларининг қадалган синишларини репозиция ва фиксация қилиш учун
титанли фиксатор таклиф қилинган бўлиб, уни жароҳатдан кейинги даст-
лабки кунларда қўллаш жарроҳлик амалиёти ҳажмини камайтириш ва юқори
косметик самарага эришиш имконини беради.
Ёноқ ёйи ва ёноқ суягини қадалган синишларини репозиция ва фик-
сация қилувчи мослама ишлаб чиқилган бўлиб, уни жароҳатга бирламчи
жарроҳлик ишлови бериш пайтида ёноқ суягини репозицияси учун қўллаш
жарроҳлик амалиёти ҳажмини камайтириш имконини беради ва яхши нати-
жага эришилади.
Жағ алвеоляр ўсиғларининг парчаланиб синишларида сунъий суяк
материаллари: КоллапАн “Л”, остеон ва сўрилувчи мембраналарни қўллаш
самарадорлиги ўрганилди.
Кўз косасининг пастки деворини репозиция қилиш учун эндотезни
қўллаш самарадорлиги асосланган бўлиб, у кўз атрофи тўқималарини
ташқи кесимларсиз ва шикастсиз дастлабки ҳолатни тиклаш имконини
беради.
Юз скелети суякларининг қўшма жароҳатларини таклиф қилинаётган
дори воситалари билан комплекс даволаш жароҳатдан кейинги асоратларни
олдини олиш имконини беради, биокимёвий ва иммунологик кўрсаткичларни
яхшилайди.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши
.
Амалга оширилган
тадқиқот натижалари асосида ишлаб чиқилган «Ёноқ ёйи синишларини
репозиция ва фиксация қилиш усули» бўйича патент олинган (Интеллектуал
мулк агентлиги, № IAP 03978, 09.07.2009й.) ҳамда «Юз - жағ соҳаси юмшоқ
тўқима жароҳатлари», «Юқори жағ синишининг турлари» ва «Жағ суяклари
синишларида вақтинчалик иммобилизация қилиш усули» услубий
қўлланмалар соғлиқни сақлаш амалиётига жорий этилган (Ўзбекистон
Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 20.06.2012 йилдаги 83/113-
сонли ва 15.02.2014 йилдаги 1-сонли хулосалари).
Ишнинг апробацияси.
Диссертация иши натижалари 15 та илмий-
амалий анжуманда ва съездларда, жумладан: III International scientific
conference «The priorities of the world science: experiments and scientific debate»
Saint Petersburg, Russia, North Charleston, S
С, USA, 2014; 5
th
International
10
scientific conference «Applied Sciences and technologies in the United States and
Europe: common challenges and scientific findings» USA, 2014;
ТТА, хирургик,
болалар стоматологияси, травматология ва ортопедия, ХДТ нейрохирургия
билан, микробиология, вирусология иммунология иштирокида кафедралар
аро апробацияд (декабрь 2013)» «Научная дискуссия: вопросы медицины»
12-
чи халқаро илмий – амалий конференцияда (Москва, 2014); «Актуальные
вопросы стоматологии» халқаро конференция (хорижий иштирок билан)
(Ташкент, 2014); илмий семинарда (март 2014) муҳокама қилинди.
Натижаларнинг эълон қилинганлиги.
Диссертация мавзуси бўйича
жами 54 та илмий иш, жумладан, 22 мақола, улардан 9 мақола хорижий
журналларда чоп этилган.
Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми.
Диссертация кириш, олти боб,
хулоса, фойдаланилган адабиётлар рўйхати, 200 саҳифа матн, 36 та расм ва
39
та жадвалдан иборат.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
.
Кириш қисмида
диссертация ишининг долзарблиги асосланган, тадқи-
қот мақсади ва вазифалари ёритиб берилган, натижаларнинг илмий янгилиги
ва илмий-амалий аҳамияти, ҳимояга олиб чиқиладиган ҳолат баён этилган.
Диссертациянинг биринчи бобида
адабиётлар шарҳи ёзилган бўлиб,
унда юз суякларини қўшма жароҳатлари ҳақида замонавий маълумотлар, им-
мун кўрсаткичларни аҳамияти, ЮССҚЖ да микроэлементларни кўрсаткич-
лари, беморларга ёрдам кўрсатиш, диагностика ва даволаш усуллари баён
қилинган.
Диссертациянинг иккинчи бобида
тадқиқотнинг материал ва услуб-
лари баён қилинган бўлиб, клиник материални умумий характеристикаси,
лаборатор ва нур текшириш усуллари ёритилган.
Материал ва тадқиқот усуллари. Иш Тошкент тиббиёт академияси 2-
клиникасида 2001-2010 йиллар мабойнида юз скелети суякларининг қўшма
жароҳатлари бўйича даволанган 312 беморни текшириш натижаларига асос-
ланган.
1-
жадвалдан кўриниб турибдики, беморларнинг ёши 15 дан 60 гача
бўлиб, эркаклар 277 (88,8%), аёллар эса 35 (11,2%) ни ташкил қилди. 80,2%
жароҳатланганларни 40 ёшгача бўлган беморлар ташкил қилди, жумладан 15
дан 20 ёшгача - 22,2%, 21 дан 30 ёшгача - 37,5%, 31 дан 40 ёшгача - 20,5%.
Қабул бўлимига тушган барча беморларга клиник, рентгенологик ва
лаборатор текширувлар амалга оширилди. Кўрсатма бўйича беморлар трав-
матолог, нейрожарроҳ, юз-жағ жарроҳи, офтальмолог, оториноларинголог
кўригидан ўтказилди. Беморларни умумий ҳолати ва оғирлик даражасини
ҳисобга олган ҳолда дастлабки диагноз қўйилди. Оғир аҳволда бўлган бе-
морларга қабул бўлимида шошилинч ёрдам кўрсатилди ва кўрсатма бўйича
реанимация ёки нейрожарроҳлик бўлимларига ётқизилиб, сўнгра текшириш
ва даволаш муолажалари амалга оширилди.
11
1-
жадвал
Кузатилган беморларнинг жинси ва ёши бўйича тақсимланиши (абс, %)
Беморларнинг
ёши
Жинси
Ҳаммаси
эркак
аёл
Абс
%
абс
%
абс
%
15-20
60
19,2
9
25,7
69
22,1
21-30
108
34,6
9
25,7
117
37,5
31-40
58
18,6
6
17,1
64
20,5
41-50
31
9,9
6
17,1
37
11,9
51-60
12
3,8
3
8,6
15
4,8
61
ва юқори
8
2,6
2
5,7
10
3,2
Жами
277
88,8
35
100,0
312
100,0
Юз скелети суякларининг қўшма жароҳатлари 267 (85,5%) беморларда
бош мия ёпиқ жароҳати билан, 45 (14,5%) беморда эса бош миянинг очиқ
жароҳати билан биргаликда учради. Бош миянинг жароҳати 100% беморда
аниқланди. Юз суяклари ва калла суягининг қўшма жароҳати 45 (14,5%), тана-
нинг бошқа суяклари ва ички аъзоларнинг жароҳати 85 (27,7%) беморларда
кузатилди. Йўл ҳаракати талофатлари натижасида механик таъсир оқибатида
бир вақтнинг ўзида юз суяклари, калла суяклари ва бошқа суякларнинг
жароҳатланиши беморларнинг умумий ҳолати оғирлигини белгилайди. Бемор-
ларни тизимлаш учун биз таклиф этган шартли ишчи тасниф таклиф этдик
(1-
расм).
Ушбу таснифга асосан жароҳатланганлар қуйидагича тақсимланди:
1.
Юз скелети юқори қисми жароҳати – 45 (14,4%).
2.
Юз скелети ўрта қисми жароҳати – 216 (69,3%).
3.
Юз скелети пастки қисми жароҳати – 24 (7,6%).
4.
Юзни ҳамма қисмини кўп сонли жароҳатлари – 27 (8,7%).
Юзни юқори қисми жароҳатланган 45 беморларни 14 (31,2%)да кўз косаси
жароҳати, 31 (68,8%)да пешона бўшлиғининг олдинги девори жароҳати
аниқланган. Беморларни умумий аҳволи компенсирланган ва субкомпенсир-
ланган деб баҳоланди, бош мия жароҳатланиш белгилари яққол намоён бўлди.
216
беморларда юзни ўрта қисми жароҳати аниқланди, улардан 54 (25%)
беморда ёноқ кўз косаси мажмуасининг синиши, 36 (16,7%) беморда бурун кўз
косаси мажмуасининг синиши, 52 (24%) беморда бурун суяги синиши, 31
(14,4%)
беморда юқори жағ синиши, шу жумладан пастки тури - 14, ўрта тури
- 10,
юқори тури - 7 беморда; ёноқ ёйининг синиши - 7 (3,3%) беморда, юқори
жағнинг атипик синиши - 3 (1,3%) беморда, юқори жағ алвеоляр ўсиғининг
синиши - 33 (15,3%) беморда кузатилди. 5 беморнинг умумий аҳволи ком-
пенсирланган, 11 беморнинг умумий аҳволи декомпенсирланган ҳолатда
бўлди. Беморлар умумий ҳолатининг оғирлиги бош мия жароҳатининг оғир-
лиги билан боғлиқ бўлиб, кўп сонли клиник кўринишга эга бўлди.
12
1
расм. ЮССҚЖ ишчи таснифи чизмаси
Юзни пастки қисми жароҳатлари 24 беморда аниқланиб, шундан: пастки
1-
расм. ЮССҚЖ шартли ишчи таснифи чизмаси
24 беморда юзнинг пастки қисми жароҳатлари, жумладан жағнинг тана
соҳасидан синиши 2 (8,3%), пастки жағ бўғим бошчасидан синиши 5 (21,2%),
паст жағ бурчагидан синиши 14 (58%), алвеоляр ўсиқнинг синиши 3 (12,5%)
Юз ю
қори қисмининг жароҳати
БМЖ билан бирга
БМЖ билан бирга + бош
қа
аъзоларнинг жароҳати
Кўз косаси синиши
Пешона бўшли
ғи
олд девори
синиши
Кўз косаси синиши
Пешона бўшли
ғи
олд девори
синиши
Юз ўрта
қисмининг жароҳати
БМЖ билан бирга + бош
қа
аъзоларнинг жароҳати
БМЖ билан бирга
1. Ю
қори жағ синиши
и Ле Фор 1,2,3; 2. Ю
қори жағнинг атипик
синиши; 3. Ёно
қ кўз
косаси мажмуаси синиши
; 4. Бурун-кўз-димо
қ
мажмуаси синиши; 5. Ало
ҳида суяк
тузилма жаро
ҳатлари
Юз пастки
қисмининг жароҳатлари
БМЖ билан бирга
БМЖ билан бирга + бош
қа
аъзоларнинг жароҳати
1. Пастки жа
ғ танасининг синиши
; 2.Пастки жа
ғ бўғим ўсиғининг синиши
; 3.
Пастки жа
ғ бурчагининг синиши
; 4. Пастки жа
ғ алвеоляр ўсиғининг синиши
Юз суякларининг кўп сонли биргаликдаги жаро
ҳатлари
БМЖ билан бирга
БМЖ билан бирга + бош
қа
аъзоларнинг жароҳати
1. Юзни ю
қори ва ўрта қисми
; 2. Юзни ю
қори ва пастки қисми
; 3. Юзни ўрта ва
пастки
қисми
; 4.Юзни ю
қори, ўрта ва пастки қисми
13
кузатилди. Ушбу гуруҳ беморларининг умумий аҳволи кўпинча компенсир-
ланган ҳолатда эди.
Юзнинг барча қисмларидаги кўп сонли жароҳатлар 27 беморда аниқ-
ланди, жумладан юзнинг юқори ва ўрта қисми жароҳатлари - 9 (33,4%),
юқори ва пастки қисми жароҳатлари - 2 (7,4%), ўрта ва пастки қисми
жароҳатлари - 14 (51,8%), юзнинг барча қисмлари жароҳатлари - 2 (7,4%)
беморда кузатилди. Ушбу беморларнинг умумий аҳволи субкомпенсирланган
ёки декомпенсирланган ҳолатда эди. Беморлар умумий ҳолатининг оғирлик
даражаси кўп сонли клиник кўринишга эга бўлган бош мия жароҳатининг
оғирлигига боғлиқ.
Барча жарохат олган беморларда қонни морфологик таркиби, пешоб таҳ-
лили, кунлик диурез, қоннинг биокимёвий таҳлили ўтказилди. Қон зар-
добидаги оқсил миқдори ва микроэлементлар “VITROS DT 60" ускунасида
қуруқ кимё усулида аниқланди. Бунинг учун билак венасидан 4 мл миқдорда
қон олинди. Иммунологик текширувлар Т- ва В-лимфоцитлар, уларнинг
иммунорегулятор субпопуляциялари, цитотоксик лимфоцитларнинг нисбий
миқдорини аниқлашни ўз ичига олди, бунинг учун РФ (Москва) иммуно-
логия институтида ишлаб чиқарилган моноклонал антитаначалардан фойда-
ланилди. Цитокинлар иммунофермент усулида аниқланди. Сўлак таркиби-
даги иммуноглобулинлар миқдори Н.Ф.Гамалея номидаги Москва микро-
биология ва эпидемиология институтида ишлаб чиқилган моноспецифик
зардоб ёрдамида Manchini (1965)нинг иммунодиффузия усулида аниқланди.
Иммунологик текширувлар ТТА микробиология, иммунология ва вирусоло-
гия кафедрасида доцент Ш.Р.Алиев раҳбарлигида (каф. мудири, профессор
И.М.Муҳамедов) ва ТТА МИТЛда ўтказилди.
ЮССҚЖ олган беморлар текшируви, шунингдек тўғри ва ён проекция-
ларда калла суягининг юз ва мия соҳалари рентгенографияси, олдинги ярим-
аксиал проекцияда юзнинг юқори ва пастки қисмлари рентгенографиясини ўз
ичига олди. Кўрсатма бўйича 107 (34,3%) беморда калла суягининг юз ва мия
соҳлаларини суяк режимидаги КТ, 150 (48,1%) беморда юз скелети суяк-
ларини МСКТ учўлчамли реконструкцияси билан суяк режимидаги муль-
тиспирал компьютерли томографияси амалга оширилди.
42 бемор жағларининг рентген суратлари рентгеноденситометрик усулда
таҳлил қилинди. Рентгенограммалар таҳлили денситометр «DENCITY»да
ўтказилди, олинган натижалар стандарт кўрсаткичлар билан солиштирилди.
(деминерализация: 0,31-0,212 - яққол, 0,212-1,372 - ўрта, 1,372-2,79 - суст,
2,79 - 3,57 –
меъёр). Юзни ўрта қисми жароҳатланган 102 (32,6%) беморларга
«КОДАК 800 S» (цефалостат билан, ён кесимда 2D сурат) да цефалометрия
ва “МЕNTOR” фирмасининг чизғичида
ўтказилди.
Суратларда суяк
синиқларининг силжиши ва хирургик даволаш самарадарлиги аниқ-ланди.
Цефалометрия манбаи бўлиб, 2
D
ён сурати
, 3
D
компьютер томография
сурати, ортопантомограммалар ва беморларни фотосуратлари хизмат қилди.
Бунда қуйидагилар ўрганилди
:
1. Назофронтал бурчак (НФ меъёрда 115-130 градус).
2. Назофациал бурчак ( НФЦ меъёрда 30-40 градус).
14
3. Назоментал бурчак (НМ меъёрда 120-132 градус).
4. Ментосервикал бурчак ( МС меъёрда 80-95 градус).
Меъёр кўрсаткичи G. J. Nolst Trenite (2000) бўйича олинган.
Диссертациянинг учинчи бобида
ЮССҚЖ олган беморлар тез ёрдам
кўрсатиш алгоритми умумий ҳолатини аниқлайдиган компьютер дастури
ёзилган бўлиб: ЮССҚЖ олган беморларни текшириш, тез ёрдам диагностика-
си ва ҳолатини аниқлаш ҳамда хар хил мутахассисларни ўзаро ҳаракати
ҳақида ёзилган.
Олинган натижалар.
Беморларнинг умумий ҳолатини аниқлаш ва даво-
лаш режасини тузиш учун беморларни босқичма-босқич текшириш имко-
нини берувчи ўзимиз яратган «АДИЛ» компьютер дастуридан фойдаландик.
Дастурнинг биринчи ва иккинчи қисми беморларни босқичма- босқич
текшириш, учинчи қисми эса биринчи ёрдам кўрсатишга мўлжалланган.
Беморларни умумий аҳволи обьектив (пульси, унинг частотаси ва сифати;
нафаснинг частотаси ва сифати; АҚБ; тери қопламаси ранги, кўринадиган
шиллиқ қаватларнинг ҳолати, жароҳатнинг ташқи белгилари, тана ҳарорати
ва ҳарорат градиенти; беморнинг эс-ҳуши даражаси; диурез ҳолати; клинико-
лаборатор маълумотлар, тез тўпланган маълумотлар асосида) ва субъектив
(
беморнинг ўзини ҳис қилиши, психоэмоционал ҳолати) мезонлар билан
баҳоланди.
Шифохонага тушган вақтда бемор ҳақидаги барча маълумотлар компь-
ютер дастурига киритилади. Ушбу дастур ёрдамида даволаш муассасаларининг
қабул бўлимларида фаолият юритувчи ҳар бир шифокор беморни олиб бориш
тактикаси ва бундай ҳолатларда шифокорларнинг ўзаро ҳаракатлари кетма-
кетлиги тартибини аниқлаши мумкин. Дастур беморларни клиник-лаборатор
текширув натижалари, мутахассисларнинг диагнози, жарроҳлик ёки консерва-
тив даво натижалари, даволаш давомийлиги ва унинг натижалари ҳақидаги
маълумотларни таҳлил қилади. Ушбу дастур ёрдамида беморлар ҳақидаги
маълумотларни архивлаш, керак бўлганда фамилияси бўйича топиш мумкин.
Киритилган маълумотларни ҳисобга олган ҳолда дастур ёрдамида
беморни умумий аҳволи, яъни компенсирланган (қониқарли, ўрта оғирликда),
субкомпенсирланган (ўрта оғирликда), декомпенсирланган (оғир, ўта оғир,
терминал (агонал) ҳолатларни баҳолаш мумкин.
Шок индексининг 0,7-1,0гача ошиши (пульс ва систолик босим нисбати,
меъёрда 0,5); кучсиз гемодинамик ўзгаришлар (тахикардия, АҚБ ошиши);
тахипноэ (ёшга оид меъёрдан 20%дан ошган); меъёрий ҳарорат градиенти
(
тўғри ичак, қизил ўнгач ва оёқ бармоқларини ўртасидаги ҳарорат фарқи,
меъёрда 3-4 градус); тери қопламаси ва шиллиқ пардалар ўзгармаган, аниқ
эс-хушга эга бўлган ҳолатларда беморнинг умумий аҳволи компенсирланган
деб баҳоланди.
Шок индекси 1,0дан 2,0 гача ошганида; гемодинамиканинг ўзгариши
(ёшга оид меъёрдан 20% дан кўп ошганда); ривожланган тахипноэ; ҳарорат
градиентини 8 градусдан ошганида; тери қопламлари ва кўринадиган шиллиқ
пардаларнинг рангсизлиги (қуруқ, гиперемиия); эс-ҳуш ўзгариши (сопор,
чуқур хушсизланиш) мавжуд бўлган ҳолатларда беморнинг умумий аҳволи
15
субкомпенсирланган деб баҳоланди.
Беморларнинг ҳолати қуйидаги белгиларга асосан декомпенсирланган
деб баҳоланди: шок индексининг 2,0 дан ошиши; сезиларли ҲҚҲ етишмов-
чилиги билан қон айланишининг ривожланган гиподинамик режими; ривож-
ланган тахипноэ; ҳарорат градиентининг 15 градусдан ошиши; кўкимтир тери
қопламлари, қуруқ, цианотик шиллиқ пардалар; енгил ва чуқур кома.
Беморларнинг умумий ҳолати ва ЮССҚЖнинг оғирлик даражасини
ҳисобга олган ҳолда компенсирланган, субкомпенсирланган ва декомпенсир-
ланган ҳолатдаги беморларга кечиктириб бўлмайдиган ёрдам кўрсатиш
алгоритми ишлаб чиқилди.
312 беморда текшириш ва даволаш ишларини олиб борилди. Дастур
ёрдамида текшириш натижаларига кўра қайд этилган беморларнинг 267 таси
(85,5%)
да компенсирланган умумий ҳолат кузатилди, уларнинг 41 тасида
юзнинг юқори қисми жароҳати, 200 – ўрта қисми жароҳати, 23 – пастки
қисми жароҳати, 3 – юзнинг барча қисмлари жароҳатлари аниқланди.
Субкомпенсирланган умумий ҳолат 13 (4,3%) беморда, улардан: 3 - юзни
юқори қисми жароҳати, 5 – ўрта қисми жароҳати, 1 – пастки қисми жароҳати,
4 -
юзни барча қисмлари жароҳатлари аниқланди. Декомпенсирланган
умумий ҳолат 32 (10,2%) беморда, шулардан: 1 – юз юқори қисми жароҳати,
11 –
ўрта қисми жароҳати, 20 – юзнинг барча қисмлари жароҳати кузатилди.
20 (6,4%)
бемор шок ҳолатида тушди, кома 3,8% беморда, сопор 2,2%
беморда ва чуқур ҳушдан кетиш 1,9% беморда аниқланди.
102 (32,7%) беморга бир соат давомида шошилинч ёрдам, 169 (54,1%)
беморга бир кун мобайнида тез ёрдам кўрсатилди, 25(8%) беморга уч кун
ичида кечиктирилган ёрдам кўрсатилди.
Диссертациянинг тўртинчи бобида
ЮССҚЖ олган беморларни даво-
лашда жароҳатни тури ва жойига қараб зудлик билан кўрсатилган ёрдамни
такомиллаштириш
Умумий ҳолати компенсирланган беморларга жароҳат соҳаси ва оғир-
лигига мос равишда кечиктириб бўлмайдиган ёрдам кўрсатиш хусусиятлари
(n=267). ЮССҚЖ бўлган умумий ҳолати компенсирланган беморларга қабул
бўлимида биринчи ёрдам кўрсатилгандан сўнг бўлимга ётқизилди. Ушбу
беморларга бирламчи жарроҳлик ишлови пайтида суяк бўлаклари
репозицияси ва фиксацияси амалга оширилди, жароҳатдан кейинги даврда
гомеостазни ўзгаришига қараб консерватив даво тайинланди (2-жадвал).
