Хирургия

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются одной из актуальных, острых и наиболее важных проблем современной
медицины и практического здравоохранения во всех странах мира: не только промышленно развитых, но и развивающихся. Эффективная профилактика и контроль за ВБИ требует скоординированных усилий на национальном и
местном уровнях и на уровне лечебно-профилактических учреждений.

Ожоги находятся на третьем месте среди травм мирного времени различной этиологии и являются одной из самых частых причин инвалидизации по-страдавших. Подавляющее большинство пациентов (75%), перенесших тяжелую термическую травму, нуждаются в консервативной терапии, а каждому второму ребенку требуются различные хирургиче-
ские реконструктивно-восстановительные вмеша-тельства [Niessen F.B., 1993; Атясов Р.И., 1996; Дья-кова СВ., 1999; Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., 2003].

Актуальность и востребованность темы диссертации.Пo данным Всемирной организации здравоохранения, а также обновленной версии базы мировых данных по раку GLOBOCAN 2012, поддерживаемой Международным агентством онкологических исследований (IARC), «первое место как среди вновь диагностируемых злокачественных новообразований, так и среди причин смерти от онкологии занимает рак легких, который из-за широкой распространености и высокого уровня смертности считается актуальной медико-социальной проблемой»1. В 2015 году от рака легких скончалось 1,59 млн. человек. Это, как минимум, вдвое больше, чем от любого другого онкологического заболевания. «В связи с этим количество оперативных вмешательств на легких неуклоно растет». Несмoтря на значительные дoстижения и прoгрессирующее сoвершенствoвание oперативнoй техники «пoказатели интраoперациoнных oслoжнений пoсле тoракальных вмешательств значительнo варьируют в пределах 3-30%, а частoта пoслеoперациoнных oслoжнений в результате устранения интраoперациoнных прoблем варьирует в пределах 20-50% в зависимoсти oт характера патoлoгии и вида вмешательства», при этoм наибoльшее числo oслoжнений oтмечается в 1-6 сутки пoсле oперации, чтo значительнo увеличивает риск летальнoгo исхoда.
С первых дней независимости нашей страны по организации фундаментально новой, качественной медицинской помощи населению выполнены планомерные мероприятия и внедрены эффективные модели системы здравоохранения и достигнуты положительные результаты. В результате проведенных мероприятий, в том числе, достигнуты положительные эффекты в снижении частоты послеoперациoнных oслoжнений пoсле тoракальных вмешательств. «В течение последних 5 лет отмечается снижение частоты вышеуказанных осложнений до 13,6%, а летальности до 2,9%»
На мировом уровне развитие сoвременнoй тoракальнoй хирургии, как и хирургии в целoм, напрямую зависит oт стремления минимизирoвать или ликвидирoвать периoперациoнные oслoжнения независимo oт тяжести клиническoгo статуса и слoжнoсти oперативнoгo вмешательства. Важной задачей является анализ структуры и патoгенеза ранних внутриплевральных пoслеoперациoнных oслoжнений для разрабoтки методов их профилактики, алгoритма диагнoстики и тактики хирургического лечения. На сегодняшний день наиболее актуальными остаются вопросы применения малоинвазивных
методов диагностики и лечения послеоперационных осложнений, что обуславливает дальнейшее изучение их преимуществ и недoстатков, а также требует сравнительного анализа результатoв видеoтoракoскoпических и традициoнных вмешательств при ранних внутриплевральных oслoжнениях. В том числе немаловажным остается вопрос интраоперационного аэро- и гемостаза при обширных торакальных вмешательствах. Этим обосновывается необходимость разработки новых доступных и эффективных способов местного гемостаза.
В результате целенаправленных oрганизациoнных и практических мерoприятий, утвержденных Постановлением Президента Республики Узбекистан ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», а также других нормативно правовых документах принятых в данной сфере, в настoящий периoд дoстигнуты значимые результаты в развитии медицины, в том числе и тoракальнoй хирургии, чтo и oбуслoвилo высoкую актуальнoсть настoящегo исследoвания.  
Целью исследoвания является улучшение диагнoстики и результатoв хирургическoгo лечения ранних пoслеoперациoнных внутриплевральных oслoжнений пoсле тoракальных oпераций.
Научная нoвизна исследoвания заключается в следующем:определена эффективнoсть различных спoсoбoв прoфилактики и лечения внутриплевральных oслoжнений пoсле oпераций на легких и oрганах средoстения.
впервые прoведен стратификациoнный анализ пo выявлению фактoрoв риска развития внутриплевральных oслoжнений, с oпределением их зависимoсти oт этиoлoгии забoлевания и характера oпераций, пoзвoливший oптимизирoвать метoдoлoгические аспекты хирургическoй тактики и спектр специфических лечебнo-прoфилактических мерoприятий.
определено, чтo применение в кoмплексе лечебнo прoфилактических мерoприятий сoвременных технoлoгий интраoперациoннoгo гемoстаза, респиратoрнoй терапии, а также индивидуальнoй прoграммы пoслеoперациoннoй реабилитации, пoзвoляет дoстoвернo (P<0,001) снизить частoту пoслеoперациoнных внутриплевральных гнoйнo септических и гемoррагических oслoжнений.
дoказана целесooбразнoсть активнoй хирургическoй тактики и эффективнoсть применения сoвременных миниинвазивных эндoвизуальных технoлoгий при развитии внутриплевральных oслoжнений.
впервые, на oснoвании экспериментальных и мoрфoлoгических исследoваний, oбoснoвана эффективнoсть применения нoвoй oтечественнoй гемoстатическoй кoллагенoвoй пленки «Глилагин» в качестве технoлoгии для oстанoвки паренхиматoзных крoвoтечений в тoракальнoй хирургии.
Заключение
1. Ретрoспективный анализ выявил, чтo среди различнoгo спектра вмешательств на легких и oрганах средoстения риск развития пoслеoперациoнных внутриплевральных oслoжнений сoставил 11,7% пoсле выпoлнения пневмoнэктoмий, 5,8% – пoсле резекциoнных вмешательств, 6,1% пoсле oпераций на oрганах средoстения, 4,3% – пoсле декoртикации и 7,1% – пoсле oпераций пo пoвoду паразитарных забoлеваний легких.
2. В группе фактoрoв «тяжести сoстoяния пациентoв» риск развития пoслеoперациoнных внутриплевральных oслoжнений увеличивается с 4,1%дo 9,0% при вoзрасте старше 60 лет (P<0,001), с 4,1% дo 10,1% при наличии
гнoйнo-деструктивнoгo прoцесса в легких (P<0,001), при сoпутствующей хрoническoй oбструкции брoнхoв с 3,1% дo 7,5% (P<0,001) или сердечнoсoсудистoй патoлoгии с 3,9% дo 5,7% (P<0,01) и с вoвлечением в прoцесс главнoгo брoнха с 3,8% дo 10,5% (P<0,001).
3. Oснoвными интраoперациoнными фактoрами риска увеличения частoты пoслеoперациoнных внутриплевральных oслoжнений являются: выпoлнение резекциoнных вмешательств (с 3,4% дo 6,9%, P<0,01), длительнoсть oперации бoлее 3 часoв (с 3,4% дo 7,3%, P<0,001), интраoперациoнная крoвoпoтеря бoлее 300 мл (с 4,0% дo 8,3%,P<0,001) и технические слoжнoсти выделения легкoгo или патoлoгическoгo oчага (с 3,5% дo 7,1%, P<0,001).
4. У бoльных с патoлoгией легких и oрганoв средoстения применение в кoмплексе лечебнo прoфилактических мерoприятий небулайзернoй терапии и НИЛИ на всех этапах лечения, интраoперациoннoгo применения аргoнoплазменнoй кoагуляции и раннегo пoдключения централизoваннoй или индивидуальнoй систем активнoй аспирации пoзвoлили дoстoвернo (P<0,001) снизить частoту пoслеoперациoнных внутриплевральных oслoжнений с 4,9% дo 2,1%, частoту развития пoслеoперациoннoгo интраплевральнoгo крoвoтечения с 1,8% дo 1,0% при традициoнных oперациях и с 1,0% дo 0,3% при выпoлнении видеoтoракoскoпических вмешательств, частoту пoслеoперациoнных внутриплевральных гнoйнo-септических oслoжнений с 3,1% дo 1,1% (эмпиемы плевры без свищей с 1,7% дo 0,6% и эмпиемы на фoне внутриплевральных свищей с 1,4% дo 0,5%).
5. Внедрение активнoй хирургическoй тактики лечения пoслеoперациoнных внутриплевральных oслoжнений в сoчетании с применением сoвременных лечебнo прoфилактических мерoприятий пoзвoлилo расширить пoказания и увеличить эффективнoсть миниинвазивных тoракoскoпических вмешательств с 24,0% дo 52,0%, снизить дoлю неoбхoдимoсти кoнверсии с 10,7% дo 3,9%, сoкратить частoту пoслеoперациoнных oслoжнений с 15,6% дo 8,8% и летальнoсти с 9,3% дo 4,9%.
6. Активная хирургическая тактика при лечении пoслеoперациoнных внутриплевральных крoвoтечений пoзвoляет увеличить вoзмoжнoсти для выпoлнения ВТС с 22,7% дo 73,2% и пoвысить эффективнoсть пoвтoрных oпераций с 92,0% дo 97,6% сo снижением частoты летальнoсти с 8,0% дo 2,4%.
7. Разрабoтанный алгoритм лечения пoслеoперациoннoгo хилoтoракса пoзвoлил oптимизирoвать лечебнo-прoфилактические мерoприятия с включением специфическoй кoнсервативнoй терапии и ВТС, чтo oбуслoвилo нивелирoвание частoты пoслеoперациoнных oслoжнений и неoбхoдимoсти ретoракoтoмии, с уменьшением срoкoв пребывания пациентoв в стациoнаре.
8. Разрабoтанный кoмплекс лечебнo-прoфилактических мерoприятий пoзвoлил улучшить результаты лечения oстрoй пoслеoперациoннoй эмпиемы плевры сo снижением неoбхoдимoсти в выпoлнении oткрытых ретoракoтoмий с 18,4% дo 3,4%, сoкращением частoты пoслеoперациoнных
oслoжнений с 15,8% дo 10,3% и летальнoсти с 5,3% дo 3,4%.
9. Включение в кoмплекс лечения бoльных с пoслеoперациoннoй эмпиемoй плевры на фoне внутриплевральных свищей НИЛИ с НТ, в сoчетании с активнoй хирургическoй тактикoй пoзвoлили увеличить эффективнoсть выпoлнения пoвтoрных малoинвазивных вмешательств с 54,8% дo 76,9%, снизить частoту пoслеoперациoнных oслoжнений и летальнoсти с 17,7% дo 11,5%.
10. Мoрфoлoгические исследoвания пo применению oтечественнoй гемoстатическoй кoллагенoвoй пленки «Глилагин» на раневую пoверхнoсть легких и плевры при экспериментальнoм мoделирoвании в ранние срoки выявили тенденцию лакунарнoгo скoпления фoрменных элементoв крoви пoд пoверхнoстью плѐнки, с пoследующей фрагментацией дo пoлнoй еѐ резoрбции тканевыми макрoфагами и репарацией легoчнoй ткани к 7-9 суткам. 

.

В данной статье приводится обобщение литературных данных, касающихся диагностики и планирования хирургического лечения больных с переломами скулоорбитального комплекса. Несмотря на большое количество работ посвящённой данной тематике, данные литературы, касающиеся выбора методов диагностики и планирования хирургического лечения, довольно отрывочны и не систематизированы, что в свою очередь позволяет ориентировать деятельность и научные исследования на разработку и модернизирования методов диагностики и хирургического лечения переломов скулоорбитального комплекса.

Несмотря на то, что первая операция по поводу воронкообразной деформации грудной клетки выполнена более 100 лет назад, проблему лечения этого заболевания нельзя считать окончательно решенной. На это указывает тот факт, что для коррекции воронкообразной деформации используются более ста способов и модификаций оперативного вмешательства.

В настоящее время острый холецистит стал одним из самых распространенных ургентных заболеваний органов брюшной полости и со-ставляет до 20% от их общего числа (Вахидов В.В., 1982; Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990; Федоров В.Д. и соавт., 1994; Арипов У.А. и со-авт., 1999; Чадаев А.П. и соавт., 2001; Кузнецов М.А. и соавт., 2001).

В современной абдоминальной хирургии одним из актуальных направлений для исследований продолжает оставаться совершенствование различных вариантов пластики послеоперационных грыж. В мире ежегодно выполняется более 2100000 операций по поводу вентральной грыжи и 42% из них -послеоперационные грыжи. В последние годы наблюдается явная тенденция к расширенному применению при гсрниопластикс различных вариантов биологических сеток. «Объединенный анализ семи исследований PCSTAR для послеоперационных грыж с использованием ретромускулярной сетки показал, что частота рецидивов грыжи составляет 5,7%». Применение стандартных оперативных вмешательств по типу аллопластики в положении onlay не решает проблему ранних послеоперационных осложнений: отхождение сером, миграция сетки, спаечпая болезнь, высокая частота рецидива грыж и др. В то же время пластика грыж местными тканями создает проблему повышения вну-трибрюшного давления, и поздним осложнениям в виде рецидивов грыж. «Рост послеоперационного внутрибрюшного давления приводит к полиорган-ной недостаточности, затем абдоминальному компартмент синдрому, и даже смерти». В настоящее время не существует консенсуса о хирургическом подходе при гигантских послеоперационных грыжах брюшной стенки, в связи с чем необходимость продолжения разработки новых технологий и совершенствования тактики не вызывает никаких сомнений.
В мировой практике в настоящее время наиболее актуальными продолжают оставаться исследования, направленные на изучение морфологических и функциональных аспектов рецидивных послеоперационных вентральных грыж, электронная микроскопия выявляет ультраструктурные деструктивные изменения клеток кожи, апоневроза и мышц, что свидетельствует о морфофункциональной недостаточности тканей брюшной стенки,обсуждаются вопросы клеточной инженерии новых инновационных материалов, проводятся шментальные исследования на животных с испытанием биотехнических свойств, текстуры и эластичности новых полимеров, проводятся исследования открытых доступов с разделением заднего компонента с выпуском поперечной мышцы живота и ретроградной сеткой, начаты роботизированные операции.
Современные аспекты развития отечественного здравоохранения включают множество мер, направленных на улучшение результатов лечения больных с послсопсрациоными вентральными грыжами и связанными с ними патологическими состояниями за счет внедрения современных принципов интенсивной терапии и хирургической тактики. В стратегию развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы по семи приоритетным направлениям включены задачи по повышению качества оказания населению квалифицированных медицинских услуг. Реализация данных задач, в том числе, путем оптимизации тактико-технических подходов к выбору метода герниопластики, а также разработка методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений в области аллопластического матераиала, является одним из актуальных направлений абдоминальной хирургии и медицины в целом, ввиду высокой медико-социальной значимости данной патологии.
В результате исследований, проведённых в мире, по повышению эффективности аллопластики при послеоперационных вентральных грыжах и снижению риска осложнений в послеоперационном периоде получен ряд научных результатов, в том числе: определено, что пациенты, перенесшие реконструкцию брюшной стенки, имеют повышенный риск послеоперационной дыхательной недостаточности, понимание эпидемиологии этого осложнения может улучшить профилактику; доказано, что чем крупнее грыжа, тем выше риск ранних хирургических осложнений, в том числе таких как дыхательная декомпенсация, поскольку грыжи со временем часто увеличиваются в размерах, откладывание операции может привести к увеличению размеров грыжи и, следовательно, к большему риску осложнений; показано, что отношение объема грыжи к объему брюшной полости <20% является независимым фактором при закрытии без натяжения, что обосновывает интерес к предоперационной во-люметрии для адаптации тактики хирургической помощи; определено, что у пациентов, перенесших плановую лапароскопическую гсрниопластику, предикторами смертности являются более старший возраст и некоторые сопутствующие заболевания: застойная сердечная недостаточность, нарушения легочного кровообращения, коагулопатия, заболевания печени, метастатический рак, неврологические расстройства и паралич; установлено, что пожилой возраст, асцит, предоперационная почечная и легочная недостаточности являются независимыми предикторами 30-дневной смертности, при наличии этих факторов риска следует серьезно рассмотреть консервативное лечение; доказано, что универсальный калькулятор хирургического риска Американского колледжа хирургов (ACS) точно предсказывает тридцатидневные исходы, включающие серьезные осложнения: венозную тромбоэмболию, соматическую заболеваемость, инфекцию области хирургического вмешательства, незапланированную повторную операцию, смертность и продолжительность пребывания в стационаре.
В настоящий период в мире наиболее актуальными исследованиями в хирургии продолжают оставаться разработка новых методов герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы в зависимости от сложности выполнения, риска развития послеоперационных осложнений и рецидива, проводятся крупные рандомизированные клинические исследования, сравнивающие существующие методы традиционной герниопластики с лапароскопическим доступом и роботизированной хирургией, все более распространяющейся в последние 10 лет, проводится поиск новых синтетических и биологических материалов, разрабатываемых для производства и использования композитных сеток, обладающих необходимой прочностью и способностью предотвращать фатальные местные осложнения в условиях контаминированной среды. Однако, несмотря на технические достижения в этой области, ни один современный метод герниопластики и протезы не отвечают всем требованиям. Одна из ключевых проблем заключается в том, что существующие синтетические эндопротезы не имеют достаточной эластичности, устойчивости к инфицированию, высокой механической прочности и целостности в течение длительного времени. Дальнейшие исследования этих клинических аспектов несомненно улучшат современное представление о возможностях биосовместимых эндопротезов и позволят разработать оптимальный метод их расположения при аллогсрниопластикс.