Юз-жағ соҳаси юмшоқ тўқималарининг нуқсонларида жароҳатга бир-
ламчи хирургик ишлов бериш ва суяк синиқларини репозиция ва фиксация
қилиш учун турли эрта хирургик ёрдам усуллари қўлланилди. Юз юмшоқ
тўқимасининг нуқсони бўлган 12 беморда биз таклиф қилган усулда терини
кўчириб ўтказиш операцияси амалга оширилди (Юзнинг юқори ва ўрта
қисмлари юмшоқ тўқималарининг жароҳатларида эркин тери қийқимини
тикишнинг модификацияланган усули. Рационализаторлик таклифи №557,
02.03.2009
). Операциядан кейинги даврда трансплантантни тўлиқ битиши,
унинг қирғоғини соғлом тўқима қирғоғи билан нуқсонсиз силлиқланиб
16
битиши кузатилди. Ушбу усул қўлланганда яхши косметик натижага
эришилди.
2-
жадвал
ЮССҚЖ билан умумий компенсирланган ҳолатда бўлган беморларга
кўрсатилган жарроҳлик муолажалари турлари
Жароҳатни
жойлашиши
Оператив муолажа тури
Операция
сони
Юзнинг
юқори қисми,
n=41
Пешона бўшлиғи олд девори репозицияси
30
Кўз косаси латерал ва медиал деворлари репозицияси
11
Юзнинг ўрта
қисми
жароҳати,
n=200
Ю/жағ синишалри репозицияси минипластина билан
20
Ёноқ ёйи репозицияси
17
Ёноқ кўз косаси мажмуасини репозицияси
41
Кўз косаси пастки девори репозицияси
14
Бурун суяги репозицияси
34
Жағ алвеолар ўсиғи репозицияси
33
БЖИ қилиш
41
Юзнинг
пастки қисми
жароҳати,
n=23
Пастки жағ с/б репозицияси ва шиналаш
9
Пастки жағ синиқлари остеосинтези
14
Юзнинг барча
қисмлари, n=3
Суяк синиқлари остеосинтези
3
Жами
267 (85,5)
Пешона бўшлиғининг олд деворини репозиция ва фиксация қилиш учун
биз таклиф қилган титанли фиксатордан фойдаланилди (Пешона бўшлиғи
олд девори репозициясининг такомиллаштирилган усули. Рационализаторлик
таклифи №556, 02.03.2009 й.) (2-расм).
Ушбу усулни қўллашга кўрсатма бўлиб, пешона бўшлиғининг олд
деворини катта бўлакли синиши ҳисобланади. Титанли фиксаторни қўллаш
пешона бўшлиғи олд деворини бутунлигини ва юз шаклини тиклаш
имконини беради. Таклиф қилинган усул кам жарохат етказади.
Пешона бўшлиғи олд деворининг жароҳати бўлган 31 беморнинг 18
тасида репозиция титан фиксатори ёрдамида амалга оширилди. Пешона соҳа-
сини анатомик шакли ва бурунни нафас олиш функцияси тўлиқ тикланди.
Барча беморлар 6 дан 12 ойгача кузатувда бўлди. Даволаш самарасини
аниқлаш учун 6 ойдан сўнг юзни антропометрик текшируви ўтказилди,
назофронтал бурчак ўлчанди, меъёрда ушбу кўрсаткич 115-130 градусга тенг.
Операция бўлган бемораларда эса ушбу кўрсаткич 110±0,05 ни ташкил
қилди.
Ёноқ-кўз косаси мажмуасини репозиция ва фиксация қилиш бўйича
операция усулини таклиф қилдик (Ёноқ-кўз косаси мажмуаси синишларида
қадалган суяк синиғи репозициясини амалга ошириш усули. Талабномани
17
кўриб чиқишга қабул қилинганлиги ҳақидаги қарор №IAP 20100254,
10.06.2011
й.). Ушбу усулнинг ижобий томони шундан иборатки, суяк синиқлари
репозициясини терининг кесимисиз амалга ошириш мумкин. Усул оддий бўлиб, кам
жароҳатлидир, у ёрдамида қониқарли эстетик натижага эришиш мумкин.
2-
расм. Титанли фиксаторни ўрнатишдан олинги (а) ва кейинги (б)
рентгенограмма
Ушбу усул 16 беморларда қўлланилди. Ёноқ ёйини репозиция қилувчи
мослама яратилди ва унга муаллифлик гувоҳномаси олинди (Ихтиролар.
Расмий ахборотнома, №8, 31.08.2009й. IAP 03978). Мослама ёноқ ёйи синган
14 беморда қўлланилди ва қониқарли натижага эришилди.
Кўз косасини пастки деворини репозиция қилиш учун эндотез қўлла-
нилди (3-расм). Операциядан кейинги даврда қилинган аксиал рентген
суратида кўз косасини пастки деворини тўлиқ тикланиши кузатилди.
3-
расм. Эндотез ўрнатилган (а), кўз косаси пастки девори тикланган (б)
Эндотезни қўллашга кўрсатма бўлиб, кўз косасининг пастки деворини
парчаланиб синиши ҳисобланади. Эндотез ёрдамида кўз косасини пастки
деворини тўлиқ тиклашга эришиш мумкин, анъанавий усулда йодоформ
тампони ёрдамида ушуб натижага эришиб бўлмайди. Операцияни бажариш
қийинчилик туғдирмайди, уни маҳаллий анестезия ёрдамида амалга ошириш
мумкин, эндотез беморларга қўшимча ноқулайлик туғдирмайди.
Таклиф қилинган жарроҳлик усулларининг эстетик натижалари цефало-
а
б
а
б
18
метрик усул ёрдамида операциядан олдин ва кейин баҳоланди. Юзнинг ўрта
қисми жароҳатини олган беморларда бурун ва ёноқ суягини қадалиши
кузатилди. Ташқаридан қараганда буруннинг суяк ва тоғай қисми ва ёноқ
суягини пасайиши аниқланди. Олдинги риноскопияда бурунни шакл бузили-
ши ва юқори нафас йўлини торайиши, яъни ҳид билиш қисмида ўзгариш
кузатилди. Суяк бўлакларини ичкарига силжиши натижасида КТда юзни ўрта
қисмини қадалиши, цефалограммада назофронтал ва ментосервикал бурчак-
ларни камайиши (яъни 113±1,1 ва 79±0,6), шунга параллел равишда назо-
фациал ва назоментал бурчакларни катталашиши қайд этилди (яъни 41±0,6 ва
135±0,8).
Жарроҳлик усулида даволагандан сўнг цефалограммада назофрон-
тал ва ментосервикал бурчакларни катталашиши (яъни 122±0,7 ва 85±0,3),
шу билан бирга назофациал ва назоментал бурчакларни камйиши кузатилди
(
яъни 38±0,5 ва 135±0,9). Цефалометрия маълумотлари таклиф қилинган
жарроҳлик усулларини қониқарли эстетик натижа берганлигини исботлайди.
Алвеоляр ўсиқнинг шакл бузилиши ва нуқсонларини бартараф этиш
учун биз алвеоляр ўсиқнинг синишиларида бирламчи жарроҳлик ишлови
ўкзаиш усулини ишлаб чиқдик (Юқори жағ алвеоляр ўсиғининг майдаланиб
синишида бирламчи жарроҳлик ишловини амалга ошириш усули.
Рационализаторлик таклифи №504 2006й.). Алвеоляр ўсиқ нуқсони асосан
вестибуляр кортикал қаватнинг ва бир неча тишларнинг йўқлиги билан
характерланади. Суяк кортикал қавати, бир неча тиш гуруҳларининг
йўқлиги, майда суяк синиқлари мавжуд бўлган ҳолларда таклиф қилинган
БЖИ ўтказиш усулидан фойдаланилди. Алвеоляр ўсиғи синган 24 беморда
яранинг БЖИ вақтида сўрилувчи мембранасиз КоллапАн «Л» қўлланилди.
Худди шундай 18 беморда остеон ва сўрилувчи мембрана «Colla Guide»
ишлатилди. Даволаш самарасини ўрганиш учун 6 ойдан сўнг
рентгеноденситометрик текширув ўтказилди. Ҳамма беморларда жароҳат
бирламчи битди. КоллАпан «Л» қўлланилган беморларнинг 3 та (12,5%)да
суяк жароҳатининг йиринглаши кузатилди. Рентгеноденситометрия кўрсат-
кичлари бўйича ушбу беморларда суякнинг зичлиги 2,65±0,05 (сийрак
деминерализация) ни ташкил қилди. Остеон ва сўрилувчи мембрана
қўлланилган 18 беморда жароҳат бирламчи битди. Рентгеноденситометрия
натижалари бўйича суякнинг зичлиги ўртача 2,88 ±0,05 (деминерализация
меъёрга яқин)ни ташкил қилди. Фақатгина 1(5,5%) беморда алвеоляр
ўсиқнинг шакл бузилиши кузатилди. Шундай қилиб, КоллапАна «Л»
қўлланилганда йиринглаш 12,5% беморда кузатилди, остеон ва сўрилувчи
мембрана қўлланилганда эса 5,5% беморда алвеоляр ўсиқнинг шакл
бузилиши кузатилди. 6 ойдан сўнг ўтказилган денситометрия натижалари
КоллапАн «Л» қўлланилган беморларда суякни сийрак деминерализациясини
кўрсатди. Остеон ва сўрилувчи мембрана қўлланилган беморларда демине-
рализации кўрсаткичлари суяк зичлигини ўрта даражада эканлигини
аниқлади.
Умумий ҳолати субкомпенсирланган беморларга жароҳат соҳаси ва
оғирлигига мос равишда кечиктириб бўлмайдиган ёрдам кўрсатиш
хусусиятлари (n=13).
19
Субкомпенсирланган ҳолатда клиникага тушган барча беморларга
бирламчи тиббий ёрдам кўрсатилди (қон тўхтатиш, шокка қарши кураш,
симптоматик терапия, жароҳатга БЖИ ўтказиш). Сўнгра жароҳатнинг кўри-
ниши ва омилларнинг яққоллигига қараб ҳаёт учун зарур бўлган аъзоларнинг
функцияси коррекция қилинди, кўрсатма бўйича жарроҳлик муолажалари
амалга оширилди (3-жадвал).
3-
жадвал
ЮССҚЖ билан умумий субкомпенсирланган ҳолатдаги беморларга
кўрсатилган жарроҳлик муолажалари турлари
Жароҳатни
жойлашиши
Оператив муолажа тури
Операция
сони
Юзнинг юқори
қисми, n=3
Пешона бўшлиғи олд девори репозицияси
1
Кўз косаси латерал ва медиал деворлари репозицияси
2
Юзнинг ўрта
қисми, n=5
Ю/жағ синишалри репозицияси минипластина билан
1
Ёноқ кўз косаси мажмуаси
3
Юқори жағ-алвеолар ўсиқ репозицияси
1
Юзнинг пастки
қисми, n=1
Пастки жағнинг суяк бўлаклари репозицияси ва
шиналаш
1
Юзнинг барча
қисмлари , n=4 Суяк бўлаклари остеосинтези
4
Жами
13 (4,3%)
Субкомпенсирланган ҳолатда бўлган беморлар реаниматолог и нейро-
жарроҳ кўригидан ўтказилди. Қабул бўлимида ушбу беморларга БЖИ
амалга оширилди, қон тўхтатилиб, гипсли боғламлар қўйилди ва симпто-
матик даво қўлланилди. Бўлимда комплекс медикаментоз даво ўтказилди,
ҳаёт учун зарур аъзоларни функцияси барқарорлашгач, 24 соат давомида
суяк бўлаклари репозиция ва фиксация қилинди.
4
жадвал
ЮССҚЖ билан умумий декомпенсирланган ҳолатдаги беморларга
кўрсатилган жарроҳлик муолажалари турлари
Жароҳатнинг
жойлашиши
Операция турлари
Операция
сони
Юзнинг юқори
қисми, n=1
Кўз косаси репозицияси
1
Юзнинг ўрта
қисми, n=11
Ёноқ-кўз косаси мажмуаси
2
Бурун-кўз косаси димоқ мажмуаси
9
Юзнинг барча
қисми, n=20
Суяк бўлаклари остеосинтези
20
Ҳаммаси, абс,(%)
32 (10,2%)
Умумий ҳолати декомпенсирланган беморларга жароҳат соҳаси ва
оғирлигига мос равишда кечиктириб бўлмайдиган ёрдам кўрсатиш хусусият-
лари (n=32).
20
Беморларни клиник кўринишига қараб реаниматолог, нейрожарроҳ,
хирург, травматолог, офтальмолог и оториноларинголог текширувидан
ўтказилди. Беморнинг умумий ҳолати яхшилангач 3 кун ичида суяк
бўлаклари репозиция ва фиксация қилинди. Кўз косаси, пешона бўшлиғи олд
девори, бурун суяклари, юқори жағ алвеоляр ўсиғи, пастки жағ репозицияси
дастлабки биринчи кун давомида амалга оширилди. Бўғим бошчаси, ёноқ
суяги ва ёноқ ёйининг репозиция ва фиксацияси 3 кун ичида бажарилди.
Ушбу беморларга кўрсатма бўйича диагностик лапаротомия (n=2),
краниотомия (n=4), плеврал бўшлиқ пункцияси (n=3) амалга оширилди.
Диссертациянинг бешинчи бобида
жароҳатнинг ўткир даврида таъсир
қиладиган эндоген омиллар, уларни жароҳат асоратларини келиб чиқишига
таъсири ва асоратларни олдини олиш учун уларни коррекция қилиш ҳақида
ёзилган.
Диссертациянинг олтинчи бобида
ЮССҚЖ олган беморларни ҳолати
ва жароҳатни турига қараб, жароҳатларини асоратларини профилактикаси
ҳақида ёзилган. Жароҳатдан кейинги даврда жароҳатни кечишига таъсир
қилувчи омилларни ўрганиш мақсадида динамикада биокимёвий ва
иммунологик кўрсаткичлар ўрганилди. Суякнинг битиши микроэлементлар,
кислота-ишқор таркиби ва қондаги умумий оқсилга боғлиқ бўлганлиги
сабабли даволаш мажмуига дастлабки кундан бошлаб, инфузол ва остеогенон
қўшилди.
5-
жадвалдан кўриниб турибдики, жароҳатдан кейинги биринчи кунда
қондаги микроэлементлар миқдори ёшга оид кўрсаткичлар доирасида бўлди.
Жароҳатнинг биринчи кунида магний миқдори меъёр кўрсаткичининг пастки
даражасига яқинлашди (1-3-кун 0,66±0,01 ммоль/л, меъёр 0,7-1,2 ммоль/л).
9-10-
кунлари магний миқдорининг бирмунча камайганлиги кузатилди (0,62±
0,01ммоль/л). Инфузол ва остеогенон олган беморларда даволаш охирига
келиб магний миқдори меъёрлашди. Калий миқдори 9-10-кунлари ишонарли
пасайди (клиникага тушганда 4,34±0,08 ммоль/л, чиқиш вақтида 3,99±0,08
ммоль/л). Дастлабки кунларда қондаги умумий оқсил миқдорининг меъёрдан
бироз пастлиги кузатилди (1-3-кун 63,0±0,82 г/л, меъёр - 65-85 г/л), 9-10-
кунга келиб 1,2 марта камайди. Инфузол ва остеогенон олган беморларда
умумий оқсил миқдори меъёрга яқинлашди. Ушбу маълумотлар интокси-
кация ва оқсилнинг парчаланиши жароҳат касаллигининг ривожланишига
таъсир қилади деган фикрни исботлайди.
Умумий оқсил билан бир қаторда ишқорий фозфатазанинг миқдорини
тушиб кетишини кузатдик (1-3-кун - 212,7±9,8, 9-10-кун - 185,8±8,15
ммоль/л). Инфузол ва остеогенон олган беморларда ижобий динамика
кузатилди. Динамикада фосфор концентрациясининг камайишга мойиллиги
кузатилди (1-3-кун - 0,914±0,0134 ммоль/л, 9-10-кун - 0,875±0,014 ммоль/л,
меъёр - 1-2 ммоль/л). Кальций миқдори 1-3-кун 2,02±0,03 ммоль/лгача
пасайди (меъёр 2,3-2,75 ммоль/л), 9-10-кунга келиб эса - 1,83±0,028 ммоль/л
гача тушди. Фосфор ва кальций суяк тўқимасида сақланганлиги туфайли,
улар миқдорининг ўзгариши катта аҳамиятга эга. Ушбу кўрсаткичларнинг
пасайиши, суяк зичлигининг камайиши билан бирга кечди, рентгенден-
21
ситометрия натижалари бунинг исботидир (1-3-кун - 2,04±0,037, 9-10-кун -
1,95±0,009,
меъёр 2-4 H/U). Инфузол ва остеогенон олган беморларда суяк
зичлигининг 2,05±0,007 H/U гача ортиши кузатилди.
5-
жадвал
ЮССҚЖ беморларда микроэлементлар, ишқорий фосфатаза ва умумий
оқсил кўрсаткичлари, анъанавий даво олган (сурат)
ва комплекс даво олган (махраж) беморлар кўрсаткичлари
Кўрсаткич
Меъёр
Кунлар
1-3 –
й
9-10-
й
Магний, ммоль/л
0,7-1,2
0,66±0,01
0,62±0,01**
0,633±0,012
0,689±0,008***
Кальций, ммоль/л
2,3-2,75
2,02±0,03
1,83±0,028***
1,87±0,031
2,49±0,049****
Калий, ммоль/л
3,4-5,3
4,34±0,08
3,99±0,08**
3,61±0,070
4,33±0,053***
Фосфор, ммоль/л
1-2
0,914±0,0134
0,875±0,014**
0,80±0,016
0,94±0,021***
Ишқорий фосфатаза, Ед/л
50-250
212,7±9,8
185,8±8,15**
145,6±15,77
233,6±6,29***
Умумий оқсил, г/л
65-85
63,0±0,82
57,5±0,41***
55,29±1,05
65,32±0,53***
Изоҳ: * - 1-3 кунларга нисбатан ишонарли фарқ (** - P<0,01, *** - P<0,001)
Шундай қилиб, ЮССҚЖ беморларда жароҳатдан кейинги даврда
қонда микроэлементлар, умумий оқсил миқдорининг камайиши кузатилиб,
бу жароҳатдан кейин юзага келувчи асоратларни башоратлаш омили бўлиб
хизмат қилади. Даволаш мажмуига инфузол ва остеогенонни қўшилиши
қонда микроэлементлар ва оқсил миқдорини тикланишини, бу эса ўз навба-
тида асоратларнинг олдини олинишини таъминлайди.
Биз ЮССҚЖ олган оғир аҳволдаги беморларда ҳужайравий иммунитет
ва лимфоцитларни фаоллаштириш маркерларини анъанавий (n=19) ва даво
комплексига иммуномодулин+рибомунил+вобэнзим қўшиб ўтказилган
(n=18
) даволаш динамикасида ўргандик (6-жадвал).
Ҳужайравий иммунитет омиллари ўрганилганда шу нарса аниқландики,
Т- ва В-лимфоцитларнинг етишмаслиги жароҳатнинг тури ва оғирлигига
қараб ортиб боради. Т-лимфоцитларнинг умумий миқдорини камайиши
СD
4
/СD
8
лимфоцитлар, шунингдек CD25
+-
и CD38
+-
, CD 95
+-
(апоптоз
маркери) лимфоцитлар ўртасидаги иммунбошқарув мувозанатининг бузили-
ши билан кечади.
Анъанавий медикаментоз даводан сўнг Т- и В-лимфоцитлар нисбий
кўрсаткичи меъёрга нисбатан ишонарли пастлигича қолди (Р<0,001).
22
6-
жадвал
ЮССҚЖ олган оғир аҳволда бўлган беморларнинг хужайра иммунитети
ва лимфоцитлар фаоллиги кўрсаткичлари, суратда анъанавий даво ва
махражда комплекс даволанган беморлар
Кўрс
атки
члар
Назорат
гуруҳи
Кузатув кунлари
Тушган пайт
7, n=19
14, n=18
21, n=17
СD
3
59,3±1,14
56,3±0,72*
51,0±0,70***^^^
48,2±1,11***^^^
52,7±1,50**^
56,3±0,72*
53,5±1,62**
55,5±1,71
61,7±0,90^^^
СD
4
31,75±0,98
29,51±0,60
25,8±1,07***^^
22,3±0,71***^^^
25,1±0,98***^^^
29,51±0,60
25,9±1,13**^^
29,2±1,50
32,4±0,84^^
СD
8
16,35±0,72
16,6±0,56
19,2±0,52^^
19,3±1,01*^
19,6±0,78**^^
16,6±0,56
18,1±0,89
16,9±0,46
17,5±0,76
СD
4
/
СD
8
1,98±0,011
1,78±0,06**
1,36±0,05***^^^
1,15±0,06***^^^
1,28±0,08***^^^
1,78±0,06**
1,43±0,09***^^
1,75±0,09**
1,89±0,08
СD
16
11,3±0,67
15,03±0,43***
15,1±0,59***
15,4±0,57***
13,8±0,52**
15,0±0,43***
13,4±0,82
13,5±0,77*
12,0±0,80^^
CD 25
28,1±1,28
23,2±052**
19,7±1,13***^^
19,8±0,37***^^^
23,3±1,68*
23,2±052**
21,9±1,1**
24,3±1,42
32,3±1,42*^^^
CD 38
23,0±0,82
28,4±0,75***
32,1±0,88***^^
34,1±0,87***^^^
29,6±1,15***
28,4±0,75***
31,0±0,97***^
29,3±1,27***
21,7±0,74^^^
CD 95
25,6±0,98
32,6±0,71***
36,1±0,74***^^
39,6±1,79***^^
32,9±1,22***
32,6±0,71***
33,4±1,19***
30,8±1,01***
24,5±0,95^^^
Изоҳ: * - Назорат гуруҳига нисбатан ишонарли фарқи (* - P<0,05, ** -
P<0,01, *** - P<0,001), ^ -
Тушган кунга нисбатан ишонарли фарқи (^
- P<0,05, ^^ - P<0,01, ^^^ - P<0,001)
7-
ва 14-куни беморлар сўлагидаги лизоцим миқдори ўрганилганда
худди шундай қонуният кузатилди. Анъанавий даволаш жараёнида 21-кунга
келиб лизоцим концентрациясининг ўртача 16,3±1,06 мг% гача ошиши ва
ижобий синамалар сониниг 72,2 дан (14-кун) 29,4%гача камайиши аниқ-
ланди. Шунга қарамай, мазкур кўрсаткич меъёрга қайтмади. Секретор IgA
(sIgA)
га нисбатан ҳам худди шундай қонуният кузатилди (7-жадвал).
ЮССҚЖ олган беморларда 7- ва 14-кунлари қонда ИЛ-10 миқдори
13,2±0,93 пг/мл га тенг бўлиб, бу даволанишгача бўлган кўрсаткичдан
ишонарли кам эди (Р<0,001), ижобий синамалар 66,6% ни ташкил қилди.
Анъанавий даво олган беморларда даволаш охирига келиб, 21-куни ИЛ-10
миқдори ўртача 20,1±0,77 пг/мл гача ишонарли ошди, бунда ижобий сина-
малар 41,2% гача камайди, яъни кўрсаткичлар 7- ва 14-кун кўрсаткичлари-
дан ишонарли фарқ қилди (Р<0,05), лекин меъёрдан пастлигича қолди
(Р<0,001).
23
7-
жадвал
ЮССҚЖ олган оғир аҳволда бўлган беморларнинг гуморал
иммунитети, НФА ва цитокинларининг кўрсаткичлари, суратда
анъанавий даво ва махражда комплекс даволанган беморлар
Пока-
затель
Контрольная
группа
День наблюдения
при посту-
плении
7-
й, n=19
14-
й, n=18
21-
й, n=17
СD19,
%
21,8 ±0,58
23,1±0,52
21,6±0,59
17,7±0,73***^^^ 17,3±0,90***^^^
23,1±0,52
17,2±0,94***^^^
17,5±0,97**^^^
23,5±0,60*
Ig M,
г/л
1,07±0,04
1,24±0,02***
0,90±0,06*^^^
0,85±0,04***^^^
0,92±0,05*^^^
1,24±0,02***
0,92±0,04*^^^
0,89±0,04**^^^
1,20±0,05*
Ig G ,
г/л
10,49 ±0, 37
12,9±0,28***
9,1±0,56*^^^
8,28±0,35***^^^
8,85±0,55*^^^
12,9±0,28***
9,7±0,49^^^
9,62±0,18*^^^
12,9±0,22***
Ig A ,
г/л
1,69 ±0,07
1,34±0,04***
1,35±0,06**
1,31±0,06***
1,36±0,08**
1,34±0,04***
1,41±0,07**
1,25±0,05***
1,81±0,06^^^
sIgA,
мг %
38,3 ±1,19
41,6±0,78*
30,6±0,94***^^^ 29,3±0,81***^^^
32,3±1,09**^^^
41,6±0,78*
32,0±0,89***^^^
32,6±1,07**^^^
41,7±1,46
ФАН,
%
58,8± 1,24
62,3±0,85*
50,8±1,28***^^^ 46,9±1,39***^^^ 50,4±1,73***^^^
62,3±0,85*
52,8±1,28**^^^
53,4±1,38**^^^
61,5±1,06
Лизо-
цим,
мг %
21,3±0,94
23,3±0,67
16,5±1,23**^^^
10,9±0,90***^^^
16,3±1,06**^^^
23,3±0,67
17,8±0,17**^^^
17,3±0,74**^^^
28,9±0,99**^^^
ИЛ-
10,
пг/мл
23,3 ±0,85
14,7±0,32***
12,8±0,91***
13,2± 0,93***
17,8±1,28**^
14,7±0,32***
15,6±1,04***
18,3± 1,05***^^
22,4±1,33^^^
ИЛ-,
пг/мл
31,8±0,79
72,4±0,92*** 90,0±3,31***^^^
64,2± 5,72***
56,8±8,35**
72,4±0,92***
60,4±5,55***^
43,6± 3,25***^^^
34,8±1,03*^^^
Изоҳ: * - Назорат гуруҳига нисбатан ишонарли фарқи (* - P<0,05, ** -
P<0,01, *** - P<0,001), ^ -
Тушган кунга нисбатан ишонарли фарқи (^
- P<0,05, ^^ - P<0,01, ^^^ - P<0,001)
ЮССҚЖ олган оғир аҳволдаги беморларда 7-кунга келиб, ижобий
синама 100%га тенг бўлгани ҳолда яллиғланиш олди ИЛ-6 цитокининиг
миқдори кескин (2,8 марта) ошди. Анъанавий даводан сўнг ижобий динамика
кузатилди. 21-кун текширувдан ўтган 64 (7,0%) беморда салбий синама қайд
этилди. Қолган (35,3%) беморларда ИЛ-6 кўрсаткичининг меъёрлашуви
кузатилмади. Жароҳатдан кейинги даврда яллиғланиш олди ва яллиғланишга
қарши цитокинлар мувозанатини ўз-ўзидан бошқариш тизими мавжуд
бўлади. Жароҳатдан кейинги даврдаги турли асоратлар цитокинлар миқ-
дорига таъсир қилиши мумкин. Қонда ИЛ-6 миқдорини ошиши ва ИЛ-10нинг
камайиши бемор организмида кечаётган яллиғланиш жараёнларини
ташҳислаш белгиси бўлиб хизмат қилиши мумкин. ЮССҚЖ олган оғир
аҳволдаги беморларни 25-30%да қонда ИЛ-6 миқдори 3-5-баробар
24
ошганлиги кузатилди, ИЛ-10 миқдори эса ишончли кам концентрацияда
бўлди. Айнан шу беморларда йирингли асоратлар (суяк жароҳатини
йиринглаши - 1, жағ остеомиелити - 2, юмшоқ тўқима абсцесси - 1)
кузатилди.
Иммуномодулин, рибомунил ва вобэнзим олган беморларда анъанавий
даволанган беморларга нисбатан Т-лимфоцитлар миқдори ўртача 61,7±0,90%
гача ошди. 76,5% беморда СД16-хужайралари миқдорининг меъёрлашуви
қайд этилди, шу билан бирга CD25
+
(Т- ва В- лимфоцитларни
фаоллаштирувчи маркер) рецепторларини тутувчи лимфоцитларнинг умумий
сони кўпайди.
Шундай қилиб, ЮССҚЖ олган оғир аҳволдаги беморларга ўтказилган
комплекс даво ҳужайравий иммунитет даражасида кучли иммунокоррек-
цияловчи таъсир қилади. Комплекс даво натижасида гуморал иммунитетда
ижобий силжиш кузатилади, СД19 рецепторини тутвчи В-хужайралар
сонининг меъёрга яқинлашиши кузатилади. Текширув охирига келиб, В-
лимфоцитлар миқдори меъёрга яқинлашди. ИЛ-10 ва ИЛ-6 кўрсаткичларида
яққол ўзгаришлар кузатилди. Жароҳатдан кейинги биринчи кун қонда ИЛ-10
миқдори ўртача 14,7±0,32 пг/мл ни ташкил қилди. Комплекс давонинг 7-куни
ушбу кўрсаткич - 1,1, 14-кун - 1,2, 21 кундан сўнг - 1,5 баробар ошди.
Яллиғланиш олди ИЛ-6 цитокинига нисбатан салбий динамика
кузатилди. Комплекс даводан сўнг 7-кунга келиб қонда ИЛ-6 миқдори - 1,2,
14-
кун - 1,66, 21 кундан сўнг - 2,1 баробар камайди. Бошқача айтганда,
комплекс даволанган 94,1% беморда 21 кундан сўнг қондаги ИЛ-10 ва ИЛ-6
миқдори меъёрлашди, бу эса таклиф этилган даво чораларининг ижобий
таъсиридан далолат беради.
Шундай қилиб, қўшма жароҳатларда бошқарув механизмларининг
бузилиши гомеостаз бузилишига олиб келувчи туртки омил бўлиб, унинг
ривожланганлик даражаси жароҳат оғирлигига тўғридан-тўғри боғлиқдир.
Жароҳатларни рационал даволаш тактикаси асоратлар ҳавфини пасайтириш
имконини беради ва жароҳатдан кейинги даврда ижобий натижага эришили-
шини таъминлайди.
ХУЛОСА
1.
ЮССҚЖ 100% ҳолатда БМЖ, 27,7% тана скелети ва ички аъзолар
жароҳати билан бирга кечади. ЮССҚЖ беморларга ташҳис қўйиш
ва даво-
лашда реаниматолог, юз-жағ жарроҳи, нейрожарроҳ, офтальмолог, оторино-
ларинголог иштирок этиши зарур. Умумий ҳолати компенсацияланган бе-
морларга дастлабки 3 соат, субкомпенсация ҳолатидагиларга 1 кун, деком-
пенсация ҳолатдагиларга эса 3 кун давомида жароҳатни БЖИ, суяк синиқ-
ларининг репозицияси ва фиксацияси амалга оширилиши лозим.
2.
«АДИЛ» компьютер дастури ёрдамида қисқа вақт ичида беморлар-
нинг умумий ҳолатини аниқлаш мумкин. Эс-хуш даражаси, гемодина-
миканинг турғунлиги, шок индекси ва ҳарорат градиенти беморларнинг
умумий ҳолатини аниқлаш имконини берувчи энг ахборий диагностик мезон
ҳисобланади. Бемор ҳолатининг оғирлик даражаси юз жароҳатларининг
жойлашишига тўғридан-тўғри боғлиқдир. Энг оғир жароҳатлар юзнинг
25
юқори ва ўрта қисмини кўп сонли шикастларида кузатилади.
3.
ЮССҚЖни олган, умумий аҳволи компенсация ва субкомпенсация
ҳолатида бўлган беморларга биринчи кунданоқ суяк синиқлари репозицияси
ва фиксациясини қамраб олган ҳолда тўлиқ ҳажмда (юз-жағ жарроҳи,
травматолог, нейрожарроҳ, жарроҳ, офтальмолог ва оториноларинголог)
кечиктириб бўлмайдиган ёрдам кўрсатилиши лозим. ЮССҚЖ олган умумий
аҳволи декомпенсация ҳолатида бўлган беморларга минимал даражада
диагностик муолажалар бажарилиб, шошилинч ёрдам чегараланган ҳажмда
амалга оширилиши лозим. Суяк синиқларининг репозицияси ва фиксацияси
ҳаёт учун зарур бўлган аъзо ва тизимларнинг функцияси тиклангандан
сўнггина амалга оширилиши керак.
4.
Юз суякларининг қадалган йирик синиқлари репозицияси учун титан
дистракторидан фойдаланиш юқори клиник ва функционал натижаларга
эришишни таъминлайди.
5.
Ёноқ ёйининг қадалган синишларида таклиф этилган мосламанинг
қўлланилиши суяк синиқларини эрта (дастлабки биринчи кун) репозиция ва
фиксация қилиш имконини беради ва яхши косметик натижаларга эриши-
лади.
6.
ЮССҚЖ олган беморларда жароҳатдан кейинги даврда (7-14-кун)
СД3, СД4 ҳужайралар, иммун тизимининг гуморал ва секретор омилларини
чуқур пасайиши, CD95 некроз омили миқдорининг ошиши, яллиғланиш олди
(
ИЛ-6) цитокинларининг ошиши ва яллиғланишга қарши (ИЛ-10) цитокин-
ларнинг камайиши кузатилади. 9-10-кунлари қонда умумий оқсил, кальций,
калий ва фосфор миқдорининг камайиши қайд этилади.
7.
Ҳужайравий ва гуморал иммунитет кўрсаткичларининг пасайиши,
яллиғланишолди цитокини ва ўсма некроз омили миқдорининг оишиши,
яллиғланишга қарши цитокин, қонда оқсил, кальций, калий ва фосфор
миқдорининг камайиши асоратларнинг ривожланишини башорат омили
ҳисобланади.
8.
Дастлабки 1-3-кундан бошлаб даволаш мажмуига иммуннологик
(иммуномодулин, рибомунил), фермент (вобэнзим) воситалари, остеопластик
материалларни киритиш бузилган гомеостаз кўрсаткичларини тўғирлаш
имконини беради ва асоратларнинг олдини олиш учун хизмат қилади.
26
НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОК-
ТОРА НАУК 16.07.2013.Tib.17.01
при ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИН-
СКОЙ АКАДЕМИИ
____________________________________________________
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
БОЙМУРАДОВ ШУХРАТ АБДУЖАЛИЛОВИЧ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
14.00.21-
стоматология
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
Ташкент – 2014
27
Тема докторской диссертации зарегистрирована за № 20.02.2014/В2013.1.Tib3 в Высшей
аттестационной комиссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан.
Докторская диссертация выполнена в Ташкентской медицинской академии.
Полный текст докторской диссертации резмещен на веб-сайте Научного совета
16.07.2013.Tib.17.01
при Ташкентской медицинской академии по адресу http: //
Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский) размещен на
и информационно-образовательном портале “ZiyoNet” по ад-
ресу www. ziyonet.uz
Научный
консультант:
Азимов Мухамаджон Исмоилович
доктор медицинских наук, профессор
Официальные
оппоненты
:
Фольс Бенедикт Джозеф
доктор медицинских наук, профессор
Махсудов Суннат Негматович
доктор медицинских наук, профессор
Мирзабаев Марат Жумабекович
доктор медицинских наук
Ведущая
организация:
Самарский Государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «____»_____________2014 г. в ____часов на заседании научного совета
16.07.2013.Tib.17.01
при Ташкентской медицинской академии по адресу: 100109, г.Ташкент, Ал-
мазарский район, ул. Фароби - 2. Тел./Факс: (+99871) 150-78-25, e-mail:
Докторская диссертация зарегистрирована в Информационно-ресурсном центре Ташкент-
ской медицинской академии, за № 01, с которой можно ознакомиться в ИРЦ (100109, г.Ташкент,
Алмазарский район, ул. Фароби - 2. Тел.: (+99871) 150-78-25).
Автореферат диссертации разослан «___»______________2014 года
(протокол рассылки ___от ____________2014 г.).
Ш. И. Каримов
Председатель научного совета по присуждению
учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор, академик
Р. Д. Суннатов
Учёный секретарь научного совета по присуждению
учёной степени доктора наук, д.м.н., доцент
Х. П. Камилов
Председатель научного семинара при Научном совете
по присуждению учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор
28
АННОТАЦИЯ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность и востребованность темы диссертации.
В мере послед-
нее время изменилась структура травматизма, увеличилось количество тяже-
лых сочетанных травм, что выражается в более тяжелом характере одновре-
менных повреждений трех, четырех и более анатомических областей, кото-
рые создают трудности при определении порядка оказания помощи и хирур-
гической тактики у больных с сочетанными травмами костей лицевого скеле-
та (СТКЛС). Синдром взаимного отягощения повреждений различных ана-
томических областей, многообразие, тяжесть и быстрота развития патологи-
ческого процесса затрудняют диагностику СТКЛС. Сложности клинической
картины, особенности течения посттравматического шока, развитие травма-
тической болезни обусловливают трудности, которые возникают в ходе об-
следования больных и ставит задачи перед специалистами поиска новых пу-
тей к разработке диагностических алгоритмов и ранних методов хирургиче-
ского лечения СТКЛС.
Частота СТКЛС колеблется от 34,8 до 63,3%.
С чрезвычайно высокой
частотой (98%) при СТКЛС происходят переломы орбиты, в 66% случаев
травмы глазницы сопровождаются повреждениями глазного яблока. Послед-
ствия травм органа зрения становятся ведущей причиной инвалидности, а в
50% случаев могут явиться причиной утраты зрения. По причине смерти со-
четанная травма занимает третье место после сердечно-сосудистых и онколо-
гических заболеваний. Частота обезображивающих дефектов и деформаций
лиц колеблется от 12 до 57%, инвалидность при СТКЛС достигает 23%.
СТКЛС, сочетанная с ЧМТ, обусловливает до 60% летальных исходов.
Причинами неудовлетворительных исходов является отсутствие разрабо-
танного диагностического алгоритма, включающего в себя наиболее инфор-
мативные методы исследования, определяющего порядок взаимодействия и
очередности работы врачей различных специальностей при СТКЛС. Тем не
менее, в ряде случаев требуется уточнение показаний, характера, объема, по-
следовательности и сроков проведения хирургических вмешательств в зави-
симости от объективной оценки тяжести повреждений различных анатомиче-
ских областей, критериев прогноза, характера и тяжести угрожающих жизни
последствий сочетанной травмы. Данная научно-исследовательская работа
выполнена в рамках выполнения задач, поставленных в Постановлении Пре-
зидента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему углублению
реформирования системы здравоохранения» от 28.11.2011 г. за №ПП-1652,
т.е. обеспечение высококачественной медицинской помощи населению по
современным требованиям и стандартам. В этом плане необходимость разра-
ботка алгоритмов диагностики и ранних методов хирургического лечения
больных с СТКЛС являются одним из важных критериев востребованности
темы диссертации.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития
науки и технологий Республики Узбекистан.
Настоящая работа выполнена
в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и техноло-
29
гий Республики Узбекистан ГНТП-9
“Разработка новых технологии профи-
лактики, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний человека”.
Обзор международных научных исследований по теме диссертации.
Научно-исследовательские работы, направленные на повышения эффектив-
ности результатов лечения сочетанных травм, снижения инвалидности оста-
ются актуальными для любой страны, поскольку по данным Всемирной ор-
ганизации здравоохранения травматизм занимает третье место по причине
смерти населения, ежегодно на автомобильных дорогах в мире 8 млн. чело-
век получают травму, из них 2 млн. погибают. Следовательно, большое вни-
мание на совершенствование лечения и профилактики СТКЛС уделяется со
стороны ВОЗ, зарубежных научных центров и высших учебных заведений.
Научное обоснования совершенствованных методов диагностики и ле-
чения сочетанных травм и особенности течения их, как в нашей стране, так и
за рубежом посвящено большое количество исследований, которые не остав-
ляют сомнения, что именно обследования больных и ранняя диагностика иг-
рает ключевую роль как в профилактики развития осложнений, так сниже-
ния инвалидности. Разработка диагностических алгоритмов и ранних мето-
дов хирургического лечения при СТКЛС, осуществляющими разными спе-
циалистами, а также снижения осложнений сочетанной травмы и инвалидно-
сти - продолжают подтверждаться многочисленными исследованиями.
Степень изученности проблем.
При СТКЛС успех лечения зависит от
последовательности оказания медицинской помощи. Как правило, специали-
сты основное внимание уделяют восстановлению и стабилизации функции
жизненно важных органов, а репозицию и фиксацию костных отломков кос-
тей лица оставляют на более поздние сроки, либо вообще не проводят, что в
последующем приводит к развитию обезображивающих дефектов и дефор-
маций лица. Особенно важно определить, на какой срок можно отсрочить ре-
позицию костных фрагментов при СТКЛС и какие мероприятия необходимо
осуществить для профилактики посттравматических осложнений.
Диагностика и лечение изолированных повреждений костей лицевого
скелета нуждается в дальнейшем совершенствовании. Однако частота и
структура сочетанных повреждений челюстно-лицевой области, до сих пор
мало изучены, не определены факторы, влияющие на развитие посттравма-
тических осложнений. Все это определяет необходимость дальнейшего со-
вершенствования методов диагностики и тактики лечения больных с СТКЛС.
Связь диссертационного исследования с планами научно-исследо-
вательских работ
. Диссертационная работа выполнена в соответствии с
планом научно-исследовательских работ Ташкентской медицинской акаде-
мии по теме: «Поиск новых путей повышения эффективности диагностики и
лечения рациональных способов профилактики и основных стоматологиче-
ских заболеваний» (Государственный регистрационный номер 01.1100157,
2011-2014
гг.).
Целью исследования
является совершенствование тактики диагности-
ческих и лечебных мероприятий у больных с острыми сочетанными повреж-
дениями костей лицевого скелета с учетом тяжести и локализации травмы.
30
В соответствии с поставленной целью решались следующие
задачи ис-
следования:
выявить частоту и структуру сочетанной травмы костей лицевого скеле-
та и определить порядок взаимодействия разных специалистов при неотлож-
ной диагностике и определении тактики лечения;
разработать компьютерную программу определения тяжести состояния
и алгоритм оказания экстренной помощи больным с сочетанными поврежде-
ниями костей лицевого скелета;
оценить результаты использования компьютерной программы диагно-
стики и последовательной лечебной тактики при травмах костей лицевого
скелета, сочетанных с травмами черепа, конечностей и внутренних органов;
усовершенствовать хирургическое лечение сочетанных травм лицевого
скелета в зависимости от их вида и локализации;
определить эндогенные факторы, влияющие на развитие посттравмати-
ческих осложнений в остром периоде травмы, с целью предупреждения ос-
ложнений;
разработать схему медикаментозной коррекции биохимических и имму-
нологических нарушений в остром периоде травмы с целью оптимизации за-
живления повреждений костей лицевого скелета и профилактики посттрав-
матических осложнений.
Объектом исследования
является 312 больных с острыми сочетанными
травмами костей лицевого скелета поступивших в экстренном порядке после
травмы.
Предмет исследований -
лицевой скелет, кровь, слюна, рентгенограм-
ма, мультиспиральная компьютерная томограмма, магнитно-резонансная то-
мограмма, цефалограмма 312 больных с сочетанными травмами костей лице-
вого скелета.
Методы исследований.
В процессе исследования применены методы
общепринятые клинические, рентгенологические, компьютерно-томографи-
ческие, цефалометрические, денситометрические, иммунологичес-кие, био-
химические, статистические.