Подход к пациентам с послеоперационными грыжами значительно изменился за последние 20 лет благодаря как достижениям в технологии создания сетки, так и хирургическим подходам. Ключевые факторы успешного исхода включают изменение факторов риска до операции, таких как отказ от курения и снижение веса, выбор сетки, соответствующей типу грыжи и запланированному расположению сетки, а также широкое перекрытие сетки за пределами грыжевого дефекта. У этих пациентов все чаще используются новые методы, такие как высвобождение трансабдоминальной мышцы и разделение компонентов с установкой ретроградной сетки и роботизированные подходы к грыже брюшной стенки. В последние годы наблюдается увеличение количества биологических сеток, доступных для герниопластики брюшной стенки. Биологические сетки обычно состоят из материалов, полученных от человека, свиньи или крупного рогатого скота. Обоснование использования биологических сеток заключается в том, что они могут действовать как каркас для прорастания естественных тканей. Кроме того, существуют рассасывающиеся синтетические сетки, которые обладают свойствами, аналогичными свойствам биологических сеток, но с теоретически меньшим риском, поскольку они не получены из животного или человеческого материала. Выбор сетки для вентральной грыжи зависит от множества факторов, которые включают в себя как свойства сетки, так и се расположение, например, внутрибрюшинно, предбрю-шинно или ретроректусно ее размещать. Кроме того, тип грыжевого дефекта является еще одним фактором риска, например, является ли рана чистой или грязной, и выполняется ли пластика мостовидным протезом или с опорой. Следует избегать легких или биологических сеток для перекрытия дефекта из-за повышенного количества рецидивов. Проведенный анализ литературы, касающейся теоретических аспектов и клинического опыта применения технологий совершенствования современных синтетических и биологических протезов, способных обеспечить более лучший пластический эффект, а также методов профилактики рецидивов вентральных грыж свидетельствует о том, что это является одним из приоритетных направлений в современной абдоминальной хирургии. Нерешенным вопросом остается выбор оптимального эндопротеза, обладающего высокой эффективностью и соответствующего международным стандартам, предъявляемым к таким свойствам как биологическая инертность и механическая прочность, а также метода расположения сетки по отношению к слоям брюшной стенки. Учитывая, что многие применяемые на сегодняшний день методы аллогерниопластики не лишены недостатков, актуальным направлением является разработка новых методов пластики при гигантских вентральных грыжах и способов профилактики послсопсрацитонных осложнений в условиях контаминированной раны, с обоснованием их эффективности в клинико-экспериментальном исследовании.

Несмотря на стремительное развитие ма-лоинвазивных эндовидеохирургических техно-логий в абдоминальной хирургии, количество оперативных вмешательств с использованием традиционного лапаротомного доступа остается высоким, после которых в 4-18% случаев разви-ваются послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ), а в общей статистической структуре всех вентральных грыж ПОВГ составляют 20-26% [3,40,47,62]. В структуре всех грыж живота большие послеоперационные грыжи (БПОВГ) занимают особое место и на их долю приходится от 3 до 14% [11,14,46,61]. Около 60% больных с ПОВГ - в возрасте от 21 года до 60 лет, т.е. яв-ляются значительной частью трудоспособного населения страны [7,11,61].

Группу исследования составили 767 больных, находившихся на лечении в проктологическом отделении поликлиники №1 СамМИ в период с 2001 по 2016 г., среди которых у 36 (4,7%) больных была некротическая форма заболевания. У 731 (95,3%) выявлена аэробная этиология повреждений. Средний возраст больных составил 63,1±4,9 года. Всем больным проведены диспансеризация, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия, трансабдоминальное и трансректальное УЗИ, КТ и бактериологическое исследование раневого отделяемого. Все операции были проведены в срочном порядке. Результаты исследований показали, что ранняя диагностика и радикальная операция с дополнительной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией привели к выздоровлению.

В монографии представлены основные теоретические вопросы диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после операции холецистэктомии. В послеоперационном периоде, во время операции и после операции проводится диагностика билиарной асфиксии, хирургические вмешательства и их профилактика. Авторы указали на то, что после холецистэктомии желчного пузыря I-II степени желчного пузыря улучшаются результаты и таксономия, трансдуоденальные эндоскопические вмешательства и ультразвуковое исследование остеомиелита показания к пункционным методам и техническое применение Дастур по алгоритму макулатуры приводит к снижению билиарной асоциальности. Лучшие результаты получены с использованием прецизионных технических методов.
Монографии хирурги подготовлены для магистров, клинических ординаторов и студентов тибетского института.

В монографии представлены данные об уровне гормонов стресса в динамике до, во время основного хирургического вмешательства и на 3-е сутки после него в зависимости от выбранного хирургического доступа согласно разработанной программе выбора хирургической тактики лечения больных острым деструктивным холециститом с учетом индивидуальных особенностей организма. Имеются также данные об использовании усовершенствованного хирургического инструмента - «Ранорасширителя» для безопасной холецистэктомии из минилапаротомного доступа, который позволяет нивелировать риск интраоперационного кровотечения и ятрогенного повреждения желчевыводящих путей и оптимизированной специфической шкалы для оценки качества жизни пациентов, перенесших холецистэктомию, с учетом верификации факторов, влияющих на течение послеоперационного периода и вероятность развития постхолецистэктомического синдрома.
Монография предназначена для хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также врачей всех специальностей и студентов медицинских институтов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, доля политравм, приводящих к множественным и сочетанным поражениям, постоянно возрастает в связи с увеличением интенсивности техногенных факторов травматизма. Всё чаще они приобретают множественный и сочетанный характер. В настоящее время, несмотря на значительные успехи хирургии повреждений, уровень инвалидности, летальность пострадавших с политравмой, «…абсолютное большинство которых имеет переломы костей таза и длинных костей, колеблется от 3,8 до 45,3%»[1], при этом отмечаются частые осложнения (шок, тромбоэмболические осложнения, пневмония, нейротрофические осложнения и др.), которые подтверждают необходимость усовершенствования эффективной хирургической практики и актуальность данной проблемы. 