Научная новизна диссертационного исследования
заключается в сле-
дующем:
выявлена структура и особенности оказания последовательной меди-
цинской помощи больным с сочетанной травмы в условиях Республики Уз-
бекистан;
определена последовательность проведения диагностических и лечеб-
ных мероприятий в зависимости от общего состояния больного с СТКЛС с
использованием созданной компьютерной программы алгоритм диагностики
и лечения - «АДИЛ»;
разработаны инновационные методы ранней репозиции и фиксации ко-
стных отломков при СТКЛС;
выявлены эндогенные факторы, влияющие на течение раневого процес-
са, раскрыты механизмы развития посттравматических осложнений при
СТКЛС;
31
доказано, что на вторые-третьи сутки после травмы происходит сниже-
ние показателей клеточного и гуморального иммунитета в крови, повышает-
ся уровень провоспалительного и снижается противовоспалительного цито-
кина (в 2,8 раза у больных с тяжелым общим состоянием). Повышение уров-
ня про – и снижение уровня противо – воспалительных цитокинов является
неблагоприятным прогностическим фактором развития воспалительных ос-
ложнений (нагноение костной раны, остемиелит костей челюсти, абсцесс
мягких тканей);
у больных с СТКЛС на вторые-третьи сутки после травмы уменьшается
содержание общего белка и микроэлементов (кальция, фосфора и калия) в
крови, что является прогностическим фактором развития осложнений;
разработана схема комплексной медикаментозной коррекции эндоген-
ных факторов, влияющих на развитие посттравматических осложнений;
Практические результаты исследования
заключается в следующем:
объем диагностических мероприятий, их очередность зависят от тяжести
состояния пострадавшего (АД, пульс, частота дыхания, шоковый индекс и
температурный градиент): чем тяжелее состояние больного, тем меньше
объем диагностических мероприятий, поэтому особую ценность приобретает
грамотно проведенный клинический осмотр;
для диагностики и составления плана лечения больных с СТКЛС реко-
мендуем применение компьютерной программы «АДИЛ», которая позволит
в короткие сроки определить общее состояние и выбрать алгоритм оказа-
ния помощи;
больным с СТКЛС с компенсированным и субкомпенсированным состоя-
нием рекомендуем проводить основные и дополнительные методы исследова-
ний, ПХО раны, репозицию и фиксацию костных отломков в течение первых
суток после травмы;
больным с декомпенсированным состоянием нужно экстренно провести
мероприятия для восстановления витальных функции; после улучшения со-
стояния рекомендуется проводить репозицию и фиксацию костных отломков
(в течение 3-х суток после травмы);
у больных с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи,
скуловой кости и скуловой дуги рекомендуем применение титанового фикса-
тора;
при наличии мелкооскольчатых переломов альвеолярного отростка во
время проведения ПХО раны с репозицией костных отломков рекомендуем
применение остеопластических (КоллапАн «Л», остеон) материалов с расса-
сывающей мембраной;
для репозиции костных отломков нижней стенки глазницы рекомендуем
применение эндотеза;
больным с СТКЛС в тяжелом состоянии рекомендуется включение в ком-
плексную медикаментозную терапию иммуномодулина 001% раствора 10 инъ-
екции в/м, рибомунила по 1 таб. 3 раза в течение 3-х месяцев, вобэнзима по 1 таб.
3 раза в день, 10 дней; инфузола по 250 мл в/в 1 раз в день в течение 5 дней, ос-
теогенона по 2 таб. 3 раза в день, 20 дней.
32
Достоверность полученных результатов
подтверждается на основа-
нии объективных клинических, компьютерно-томографических, цефаломет-
рических, денситометрических, иммунологических, биохимических и стати-
стических методов исследования.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследова-
ния.
Предложена схема ранней специализированной помощи больным в
зависимости от состояния (компенсированное, субкомпенсированное и де-
компенсированное), сроков и зоны повреждения при СТКЛС.
Для репозиции костей лицевого скелета и уменьшения травматичности
хирургического вмешательств разработан ряд устройств. В частности для
репозиции и фиксации вдавленных переломов костей лицевого скелета
предложен титановый фиксатор, использование которого в раннем периоде
после травмы позволяет значительно уменьшить объем хирургического
вмешательства и достичь хорошего косметического эффекта.
Разработано устройство для репозиции и фиксации вдавленных отлом-
ков скуловой кости и скуловой дуги, применение которого позволяет про-
вести репозицию костных отломков скуловой кости во время первичной хи-
рургической обработки раны с меньшей травматичностью хирургического
вмешательства и получить хорошие результаты.
Изучена эффективность применения искусственных костных материа-
лов КоллапАн «Л», остеон и рассасывающей мембраны при оскольчатых
переломах альвеолярных отростков челюстей.
Для репозиции костных отломков нижней стенки орбиты обоснована
эффективность применения эндотеза, который позволяет восстановить ее
исходное положение без наружного разреза и травм окологлазничных тка-
ней.
Рекомендуемый комплекс медикаментозного лечения больных с соче-
танными травмами костей лицевого скелета способствует профилактике по-
сттравматических осложнений, нормализует биохимические и иммунологи-
ческие показатели.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования
оформлены в виде патента «Устройство для репозиции и фиксации перело-
мов скуловой дуги» (Агентство интеллектуальной собственности, № IAP
03978, от 09.07.2009г.) и методических рекомендаций «Повреждение мяг-
ких тканей лица», «Методы временной иммобилизации при переломах челю-
стей», «Виды переломов верхней челюсти» которые внедрены в практиче-
ское здравоохранения (Заключения №83/113 от 20.06.2012 года и №1 от
15.02.2014 года Министерства здравоохранения Республики).
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на 15 научно -
практических конференциях и съездах, в том числе: на III International scientific
conference «The priorities of the world science: experiments and scientific debate»
Saint Petersburg, Russia, North Charleston, SС, USA, 2014, на 5
th
International
scientific conference «Applied Sciences and technologies in the United States and
Europe: common challenges and scient
ific findings» USA, 2014, на межкафед-
ральном совещании с участием кафедр хирургической, детской стоматоло-
33
гии, травматологии и ортопедии, ВПХ с нейрохирургией, микробиологии,
вирусологии с иммунологией ТМА (декабрь 2013), на 12-й международной
научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медици-
ны» (Москва, 2014), , на научно-практической конференции «Актуальные
вопросы стоматологии» (с международным участием) (Ташкент, 2014), на
заседании научного семинара при научном совете (март 2014).
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликовано 54
научных трудов, в том числе 22 научных статей, из них 9 в зарубежных жур-
налах.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из
введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций,
списка литературы, содержит 200 страницы компьютерного набора, включа-
ет 39 таблиц и 36 рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во
введении
показана актуальность темы, сформулированы цели и зада-
чи исследования, его научная новизна и практическая значимость. Представ-
лены положения, выносимые на защиту.
В первой главе
диссертационной работы приводится обзор литературы.
В ней проанализированы современные данные о сочетанной травме костей
лицевого скелета, значений иммунологических показателей, показателей
микроэлементов у больных с СТКЛС, описаны современные методы оказа-
ния помощи, диагностики и лечения больных с СТКЛС.
Во второй главе
диссертации приводится материалы и методы иссле-
дования, включающие общую характеристику клинического материала, ла-
бораторных и лучевых методов исследования.
Материал и методы исследования.
Работа основана на результатах об-
следования 312 больных с сочетанной травмой костей лицевого скелета, на-
ходившихся в 2001-2010 гг. на лечении во 2-й клинике Ташкентской меди-
цинской академии.
Как видно из таблицы 1, возраст больных колебался от 15 до 60 лет,
мужчин было 277 (88,8%), женщин – 35 (11,2%). 80,2% пострадавших соста-
вили лица до 40 лет, в том числе в возрасте от 15 до 20 - 22,2%, от 21 года до
30 лет - 37,5%, от 31 года до 40 лет - 20,5%. При поступлении в приемное
отделение всем пострадавшим проводили клиническое, рентгенологическое
и лабораторное обследование. По показаниям больных осматривали травма-
толог, нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, офтальмолог, оториноларин-
голог. Предварительный диагноз устанавливался с учетом общего состояния
и степени тяжести травмы. Больным, находившимся в тяжелом состоянии,
неотложную врачебную помощь оказывали в приемном отделении, а затем
по показаниям госпитализировали в отделение реанимации или нейрохирур-
гии, где проводили дальнейшее обследование и лечение.
У 267 (85,5%) пациентов переломы костей лицевого скелета сочетались с
закрытой, у 45 (14,5%) – с открытой черепно-мозговой травмой. ЧМТ были у
100% больных.
34
Таблица 1
Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту, абс (%)
Возраст больных,
лет
Пол
Всего
Мужчины
Женщины
Абс
%
абс
%
абс
%
15-20
60
19,2
9
25,7
69
22,1
21-30
108
34,6
9
25,7
117
37,5
31-40
58
18,6
6
17,1
64
20,5
41-50
31
9,9
6
17,1
37
11,9
51-60
12
3,8
3
8,6
15
4,8
61
и старше
8
2,6
2
5,7
10
3,2
Итого
277
88,8
35
100,0
312
100,0
Сочетанные переломы костей лицевого скелета и черепа встречались у 45
(14,5%), повреждения других костей туловища и внутренних органов - у 85
(27,7%)
пострадавших.
Во время дорожно-транспортного происшествия
в ре-
зультате механического воздействия одновременно возникают повреждения
лицевого скелета, костей мозгового черепа и других костей, что и определяет
тяжесть состояния. Для систематизации больных мы предложили условную
рабочую классификационную схему СТКЛС (рис. 1).
На основании этой классификационной схемы пострадавшие в зависи-
мости от повреждения были разделены следующим образом:
1. Травмы верхней зоны лицевого скелета – 45 (14,4%).
2. Травмы средней зоны лицевого скелета – 216 (69,3%).
3. Травмы нижней зоны лица – 24 (7,6%).
4. Множественные переломы всех зон лица – 27 (8,7%).
Из 45 пациентов с травмами верхней зоны лица перелом орбиты установ-
лен у 14 (31,2%), перелом передней стенки лобной пазухи у 31 (68,8%). Общее
состояние больных было расценено как компенсированное и субкомпенсиро-
ванное с преобладанием признаков ЧМТ.
Из 216 больных с травмами средней зоны лица перелом скулоорбитально-
го комплекса диагностирован у 54 (25%), перелом назоорбитального комплекса
-
у 36 (16,7%), перелом носа - у 52 (24%), перелом верхней челюсти - у 31
(14,4%), из них по нижнему типу - у 14, по среднему типу – у 10, по верхнему
типу – у 7; перелом скуловой дуги имел место у 7 (3,3%), атипичный перелом
верхней челюсти - у 3 (1,3%), перелом альвеолярного отростка верхней челю-
сти - у 33 (15,3%). Общее состояние у 5 больных было субкомпенсированным,
у 11 - декомпенсированным.
Тяжесть состояния больных была обусловлена тяжестью ЧМТ с множе-
ственными клиническими проявлениями. С травмой нижней зоны лица было
24 больных, в том числе с переломом в области тела нижней челюсти 2 (8,3%),
35
переломом в области суставного отростка - 5 (21,2%), переломом в области уг-
ла - 14 (58%), переломом в области альвеолярного отростка – 3 (12,5%). Общее
состояние больных этой группы чаще было компенсированным.
Рис. 1. Условная рабочая классификационная схема СТКЛС
Повреждение верхней зоны
Сочетанное с ЧМТ
Сочетанная ЧМТ + повреждение
других органов
Перелом орбиты
Перелом передней
стенки лобной
пазухи
Перелом орбиты
Перелом передней
стенки лобной
пазухи
Повреждение средней зоны лица
Сочетанная ЧМТ + повреждение
других органов
Сочетанное с ЧМТ
1. Перелом верхней челюсти Ле Фор 1,2,3; 2. Атипичный перелом верхней челюсти; 3.
Перелом скулоорбитального комплекса; 4. Перелом назоорбитоэтмоидального комплекса;
5. С повреждением отдельных костных структур
Повреждение нижней зоны лица
Сочетанное с ЧМТ
Сочетанная ЧМТ + повреждение
других органов
1. Перелом области тела нижней челюсти; 2. Перелом области суставного отростка
нижней челюсти; 3. Перелом в области угла нижней челюсти; 4. Перелом альвеолярного
отростка нижней челюсти
Множественные сочетанные повреждения костей лицевого скелета
Сочетанное с ЧМТ
Сочетанная ЧМТ + повреждение
других органов
1. Верхняя и средняя зона лица; 2. Верхняя и нижняя зона лица; 3. Средняя и нижняя зона
лица; 4. Верхняя, средняя и нижняя зона лица
36
Множественные переломы всех зон лица были у 27 пострадавших, из
них перелом верхней и средней зон лица – у 9 (33,4%), перелом верхней и
нижней зон лица – у 2 (7,4%), перелом средней и нижней зон – у 14 (51,8%),
перелом всех зон лица – у 2 (7,4%).
Общее состояние этих пациентов было субкомпенсированным или де-
компенсированным. Тяжесть их состояния была обусловлена тяжестью ЧМТ
с множественными клиническими проявлениями. У всех пострадавших с
СТКЛС определяли морфологический состав крови, анализ мочи, суточный
диурез, биохимический анализ крови. Содержание белков и микроэлементов
сыворотки крови определяли на аппарате “VITROS DT 60" по методике сухой
химии. Для этого из локтевой вены забирали кровь в количестве 4 мл. Имму-
нологические методы включали определение относительного содержания Т- и
В-лимфоцитов, иммунорегуляторных субпопуляций, цитотоксических лим-
фоцитов, для чего использовали моноклональные антитела производства Ин-
ститута иммунологии МЗ РФ (Москва). Цитокины опредиляли иммунофер-
ментным методом. Содержание иммуноглобулинов слюны определяли мето-
дом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965) с применением моно-
специфических сывороток производства Московского института микробио-
логии и эпидемиологии им. Н. Ф. Гамалеи. Иммунологические исследования
проводили на кафедре микробиологии и иммунологии с вирусологией ТМА
под руководством доцента Ш. Р. Алиева (зав. кафедрой – проф. Мухаммедов
И. М.) и в лаборатории ЦНИЛ ТМА.
Обследование больных с СТКЛС включало также рентгенографию лицевого
и мозгового черепа в прямой и боковой проекциях, рентгенографию верхней
и средней зон лица в передней полуаксиальной проекции. По показаниям у
107 (34,3%) больных выполнена КТ лицевого скелета и мозгового черепа в ко-
стном режиме, у 150 (48,1%),- мультиспиральная компьютерная томогра-
фия костей лицевого скелета в костном режиме с трехмерной реконст-
рукцией МСКТ.
Рентгеноденситометрическому анализу подвергнуто 42 рентгенограммы че-
люстей. Рентгенограммы анализировали на денситометре «DENCITY», полу-
ченные данные сравнивали со стандартным контролем (деминерализация:
0,31-0,212 -
выраженная, 0,212-1,372 - средняя, 1,372-2,79 - умеренная, 2,79 -
3,57 –
норма). У 102 (32,6%) больных
с переломами средней зоны лица осу-
ществлена ц
ефалометрия на аппарате ортопантомограф «КОДАК 800 S» (с
цефалостатом, боковой срез 2D снимок) и линейкой фирмы производство
“МЕNTOR”.
На снимках определяли характер смещения костных отломков и
эффективность хирургического лечения. Объектом цефалометрии служили
боковой профиль 2
D
, 3
D
КТ - снимков, ортопантомограммы и фото больных.
При этом изучали:
1)
. Назофронтальный угол (НФ в норме 115-130 градусов).
2)
. Назофациальный угол ( НФЦ в норме 30-40 градусов).
3)
. Назоментальный угол (НМ в норме 120-132 градусов).
4)
. Ментосервикальный угол ( МС в норме 80-95 градусов).
37
Показатель нормы по G. J. Nolst Trenite (2000 г.).
В третьей главе
диссертации описана компьютерная программа опреде-
ления тяжести состояния и алгоритма оказания экстренной помощи больным с
СТКЛС, которые включает: обследование больных с СТКЛС, определение
взаимодейятвии разных специалистов в неотложной диагностике и тактике
лечения и результаты использования алгоритма оказания неотложной помощи
в зависимости от тяжести и состояния больных.
Результаты собственных исследований. Для оценки общего состояния
больного и составления плана лечения мы использовали разработанную нами
компьютерную программу поэтапного обследования больных «АДИЛ». Первая
и вторая части программы - поэтапное обследование больных, третья поэтап-
ное оказание первой помощи. Общее состояние больных оценивали по объек-
тивным (пульс, его частота и качество; частота и качество дыхания; АД; цвет
кожных покровов, состояние видимых слизистых оболочек, внешние прояв-
ления травмы, температура тела и температурный градиент; уровень сознания
пострадавшего; уровень диуреза; клинико-лабораторные данные, собранным
экспресс-методом) и субъективным критериям (самочувствие больного, пси-
хоэмоциональное состояние).
При поступлении больного в стационар данные о нем вводили в програм-
му. С помощью этой программы, которую можно использовать в приемных от-
делениях всех лечебных учреждений, любой врач может определить тактику
ведения больного и порядок взаимодействия специалистов. Программа помо-
жет провести анализ информации о больном, результатов клинико-
лабораторных исследований, диагноза специалистов, результатов проведенной
операции или консервативного лечения, вычислить длительность лечения, про-
гнозировать его исход. С помощью этой программы можно архивировать дан-
ные о больных, при необходимости вести поиск по фамилии.
С учетом введенной информации программа может рассчитать состояние
больного, оценив его как компенсированное (удовлетворительное, средней
тяжести), субкомпенсированное (средней тяжести), декомпенсированное (тя-
желое, очень тяжелое, крайне тяжелое, терминальное (агонирующее).
Состояние больных оценивали как компенсированное при незначитель-
ном увеличении шокового индекса (соотношение пульса и систолического
давления, в норме - 0,5) до 0,7-1,0; невыраженной гемодинамике (тахикардия,
возрастает АД); тахипноэ (больше чем на 20% от возрастной нормы); нор-
мальном температурном градиенте (разница между температурой в пищеводе
или прямой кишке и температурой между первым и вторым пальцем стопы в
норме 3-4 градуса); неизмененном цвете кожных покровов и обычном со-
стоянии видимых слизистых оболочек; сознание – ясное.
Состояние больных считали субкомпенсированным при увеличении шо-
кового индекса от 1,0 до 2,0; изменений гемодинамики (более чем на 20% от
возрастной нормы); выраженном тахипноэ; повышенном до 8 градусов тем-
пературном градиенте; бледности цвета кожных покровов и видимых слизи-
стых оболочек (сухие, гиперемированные); изменении сознания больного (со-
пор, чаще оглушение).
38
Состояние больных оценивали как декомпенсированное по следующим
признакам: увеличение шокового индекса более 2,0; выраженный гиподина-
мический режим кровообращения со значительным дефицитом объемом
циркулирующей крови (ОЦК); выраженное тахипноэ; повышенный до 15 гра-
дусов температурный градиент; бледный, землистый цвет кожных покровов,
сухие, цианотичные видимые слизистые оболочки; уровень сознания чаще ко-
леблется от умеренной до запредельной комы.
С учетом общего состояния пострадавших и тяжести СТКЛС нами раз-
работан алгоритм оказания неотложной помощи при компенсированном,
субкомпенсированном и декомпенсированном состоянии.
Под нашим наблюдением были 312 больных. По результатам обследова-
ния с помощью программы у 267 (85,5%) из них установлено компенсирован-
ное общее состояние, из них у 41 была травма верхней зоны, у 200 - средней
зоны, у 23 - нижней зоны, у 3 - повреждения всех зон лица. Субкомпенсиро-
ванное общее состояние отмечалось у 13 (4,3%), больных, из них 3 с травмой
верхней зоны, 5 - средней зоны, 1 - нижней зоны, 4 - с повреждениями всех
зон лица. Декомпенсированное общее состояние имело место у 32 (10,2%)
больных, в том числе у 1 - с травмой верхней зоны, у 11 - средней зоны, у 20 -
с повреждением всех зон лица.
20 (6,4%) больных поступили в состоянии шока, кома отмечалась у
3,8%, сопор у 2,2%, оглушение у 1,9%.
Экстренная помощь в течение часа оказана 102 (32,7%) больным, сроч-
ная помощь в течение первых суток - 169 (54,1%), срочно-отсроченная по-
мощь в течение трех суток - 25 (8%).
В четвертой главе
диссертации приводится совершенствоване неотлож-
ной хирургической помощи больным с СТКЛС в зависимости от вида и лока-
лизации повреждения.
Особенности неотложной помощи больным с компенсированным со-
стоянием в зависимости от зоны и тяжести травмы (n=267). Больные с
СТКЛС с компенсированным общим состоянием при поступлении в прием-
ное отделение, после оказания первой врачебной помощи, госпитализирова-
лись в отделение.
Для проведения ПХО раны при дефектах мягких тканей челюстно-
лицевой области и репозиции и фиксации костных отломков выполнены раз-
личные виды ранней хирургической помощи (табл. 2). При наличии дефек-
та мягких тканей у 12 больных произведена пересадка кожи и её фиксация
предложенным нами методом (Модифицированный способ ушивания сво-
бодного кожного лоскута при травмах мягких тканей верхней и средней зон
лица. Рац. предложение №557 от 02.03.2009). В послеоперационном периоде
отмечалось полное приживление кожного трансплантата, края трансплан-
тата гладко переходили в здоровую кожу без деформации. При применении
данного способа достигнут хороший косметический результат.
Для репозиции вдавленного костного отломка передней стенки нами
разработан метод репозиции и фиксации передней стенки лобной пазухи с
помощью титанового фиксатора (Усовершенствованный метод репозиции
39
перелома передней стенки лобной пазухи. Рац. предложение №556 от
02.03.2009) (рис. 2).
Показанием к применению этого способа является крупнооскольчатый
вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи. Применение титаново-
го фиксатора позволяет восстановить целостность передней стенки лобной
пазухи и контуры лица. Предложенный способ легко выполним и малотрав-
матичен.
Таблица 2
Виды хирургических вмешательств, проведенных больным с СТКЛС в
компенсированном состоянии
Локализация
травмы
Вид оперативного вмешательства
Количество
операций
Верхняя зона,
n=41
Репозиция передней стенки лобной пазухи
30
Репозиция латеральной и медиальной стенок орбиты
11
Средняя зона,
n=200
Репозиция к/о верхней челюсти минипластинами
20
Репозиция скуловой дуги
17
Репозиция скулоорбитального комплекса
41
Репозиция нижней стенки орбиты
14
Репозиция костей носа
34
Репозиция альвеолярного отростка челюстей
33
ПХО раны
41
Нижняя зона,
n=23
Репозиция к/о нижней челюсти и шинирование
9
остеосинтез костных отломков нижней челюсти
14
Все зоны, n=3 Остеосинтез костных отломков
3
Всего, абс (%)
267 (85,5)
Репозиция титановым фиксатором выполнена 18 из 31 больного с
вдавленным переломом передней стенки лобной пазухи. Анатомическая
форма лобной области, функция носового дыхания у всех больных
полностью восстановлена. Всех больных наблюдали в сроки от 6 до 12
месяцев. Для оценки эффективности лечения через 6 месяцев проводили
антропометрическое изучение лица с измерением назофронтального угла. В
норме этот показатель равен 115-130 градусам. У 13 неоперированных
больных этот показатель составил 110±0,05 градуса.
Для репозиции и фиксации вдавленных переломов скулоорбитального
комплекса нами разработан метод операции (Способ репозиции вдавленного
отломка при переломах скулоорбитального комплекса. Решение о приеме к
рассматрению заявка №IAP 20100254 от 10.06.2011). Преимуществом этого
метода является то, что вдавленный отломок можно репонировать без
разрезов кожного покрова. Способ простой, малотравматичный, с его
помощью можно получить удовлетворительный эстетический результат.
Этот способ использован нами у 16 больных с вдавленными переломами
скулоорбитального комплекса. Разработано также устройство для репозиции
40
и фиксации скуловой дуги, на которое получен патент (Ихтиролар. Расмий
ахборотнома, №8 31.08.2009. IAP 03978). Устройство применено у 14 боль-
ных с переломами скуловой дуги с удовлетворительным клиническим ре-
зультатом.
Рис. 2. Рентгенограмма больного до (а) и после (б) операции установки
титанового фиксатора
Для репозиции и фиксации перелома нижней стенки орбиты у 14 боль-
ных мы применили эндотез (рис. 3). В послеоперационном периоде на рент-
генограмме, выполненной в аксиальной проекции, отмечалось восстановле-
ние нижней стенки глазницы.
Показанием к применению эндотеза явились взрывные переломы ниж-
ней стенки орбиты. С помощью эндотеза можно восстановить дно глазницы,
чего нельзя достичь при применении традиционных методов репозиции с йо-
доформным тампоном. Операцию можно легко выполнять под местной ане-
стезией, эндотез не создает дополнительных неудобств для больных.
Рис. 3. Установленный эндотез (а), после снятия нижняя стенка
глазницы восстановлена (б)
Эстетические результаты предложенных хирургических методов оцени-
вали с помощью цефалометрического метода до и после операции. У боль-
ных с переломами средней зоны лица происходит вдавление костно-хряще-
вого отдела носа и скуловой кости. Визуально отмечается уплощение костно-
хрящевого отдела носа и скуловой области. При передней риноскопии выяв-
ляют деформацию и уменьшение объема верхнего носового хода, что прояв-
а
б
41
лялось нарушением носового дыхания в хрящевом отделе, т.е. в обонятель-
ной зоне носа. Вследствие смещения костных фрагментов вовнутрь на КТ
отмечалось вдавление костей средней зоны, на цефалограммах имело место
уменьшение назофронтальных и ментосервикальных углов (соответственно
113±1,
1 и 79±0,6). Параллельно отмечалось увеличение назофациальных и
назоментальных углов (соответственно 41±0,6 и 135±0,8). После использова-
ния предложенных методов хирургического лечения на цефалограммах уста-
новлено увеличение назофронтальных и ментосервикальных углов (соответ-
ственно 122±0,7 и 85±0,3) и уменьшение назофациальных и назоментальных
углов (соответственно 38±0,5 и 135±0,9). Данные цефалометрии свидетельст-
вуют о хороших эстетических результатах предложенных способов хирурги-
ческого лечения.
Для профилактики посттравматических дефектов и деформаций альве-
олярного отростка мы разработали способ первичной хирургической обра-
ботки ран альвеолярного отростка при его переломах (Способ проведения
первичной хирургической обработки при оскольчатых переломах альвеоляр-
ного отростка верхней челюсти. Рационализаторское предложение №504
2006 г). Дефект альвеолярных отростков характеризовался отсутствием вес-
тибулярного кортикального слоя кости, нескольких зубов. Предложенный
способ ПХО раны альвеолярных отростков применяется при отсутствии кор-
тикального слоя, наличии мелких осколков, отсутствии несколько групп зу-
бов. У 24 больных с переломами альвеолярного отростка во время ПХО при-
меняли КоллапАн «Л» без рассасывающей мембраны. У 18 больных исполь-
зовали остеон и рассасывающуюся мембрану «Colla Guide». Для оценки эф-
фективности лечения через 6 месяцев после травмы проводили рентгеноден-
ситометрическое исследование. У всех больных рана зажила первичным на-
тяжением. У 3 (12,5%) пациентов, у которых применялся КоллАпан «Л», на-
блюдалось нагноение костной раны. По данным рентгеноденситометрии, у
этих больных плотность костной ткани составила 2,65±0,05 (умеренная де-
минерализация). У 18 больных, у которых использовались остеон и рассасы-
вающая мембрана, рана зажила первичным натяжением. По данным рентге-
ноденситометрии, плотность костной ткани в среднем составила 2,88 ±0,05
(деминерализация ближе к такой нормальной кости). Только у 1 (5,5%) боль-
ного в отдаленном периоде отмечалась деформация альвеолярного отростка.
Таким образом, при применении КоллапАна «Л» нагноение костной раны
возникло у 12,5% пациентов, а при применении остеона и рассасывающей
мембраны у 5,5% больных наблюдалась лишь деформация альвеолярного от-
ростка. Результаты денситометрии, выполненной через 6 месяцев после воз-
мещения дефекта альвеолярного отростка КоллапАном «Л», показали уме-
ренную деминерализацию костной ткани. При замещении дефекта остеоном
и рассасывающей мембраной деминерализация костной ткани по данным
денситометрии была средней степени.
Особенности неотложной помощи больным с СТКЛС в субкомпенсиро-
ванном общем состоянии в зависимости от зоны и тяжести травмы (n=13).
Всем больным с субкомпенсированным состоянием при поступлении оказана
42
первая медицинская помощь (остановка кровотечения, борьба с шоком, сим-
птоматическая терапия, ПХО ран). Затем в зависимости от преобладающего
фактора и картины травмы проводили коррекцию нарушенных функций жиз-
ненно важных органов, по показаниям - хирургические манипуляции (табл. 3).
Таблица 3
Виды хирургических вмешательств, выполненных у больных с СТКЛС в
субкомпенсированном состоянии
Локализация
травмы
Вид оперативного вмешательства
Количество
операций
Верхняя зона,
n=3
Репозиция передней стенки лобной пазухи
1
Репозиция латеральной и медиальной стенок орбиты
2
Средняя зона,
n=5
Репозиция к/о верхней челюсти минипластинами
1
Репозиция скулоорбитального комплекса
3
Репозиция альвеолярного отростка челюстей
1
Нижняя зона,
n=1
Репозиция к/о нижней челюсти и шинирование
1
Все зоны, n=4 Остеосинтез костных отломков
4
Всего, абс. (%)
13 (4,3)
Больных в субкомпенсированном состоянии консультировали реани-
матолог и нейрохирург. В приемном отделении им проводилась ПХО раны
с остановкой кровотечения, наложение гипсовых повязок на конечности и
симптоматическая терапия. В отделении продолжали комплексную меди-
каментозную терапию, после стабилизации функций жизненно важных ор-
ганов и систем в течение 24 часов производили репозицию и фиксацию ко-
стных отломков.
Особенности неотложной помощи больным с СТКЛС с декомпенсиро-
ванным состоянием в зависимости от зоны и тяжести травм (n=32). У боль-
ных с декомпенсированным общим состоянием преобладала клиническая
картина тяжелой ЧМТ, поэтому им проводили реанимационную терапию,
направленную на восстановление показателей жизненно важных органов, а
после нормализации показателей гомеостаза, на 3-4-е сутки - различные хи-
рургические манипуляции (табл. 4).
Таблица 4
Виды хирургических вмешательств у больных с СТКЛС в
декомпенсированном состоянии
Локализация
травмы
Вид оперативного вмешательства
Количество
операций
Верхняя зона,
n=1
Репозиция стенок орбиты
1
Средняя зона,
n=11
Репозиция скулоорбитального комплекса
2
Репозиция назо-орбитоэтмоидального комплекса
9
Все зоны,
n=20
Остеосинтез костных отломков
20
Итого, абс.(%)
32 (10,2)
43
В зависимости от клинической картины травмы больных консультиро-
вали реаниматолог, нейрохирург, хирург, травматолог, офтальмолог и отори-
ноларинголог. После улучшения общего состояния репозицию и фиксацию
костных отломков проводили в течение 3-х суток. Репозицию нижней стенки
орбиты, передней стенки лобной пазухи, костей носа, альвеолярных отрост-
ков верхней челюсти, нижней челюсти осуществляли в течение первых су-
ток.
Репозицию и фиксацию суставных отростков (т.е. остеосинтез), скуло-
вой кости и скуловой дуги выполняли после 3-х суток. В первую очередь
этим больным по показаниям выполняли диагностическую лапаротомию
(n=2), краниотомию (n=4), пункцию плевральной полости (n=3).
В пятой главе
диссертации приведены результаты изучение эдогенных
факторов, влияющих на развитие посттравматических осложнений в остром
периоде травмы и их коррекция с целью предупреждения осложнений.
В шестой главе
диссертации описана профилактика посттравматиче-
ских осложнений СТКЛС в зависимости от тяжести травмы и состояния боль-
ного. Для изучения факторов, влияющих на течение раневого процесса в по-
сттравматическом периоде, нами изучена динамика биохимических и имму-
нологических показателей. Поскольку процесс заживления кости находится в
прямой зависимости от уровня микроэлементов, кислотно-щелочного состава
и содержания общего белка в крови, в комплекс медикаментозной терапии
пострадавших с первых суток мы включали инфузол и остеогенон.
Из таблицы 5 видно, что в первые сутки после травмы уровень микро-
элементов в крови был в пределах возрастных значений. Содержание магния
в первые сутки приближалось к нижней границе нормы (в 1-3-и сутки
0,66±0,01 ммоль/л, в норме 0,7-1,2 ммоль/л). На 9-10-е сутки магний оставал-
ся на том же уровне, но с некоторой тенденцией к снижению 0,62± 0,01
ммоль/л. У больных, получавших инфузол и остеогенон, содержание магния
к концу лечения приблизилось к норме. Уровень калия на 9-10-е сутки досто-
верно снизился с 4,34±0,08 ммоль/л при поступлении до 3,99±0,08 ммоль/л
при выписке. Уровень общего белка в крови при поступлении был ниже нор-
мы (в 1-3-и сутки 63,0±0,82 г/л, в норме - 65-85 г/л), а на 9-10-е сутки в 1,2
раза. У больных, получавших инфузол и остеогенон, уровень общего белка
приблизился к норме. Эти данные подтверждают мнение о том, что на разви-
тие травматической болезни влияют интоксикация и распад белков в крови.
Наряду со снижением уровня общего белка в крови, наблюдалось также
уменьшение уровня щелочной фосфатазы (в 1-3-и сутки 212,7±9,8, на 9-10-е
сутки 185,8±8,15 ммоль/л).
У больных, которые получали инфузол и остеогенон, отмечалось
положительная динамика. Концентрация фосфора в крови у больных в
динамике имела тенденцию к снижению (в 1-3-и сутки 0,914±0,0134 ммоль/л,
на 9-10-е - 0,875±0,014 ммоль/л, в норме - 1-2 ммоль/л). Уровень кальция в 1-
3-
и сутки снизился до 2,02±0,03 ммоль/л (в норме 2,3-2,75 ммоль/л), а на 9-
10-
е сутки - до 1,83±0,028 ммоль/л.
44
Так как фосфор и кальций содержатся в костной ткани, изменение их
уровня имеет большое значение. Снижение этих показателей сопровожда-
лось уменьшением относительной плотности костной ткани, о чем свиде-
тельствовали результаты рентгеноденситометрии (в 1-3-и сутки 2,04±0,037,
на 9-10-е - 1,95± 0,009, в норме 2-4 H/U). У больных, получавших инфузол и
остеогенон, плотность костной ткани увеличивалась до 2,05±0,007 H/U.
Таблица 5
Содержание некоторых микроэлементов, щелочной фосфатазы и общего
белка у больных с СТКЛС, получавших традиционное (числитель)
и комплексное (знаменатель) лечение
Показатель
Норма
День наблюдения
1-3 –
й
9-10-
й
Магний, ммоль/л
0,7-1,2
0,66±0,01
0,62±0,01**
0,633±0,012
0,689±0,008***
Кальций, ммоль/л
2,3-2,75
2,02±0,03
1,83±0,028***
1,87±0,031
2,49±0,049****
Калий, ммоль/л
3,4-5,3
4,34±0,08
3,99±0,08**
3,61±0,070
4,33±0,053***
Фосфор, ммоль/л
1-2
0,914±0,0134
0,875±0,014**
0,80±0,016
0,94±0,021***
Щелочная фосфатаза,
Ед/л
50-250
212,7±9,8
185,8±8,15**
145,6±15,77
233,6±6,29***
Общий белок, г/л
65-85
63,0±0,82
57,5±0,41***
55,29±1,05
65,32±0,53***
Примечание; * различия относительно данных 1-3 сутки значимы (** - P<0,01, *** -
P<0,001)
Таким образом, в посттравматическом периоде у больных с СТКЛС
происходит снижение уровня микроэлементов, и содержания общего белка в
крови, что служат прогностическим показателем осложнений травмы. Ком-
плексное лечение с включением инфузола и остеогенона приводит к восста-
навлению содержания микроэлементов и белка в крови, предупреждает раз-
витие осложнений.
Нами изучены показатели клеточного иммунитета и маркеров активации
лимфоцитов у больных с СТКЛС с тяжелым состоянием в динамике при тра-
диционном (n=19) и комплексном лечении с включением иммуномодули-
на+рибомунила+вобэнзима (n=18) (табл. 6).
Изучение факторов клеточного иммунитета показало, что дефицит Т– и
В - лимфоцитов при травмах зависит от вида и тяжести травмы. Уменьшение
общего количества Т-лимфоцитов сопровождалось иммунорегуляторными
диспропорциями со стороны СD
4
/СD
8
лимфоцитов, а также между CD25
+-
и
CD38
+-
, CD 95
+-
(маркер апоптоза) лимфоцитами.
После традиционного медикаментозного лечения относительный пока-
затель Т- и В-лимфоцитов оставался статистически достоверно ниже, чем в
контроле (Р<0,001).
45
Таблица 6
Показатели клеточного иммунитета и маркеры активации лимфоцитов
больных с СТКЛС с тяжелым состоянием, получавших традиционное
(числитель) и комплекcное (знаменатель) лечение
Пока-
затель
Контроль-
ная группа
День наблюдения
при поступле-
нии
7-
й, n=19
14-
й, n=18
21-
й, n=17
СD
3
59,3±1,14
56,3±0,72*
51,0±0,70***^^^ 48,2±1,11***^^^
52,7±1,50**^
56,3±0,72*
53,5±1,62**
55,5±1,71
61,7±0,90^^^
СD
4
31,75±0,98
29,51±0,60
25,8±1,07***^^ 22,3±0,71***^^^ 25,1±0,98***^^^
29,51±0,60
25,9±1,13**^^
29,2±1,50
32,4±0,84^^
СD
8
16,35 ±0,72
16,6±0,56
19,2±0,52^^
19,3±1,01*^
19,6±0,78**^^
16,6±0,56
18,1±0,89
16,9±0,46
17,5±0,76
СD
4
/
СD
8
1,98±0,011
1,78±0,06**
1,36±0,05***^^^ 1,15±0,06***^^^ 1,28±0,08***^^^
1,78±0,06**
1,43±0,09***^^
1,75±0,09**
1,89±0,08
СD
16
11,3±0,67
15,03±0,43***
15,1±0,59***
15,4±0,57***
13,8±0,52**
15,0±0,43***
13,4±0,82
13,5±0,77*
12,0±0,80^^
CD 25
28,1±1,28
23,2±052**
19,7±1,13***^^ 19,8±0,37***^^^
23,3±1,68*
23,2±052**
21,9±1,1**
24,3±1,42
32,3±1,42*^^^
CD 38
23,0±0,82
28,4±0,75***
32,1±0,88***^^ 34,1±0,87***^^^
29,6±1,15***
28,4±0,75***
31,0±0,97***^
29,3±1,27***
21,7±0,74^^^
CD 95
25,6±0,98
32,6±0,71***
36,1±0,74***^^
39,6±1,79***^^
32,9±1,22***
32,6±0,71***
33,4±1,19***
30,8±1,01***
24,5±0,95^^^
Примечание: * - различия относительно данных контрольной группы значимы (* -
P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001); ^
различия относительно данных
при поступлении значимы (^ - P<0,05, ^^ - P<0,01, ^^^ - P<0,001)
Такая же закономерность наблюдалась и в отношении лизоцима в слюне
на 7-й и 14-й дни. В процессе традиционного медикаментозного лечения на
21-
й день имелась тенденция к увеличению концентрации лизоцима в сред-
нем до 16,3±1,06 мг% и уменьшению количества положительных проб с 72,2
(на 14-й день) до 29,4%. Тем не менее, этот показатель не достиг нормы. Так
же закономерность обнаруживали и секреторный IgA (sIgA) (табл. 7).
У больных с СТКЛС на 7-й и 14-й дни содержание IL-10 в крови в сред-
нем составило 13,2±0,93 пг/мл, что было достоверно ниже, чем до лечения
(Р<0,001), при этом положительные пробы составили 66,6%. К концу тради-
ционного лечения, на 21-й день концентрация IL-10 в крови достоверно уве-
личилась в среднем до 20,1±0,77 пг/мл, при этом число положительных проб
уменьшалось до 41,2%, т.е показатели достоверно отличались от таковых на
7-
й и 14-й дни (Р<0,05), оставаясь, однако, ниже контроля (Р<0,001).
46
Таблица 7
Показатели гуморального иммунитета, ФАН и цитокинов у больных с
СТКЛС с тяжелым состоянием, получавших традиционное (числитель)
и комплексное (знаменатель) лечение
Пока-
затель
Контроль-
ная группа
День наблюдения
при поступ-
лении
7-
й, n=19
14-
й, n=18
21-
й, n=17
СD19,
%
21,8 ±0,58
23,1±0,52
21,6±0,59
17,7±0,73***^^^ 17,3±0,90***^^^
23,1±0,52
17,2±0,94***^^^
17,5±0,97**^^^
23,5±0,60*
Ig M
, г/л 1,07±0,04
1,24±0,02***
0,90±0,06*^^^
0,85±0,04***^^^
0,92±0,05*^^^
1,24±0,02***
0,92±0,04*^^^
0,89±0,04**^^^
1,20±0,05*
Ig G
, г/л
10,49 ±0,
37
12,9±0,28***
9,1±0,56*^^^
8,28±0,35***^^^
8,85±0,55*^^^
12,9±0,28***
9,7±0,49^^^
9,62±0,18*^^^
12,9±0,22***
Ig A
, г/л 1,69 ±0,07
1,34±0,04***
1,35±0,06**
1,31±0,06***
1,36±0,08**
1,34±0,04***
1,41±0,07**
1,25±0,05***
1,81±0,06^^^
sIgA
, мг
%
38,3 ±1,19
41,6±0,78*
30,6±0,94***^^^ 29,3±0,81***^^^
32,3±1,09**^^^
41,6±0,78*
32,0±0,89***^^^
32,6±1,07**^^^
41,7±1,46
ФАН, % 58,8± 1,24
62,3±0,85*
50,8±1,28***^^^ 46,9±1,39***^^^ 50,4±1,73***^^^
62,3±0,85*
52,8±1,28**^^^
53,4±1,38**^^^
61,5±1,06
Лизоцим,
мг %
21,3±0,94
23,3±0,67
16,5±1,23**^^^
10,9±0,90***^^^
16,3±1,06**^^^
23,3±0,67
17,8±0,17**^^^
17,3±0,74**^^^
28,9±0,99**^^^
ИЛ-10,
пг/мл
23,3 ±0,85
14,7±0,32***
12,8±0,91***
13,2± 0,93***
17,8±1,28**^
14,7±0,32***
15,6±1,04***
18,3± 1,05***^^
22,4±1,33^^^
ИЛ-,
пг/мл
31,8±0,79
72,4±0,92***
90,0±3,31***^^^
64,2± 5,72***
56,8±8,35**
72,4±0,92***
60,4±5,55***^
43,6± 3,25***^^^
34,8±1,03*^^^
Примечание: * - различия относительно данных контрольной группы значимы (* -
P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001); ^
различия относительно данных
при поступлении значимы (^ - P<0,05, ^^ - P<0,01, ^^^ - P<0,001)
У больных с СТКЛС с тяжелым состоянием на 7-й день резко (в 2,8 раза)
возрос уровень провоспалительного цитокина IL – 6 при 100% положитель-
ных проб. В ходе традиционного медикаментозного лечения отмечалось по-
ложительная динамика. Так, на 21-й день отрицательными пробы выявлялись
у 64 (7,0%) обследованных. У остальных больных (35,3%) содержание IL-6
не нормализовалось.
В посттравматическом периоде существует система саморегуляции ба-
ланса про- и противовоспалительных цитокинов. на содержание цитокинов
могут влиять различные осложнения в посттравматическим периоде.Так,
увеличение концентрации IL-6 и снижение уровня IL-10 в крови может слу-
жить диагностическим признаком воспалительных изменений в организме
больного. У 25-30% больных с СТКЛС с тяжелым состоянием наблюдалось
3-5-
кратное увеличение уровня IL-6 в крови, а количество IL-10 имел досто-
верно низкую сывороточную концентрацию. Именно у этих больных и на-
47
блюдались гнойные осложнения (нагноение костной раны - 1, остемиелит че-
люстей - 2, абсцесс мягких тканей - 1).
У больных, получавших иммуномодулин, рибомунил и вобэнзим, в от-
личие от пациентов, принимавших традиционное медикаментозное лечение,
уровень Т-лимфоцитов имел тенденцию к увеличению в среднем до
61,7±0,90%. У 76,5% больных регистрировалась нормализация СД16-клеток,
параллельно возрастал общий пул лимфоцитов, несущих рецепторы CD25
+
(маркёра активирующих Т- и В- лимфоцитов).Таким образом, у больных с
СТКЛС с тяжелым состоянием комплексное лечение оказывает выраженный
иммунокорригирующий эффект на уровне клеточного звена иммунитета. Под
влиянием комплексной терапии происходит положительный сдвиг показате-
лей гуморального иммунитета, наблюдается тенденция к нормализации В-
клеток, несущих СД19 рецепторы. К концу исследования количество В-
лимфоцитов находилось в пределах нормы.
Выраженные изменения наблюдаются в показателях IL-10 и IL-6. В пер-
вые дни после травмы уровень IL-10 в крови в среднем составлял 14,7±0,32
пг/мл. На 7-й день комплексного лечения наблюдалось тенденция к увеличе-
нию этого показателя в 1,1 раза, на 14-й день - в 1,2 раза, через 21 сутки - в
1,5 раза. Обратная динамика зарегистрирована в отношении провоспалитель-
ного цитокина IL-6. В результате проведенного комплексного лечения со-
держание IL-6 в крови снизилось на 7-й день в 1,2 раза, на 14-й день - в 1,66
раза, через 21 сутки - в 2,1 раза. Иными словами, у 94,1% больных получав-
ших комплексное лечение, спустя 21 день содержание IL-10 и IL-6 в крови в
нормализовалось, что является характерным признаком положительного
влияния предложенной медикаментозной терапии.