В настоящее время в мире проводится ряд научных исследований по диагностике и лечению сочетанных повреждений костей таза и бедра. В структуре исследования акцент сделан на комплексную диагностику, раннее выявление, профилактику осложнений и повышение качества лечения при общем развитии метаболических нарушений в организме при сочетанных повреждениях таза и бедра. Разрабатываются как методы внешней, так и внутренней фиксации путем применения стержневых аппаратов и устройств; методы операции с использованием костного трансплантата; усовершенствуются способы комбинированной фиксации передних и задних отделов тазового кольца; малотравматичные и малоинвазивные щадящие способы остеосинтеза костей; применение блокируемых интрамедулярных гамма-штифтов; применяется транспедикулярная система оперативного лечения при повреждениях крестцово-подвздошных сочленений. Таким образом, за последние годы качество лечения значительно улучшается в результате внедрения новой информационной высокотехнологичной диагностики и высококачественных технологических методов лечения. Однако остается очевидным, что разработка и усовершенствование более эффективных, безопасных и доступных методов фиксации повреждений костей таза и бедер, оптимизация лечебно-диагностических этапов будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших.

На сегодняшний день в нашей стране, в свете реформирования системы здравоохранения, в частности в оказании экстренной медицины помощи, имеет огромное значение дальнейшее более глубокое изучение и расширение исследований, направленных на улучшения качества неотложной помощи, «...повышение уровня и качества медико-социальной помощи, в том числе поднятие медицинских услуг на новый уровень»[2]. В связи с этим, повышение уровня медицинского обслуживания и применение современных технологий в диагностике и лечении имеют большое значение в снижении показателей инвалидности вследствие сочетанных повреждений костей таза и бедра.

Данная диссертационная работа в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указами «О стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан» за № ПФ - 4947 от 7 февраля 2018 года, «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы экстренной медицинской помощи» за № УП - 4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах дальнейшего развития оказания специализированной медицинской помощи в 2017-2021 г.г.» за № ПП - 3071 от 20 июня 2017 года, «О мерах по дальнейшему повышению качества медицинской помощи оказываемой населению» ПП-5198 от 26 июля 2021 года, а также другими нормативно-правовыми актами, имеющими отношение к данной области деятельности.

Соответствие темы диссертации приоритетным направлениям научно - исследовательских работ в республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствие с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».

Степень изученности проблемы. Главной проблемой сочетанных повреждений костей таза и конечностей считается травматический шок на фоне массивного внутрибрюшного, плеврального и тазового кровотечения при нестабильной гемодинамике, которые крайне трудно контролируются (Petrone P, Rodriguez-Perdomo M, Perez-Jimenez A, Ali F., 2019; Загородний Н.В., Колесник А.И., Лазарев А.Ф., 2020). Гемодинамическая нестабильность при повреждении костей таза и бедра представляет собой сложные высокоэнергетические травмы. Во многих случаях у этих пациентов с тяжелыми травмами есть дополнительные травмы, которые также требуют внимания хирурга-травматолога (Чегуров О.К., Менщиков И.Н., 2018; Mikdad S., van Erp I.A.M., El Moheb M., Fawley J., Saillant N., King D.R., 2020; Do W.S., Forte D.M., Sheldon R.R., Weiss J.B., 2019). Однако эти пациенты часто находятся в крайнем положении и нуждаются в мультидисциплинарном подходе, который нужно настроить за считанные минуты. Это требует алгоритма лечения, основанного на доказательствах. В связи с этим, считается что лечение гемодинамически нестабильных переломов таза должно включать в первую очередь тщательную реанимацию, механическую стабилизацию и предбрюшинную тампонировку таза (Jarvis S., Kelly M., Mains C., Corrigan C., Patel N., Carrick M., 2019; Mi M., Kanakaris N.K., Wu X., et al., 2016).

По мнению авторов, важным вопросом в ведении больных с переломами костей таза и конечностей является целесообразность ранней стабилизации переломов у пострадавших с нестабильной гемодинамикой (Valiev E., Muminov Sh., Ismailov A., Mirdjalilov F., Karimov B., 2021). Авторы рекомендуют хирургическое лечение в ближайшие часы после травмы. Широкое распространение в хирургическом лечении переломов костей таза и конечностей получил метод интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием аппаратами внешней фиксации (Дурсунов А.М., Сайдиахматхонов С.С., Рахимов А.М., Каримов Х.М., Кобилов Р.К., Хошимов Р.А., 2018), благодаря относительной простоте и минимальной травматичности. Изучив литературные данные, можно сделать заключение, что качество диагностики и лечения повреждений конечностей и переломов таза при сочетанной травме заметно улучшилось (Мусаев Т.С., 2013; Хаджибаев А.М., Тиляков А.Б., Валиев Э.Ю., 2017).

В настоящий период в мире продолжаются исследования по улучшению диагностики и лечения повреждений конечности при сочетанной травме, в том числе: оптимизация малоинвазивных хирургических вмешательств при оказании экстренной медицинской помощи больным с сочетанными травмами; улучшение последовательности и объема хирургической помощи, больным при травмах, связанных с шоком (Борозда И.В., Борозда М.И., 2021; Rommens P.M., Nolte E.M., Hopf J., Wagner D., Hofmann A., Hessmann M., 2020; Berger-Groch J., Lueers M., Rueger J.M., 2020); повышение эффективности неотложной медицинской помощи при помощи различных медицинских подходов; улучшение ранней и качественной медицинской помощи на разных этапах оказания экстренной помощи (Stahel P.F., Burlew C.C., Moore E.E., 2017; Lee M.A., Yu B., Lee J., Park J.J., Lee G.J., Choi K.K., 2019); важно уменьшить осложнения путем раннего прогнозирования, диагностики и улучшения хирургических вмешательств в патогенетическом механизме жировых и тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Однако остается очевидным, что разработка и усовершенствование более эффективных, безопасных и доступных методов фиксации переломов костей таза и переломов бедра, определение сроков выполнения оперативных вмешательств, а также оптимизация лечебно-диагностических этапов будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших (Bruns B.R., Morris D.S., Zielinski M., 2016; Lindsay A., Tornetta P., 2016; Kim E.M., Luke P.H., 2020).

Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках плана научно-исследовательских работ Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи АДСС 4.3 «Разработка и внедрение комплексных методов диагностики и лечения при сочетанных повреждениях таза и переломов бедренной кости» и с планом научно-исследовательской работы Самаркандского государственного медицинского университета.

Цель настоящегоисследования улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и бедренной кости, путём разработки тактических и технических аспектов, основанных на тяжести повреждения и тяжести состояния.

Задача исследования: проанализировать частоту и структуру сочетанных повреждений таза и бедренной кости, причины и факторы, влияющие на результат лечения; разработать тактику лечения пострадавших на раннем госпитальном этапе - объем, сроки и методы травматологического пособия с учётом тяжести повреждения и тяжести состояния; разработать многофункциональный аппарат наружной фиксации для стабильно - функционального малоинвазивного остеосинтеза таза и бедра, при их сочетанных повреждениях, для раннего госпитального этапа оказания помощи; разработать лечебно - диагностический алгоритм для оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра на различных этапах лечения. сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов традиционной и предложенной тактики оказания травматологической помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра.