Таким образом, при сочетанной травме пусковым фактором нарушений
гомеостаза является угнетение центральных механизмов регуляции обмена,
выраженность которых пропорциональна тяжести повреждений. Рациональ-
ная тактика лечения доминирующих повреждений позволит снизить риск ос-
ложнений и обеспечить благополучный исход посттравматического периода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1.
СТКЛС в 100% случаев сочетается с ЧМТ, в - 27,7% с травмами кос-
тей скелета и повреждением внутренних органов. В диагностике и лечении
больных с СТКЛС должны участвовать реаниматолог, челюстно-лицевой
хирург, нейрохирург, офтальмолог, оториноларинголог. ПХО раны, репози-
ция и фиксация костных отломков у больных в компенсированном состоя-
нии должны проводиться в течение 3-х часов после травмы, при субкомпен-
сированном состоянии - в течение первых суток, а при декомпенсированном
состоянии - в течение 3-х суток.
2.
С помощью компьютерной программы «АДИЛ» можно определить
общее состояние больных в короткие сроки. Наиболее информативными ди-
агностическими критериями общего состояния больных являются: уровень
сознания, стабильность гемодинамики, шоковый индекс и температурный
48
градиент. Тяжесть общего состояния больных находится в прямой зависимо-
сти от локализации перелома костей лицевого скелета.
3.
Больным с СТКЛС, находящимся в компенсированном и субкомпен-
сированном состоянии, неотложная хирургическая помощь и диагностиче-
ские процедуры должны проводится в полном объеме (челюстно-лицевым
хирургом, травматологом, нейрохирургом, хирургом, офтальмологом и ото-
риноларингологом), включая репозицию и фиксацию костных отломков в
первые сутки. Больным с СТКЛС в декомпенсированном состоянии следует
выполнять минимум диагностических процедур, ограничив объем неотлож-
ной хирургической помощи. Репозиция и фиксация костных отломков должна
производиться после восстановления функции жизненно важных органов, и
систем.
4.
Методом выбора для лечения вдавленных больших костных отломков
костей лицевого скелета является титановый дистрактор, использование кото-
рого даёт хороший клинический и функциональный результат.
5.
При вдавленных переломах скуловой дуги применение разработанно-
го нами устройства позволит произвести репозицию и фиксацию костных
отломков в ранние сроки (в течение первых суток) с хорошим косметиче-
ским результатом.
6.
У больных с СТКЛС в посттравматическом периоде (7-14-е сут.) проис-
ходит глубокое угнетение СД3, СД4 клеточного состава, гуморального и секре-
торного факторов иммунной системы, повышение уровня фактора некроза
CD95,
увеличении уровня провоспалительных (IL-6) и снижение - противовос-
палительных (ИЛ-10) цитокинов. На 9-10-е сутки снижается содержание обще-
го белка, кальция, калия и фосфора в крови.
7.
При снижении показателей клеточного и гуморального иммунитета, по-
вышение уровня провоспалительного цитокина и фактора некроза опухоли,
уменьшение содержания противовоспалительного цитокина, концентрации
белка в крови, кальция, калия и фосфора являются неблагоприятным прогно-
стическим фактором развития осложнений.
8.
Комплексная медикаментозная терапия с 1-3- го дня после травмы с
включением иммунных (иммуномодулин, рибомунил), ферментных (вобэнзим)
препаратов, остеопластических материалов обеспечивает коррекцию нарушен-
ных показателей гомеостаза.
49
SCIENTIFIC COUNCIL on AWARD of SCIENTIFIC DEGREE
of DOCTOR of SCIENCES 16.07.2013.Tib.17.01 of the TASHKENT MEDI-
CAL ACADEMY
____________________________________________________
MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF UZBEKISTAN
TASHKENT MEDCIAL ACADEMY
BOYMURADOV SHUKHRAT ABDUJALILOVICH
IMPROVEMENT OF DIAGNOSIS
AND TREATMENT OF PATIENTS WITH COMBINED
TRAUMA OF FACIAL BONE
14.00.21 – stomatology
(medical sciences)
ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION
Tashkent – 2014
50
The subject of doctoral dissertation is registered at supreme Attestation Commission at the
Cabinet of Ministers of Republic of Uzbekistan in number
20.02.2014/В2013.1.Tib3.
Doctoral dissertation is carried out at Tashkent medical academy.
The full text of doctoral dissertation is placed on web page of Scientific council
16.07.2013.Tib.17.01. at the Tashkent medical academy to the address http:
Abstract of dissertation in three languages (Uzbek, Russian, English) is placed on web page to ad-
and information-educational portal “ZiyoNet”
to address www.ziyonet.uz
Scientific
consultant:
Azimov Mukhamadjon Ismoilovich
doctor of medical sciences, professor
Official
opponents:
Folz Benedikt Josef
doctor of medical sciences, professor
Makhsudov Sunnat Negmatovich
doctor of medical sciences
Mirzabaev Marat Jumabekovich
doctor of medical sciences, professor
Leading
organization:
Samara State medical university of Ministry of health of the
Russian Federation
Defense will take place «___» _____________2014 at _____ at the meeting of scientific council
number 16.07.2013.Tib.17.01. at the Tashkent medical academy to adress: 100109, Uzbekistan, Tash-
kent, Almazar region, Farobi street, 2. Phone/fax : (99871) 150-78-2
5, е-mail:
Doctoral dissertation is registered in Information-resource centre at Tashkent medical academy
№ 01, it is possible to review it in IRC (100109, Uzbekistan, Tashkent, Almazar region, Farobi street, 2.
Phone/fax : (99871) 150-78-25)
Abstract of dissertation sent out on «___» ______________ 2014 year
(mailing report _______on _________ 2014 year)
Sh.I.Karimov
Chairman of scientific council on award of scientific
degree of doctor of sciences D.M.S., professor, academician
R.D. Sunnatov
Scientific secretary of scientific council on award
of scientific degree of doctor of sciences D.M.S., associate professor
Kh.P.Kamilov
Chairman of scientific seminar under scientific
council on award of scientific degree of doctor
of sciences, D.M.S., professor
51
ANNOTATION OF DISSERTATION
Topicality and demand of the subject of dissertation.
In the world lat days
chanched structures of trauma, increase the number of heavy combined traumas,
which resulting in more heavy nature of simultaneous injuries of three , four or
more anatomical regions, which creates difficulties in determining of the order of
care and surgical tactics in patients with combined traumas of the facial skeleton
bones (CTFSB). The syndrome of mutual burdening injuries of various anatomi-
cal regions, variety, heavity and speed of the development of pathological process
did difficulty of diagnosis of the CTFSB. Complexity of the clinical picture, fea-
tures of the progress of post-traumatic shock, the development of traumatic disease
cause difficulties which arise in the course of examination of patients and put
tasks to the experts to find new ways of developing diagnostic algorithms and
early surgical treatment of the CTFSB.
Frequency of CTFSB ranges from 34,8 to 63,3%. Fractures of orbit has been
observed with an extremely high frequency (98%) in CTFSB, injury of the orbit is
accompanied by damage of the eyeball and its subsidiary bodies has been observed
in 66 % of cases. Consequences of eye injuries are becoming the leading cause of
disability and in 50% of cases could cause permanent loss of vision. By reason of
death combined trauma take the third part after coronary heart diseases. Frequency
of disfiguring defects and deformities of face occurs in 12 and 57%, disability in
CTFSB reaches up to 23%. CTFSB, combined with TBI, causes up to 60% of
deaths.
The causes of unsufficient results is non-availability of a diagnostic algo-
rithm, which includes the most informative research methods, determining the or-
der of interaction and priority of work of doctors of various specialties in CTFSB.
In some cases, requires specified an indications, character, scope, sequence
and timing of surgical interventions, depending of the objective assessment of
heaviness of injuries to various anatomical regions, prognosis criteria, the nature
and heaviness of life-threatening consequences of combined trauma. The research
work carried out within the framework of the achievement of the set by the Decree
of the President of Republic of Uzbekistan “About measures on the further
deepen-
ing reform the health care system” November 28, 2011,
№ PD-1652, maintenance
of high-quality medical aid to the population under modern requirements and stan-
dards.In this regard the need for the development of algorithms of diagnosis and
early methods of surgical treatment of patients with CTFSB constitute one of the
important criteria demand the theme of dissertation.
Conformity of research to priority directions of development of science
and technologies of the Republic of Uzbekistan.
This work was performed in accordance with the priority areas of science and
technology of the Republic of Uzbekistan SSTP-9. "Development of new technol-
ogies for prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation of human diseases."
International review of scientific researches on the dissertation theme.
Scientific research conducted by leading scientific and medical centers, largely
changed the traditional approach to the conducting of patients with CTFSB. Ac-
52
cording to the World Health Organization, injuries is the third largest cause of
death of the population , each year on the roads of the world's 8 million people are
injured, of them 2 million die. Therefore, great attention to improving the treatment
and prevention CTFSB given by WHO, foreign research centers and high educa-
tion institute.
The study of combined traumas and characteristics of them, both in our coun-
try and foreign countries are a large number of studies, that leave no doubt that it is
a survey of patients and early diagnosis plays a key role in the prevention of com-
plications , so reducing disability. Development of diagnostic algorithms and early
surgical treatment of CTFSB engaged by different specialists, as well as reducing
complications of combined injuries and disabilities - continue to be supported by
numerous studies .
The role of providing first emergency medical care to patients in emergency
situations raises the question about the necessity of special line ambulances in the
composition of which should include oral and maxillofacial surgeon (USA, Japan ,
Korea , Spain). In the context of disaster medicine take more attention to reduce
the incidence of shock, prevention of complications of traumatic disease.
Degree of study of problem.
The success of CTFSB treatment depends on
the sequence of care. As a rule, experts focus on reconstruction and stabilization
function of vital organs, while reduction and fixation of facial bones fragments are
often lefts later or do not spends that subsequently leads to the development of
disfiguring facial defects and deformities. All this determines the need for further
improvement of diagnostic and treatment strategies in patients with CTFSB. It is
important to determine especially how long you can delay reposition of bone frag-
ments at CTFSB and what activities should be implemented to prevent post-
traumatic complications.
Examination and the treatment of isolated injuries of the face skeleton bone
are need to be improve. However, the frequency and structure of combined injuries
of the maxillofacial region, still poorly study, not defined factors, which affect in
the development of posttraumatic complications. All this determine the need for
further improvement of diagnostic and treatment strategies in patients with
CTFSB.
Connection of dissertational research with the plans of scientific-research
works.
Dissertation is carried out in accordance with the plan of scientific re-
search work of the Tashkent medical academy of the theme
:
«Development of
new diagnostic technologies, differentiated therapy, prevention and the main dental
disease" (state scientific and technical project STP 01. 1100157, 2011-2014 y.).
Purpose of research
is improvement of the diagnostic tactics and therapeutic
interventions in patients with acute combined injuries of the facial bones according
to the severity and location of the injury.
In accordance with the purpose of study solved the next tasks of re-
search:
to study the frequency and structure of combined injuries of the facial bones
and determine the order of interaction between different experts in emergency di-
agnosis and determination of treatment;
53
develop a computer program for determine the severity of the condition and
algorithm for emergency care to patients with concomitant injuries to the facial
bones;
evaluate the results of the use of computer programs for diagnosis and treat-
ment strategy consistent with the injuries of the facial bones, combined with inju-
ries to the skull, limbs and internal organs;
improve the surgical treatment of combined injuries of the facial skeleton de-
pending on their type and location;
examine endogenous factors affecting on the development of post-
traumatically complications in the acute phase of injury to prevent complications;
develop a scheme for medical correction of biochemical and immunological
disorders in acute period of trauma to optimize wound healing of the facial bones
and prevention of posttraumatic complications;
Object of research
of the study were 312 patients with combined injuries of
the facial bones.
Subject of research
– facial bone, blood, salivary, radiogram, multislice
computed tomography, magnetic resonance picture, cephalogram, of 312 patients
combined trauma of facial skeleton bone.
Methods of research.
In the process of research used conventional clinical,
radiographic, computed tomography, cephalometric, densitometry, immunological,
biochemical, statistical methods.
Scientific novelty of dissertational research
consists in the following:
revealed the structure and features provide consistent care to patients with
combined injuries in Republic of Uzbekistan;
The sequence of diagnostic and therapeutic measures, depending on the pa-
tient's general condition with CTFSB first determined by using created CT pro-
gram "ADIL ";
developed innovative methods for early reduction and fixation of bone
fragments in CTFSB;
identified endogenous factors, affecting on the wound process, disclosed
the mechanisms of post-traumatic complications in CTFSB;
proved, that at 2 - 3rd days after the injury occurs the depression of cell
and humoral immunity in the blood. Increases the level of proinflammatory cy-
tokines, reduced the level of anti-inflammatory cytokine (in 2,8 at patients with
heavy commonl condition. Increased levels of pro - and reducing anti - in-
flammatory cytokines is a poor prognostic factor in the development of in-
flammatory complications (bone wound suppuration, osteomyelitis of the jaw
bones, soft tissue abscess);
patients with CTFSB at 2 - 3rd days after the injury occurs the depression
of the content of protein and micronutrients (calcium, potassium and phospho-
rus) in the blood, which is a prognostic factor of the development of complica-
tions;
a scheme was developed for integrated medical correction of endogenous fac-
tors affecting on the development of posttraumatic complications;
Practical results
of research
consist in the following:
54
volume of diagnostic activities , their sequence depend on the heavity of the
victim ( blood pressure, pulse, respiratory rate , shock index and temperature gra-
dient ); the heavier of the patient's condition , the smaller volume of diagnostic ac-
tivities , so the special value gets properly conducted clinical examination;
to diagnose and plan the treatment for patients with CTFSB recommend the
use of a computer program "ADIL", which will allow to quickly determine the
overall condition and choose an algorithm of a medical care;
patients with compensated and subcompensated condition CTFSB recom-
mend conduct primary and secondary research methods, PST of wounds, reduc-
tion and fixation of bone fragments during the first days after injury ;
patients with decompensated condition urgently need to take measures to re-
store vital functions; after improving the recommended reduction and fixation of
bone fragments (within 3 days after the injury );
patients with compressed fractures of the anterior wall of frontal sinus , zy-
gomatic bone and zygomatic arch recommend using titanium clips;
in the presence of small fragments of alveolar bone fractures during PST of
wound with reposition of the bone fragments recommend the use the osteoplastic (
CollapAn "L" osteon ) materials with absorbable membrane;
to reposition the bone fragments of the bottom wall of the orbit recommend
using endoteza ;
patients with heavy condition in CTFSB, recommend to use in a comprehen-
sive medical treatment the immunomoduline 001 10 % solution injection i / m,
Ribomunil 1 tab. 3 times in 3 months , Wobenzym 1 tab. 3 times a day , 10 days;
Infuzola 250 ml / 1 times a day for 5 days, osteogenon 1 tablet 2 - 3 times a day,
20 days.
Reliability of obtained results
is the results based on the fact of all objective
clinical, computed tomography, cephalometric, densitometric, immunological, bio-
chemistry and statistical methods of researches.
Theoretical and practical value of results of research:
a scheme proposed for early specialized care to patients depending on the
condition (compensated, subcompensated and decompensated injury), period and
the damaged area in CTFSB;
to reposition of the facial bones and reduce the trauma of surgical interven-
tions developed a number of devices. In particular, for reduction and fixation of
depressed fractures of the facial bones proposed titanium retainer, the use of which
in the early period after injury can significantly reduce the amount of surgery and
to achieve a good cosmetic effect;
a device was invested for the reduction and fixation of depressed fragments of
the zygomatic bone and the zygomatic arch, the use of which allows for reposition-
ing of the bone fragments of the zygomatic bone during the initial debridement
with less traumatic surgery and leads to good results;
the efficacy of using artificial bone materials CollapAn "L" osteon and ab-
sorbable membrane in comminuted fractures of the alveolar;
55
to reposition of the bone fragments of the bottom wall of the orbit proved the
effectiveness of endotesum, which allows restoring its original position without ex-
ternal incision and periorbital tissue injuries;
recommended complex of medical treatment of patients with combined inju-
ries of facial skeletal bones helps to prevent posttraumatical complications, norma-
lizes biochemical and immunological parameters;
Realization of results.
Results of the study presented in the form of patent "A
device for reduction and fixation of fractures of the zygomatic arch" (Agency of
Intellectual Property, № IAP 03978 from 09.07.2009.) And guidelines "Soft tissue
injuries of face", "Methods of temporary immobilization in fractures of jaws"
"Types of maxillar fractures"are implemented in practical health (Conclusion
№83/113 dated 20.06.2012 y and №1 dated 15.02.2014, the Ministry of Health
of the Republic of Uzbekistan).
Approbation of work.
Results of the study were reported at the 15 scientific -
practical conferences and congresses, including: on III International scientific confe-
rence «The priorities of the world science: experiments and scientific debate» Saint
Petersburg, Russia, North Charleston, S
С, USA, 2014 y., on 5
th
International scien-
tific conference «Applied Sciences and technologies in the United States and Eu-
rope: common challenges and scientific findings» USA, 2014 y., on the interde-
partmental meeting with the chairmen of surgical, pediatric dentistry, traumatology and
orthopedics, neurosurgery with the course of military surgery, microbiology , virology
and immunology of TMA (December, 2013),
on
12-th International Scientific-
Practical Conference "The scientific debate: issues of medicine" (Moscow, 2014), at the
scientific-practical conference "Actual problems of dentistry '(with international partic-
ipation) (Tashkent, 2014) ,at the meeting of scientific seminar dedicated council
( March, 2014).
Publication of results.
On the topic of the dissertation were published 54
scientific works, including 22 scientific articles, from them 9 in foreign journals.
Structure and volume of dissertation.
The dissertation consists of an intro-
duction, six chapters, the findings, conclusions and practical recommendations,
bibliography contains of 200 pages of computer set, includes 39 tables and 36 fig-
ures.
MAIN CONTENTS OF DISSERTATION
In the introduction
the urgency of the thesis, formulated the goal and objec-
tives of the study, the main points to be defended, given scientific novelty and
scientific and practical significance of the results provides information about test-
ing and publication of the results of work, scope and structure of the short disserta-
tion.
The first chapter of the dissertation
presents a literature review. It analyzed
current data of the combined injury of the facial bones, the values of immunologi-
cal parameters, indicators of trace elements in patients with CTFSB, modern tech-
niques to assist diagnosis and treatment of patients with CTFSB.
The second chapter of the dissertation
describes the materials and methods.
including a general characterization of the clinical material, laboratory and radio-
logical methods.
56
Material and methods.
The work is based on a survey of 312 patients with
concomitant injury of the facial bones, treated in 2001-2010y in the 2nd clinic of-
Tashkent Medical Academy.
Table 1
Distribution of observed patients by age and sex (abs, %)
Patients age
Sex
Total
male
female
15-20
60
19,2
9
25,7
69
22,1
21-30
108
34,6
9
25,7
117
37,5
31-40
58
18,6
6
17,1
64
20,5
41-50
31
9,9
6
17,1
37
11,9
51-60
12
3,8
3
8,6
15
4,8
60 and above
8
2,6
2
5,7
10
3,2
Total
277
88,8
35
100,0
312
100,0
As it can be seen from Table 1, the age of the patients ranged from 15 to 60
years , 277 were men (88.8 %), women - 35 (11.2%). 80.2 % of the affected per-
sons amounted to 40 years, including in age from 15 to 20 - 22.2% , from 21 to 30
- 37.5 %, from 31 to 40 - 20.5%.
In admission to the emergency room to all the patients were held clinical, ra-
diological and laboratory examination. The examination of traumatologist, neuro-
surgion, maxillofacial surgeon, ophthalmologist, otolaryngologist was performed
according to the indications. The preliminary diagnosis was established based on
the general condition and the severity of the injury. Patients who were in severe
condition, emergency medical care had been provided in the emergency depart-
ment and hospitalized on the testimony in the ICU or neurosurgery, where they
spent a further examination and treatment.
In 267 (85.5 %) patients fractures of the facial bones combination were closed
and in 45 (14.5%) - with open brain injury. TBI were at 100% of patients. Asso-
ciated fractures of the facial bones and skull were observed in 45 (14.5%), damage
to other bones of the div and internal organs in 85 (27.7%) patients. During a
traffic accident due to mechanical impact facial skeleton bones and other cranial
bones injury occurs simultaneously, which determines the severity of the condi-
tion. To systematize the patients we used the classification of post-traumatic strain
midface (Ippolitov P., 1986), updated with our proposed classification scheme of
CTFSB (Fig. 1).
Based on this classification scheme victims were divided according to the
damage as follows:
1. Injuries to the upper zone of the facial skeleton - 45 (14.4%).
2. Injuries to the central zone of the facial skeleton - 216 (69.3 %).
3. Injuries to the lower region of the face - 24 (7.6%).
4. Multiple fractures of facial zones - 27 (8.7%).
57
In 45 patients with injuries to the upper zone of the face, orbit fracture set in
14 (31.2%), anterior wall of the frontal sinus in 31 (68.8%) . General condition of
patients was seen as decompensated and subcompensated according to a predo-
minance of symptoms of TBI.
Fig.1. Working classification scheme of CTFSB
Fracture of the upper zone
Combined with TBI
Combined TBI + damage of other or-
gans
Fracture of the orbit
Fracture of front wall
forehead sinus
Fracture of the orbit
Fracture of front wall
forehead sinus
Fracture of the midface
Combined TBI + damage of other or-
gans
Combined with TBI
1. Fracture of the upper jaw of Le Fort 1,2,3 2. Atypical fracture of the upper jaw 3. Fracture of
zygomatico-orbital complex 4. Fracture of naso-orbital-etmoidalis complex 5. With damage of the
individual bone structures
Fracture of the lower zone of the face
Combined with TBI
Combined TBI + damage to other or-
gans
1. Fracture area of the div of the mandible 2. Fracture of articular process area of mandible; 3.
Fracture in the mandibular angle 4. Fracture of the alveolar process of the mandible
Multiple associated injuries of the facial bones
Combined with TBI
Combined TBI + damage of other or-
gans
1. The upper and middle zone faces 2. The upper and lower face area 3. Middle and lower facial
area 4. The upper, middle and lower facial area
58
In 216 patients with injuries to the midface fracture zygomatico-orbital com-
plex was diagnosed in 54 ( 25%), fracture naso-orbital complex - in 36 ( 16.7%), a
broken nose - 52 ( 24%), fracture of the upper jaw - in 31 ( 14 4% ), of which the
lower type in 14, on average type - 10, at the upper type - 7; zygomatic arch frac-
ture occurred in 7 ( 3.3%), atypical fracture of the upper jaw - 3 ( 1.3 %) , fracture
of the alveolar bone of the upper jaw - in 33 ( 15.3%). General condition of 5 pa-
tients was subcompensated , 11 - decompensated . The severity of the patients was
due to the severity of TBI with multiple clinical manifestations.