Объектом исследования явилось 130 больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме, пролеченных в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи и его Самаркандском филиале за период 2016-2021гг.

Предмет исследования составляет результаты применения эффективной системы оценки тяжести пациентов и дифференцированной лечебно-диагностической тактики, малоинвазивных методов остеосинтеза с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации у больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме.

Методы исследования. Клинические, инструментальные (рентгенологические, мультиспирально-компьютерно-томографические, ультразвуковые, лабораторные) и статистические методы.

Научная новизна исследования заключается в следующем: оценена структура и частота сочетанных повреждений таза и бедра в общей структуре травм, в структуре повреждений таза и бедренной кости в отдельности с учётом тактических и технических аспектов. определены факторы риска развития неудовлетворительных результатов лечения сочетанных повреждений таза и бедра, основанного на традиционных клинико-диагностических стандартах; доказана прямая связь в динамике состояния пострадавших и прогноза, с учётом вида и характера сегментарных повреждений; усовершенствован аппарат наружной фиксации для стабильного функционального малоинвазивного остеосинтеза и доказана возможность расширения показаний к хирургическому лечению при сочетанных повреждениях таза и бедра в раннем периоде травматической болезни; доказаны технические преимущества комплектации усовершенствованного стержневого аппарата наружной фиксации, тазовый и бедренный варианты которой позволяют применять их для эффективной стабилизации таза и бедра в отдельности при противошоковых мероприятиях, так и для окончательной репозиции костных отломков;

  Практические результаты исследования: доказано что применение усовершенствованной системы диагностики сочетанных повреждений таза и бедра позволяет повысить качество оценки характера повреждений и выработать оптимальную тактику лечения, основанную на использовании малоинвазивных методов наружного аппаратного и внутреннего остеосинтеза; определены основные факторы, влияющие на характер, частоту, и развитие осложнений у пациентов с сочетанными повреждениями костей таза и бедра, учет которых необходим для оптимизации выбора оптимальной лечебно-профилактической тактики; усовершенствован аппарат внешней фиксации для лечения сочетанных повреждений таза и бедра, позволяющий добиться стабильной фиксации не только его передних, но и боковых и задних отделов тазового кольца, а также выполнять репозиционные манипуляции костных отломков как одномоментно, так и поэтапно в процессе лечения; разработанная последовательность операций и тактический алгоритм при сочетаниях повреждениях таза и бедренной кости способствовало получению хороших и удовлетворительных отдаленных исходов лечения у данной категории больных;

Достоверность результатов исследования: Научная достоверность результатов основана на использовании надежных критериев оценки состояния тяжести пациентов, современных методов диагностики и лечения, адекватного клинического материала, методических подходов и комплекса статистических анализов.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования объясняется усовершенствованием стержневого аппарата внешней фиксации при сочетанных повреждения тазовых костей и выбором лечебной тактики, что позволяет выполнять стабильно функциональный малоинвазивный остеосинтез и снизить вероятность различные осложнения.

Практическая значимость результатов исследования объясняется разработкой и внедрением тактических приемов при ранней диагностике и лечении повреждении костей таза и бедра, что приводит к значительному снижению послеоперационных осложнений, и в свою очередь снижает общую продолжительность нетрудоспособности и стационарного лечения.

Внедрение результатов исследования. На основании результатов научных исследований по совершенствованию хирургических аспектов при оказании помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедренной кости: по результатам разработки устройства для лечения переломов получен патент на изобретение от Агентства интеллектуальной собственности Российской Федерации «Аппарат для лечения сочетанных переломов костей таза и бедра» (патент № 2749897 от 18.06.2020г.). Полученные результаты позволили улучшить тактику оперативного лечения пациентов, сократить период госпитализации и сроки послеоперационной реабилитации, обеспечить возможность больных с минимальными экономическими затратами; на основании результатов научных исследований по диагностике и лечению сочетанных повреждений костей таза и бедра утверждены методические рекомендации «Метод лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и бедра в зависимости от тяжести» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан № 8 н-з/288 от 31августа 2021 года). Полученные результаты позволили улучшить качество раней диагностики и реабилитации больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме;  утверждены методические рекомендации «Тактика оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра с учетом тяжести состояния» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №8 н-з/288 от 31августа 2020 года). Полученные результаты позволили улучшить тактические и технические аспекты при лечении повреждений костей таза и бедра, основанных на тяжести повреждения и тяжести состояния пациентов.

Научные результаты внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, Самаркандский филиал Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии, Джизакский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (справка Министерства здравоохранения № 08-09/18979 от 02 декабря 2021 года). Предложенная тактика лечения сочетанных повреждений таза и бедренной кости позволила сократить частоту послеоперационных осложнений отличных и хороших отдаленных функциональных результатов с 66,1% до 92,6%.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования были обсуждены на 7 научно-практических конференциях, в том числе, на 3 международных и 4 республиканских.

Опубликованность результатов исследования. Пo теме диссертации опубликованы 14 научных работ, из них 6 статей были изданы в рекомендованных ВАК Республики Узбекистан научных изданиях для опубликования основных научных результатов докторской диссертации, из которых 4 - в республике и 2 – опубликованных в зарубежном журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Объем диссертации составляет 111 страниц.

Целью данного исследования явилось улучшить послеоперационный уход за пациентами с наружной деформацией носа после операции ринопластики. Исследование показало, что интраназальное применение геля Актовегин в послеоперационном периоде у больных после оперативного лечения наружной деформации носа способствует более быстрому регрессу послеоперационных воспалительных явлений, ускоряет репаративный процесс и эпителизацию.

Работа основана на клинических исследованиях 72 больных механической желтухой доброкачественного генеза и с различными злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, оперированных в хирургическом отделении 1-й городской больницы г. Самарканда за период 2014-2017 гг. У 64 больных причиной механической желтухи была желчнокаменная болезнь и стриктура желчных протоков, эхинококкоз печени. У 8 больных механическая желтуха была обусловлена раком поджелудочной железы, большим сосочком двенадцатиперстной кишки и гепатитом холедоха. Всем больным выполнены оперативные вмешательства по устранению МФ и его осложнений.

Проанализированы результаты хирургического лечения 60 детей с хроническим рецидивирующим гематогенным остеомиелитом в возрасте от 6 до 18 лет. Всем больным были проведены оперативные вмешательства, особенностями которых были следующие манипуляции: разрез кожи по диатезу кости, тщательное определение ткани, лежащей на верхней части кости, продольная остеотомия, секвестрэктомия с полной рекон -конструкция внутрикостного канала на всем протяжении с применением промывания и ультразвукового кавитационного раствора антисептики. Применяемая хирургическая тактика обеспечивает наиболее радикальную санацию остеомиелитической области и улучшает результаты лечения этой тяжелой патологии.

Объект исследование: материалом для анализа послужили результаты обследования и лечения 121 больных с врожденными пороками развития лица и челюстей в возрасте от 3-6 мес. до 14 лет и старше. Из них 50 поступили на лечение первично остальным 87 поступили для продолжения операции после лечения в других клиниках Йемена.
Цель работы: совершенствование специализированной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией в Республике Йемен.
Методы исследования: в ходе выполнения работы использованы клинические, рентгенологические методы, стоматологические ИГ. КПУ+КП, ПМА.
Полученные результаты и их новизна: впервые установлено, что на частоту рождения детей с пороками развития лица наряду с известными другими факторами оказывают влияние гипоксия плода обусловленное высокогорьем, анемией и длительное жевания листьев растения КАТ обладающего слабым наркотическим эффектом; при децентрализованной помощи детям с врожденными пороками развития лица и челюстей, хирургическое вмешательство осуществляется без предоперационного ортодонтического лечения хирургами различного профиля, по этому высок процент осложнений; для оказания своевременной высококвалифицированной помощи необходимо в Республике Йемен организовать центр реабилитации детей с порокам развитие лица и челюстей.
Практическая значимость: предложен алгоритм комплексной реабилитации детей с врожденными пороками развитие лица и челюстей. Определены задачи и объём оказываемой помощи различных специалистов с учетом возраста и этапов лечения.
Степень внедрения и экономическая эффективность: результаты исследования внедрены в госпитале Аль-Тора г.Тайз Республики Йемен используются в учебном процессе на кафедре и в 3-клинике детской стоматологии ТМА.
Область применения: хирургическая стоматология, челюстно-лицевая хирургия.

Боль и ее эквиваленты - одна из самых частых причин обращения детского населения за медицинской помощью. Послеоперационное болевой синдром связан с действием патогенного раздражителя и характеризуется субъективно неприятными ощущениями, а также существенными изменениями в организме вплоть до серьезных нарушений его жизнедеятельности. Воздействующие боль на организм детского организма как феномен соматосенсорной сферы может сопровождаться моторными, вегетативными, аффективными и другими проявлениями. Почти для каждого перенесшие абдоминальные операции характерно возникновения послеоперационного болевого синдрома, купирования которого улучшает качество жизни пациентов.

Объекты исследования: Диссертационная работа основана на анализе результатов лечения 103 пациентов пожилого и старческого возраста с диагнозом: Эхинококкоз печени.
Цель работы: Улучшение результатов лечения эхинококкоза печени у лиц пожилого и старческого возраста, путем совершенствования методов диагностики и тактики хирургического лечения.
Методы исследования: анализированы данные клинико-лабораторных, им-муносерологических и морфологических исследований. Результаты исследований подвергались статистической обработке.
Полученные результаты и их новизна: В настоящей работе на основании большого клинического материала и системного подхода изучена, частота встречаемости и локализация эхинококкоза печени, характер и тяжесть осложненных форм заболевания, клиническая эффективность различных способов их хирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста. Разработан и внедрен высокоинформативный метод специфической иммуносерологической диагностики эхинококкоза печени у больных пожилого и старческого возраста. Научно обоснована система мероприятий по профилактике рецидива заболевания, в связи с чем разработан и представлен новый метод обработки остаточной полости при эхинококкозе печени у гериатрических больных.
Практическая значимость: Разработанный алгоритм хирургической тактики лечения эхинококкоза печени у лиц пожилого и старческого возраста основанный на индивидуализированном подходе позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику комплексного обследования, выбора хирургического пособия, обработки остаточной полости, а так же до и послеоперационного ведения этой группы больных.
Степень внедрения и экономическая эффективность: результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургической клиники Бухарского государственного медицинского института, а также в хирургических отделениях областной, городской больницы и Каганской городской больницы Бухарской области.
Область применения: Медицина, хирургия.

Актуальность и востребованность темы диссертации. В мире гипергликемия посредством нескольких механизмов приводит к утолщению базальной мембраны и потере перицитов и сужением капилляров. Гипоксемированная сетчатка высвобождает различные факторы ангиогенеза, что способствует формированию новых сосудов, прорастающих в заднюю гиалоидную мембрану. Новообразованные сосуды являются причиной интравитреальных кровоизлияний, на фоне которых образуются фиброваскулярные тяжи, приводящие к тракционной отслойке сетчатки, разрывам и комбинированной отслойке сетчатки, что является показанием к проведению витрсорстинальных вмешательств. Целью витреоретинальной хирургии у больных СД, осложненным пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР) является предотвращение полной потери зрения из-за развития тракционной отслойки сетчатки. Витреоретинальная хирургия часто осложняется интра-и послеоперационными кровоизлияниями и требует повторных вмешательств. Тампонада полости стекловидного тела силиконовым маслом также имеет осложнения - частое развитие послеоперационной офтальмогипертензии, помутнение прозрачного хрусталика, дистрофия сетчатки за счет ретинотоксических эффектов силиконового масла и необходимость в повторной операции, направленной на удаление масла.
В мире ведуются ряд научных исследований, позволяющих уменьшить частоту осложнений посредством совершенствования витреальной хирургии и проведением профилактических мероприятий с целью предупреждения заболевания и повышения эффективности лечения. С этой связи, обосновываются причины возникновения и
патогенетические аспекты сахарного диабета; совершенствуется скрининговая система учета пациентов сахарным диабетом, с целью достижения нормальных значений уровня сахара в крови, выбора оптимальной тактики диагностики заболевания, оценки эффективности лазерфотокоагуляции сетчатки, применения и оценки эффективности витреоретинальной хирургии при диабетической ретинопатии. Доказана эффективность ингибиторов ангиогенеза при отеке макулы; определены причины дистрофических изменений при диабетической ретинопатии; особое значение имеет разработка схем по предотвращению наследственных фактров риска при диабетической ретинопатии, диагностике заболевания и уменьшению осложнений после лечения; совершенствование мероприятий, направленных на изучение причин, приводящих к диабетической ретинопатии и повышению качества жизни населения.
С обретением независимости в Узбекистане произошли значительные улучшения в системе здравоохранения. Наряду с повышением внимания ранней диагностике и сокращению числа осложнений при лечении глазных заболеваний, используются современные высокие технологии. Достигнуты высокие результаты лечения и профилактики осложнений посредством своевременной диагностики сахарного диабета и применения хирургического лечения при диабетической ретинопатии в результате ранней диагностики заболевания и совершенствования патогенетически направленных схем лечения.
Согласно стратегии действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан обозначены важные задачи по повышению уровня оказания медицинской помощи населению в 2017 -2021 годах2.
Задачи, указанные в мероприятиях, утвержденных Постановлением Президента Республики Узбекистан ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», а также «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» ПП-3071 от 20 июня 2017 года и других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере, а также на основании приказов Республики Индия «Indian Public Health Standards» от 2012 года и обусловили высокую актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: совершенствование эффективности предшествующей лазерокоагуляции сетчатки на структурно- функциональные исходы витреоретинальной хирургии при пролиферативной диабетической ретинопатии.
Научная новизна исследования заключается в следующем: выявлено, что предварительное лазеркоагуляция сетчатки
способствует сохранению зрительных функций к моменту
витреоретинального вмешательства и сокращению числа неблагоприятных осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии;
доказано, что более стабильное состояние глаза после лазеркоагуляции, позволяет сократить объем тампонады стекловидного тела силиконовым маслом;
установлено, что факторами, способствующими сохранению нормального внутриглазного давления, являются предварительная лазеркоагуляция сетчатки и отсутствие тампонады стекловидного тела;
доказано, что проведение лазеркоагуляции сетчатки на ранних стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии повышает эффективность лечения, что имеет важное значение в практическом здравоохранении.
установлено, что фоновая или сочетанная хирургия катаракты (ФЭК+ИОЛ) не влияет на структурные и функциональные исходы витреоретинальной хирургии при пролиферативной диабетической ретинопатии.
Выводы
На основе проведенных исследований по диссертации доктора философии (PhD) по медицинским наукам на тему: «Совершенствование метода витреальной хирургии в лечении больных пролиферативной диабетической ретинопатией и катарактой (прогностические аспекты)» могут быть сделаны следующие выводы:
1. Предшествующая панретинальная лазерокоагуляция у больных ПДР меняет структуру показаний к витреоретинальной хирургии, нивелируя риск возникновения комбинированной отслойки сетчатки, снижая риск развития премакулярного фиброза в 3 раза (р<0,001) и нерассасывающихся интравитреальных кровоизлияний в 1,8 раз (р<0,05).
2. Предшествующая панретинальная лазерокоагуляция у больных ПДР способствует уменьшению продолжительности витреоретинальной хирургии в 1,4 раз (р<0,001) и уменьшает риск развития интраоперационных геморрагий в 6,7 раз (р<0,001).
3. Предшествующая панретинальная лазерокоагуляция у больных ПДР,нуждающихся в витреоретинальном хирургическом вмешательстве, способствует достижению более высокой остроты зрения в послеоперационном периоде (р<0,001) и снижает потребность в повторных витреальных вмешательствах (ре-витрэктомия и леваж полости стекловидного тела) в 3,4 раза (р<0,001).
4. Тампонада полости стекловидного тела силиконовым маслом в 6,8 раз увеличивает риск развития офтальмогипертензии (р<0,001). Предварительная панретинальная лазерокоагуляция, снижая риск развития интраоперационных осложнений, сокращает частоту использования силиконового масла в 3 раза (р<0,001).
5. Сочетанная или фоновая хирургия катаракты не влияет на структурные исходы витреоретинальной хирургии у пациентов с ПДР, в том числе на уровень ВГД и остроту зрения.
6. Предикторами низкой годовой функциональной эффективности хирургического лечения больных с пролиферативной диабетической ретинопатией, кроме низкой предоперационной остроты зрения и отсутствия панретинальной лазерокоагуляции сетчатки в предоперационном периоде являются: наличие более одного показания к ВРХ (р<0,001), интраоперационные геморрагии (р<0,001), повторные витреал ьные хирургические вмешательства в течение первого года после ВРХ (р<0,001).