With the trauma of the lower zone face were 24 patients, including fractures of
corpus of the mandible 2 (8.3%), fracture in the articular process - 5 (21.2%) , frac-
ture of the angle - 14 ( 58%), fracture of the alveolar process area - 3 ( 12.5%). Gen-
eral condition of patients in this group was more likely compensated.
Multiple fractures of all zones in 27 persons were injured , including fracture of
the upper and middle zones of the face - in 9 ( 33.4 %) , fracture of the upper and
lower areas of the face - in 2 ( 7.4%) , fracture of the middle and lower zones - in 14 (
51.8 %) , fracture zones of all face - in 2 ( 7.4%). General condition of these patients
was subcompensated or decompensated. The severity of their condition was due to
the severity of TBI with multiple clinical manifestations.
To all patients with CTFSB were determined: morphological composition of
blood, urine, daily urine output, blood chemistry. The content of protein and micro-
nutrients in serum was determined on the apparatus "VITROS DT 60» by the method
of dry chemistry procedure. This order from the cubital vein blood at 4 ml. Immuno-
logical methods include determination of the relative content of T -and B - lympho-
cyte subpopulations immunoregulatory cytotoxic lymphocytes why using a monoc-
lonal antidiv production in the Institute of Immunology (Moscow).
Сytikine was
determined by method of immunoferment.Contents saliva immunoglobulins were de-
termined by radial immuno- diffusion by Manchini ( 1965) using monospecific sera
production in the Moscow Institute of Microbiology and Epidemiology named after
N.F.Gamaleya. Immunological studies were performed on department of Microbiol-
ogy and Immunology, virology of TMA under the head of association of professor
Sh.R.Aliev( the head of department- prof. Mukhammedov IM ) and CSRL of TMA.
Evaluation of patients with CTFSB also included radiography and facial cranium in
frontal and lateral projections , radiography upper and middle zones of the face in front of
semi-axial projection. According to testimony in 107 (34.3 %) patients underwent CT of
the facial skeleton and cranial bone mode, in 150 (48.1%), multislice computed tomogra-
phy of the facial bones in the bone mode MSCT three-dimensional reconstruction.
To X-ray densitometrical analysis were subjected 42 radiographs of the jaws. Radio-
graphs were analyzed by densitometer «DENCITY», the data obtained were compared
with a standard control (demineralization: 0,31-0,212 - expressed 0,212-1,372 - mean,
1,372-2,79 - moderate , 2.79 - 3.57 - norm) . In 102 (32.6%) patients with fractures of the
midface cephalometry was performed on the apparatus orthopantomograph «KODAK 800
S» (with cephalostat, side slice 2D picture) and line of
“МЕNTOR”.. In pictures deter-
mined nature of the displacement of bone fragments and efficacy of surgical treatment. Ob-
59
ject of cephalometry served side profile 2D, 3D CT - pictures and photos ortopantomo-
gramms of patients. At the same time were studied :
1. Nasofrontal angle (NF normally 115-130 degrees).
2. Nasofacial angle ( NFc normally 30-40 degrees).
3. Nasomenta angle (NM normal 120-132 degrees).
4. Mentocervical angle (MC normal 80-95 degrees).
Index of norm by G. J. Nolst Trenite ( 2000).
The third chapter
of the dissertation
describes a computer program, to
identify the heavity of the algorithm and emergency care to patients with CTFSB
which includes examination of patients with CTFSB, the definition of the interac-
tion of different experts in the emergency diagnosis and treatment strategies and
the results of using the algorithm of first aid, depending on the heavity and condi-
tion of patients.
Results of own research. To assess the patient's general condition and plan of
treatment, we used a computer program developed by us for phased survey by spe-
cialists "ADIL ". The first and second part of the program - the gradual examina-
tion of patients, third phased first aid. General condition of patients was assessed
by objective signs (pulse , frequency, and the quality , frequency and quality of
breathing, blood pressure, skin color , condition of the visible mucous membranes ,
trauma symptoms , temperature rate and div temperature gradient, the level of
consciousness of the patient; level of diuresi , clinical and laboratory data collected
by rapid methods) and subjective criteria ( patient's condition, the psycho-
emotional state) .
On admission to hospital the patient data were entered into the program. With
this program that can be used in receptions of all medical institutions, any doctor
can determine the tactics of the patient and the procedure of interaction of doctors.
The program will help to analyze the information about the patient, the results of
clinical and laboratory studies, the diagnosis of specialists, the results of the sur-
gery or conservative treatment, to calculate the duration of treatment, to predict the
outcome of treatment. With this software, you can back up data on patients if ne-
cessary to search by last name.
Given the information you entered the program can calculate the state of the
patient, assessing it as compensated (normal, moderate ), subcompensated ( mod-
erate) , decompensated (heavy, very heavy, severe, terminal ( moribund ) .
The condition of patients evaluated as compensated with a slight increase of
shock index (ratio of pulse and systolic pressure, normal - 0.5 ) to 0.7-1.0; for un-
expressed he
моdynamic (tachycardia, increased blood pressure), tachypnea (more
than 20 % of the age norm ) normal temperature gradient (the difference between
the temperature in the esophagus or rectum and temperature between the first and
second toe, normally 3-4 degrees); unchanged color of the skin and the normal
state of visible mucous membranes; consciousness - clear .
The condition of patients considered subcompensated with increasing shock
index from 1.0 to 2.0 ; hemodynamic changes ( more than 20 % of the age norm);
expressed tachypnea , increased to 8 degrees temperature gradient, pale skin color
60
and visible mucous membranes (dry, hyperemic ) changing the consciousness of
the patient (stupor, often stunning) .
The condition of patients evaluated as decompensated by the following fea-
tures: increased shock index greater than 2.0; expressed adjoint hypodynamic cir-
culation mode with a significant deficit of BCV, expressed tachypnea , increased to
15 degrees the temperature gradien; pale, sallow skin, dry, cyanotic visible mucous
membranes , the level of consciousness often varies from moderate to prohibitive
coma.
Given the general state of the patients and the severity of CTFSB we had de-
veloped an algorithm for emergency assistance in compensated and decompensated
or subcompensated conditions.
We conducted observation and treatment of 312 patients. Based on test results
using the program in 267 (85.5 %) of them found the general condition of injury, of
which 41 had an injury in the upper zone , at 200 - the middle zone , in 23 - lower
zone, in 3 - damage of all areas of the face. Subcompensated general condition was
noted in 13 (4.3%) patients, 3 of them with the trauma of the upper zone, 5 - the
middle zone and 1 - the lower zone, and 4 with injuries of all areas of the face. De-
compensated general condition occurred in 32 ( 10.2 % ) patients, including from 1
- to the top zone of injury, 11 - middle zone at 20 - of all areas of facial damage.
20 (6.4%) patients were admitted in a state of shock. Evidence of disturbance
of consciousness in patients with concomitant injuries of the facial bones.
Emergency assistance was provided to 102 (32.7%) patients within an hour,
urgent help - 169 (54.1%) during the first day, urgently-delayed aid - 25 (8%)
within three days.
The fourth chapter
of the dissertation
provides perfection of emergency
surgical care for patients with CTFSB depending on the type and location of dam-
age.
Features of emergency care to patients with compensated state depending on
the area and severity of the injury (n = 267) . Patients with compensated CTFSB
general condition on admission to the emergency department , after providing first
medical aid , hospitalized in the department .
For PST of the wound of soft tissue defects in the maxillofacial area and the
reduction and fixation of bone fragments made various kinds of early surgical care
(Table 2). In the presence of soft tissue defects in 12 patients performed skin grafts
and fixation of our method ( modified method of suturing the free skin flap with
soft tissue injuries of the upper and middle areas of the face. Rats. Proposal num-
ber 557 from 02.03.2009 ) . Postoperatively, there was a complete healing of skin
graft, graft edges smooth transition to healthy skin without deformation. When ap-
plying this method to achieve good cosmetic result.
To reposition of the depressed bone fragment of the front wall , we devel-
oped a method for reduction and fixation of the anterior wall of the frontal sinus
using titanium clips ( improved method for fracture reduction of the front wall of
the frontal sinus . Rats. Proposal number 556 from 02.03.2009 ) ( Fig. 2).
Indication for the use of this method is big fragments of depressed fracture of
the front wall of the frontal sinus. Application of titanium retainer allows you to
61
restore the integrity of the anterior wall of the frontal sinus and facial contours. The
proposed method is easy to perform and few traumatic.
Table 2
Types of surgical procedures performed in patients with CTFSB in
compensated state
Localizatin of
trauma
View
Number of
operations
The upper
zone, n = 41
Reposition the front wall of the frontal sinus
30
Reposition the lateral and medial orbital walls
11
The middle
zone, n = 200
Reposition of maxilla by miniplates
20
Reposition the zygomatic arch
17
Reposition of zygomatical- orbital complex
41
Reposition the lower wall of the orbit
14
Reposition the nasal bones
34
Reposition of alveolar
33
Wound debridement
41
The lower
zone, n = 23
Reposition of mandible and splinting
9
Osteosynthesis of bone fragments of the mandible
14
All zones, n =
3
Osteosynthesis of bone fragments
3
Total
267 (85,5)
Reposition of titanium retainer made to 18 of 31 patients with a depressed
fracture of the anterior wall of the frontal sinus. The anatomical shape of the fron-
tal area, nasal breathing function in all patients fully recovered. All patients were
followed for 6 to 12 months. To evaluate the effectiveness of treatment at 6 months
was carried out anthropometric study of face with measurement nasofrontal angle,
normally 115-130 degrees. At the 13 non-operated patients, the figure was 110 ± 0,
05 degrees.
Fig. 2. Radiographs of the patient before (a) and (b) after the titanium retain-
er setup operation
For reduction and fixation of depressed fractures zygomaticoorbital complex ,
we developed a method of operation ( Method of reposition of depressed fragments
62
in fractures of zygomaticoorbital complex. Decision on admission for approval of
application
№ IAP 20100254 of 10.06.2011). The advantage of this method is that
the depressed fracture can be restored without skin incisions. The method is sim-
ple, low-impact; it can be used to obtain a satisfactory aesthetic result.
This method is used by us in 16 patients with fractures of the pressed zygo-
maticoorbital complex. Developed a device for reduction and fixation of the zy-
gomatic arch on which the patent (Ihtirolar. Rasmiy ahborotnoma
, № 8
31.08.2009. IAP 03978 ). The device is applied to 14 patients with fractures of the
zygomatic arch , with a satisfactory clinical outcome .
Fig. 3. Fixed endotez (a), after the removal of the lower wall of the orbit res-
tored (b)
For reduction and fixation of fractures of the lower wall of the orbit in 14 pa-
tients we applied endotez (Fig.3). Postoperatively on radiographs performed in the
axial projection, restoration of the bottom wall of the orbit was noted.
Indication for applying of endotez was explosive fractures of lower orbital
wall. With use of endotez can be restored eye - bottom boundary, which can not be
achieved with conventional methods of reposition by iodophorm swab. Operation
can easily be performed under local anesthesia; endotez creates additional incon-
venience for patients.
Aesthetic results of the proposed surgical techniques evaluated using cepha-
lometric method before and after surgery. In patients with fractures of the midface
occurs osteochondral impression of the nose and zygoma. Visually - marked flat-
tening of osteochondral of the nose and cheekbone. At the front rhinoscopy identi-
fy deformation and decrease of the upper nasal passage, which manifested itself in
violation of nasal breathing in the cartilage department, i.e. in the olfactory area of
the nose. Due to displacement of bone fragments inside, on the CT noted impres-
sion of the middle zone bones, on cephalogram nasofrontal and mentocervical an-
gles had been decreased ( respectively 113 and 79 ± 1,1 ± 0,6). In parallel, there
was an increase nasofacial and nasomental angles (respectively 41 and 135 ± 0,6 ±
0,8). On cephalograms find out increase of nasofrontal and mentocervical angles
(respectively 122 and 85 ± 0,7 ± 0,3) and a decrease nasofacial and nasomental an-
gles after using the proposed surgical treatment ( respectively 38 and 135 ± 0,5 ±
а
б
63
0,9). Cephalometry data showed good aesthetic results of the proposed methods of
surgical treatment.
For the prevention of post-traumatic defects and deformities alveolar process
we have developed a method of primary surgical treatment of wounds of alveolar
bone fractures (method of primary surgical treatment in comminuted fractures of
the alveolar process of the maxilla. Rationalization proposal # 504, 2006). Defect
characterized by the absence of the alveolar processes of the vestibular cortical
bone, teeth. The proposed method of wound debridement of alveolar processes ap-
plied in the absence of cortical layer, presence of small fragments, the absence of a
few groups of teeth. In 24 patients with fractures of the alveolar process during de-
bridement used CollapAn "L" without absorbable membrane. In 18 patients used
osteon and resorbable membrane «Colla Guide». To evaluate the effectiveness of
treatment at 6 months after injury was performed X-ray densitometrich study. In all
patients, the wound healed by first intention. In 3 (12.5%) patients who used Kol-
lapan "L , observed bone festering wounds. According to roentgen, in these pa-
tients the bone density was 2,65 ± 0,05 ( moderate demineralization ). In 18 pa-
tients who used the osteon and absorbable membrane wound healed by first inten-
tion. According roentgen bone density averaged 2,88 ± 0,05 ( demineralization of
bone closer to the normal ) . Only in 1 (5.5% ) patient observed deformation of al-
veolar bone in the long term. Thus, when applying CollapAn "L" festering wound
bone appeared in 12.5% of patients, and in the application of the osteon and ab-
sorbable membrane in 5.5% of patients had a strain of the alveolar process. The re-
sults of densitometry performed 6 months after the alveolar bone defect compensa-
tion CollapAn "L" showed moderate demineralization of bone tissue. With the
substitution defect by osteon and absorbable membrane demineralization of bone
densitometry was according to the average degree.
Features of emergency aid to patients with CTFSB in subcompensated general
condition depending on the area and severity of the injuries (n=13). All patients
with subcompensated condition during the admission were provided with first aid
(stopping bleeding, anti-shock therapy, symptomatic therapy, wound debridement).
Then, depending on the predominant pattern of injury factor correction of the dis-
turbed functions of vital organs was held, according to indications – surgical pro-
cedures were performed (Table 3).
Table 3
Types of surgical procedures performed to patients with CTFSB in
subcompensated state
Zone
Type of surgery
Number of
operations
The upper, n =
3
Reposition the front wall of the frontal sinus
1
Reposition the lateral and medial orbital walls
2
Middle, n = 5
Reposition of b /f of maxilla with miniplates
1
Reposition of zygomaticoorbital complex
3
Reposition of alveolar
1
Lower, n = 1
Reposition of b/f of mandible and splinting
1
All zones,
n = 4
Osteosynthesis of bone fragments
4
Total
13 (4,3%)
64
Order of interaction of doctors and the stages of diagnosis and treatment of
patients with CTFSB in subcompensated state is regulated by algorithm. Patients
in subcompensated state were consulted by resuscitator and neurosurgeon. In the
emergency room wound debridement was performed with a stopping of bleed-
ing, application of plaster casts on a limb and symptomatic therapy. In the de-
partment continued complex drug therapy, after stabilization of the functions of
vital organs and systems within 24 hours produced reduction and fixation of
bone fragments.
Table 4
Types of surgical procedures in patients with CTFSB in decompensated state
Localization of
injury
Type of surgery
Number of
operations
The upper
zone, n = 1
Reduction of the orbit
1
The middle
zone, n = 11
Reposition of zygomaticoorbital complex
2
naso-orbitoethmoidal complex
9
All zones, n =
20
Osteosynthesis of bone fragments
20
Total abs (%)
32 (10,2%)
Features of emergency aid to patients with decompensated state with CTFSB
depending on the area and severity of injuries (n = 32)
In patients with decompensated general state dominated the clinical picture of
severe TBI, so these patients underwent resuscitation therapy aimed at restoring
functions of vital organs and after normalization of homeostasis on 3-4th days var-
ious surgical procedures were performed.
Reduction and fixation of articular processes ( fixation), zygomatic bone and
zygomatic arch was performed after 3 days. Primarily these patients fulfilled the
diagnostic indications for laparotomy (n = 2) craniotomy (n = 4), the puncture of
the pleural cavity (n = 3).
The fifth chapter
of the dissertation
presents the results of a study presents
the results of a study of endogenous factors affecting the development of posttrau-
matic complications in acute trauma and their correction in order to prevent com-
plications.
The six chapter
of the dissertation
describes the prevention of posttraumatic
complications in CTFSB depending on the severity of the injury and the patient's
condition . To study the factors influencing the course of wound healing in the
posttraumatic period, we studied the dynamics of biochemical and immunological
parameters . Since the process of bone healing is directly dependent on the level of
trace elements, acid-base composition and total protein content in the blood, in a
complex drug therapy affected from the first day we had included infuzol and os-
teogenon.
65
Table 5
Content of some trace elements, alkaline phosphatase, and total
protein in patients with CTFSB receiving traditional (numerator)
and complex (denominator) treatment
Indicator
Norm
Day of observation
1-3 –st
9-10-st
Magnesium mmol / l
0,7-1,2
0,66±0,01
0,62±0,01**
0,633±0,012
0,689±0,008***
Calcium mmol / l
2,3-2,75
2,02±0,03
1,83±0,028***
1,87±0,031
2,49±0,049****
Potassium, mmol / L
3,4-5,3
4,34±0,08
3,99±0,08**
3,61±0,070
4,33±0,053***
Phosphorous, mg / dL
1-2
0,914±0,0134
0,875±0,014**
0,80±0,016
0,94±0,021***
Alkaline phosphatase, U / L
50-250
212,7±9,8
185,8±8,15**
145,6±15,77
233,6±6,29***
Total protein, g / l
65-85
63,0±0,82
57,5±0,41***
55,29±1,05
65,32±0,53***
Note: * - difference of data significant relative to 1-3 days (* - P <0,05, ** - P
<0,01, *** - P <0,001)
Table 5 shows that in the first days after injury the level of microelements in
the blood was within the age-related values. The magnesium content in the first
day was approaching lower limit of normal (1 - 3rd days 0,66 ± 0,01 mmol / l,
normal 0.7-1.2 mmol / l). On the 9th to 10th day magnesium remained at the same
level, but with a tendency to decrease 0,62 ± 0,01 mmol / l. Patients treated with
Infusol and Osteogenon, magnesium content approached tonormal levels to the end
of treatment. Potassium level on 9- 10th day significantly decreased from 4,34 ±
0,08 mmol / L on admission to 3,99 ± 0,08 mmol / l at discharge . The level of total
protein in blood at admission was under the normal (1 - day 3 63,0 ± 0,82 g / l,
normally - 65-85 g / l ), and in 9 -10- th days for 1,2 times under the norm. At pa-
tients treated with Infusol and Osteogenon the level of total protein was close to
normal. This data supports the notion that on the development of traumatic disease
affects intoxication and the breakdown of proteins in the blood.
Along with lower levels of total protein in the blood, we also observed a de-
crease in serum of alkaline phosphatase (at 1 - 3rd days 212,7 ± 9,8, in 9 - 10th
days 185,8 ± 8,15 mmol / l). Patients who had received Infusol and Osteogenon
noted positive dynamics. The phosphorus concentration in the blood of patients
over time tended to be lower ( 1 - day 3 0,914 ± 0,0134 mmol / l, 9 - 10th - 0,875 ±
0,014 mmol / L, normal- 1.2 mmol / l). Calcium levels in the 1- 3rd night had de-
creased to 2,02 ± 0,03 mmol / l (normal 2,3-2,75 mmol / l) , and 9 - 10th day - to
1,83 ± 0.028 mmol / l. Phosphorus and calcium contained in the bone tissues, so
the change of their level has a great importance. Reducing these parameters ac-
companied by a decrease of the relative bone density, as shown by roentgen (1 -
3rd night 2,04 ± 0,037, 9 - 10th - 1,95 ± 0,009, normally 2-4 H / U ). At patients
66
treated with Infusol and Osteogenon increasing of bone density to 2,05 ± 0,007 H /
U was mentioned.
Thus, in posttraumatic period at patients with CTFSB there were decreases of
the level of trace elements, the total protein content in blood, which are predictors
of injury complications. An integrated treatment including Infusol and Osteogenon
leads to recovery of the content of trace elements and protein in the blood, prevents
the development of complications.
We studied the parameters of cellular immunity and markers of activation of
lymphocytes in patients with CTFSB at the severe state in the dynamics using the
traditional (n = 19) and integrated treatment which includes immunomoduline+
Ribomunil + Vobenzym (n = 18) (table 6).
When we studied the factors of cellular immunity, we found out that deficien-
cy of T-and B - lymphocytes in traumas increases depending on the type and sever-
ity of injury. Reducing the total number of T lymphocytes accompanied by imbal-
ances of immunoregulatory SD4/SD8 lymphocytes, as well as between CD25 + -
and CD38 + -, CD 95 + - (marker of apoptosis) lymphocytes.
After the traditional medical treatment relative terms of T and B lymphocytes
remained statistically significantly lower than in controls (P < 0.001).
The same pattern was observed in patients in the study of lysozyme in saliva
on the 7th and 14th days. Duting the process of traditional medical treatment on
21day the concentration of lysozyme tended to increase to an average of 16,3 ±
1,06 mg % and a decrease in the number of positive samples from 72.2 ( 14 - day )
to 29.4 %. However, this figure does not reach normal. The same pattern was ob-
served in patients against a secretory IgA (sIgA) (Table 7).
Patients with CTFSB on the 7th and 14th days levels of IL -10 averaged 13,2
± 0,93 pg / ml, which was significantly lower than before the treatment ( P < 0.001
), while positive sample was 66.6 %. By the end of the traditional treatments, on
the 21-st day IL -10 concentration in blood was significantly increased on average
up to 20,1 ± 0,77 pg / ml , with the number of positive samples which was reduced
to 41,2 % , i.e. indicators differed significantly from those on the 7th and 14th days
(p < 0.05) , but remains lower than the control ( P < 0.001).
Patients with CTFSB with severe state on the 7th day sharply (in 2.8 time) in-
creased the level of pro-inflammatory cytokine IL - 6 at 100 % of positive samples.
In the traditional medical treatment noted a positive trend. So, on 21 day samples
were negative in 64 of observed (7.0%).