 

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире, ежегодно около миллиона людей оперируются по поводу эхинококковой болезни. При этом 25% составляют дети, у которых в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода. Послеоперационные осложнения достигают 6 - 80%, летальность 3,1-8,6%, рецидивный и резидуальный эхинококкоз наблюдается у 3 - 54% пациентов1. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечения эхинококкоза, многие исследователи отмечают неудовлетворенность полученными результатами. По последним оценкам, кистозный эхинококкоз ежегодно приводит к потере, как минимум, одного миллиона, а, возможно, и до трех миллионов ДАЛИ (один ДАЛИ - год жизни, скорректированный на инвалидность, что можно рассматривать как один потерянный год «здоровой» жизни).
За годы независимости, в нашей стране, качественно улучшился уровень оказания медицинской помощи населению, осуществлены целенаправленные широко масштабные меры для эффективного лечения заболеваний, внедрены современные технологии, позволившие получить ощутимые положительные результаты. В лечении эхинококкоза печени у детей, так же выполнены широкоплановые программные мероприятия, в результате которых достигнуто восстановление здоровья и снижение частоты послеоперационных осложнений с 18,4 до 4,0%. В настоящее время, согласно Стратегии действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годах, намечается дальнейшее улучшение оказания медицинской помощи населению страны, в том числе и при эхинококковой болезни. Первостепенными задачами ожидающими своего решения в настоящее время являются - своевременная профилактика и диагностика, оказание высококвалифицированной, качественной медицинской помощи, за счет расширения применение современных технологий, что позволит повысить качество жизни больных детей3.
В мире, для повышения эффективности мероприятий по ранней диагностике, лечению и профилактике эхинококковой болезни проводится широкий круг научных исследований, направленных на изучение фундаментальных основ развития патологического очага в организме, разработку и усовершенствование методов ранней диагностики и лечения больных с эхинококковой болезнью, выявление и снижение вероятности воздействия внешних факторов риска заражения этой патологией. Проводится разработка оптимальных схем скрининговых диагностических мероприятий среди детей. Большое внимание уделяется вопросам профилактики рецидива болезни, в частности, обоснованию необходимости применения иммунологических тестов, инструментальных методов диагностики в послеоперационный период реабилитации и среди детей группы риска. Разрабатываются комплексные схемы профилактической работы среди населения, направленные на улучшение качества жизни и профилактику заболевания.
Данное диссертационное исследование, в определенной степени, служит выполнению задач, предусмотренных в Постановлении Президента Республики Узбекистан № ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», № ПП-2133 от 19 февраля 2014 года «Год здорового ребенка» и №УП-4947 от 7 февраля 2017 года «О Стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан», утвержденной Указом Президента Республики Узбекистан, а также в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере.
Целью исследования является улучшение результатов лечения детей эхинококкозом печени и других органов брюшной полости путем расширения показаний к эндохирургическим методам операций.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
усовершенствован диагностический и лечебный алгоритм ведения больных с ЭП, а также сочетанных поражений печени с другими органами брюшной полости (ОБП), печени и легких, а также в случае осложнения ЭК нагноением, перфорацией;
впервые определены и разработаны новые методы, позволяющие выполнять ЛЭЭ в VII-VIII сегментах печени у детей;
обоснована и предложена новая тактика эндовизуальной ЭЭ при сочетанных поражениях печени с другими ОБП, печени и легких у детей;
обосновано, что ДЛ позволяет выявить анатомические особенности распространенности процесса и планировать тактику оперативной ЭЭ, а также выбрать рациональные точки введения дополнительных портов;
доказано, что применение ЛЭЭ печени по разработанному нами алгоритму тактики лечения эхинококкоза у детей позволяет расширить показания к эндовизуальной ЭЭ до 87,5% случаев, тем самым сократить случаи нежелательных послеоперационных осложнений, а главное - из-за минимизации операционной травмы улучшить качество жизни ребенка.
Заключение
Проведенные исследования по докторской диссертации на тему: «Совершенствование лечебно-диагностической тактики эхинококкоза органов брюшной полости у детей» позволили нам сделать следующие выводы:
1. Традиционная «открытая» эхинококкэктомия печени по травматичности значительно превышает само вмешательство в целом. Послеоперационные осложнения наблюдались в 19,2%, а рецидив болезни в 9,8% случаев.
2. Новый метод лапароскопической эхинококкэктомии при эхинококковых кистах УП-УШсегментов печени у детей позволяет систематизировать пространственную ориентацию хирурга для оптимального выбора точек введения основных эндохирургических инструментов и материалов, что делает возможным успешное выполнение собственно лапароскопической эхинококкэктомии печени.
3. Новый аппарат разработанной нами конструкции позволяет более эффективно выполнять вакуумэкстракцию хитиновой оболочки эхинококковой кисты особенно при её больших и гигантских размерах.
4. Новый метод лапароскопической эхинококкэктомии в VII-VIII сегментах печени, а также эндовизуальные эхинококкэктомии больших, гигантских и осложненных нагноением, перфорацией ЭК, позволили нам в целом в более чем 2,5 раза расширить показания к видеоэндовизуальной эхинококкэктомии у детей.
5. Эхинококковые кисты VII-VIII сегментов печени являются относительным противопоказанием к лапароскопической эхинококкэктомии печени у детей. По новой методике эхинококкэктомии в VII-VIII сегментах печени у детей, в 73,2% случаев удается выполнить ее лапароскопически.
6. Множественный и сочетанный эхинококкоз органов брюшной полости, а также нагноившиеся, перфорированные эхинококковые кисты, кисты больших и гигантских размеров являются относительными противопоказаниями к эндовизуальной эхинококкэктомии у детей.
7. Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической эхинококкэктомии печени считаем: - размеры кист менее Зсм в диаметре; центральное (внутрипаренхиматозное) их расположение; выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
8. Разработанная нами тактика лечения эхинококкоза печени, сочетанного эхинококкоза печени и других органов брюшной полости, а также легких, позволила сократить сроки госпитального периода лечения более чем в 1,5 раза, случаи нежелательных послеоперационных осложнений более чем в 2 раза по сравнению с традиционными методоми, обеспечить хороший косметический эффект, а также улучшить качество жизни детей.
9. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет в 87,5% случаев успешно выполнить ЛЭЭ при эхинококкозе печени, сочетанном эхинококкозе печени и других органов брюшной полости, а также печени и легких у детей.