In the remaining patients (35.3 %) of IL -6 was not normalized. In posttrau-
matic period there is a system of self-regulation balance of pro-and anti-
inflammatory cytokines. To the content of cytokines can affect various complica-
tions in post-traumatic period. Thus, increasing the concentration of IL -6 and IL -
10 reductions in the blood may serve as a diagnostic indicator of inflammatory
changes in the patient's organism. In 25-30 % of patients with a severe condition in
CTFSB observed from 3 to 5 times increase in the level of IL -6 in the blood, and
the amount of IL -10 had a significantly lower serum concentration. In these pa-
tients we had observed purulent complications (bone wounds fester - 1, osteomye-
litis of the jaws - 2, soft tissue abscess - 1).
67
Table 6
Indicators of cellular immunity and lymphocyte activation markers in
patients with heavy STKLS of states that have received traditional
(numerator) and of Complex (denominator) treatment
Indi-
cator
Control
group
observation days
on admission
7, n=19
14, n=18
21, n=17
СD
3
59,3±1,14
56,3±0,72*
51,0±0,70***^^^
48,2±1,11***^^^
52,7±1,50**^
56,3±0,72*
53,5±1,62**
55,5±1,71
61,7±0,90^^^
СD
4
31,75±0,98
29,51±0,60
25,8±1,07***^^
22,3±0,71***^^^
25,1±0,98***^^^
29,51±0,60
25,9±1,13**^^
29,2±1,50
32,4±0,84^^
СD
8
16,35±0,72
16,6±0,56
19,2±0,52^^
19,3±1,01*^
19,6±0,78**^^
16,6±0,56
18,1±0,89
16,9±0,46
17,5±0,76
СD
4
/
СD
8
1,98±0,011
1,78±0,06**
1,36±0,05***^^^
1,15±0,06***^^^
1,28±0,08***^^^
1,78±0,06**
1,43±0,09***^^
1,75±0,09**
1,89±0,08
СD
16
11,3±0,67
15,03±0,43***
15,1±0,59***
15,4±0,57***
13,8±0,52**
15,0±0,43***
13,4±0,82
13,5±0,77*
12,0±0,80^^
CD25
28,1±1,28
23,2±052**
19,7±1,13***^^
19,8±0,37***^^^
23,3±1,68*
23,2±052**
21,9±1,1**
24,3±1,42
32,3±1,42*^^^
CD38
23,0±0,82
28,4±0,75***
32,1±0,88***^^
34,1±0,87***^^^
29,6±1,15***
28,4±0,75***
31,0±0,97***^
29,3±1,27***
21,7±0,74^^^
CD95
25,6±0,98
32,6±0,71***
36,1±0,74***^^
39,6±1,79***^^
32,9±1,22***
32,6±0,71***
33,4±1,19***
30,8±1,01***
24,5±0,95^^^
Note
* - The difference data relative to the control group significant (* - P
<0,05, ** - P <0,01, *** - P <0,001), ^ - group differences regarding the
data arrives at significant (^ - P <0 , 05, ^ ^ - P <0,01, ^ ^ ^ - P <0,001)
Patients treated with Immunomoduline , Ribomunyl and Vobenzim unlike pa-
tients receiving traditional medication , the level of T- lymphocytes have a tenden-
cy to increase in the average to 61,7 ± 0,90%. In 76.5 % of patients recorded nor-
malization of SD16 cells in parallel increased the total pool of lymphocytes bear-
ing receptors of CD25 + (marker of activating T-and B - lymphocytes).
Thus, patients with CTFSB with the dire state of complex treatment have a
pronounced effect on the level of immuno- cell immunity. Under the influence of
the complex therapy takes a positive shift of humoral immunity, there is a trend
towards normalization of B- cells bearing receptors SD19. By the end of the study
the numbers of B-lymphocytes were within normal limits. Expressed changes ob-
served in the levels of IL -10 and IL-6. In the first days after the injury level of IL -
10 in the blood averaged 14,7 ± 0,32 pg / ml. On the 7th day of combined treat-
ment tended to increase this figure by 1.1 times, on the 14th day - 1.2 times in 21
days - 1.5 times. Inverse dynamics registered in respect of the proinflammatory cy-
68
tokine IL- 6. As a result of the complex treatment of IL -6 in the blood increased
on the 7th day to 1.2 times, on the 14th day - 1.66 times, 21 days - 2.1 times. Oth-
erwise, 94.1 % of patients receiving complex treatment, after 21 days of IL -10 and
IL-6 in the blood returned to normal, which is a characteristic feature of the posi-
tive impact of the proposed drug therapy.
Table 7
Humoral immunity, FAN and cytokines in patients with severe STKLS with
state-Shih received traditional (numerator) and complex (the denominator)
treatment
Indica-
tor
Control
group
observation days
on
admission
7-
й, n=19
14-
й, n=18
21-
й, n=17
СD19,
%
21,8±0,58
23,1±0,52
21,6±0,59
17,7±0,73***^^^
17,3±0,90***^^^
23,1±0,52
17,2±0,94***^^^
17,5±0,97**^^^
23,5±0,60*
Ig M,
g/l
1,07±0,04
1,24±0,02***
0,90±0,06*^^^
0,85±0,04***^^^
0,92±0,05*^^^
1,24±0,02***
0,92±0,04*^^^
0,89±0,04**^^^
1,20±0,05*
Ig G ,
g/l
10,5±0,37
12,9±0,28***
9,1±0,56*^^^
8,28±0,35***^^^
8,85±0,55*^^^
12,9±0,28***
9,7±0,49^^^
9,62±0,18*^^^
12,9±0,22***
Ig A ,
g/l
1,69±0,07
1,34±0,04***
1,35±0,06**
1,31±0,06***
1,36±0,08**
1,34±0,04***
1,41±0,07**
1,25±0,05***
1,81±0,06^^^
sIgA,
mg %
38,3±1,19
41,6±0,78*
30,6±0,94***^^^
29,3±0,81***^^^
32,3±1,09**^^^
41,6±0,78*
32,0±0,89***^^^
32,6±1,07**^^^
41,7±1,46
FAH, % 58,8±1,24
62,3±0,85*
50,8±1,28***^^^
46,9±1,39***^^^
50,4±1,73***^^^
62,3±0,85*
52,8±1,28**^^^
53,4±1,38**^^^
61,5±1,06
Lyso-
cim, mg
%
21,3±0,94
23,3±0,67
16,5±1,23**^^^
10,9±0,90***^^^
16,3±1,06**^^^
23,3±0,67
17,8±0,17**^^^
17,3±0,74**^^^
28,9±0,99**^^^
IL-10,
pg/ml
23,3±0,85
14,7±0,32***
12,8±0,91***
13,2± 0,93***
17,8±1,28**^
14,7±0,32***
15,6±1,04***
18,3± 1,05***^^
22,4±1,33^^^
IL-,
pg/ml
31,8±0,79
72,4±0,92***
90,0±3,31***^^^
64,2± 5,72***
56,8±8,35**
72,4±0,92***
60,4±5,55***^
43,6±3,25***^^^
34,8±1,03*^^^
Note: * - The difference data relative to the control group significant (* - P <0,05,
** - P <0,01, *** - P <0,001), ^ - group differences regarding the data ar-
rives at significant (^ - P <0 , 05, ^ ^ - P <0,01, ^ ^ ^ - P <0,001)
Thus, when combined trauma triggering factor violations of homeostasis is
the oppression of the central mechanisms of regulation of metabolism, the severity
of which is proportional to the severity of the damage. Rational treatment strategy
of dominant injuries will reduce the risk of complications and to ensure a success-
ful outcome of post-traumatic period.
69
CONCLUSION
1. CTFSB in 100% of cases combined with TBI, in 27.7 % with injuries of
skeleton and internal injuries. In the diagnosis and treatment of patients with
CTFSB should participate resuscitator, maxillofacial surgeon, neurosurgeon, oph-
thalmologist, and otolaryngologist. Primary debridement of wounds, reduction and
fixation of bone fragments in patients in compensated state should be done within
3 hours after injury, while at subcompensated state - during the first day, and at the
decompensated state - within 3 days.
2. With the CT program "ADIL" can determine the overall condition of pa-
tients in a short time. The most informative diagnostic criteria are the general con-
dition of patients, level of consciousness, hemodynamic stability, shock index and
temperature gradient. The severity of the general condition of patients is directly
dependent on the localization of the fracture of the facial bones. Multiple fractures
of the upper and middle areas of the face are the most serious injury in patients.
3. Patients with CTFSB in compensated and subcompensated state emergency
surgical aid and diagnostic procedures should be performed in full volume (maxil-
lofacial surgery, traumatology, neurosurgery, surgery, ophthalmology and otorhi-
nolaryngologist), including the reduction and fixation of bone fragments in the first
day. To patients with CTFSB in state decompensated should be performed at least
diagnostic procedures, limiting the amount of emergency surgery. Reduction and
fixation of bone fragments should be done after the restoration of function of vital
organs and systems.
4. The method of choice for the treatment of depressed large bone fragments
of facial bones is a titanium distractor, the use of which gives a good clinical and
functional outcome.
5. When depressed fracture of the zygomatic arch application of the devel-
oped device will allow us to produce reduction and fixation of bone fragments in
the early stages (within one day) with a good cosmetic result.
6. At patients with CTFSB in posttraumatic period (7- 14th day.) there are a
deep depression of CD3, CD4 cell composition, humoral factors and secretory
immune system, increased necrosis factor CD95, increasing the levels of proin-
flammatory (IL-6 ) and a decrease - anti- inflammatory (IL -10) cytokines. On 9-
10th day reduced total protein, calcium, potassium and phosphorus in the blood .
7. Reduction of cellular and humoral immunity, increased proinflammatory
cytokine and tumor necrosis factor, reducing the anti-inflammatory cytokine , the
protein concentration in the blood, calcium, potassium and phosphorus are predic-
tors of complications.
8. Application of complex drug therapy within the 1-3 days after the injury
with the inclusion of immune ( immunomoduline, ribomunil ), enzyme ( Voben-
zym ) drugs osteoplastic materials allows to correct the violation of homeostasis,
also used to prevent complications.
70
ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I.
Бўлим (I часть; I part)
1.
Боймурадов Ш. А. Повреждение передней стенки гайморовой пазухи
при травмах лица // Stomatologiya. - Ташкент, 2005. - №1-2. - С. 108-109.
2.
Боймурадов Ш. А. Различные виды переломов костей носа при соче-
танных травмах средней зоны лица // Stomatologiya. - Ташкент, 2005. - №1-2.
-
С. 118-119.
3.
Убайдуллаев М. Б., Боймурадов Ш. А., Нормурадов Б. К., Курбонов
Ё.Х. Пастки жаги синган беморларда синик чизигини битишини бахолашда
рентгенденситометрияни ахамияти // Stomatologiya. - Ташкент, 2005. - №1-2.
-
С. 64- 65.
4.
Боймурадов Ш. А. Юкори жаг суякларининг синишларида жарохат-
дан кейинги дастлабки соатларда эрта ёрдам курсатишнинг ахамияти // Пато-
логия. - Ташкент, 2006. - №2. - С. 40-42.
5.
Боймурадов Ш. А. Частота встречаемости переломов костей носа сре-
ди травм лица // Российская ринология. - Москва, 2006. - №4. - С. 4-5.
6.
Боймурадов Ш. А. К вопросу систематизации сочетанных поврежде-
ний костей носа // Stomatologiya. - Ташкент, 2006. - №3-4. - С. 52-53.
7.
Боймурадов Ш. А. Юкори жаг альвеоляр усиги синган беморларнинг
юкори жаг моделларини антропометрик текшириш натижалари //
Stomatologiya. -
Ташкент, 2006. - №3-4. - С. 54-55.
8.
Боймурадов Ш.А. Значение компьютерной томографии в диагностике
повреждений стенок верхнечелюстной пазухи при травмах лица // Россий-
ская ринология. - Москва, 2007. - №4. – С. 8-10.
9.
Боймурадов Ш. А. Носомаксилляр комплекс жароҳатига учраган бе-
морларни посттравматик ҳолатларини текширув натижаларини таҳлили //
Патология. - Ташкент, 2007. - №4. - С.79-81.
10.
Боймурадов Ш. А. К вопросу об оказании своевременной помощи
больным с сочетанными травмами костей средней зоны лица и черепа //
Stomatologiya. -
Ташкент, 2008. -№3-4. - С. 54-57.
11.
Боймурадов Ш. А. Юзни урта кисми жарохатларида рентгенологик
ва компьютер-томографик текширувларни солиштирма тахлили //
Stomatologiya. -
Ташкент, 2008. - №1-2. - С. 44-47
12.
Боймурадов Ш. А. Сравнительный анализ результатов лечения боль-
ных с сочетанными травмами костей носа и повреждениями головного мозга
// Российская оториноларингология. – Москва, 2009. - №3 (40). - С. 31-33.
13.
Боймурадов Ш. А. Значение компьютерно-томографического иссле-
дования у больных с переломами скуловой кости и скуловой дуги // Россий-
скя оториноларингология. – Москва, 2009. - №4 (41). - С. 38-43.
14.
Боймурадов Ш. А. К вопросу диагностики посттравматическими де-
фектами и деформациями носа // Stomatologiya. – Ташкент, 2009. - №1-2. -С.
61-63.
71
15.
Боймурадов Ш. А. Применение материала КоллапАн «Л» при трав-
мах альвеолярного отростка верхней челюсти // Стоматология. - Москва,
2010. -
№6. - С. 41-42.
16.
Боймурадов Ш. А. Динамика показателей иммунитета больных с со-
четанными травмами головного мозга и перелома верхней челюсти // Россий-
ская оториноларингология. - Москва, 2010. -№5(48). - С. 7-10
17.
Боймурадов Ш. А. Лечение больных с сочетанными травмами костей
лицевого скелета с включением иммуномодулина // Инфекция, иммунитет и
фармакология. – Ташкент, 2010. - №5. - С. 7-9.
18.
Боймурадов Ш. А. Травма костей средней зоны лица с дефектом носа
// Stomatologiya. -
Ташкент, 2010. - №3-4. - С. 192-193.
19.
Boymuradov Sh. A. Management of maxillary alveolar process fractures
by combination of “Osteon” and “Colla Gude” resorbable membrane // Medical
and Health Sciencen Journal. - Praga, 2011. – Vol. 5. - P. 73-75.
20.
Boymuradov Sh. A. Management of maxillary alveolar process fractures
// Medical and Health Sciencen Journal. - Praga, 2011. – Vol. 6. - P. 105-107.
21.
Боймурадов Ш. А. Повреждения стенок орбиты при сочетанных
травмах костей лицевого скелета // Stomatologiya. - Ташкент, 2011. - №3-4. -
С.31-34.
22.
Boymuradov Sh. A. Treatment of pressed fracture of front wall of frontal
sinus (18 cases) // The Advanced Sciensce Journal.- USA, 2013.-
№11.-P.43-48
II.
Бўлим (II часть; II part)
23. Убайдуллаев М. Б., Боймурадов Ш. А. Хирургические способы уст-
ранения врожденных и приобретенных деформаций наружного носа: Метод.
рекомендация. – Ташкент, 2003. – 23 с.
24. Убайдуллаев М. Б., Боймурадов Ш. А. Пастки жаги синган бемор-
ларга ташхис куйиш ва даволашнинг замонавий усуллари: Услубий куллан-
ма. - Тошкент, 2003. – 25 б.
25. Боймурадов Ш. А. Усовершенствованная классификация сочетанных
переломов костей носа // Рационализаторское предложение. – 2006. - №503.
Ташкентская медицинская академия.
26. Боймурадов Ш. А Способ проведения первичной хирургической об-
работки при оскольчатых переломах альвеолярного отростка верхней челю-
сти // Рационализаторское предложение. -2006. - №504. Ташкентская меди-
цинская академия.
27. Боймурадов Ш. А. Способ репозиции и фиксации переломов костей
носа при сочетанных травмах // Рационализаторское предложение. – 2007. -
№526. Ташкентская медицинская академия.
28. Боймурадов Ш.А. Способ лечения переломов альвеолярного отрост-
ка верхней челюсти с применением Коллапан-Л // Рационализаторское пред-
ложение. – 2007. - №525. Ташкентская медицинская академия
29. Убайдуллаев М. Б., Боймурадов Ш. А. Юқори жағ синишининг тур-
лари: Услубий кулланма. - Тошкент, 2008. - 14б.
72
30. Убайдуллаев М. Б., Боймурадов Ш. А. Жағ суяклари синишларида
вақтинчалик иммобилизация қилиш усуллари: Услубий кулланма. - Тошкент,
2008. -
10 б.
31. Боймурадов Ш. А., Убайдуллаев М. Б. Устройство для репозиции и
фиксации переломов скуловой дуги // Расмий ахборотнома. – 2009. - №8. -
IAP 03978.
32. Боймурадов Ш. А. Усовершенствованный метод репозиции перелома
передней стенки лобной пазухи // Рационализаторское предложение. 2009. -
№556 от 02.03. Ташкентская медицинская академия.
33. Боймурадов Ш. А. Модифицированный способ ушивания свободного
кожного лоскута при травмах мягких тканей верхней и средней зон лица //
Рационализаторское предложение. – 2009. - №557 от 02.03. Ташкентская ме-
дицинская академия.
34. Боймурадов Ш. А. Способ репозиции вдавленного отломка при пере-
ломах скулоорбитального комплекса // Решение о приеме заявки к рассмот-
рению. Заявка №IAP 20100254 от 10.06.2010.
35. Азимов М. И. Боймурадов Ш. А. Юз жаг сохаси юмшок тукималари
жарохатлари: Укув-услубий кулланма. - Тошкент, 2011. – 45 б.
36.
Боймурадов Ш. А. Способ репозиции стенки глазницы // Рационали-
заторское предложение. 2014. - №659 от 10.02. Ташкентская медицинская
академия.
III.
Бўлим (III часть; III part)
37. Боймурадов Ш. А., Убайдуллаев М. Б. Перелом решетчатой
кости при травмах средней зоны лица // Патология уха и верхних дыхатель-
ных путей: Материалы научно-практической конференции. – Ташкент-
Бухара, 2007. - С. 76-78
38. Боймурадов Ш. А. Состояние прикуса у больных после перелома
верхней челюсти // Патология уха и верхних дыхательных путей: Материалы
научно-практической конференции. – Ташкент-Бухара, 2007. - С. 172-173.
39. Боймурадов Ш. А. Юзни ўрта қисми суяклари жароҳатларидан кей-
инги носомаксиллар комплексни функционал ва эстетик бузилишлари.
//Актуальные проблемы пластической хирургии: Cборник тезисов 1-й Цен-
трально-Азиатской конференции по пластической хирургии. - Ташкент, 2008.
-
С. 33-35.
40. Боймурадов Ш. А., Убайдуллаев М. Б. Травма мягких тканей средней
зоны лица с отрывом ушной раковины // Актуальные проблемы науки и
практики оториноларингологии: Материалы научно-практической конферен-
ции. – Ташкент, 2008. - С. 35-37.
41. Боймурадов Ш. А. Наружная фиксация при свежих переломах костей
носа // Актуальные проблемы науки и практики оториноларингологии: Мате-
риалы научно-практической конференции. – Ташкент, 2008. - С. 105-106.
42.
Боймурадов Ш. А., Нормурадов Б. К., Курбонов Ё. Х. Диагностика
перелома верхней челюсти при сочетанных травмах // Материалы 2-й Цен-
трально-Азиатской конференции по пластической хирургии. - Ташкент, 2010.
-
С. 33-35.
43. Боймурадов Ш. А. Прогностическая значимость уровня цитокинов в
крови у больных с сочетанными травмами костей лицевого скелета // Совре-
менные аспекты диагностики, лечения и профилактики врожденных и при-
73
обретенных патологий в детской оториноларингологии: Сборник тезисов. –
Ташкент, 2012. – С. 141-142.
44. Боймурадов Ш.А. Сочетанная краниофациальная травма // Актуаль-
ные вопросы стоматологии: Сборник Республиканской научно-практической
конференции с международным участием.- Бухара, 2012.-С. 25-26.
45. Боймурадов Ш.А. Сочетанная травма костей лица, скелета и внут-
ренних органов // Актуальные вопросы стоматологии: Сборник Республи-
канской научно-практической конференции с международным участием.-
Бухара, 2012.-С. 26-27.
46. Боймурадов Ш.А. Иммунологические показатели у больных с соче-
танными травмами костей лицевого скелета // Актуальные вопросы и тен-
денции развития: Сборник тезисов материалы международной научно прак-
тической конференции.- Краснодар, 2013.- С.36-37.
47. Боймурадов Ш.А. Лечение больных с переломами скуловой дуги ап-
партом для репозиции и фиксации костных отломков // Актуальные вопросы
и тенденции развития: Сборник тезисов материалы международной научно
практической конференции.- Краснодар, 2013.- С.38-39.
48. Boymuradov Sh. Correction of immune breaches on patients with
combined maxilla-
facial trauma // Статистика и её применение: Материалы
Республиканской научно-практической конференции.-Ташкент, 2013.- С.38-
39.
49. Боймурадов Ш.А. Динамика изменений иммунологических показа-
телей у больных с краниофациальными травмами // Проблемы современной
биологии: Материалы 10 - й Международной научно-практической конфе-
ренции.- Москва, 2013.- С.52-54.
50. Боймурадов Ш.А. Проблема оказания медицинской помощи боль-
ным с сочетанными травмами костей лицевого скелета // Конституция Рес-
публики Узбекистан - образование и воспитание молодежи: Материалы 2 – й
традиционной научно-практической конференции. – Ташкент, 2013.- С.72-79.
51. Боймурадов Ш.А. Профилактическое значение изучения гумораль-
ных факторов иммунной системы у больных с сочетанными травмами костей
лицевого скелета // Медична наука та практика ХХ1 столiття: Збiрник
матерiалiв мiжнародноi науково-практичноi конференцii.- Киiв, 2014.- С. 16-
18.
52. Boymuradob Sh. Combined medface injures //The priorities of the world
science: experiments and scientific debate: Proceeding of the III International
scientific conference.-
Saint Petersburg, Russia, North Charleston, SС, USA,
2014.- C.33-35.
53. Boymuradob Sh. The analysis of results of treatment of patients with the
combined maxilla-facial injures // Applied Sciences and technologies in the United
States and Europe: common challenges and scientific findings.-New York, USA,
2014. - C.26-28.
54. Boymuradob Sh. Dynamics of humoral immunity, against – and pro-
inflammatory cytokine at patients with the combined maxilla – facial injures with a
serious comdition // Eastern Europian Scientific Journal.- Germany, 2014.- C.13-
15.