Актуальность и значимость темы диссертации. Согласно резолюции объединённого совета Всемирной организации здравоохранения и Международной ассоциации хирургии травмы и хирургической интенсивной терапии (IATSIC) - «травма является одной из трёх основных причин смерти во всех странах мира и представляет собой серьёзную социальную проблему»1. Одним из следствий технического прогресса явилось то, что со второй половины прошлого века, даже в мирное время, травмы во всем мире заняли первое место среди других видов патологии как причина смерти и инвалидизации. Кроме того, «увеличилась доля тяжелых (шокогенных) закрытых и множественных повреждений»2. Высокая актуальность проблемы диагностики и хирургического лечения закрытых травм живота у детей в настоящее время не вызывает сомнений и обусловлена целым рядом обстоятельств.
В мировой практике известно, что травматические повреждения органов брюшной полости относятся к тяжелой механической травме, которые возникают при транспортных авариях, падениях, ударах, жестоком обращении с детьми. На травму живота, как слепую, так и проникающую, приходится до 5% всех повреждений у детей, поступающих в стационар. Как отмечают большинство авторов, исход лечения детей с закрытой травмой живота зависит от правильной организации этапности оказания квалифицированной медицинской помощи. Вместе с тем, на сегодняшний день в системе здравоохранения и защиты здоровья остаётся нерешенным вопрос, связанный с повышением уровня качества оказываемой хирургической помощи, профилактики развития послеоперационных осложнений, снижение инвалидности и улучшение качества жизни больных с закрытыми травмами живота.
На сегодняшний день, в условиях реформирования системы здравоохранения, обеспечение высокого качества оказываемой медицинской помощи является одним из приоритетных направлений. В этом направлении, в частности, в диагностике и хирургическом лечении детей с закрытыми травмами живота, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания хирургической помощи требуются научно-обоснованные результаты по улучшению уровня оказываемой медицинской помощи и совершенствованию качества ранней диагностики. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности.
Реализация данных задач, в том числе, улучшение результатов хирургического лечения пострадавших детей с закрытой травмой живота путём стандартизации хирургической тактики, разработки и клинического внедрения унифицированных диагностических и лечебных алгоритмов, является одним из актуальных направлений.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, определенных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за № УП-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года и другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения пострадавших детей с закрытой травмой живота путём стандартизации хирургической тактики, разработки и клинического внедрения унифицированных диагностических и лечебных алгоритмов.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
разработана этапная лечебно-диагностическая стратегия и рекомендательные протоколы ведения детей с закрытыми травмами живота для оказания квалифицированной экстренной медицинской помощи;
определены критерии для объективной оценки степени тяжести повреждения паренхиматозных органов брюшной полости у детей с закрытой травмой живота, на основании которых оптимизированы этапы выбора тактики хирургического лечения;
обоснована целесообразность активной хирургической тактики и эффективность применения современных миниинвазивных эндовизуальных технологий при изолированных или сочетанных травматических повреждениях органов брюшной полости;
доказано, что большая частота инфекционно-воспалительных и тромботических осложнений в отдаленные сроки после спленэктомии у детей по поводу закрытых травм живота является следствием угнетения иммунной и гемостазиологической систем гомеостаза аспленического генеза, тем самым обосновывая целесообразность выполнения органосберегающих вмешательств либо дополнения СЭ гетеротопической аутотрансплантацией селезеночной ткани;
разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий определить показания к различным видам лечения в зависимости от характера и сроков возникших осложнений.
Заключение
1. В структуре детского травматизма отмечено, что на долю ДТП приходится до 40% всех случаев ЗТЖ, при падении с высоты - 24,6%, от удара тупым предметом - 24,4%, при падении на ребенка тяжелого предмета -11%.
2. Для оптимального прогнозирования и обеспечения адекватной дифференциальной диагностики с оценкой степени тяжести при закрытых повреждениях органов брюшной полости у детей, а также с целью выбора тактики хирургического лечения, разработана интегральная программа, основанная на кластерном распределении и расчёта суммарного балла (от 3 -«Легкая степень тяжести» до 12,8 баллов «Тяжелая степень тяжести»),
3. Интегральная программа оценки тяжести общего состояния детей с повреждениями печени и селезенки, с применением диагностической и лечебной лапароскопии в 28-30% случаев позволила избежать неоправданных лапаротомий, снизить летальность на 10-15% и частоту осложнений на 12,5%,
4. Диагностическая и лечебная лапароскопия при малоинвазивности обладает высокой чувствительностью и позволяет своевременно оценить тяжесть закрытых травм живота у детей и произвести необходимый объём оперативного вмешательства. Только при тяжелых сочетанных закрытых травм живота у детей в 67,8% случаях потребовалась конверсия лапароскопических вмешательств в лапаротомию.
5. Основными факторами развития внутрибрюшных кровотечений в ближайшем периоде после СЭ являются активация коагуляционнотромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза с субклиническими признаками внутрисосудистого свертывания крови. В отдаленном периоде после СЭ гемостезиологические нарушения (9,6%) проявляются в виде тробоцитопенических высыпаниях на коже, укорочением времени рекальцификации плазмы и свертывания крови.
6. В иммунологическом статусе детей, перенесших СЭ по поводу травмы селезенки, отмечаются значительные изменения со стороны гуморального и клеточного иммунитета, а именно: J,IgG, |IgM, ^общего количества комплемента, ^.Т-лимфоцитов, |Т-хелперов, ^.Т-киллеров и |Т-цитотоксических лимфоцитов и 1'В-лимфоцитов.
7. Как следствие нарушения иммунного статуса организма детей перенесших СЭ, в структуре осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде преобладают гнойно-воспалительные - 28,1% и респираторные заболевания, выявленные у 51% больных, с развитием процесса хронизации в легких и бронхов в 28,5% случаев. При этом, в сравнительном аспекте, наименьшая частота этих осложнений отмечалась в группе больных со спленэктомией и гетеротопической трансплантацией ткани селезёнки (33,6% против 17,3% в ближайшем периоде, и 81,6% против 36,2% в отдаленном периоде, соответственно).

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность цереброваскулярных заболеваний возрастает во всем мире. Самыми тяжелыми из них по своим последствиям являются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Известно, что 85% инсультов носят ишемический характер, остальные имеют геморрагическую природу. Ежегодно в мире инсульт впервые случается более чем у полумиллиона людей. Из них выживают 75%, у 10-12% в течение года наблюдается повторный инсульт. Количество инвалидов после перенесенного инсульта в настоящее время достигает 2 миллионов, 15% из них нуждаются в постоянном уходе, еще 30-40% не могут обходиться без помощи близких или опекунов.
В Узбекистане ежегодно регистрируется 148,1 инсульта на 100 тыс. населения. Женщин инсульт поражает чаще, чем мужчин (соответсвенно 52,2% и 47,8%). Инвалидизация превышает 83,8% (в городе - до 94,7%, на селе - до 72,9%). В республике осуществляется около 500 операций в год по поводу хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН), из них более половины (58%) - у больных, уже перенесших ишемический инсульт (ИИ).
Социальная значимость проблемы возрастает в связи с увеличением продолжительности жизни населения, числа лиц пожилого возраста, а соответственно и количества ОИМК.
Повышенный интерес к проблеме объясняется еще и тем, что вместе с развитием современной медицины и техники меняются представления о тактике лечения и мерах профилактики этой тяжелой патологии, разработка которых продолжает привлекать внимание практических врачей и ученых. Данная научно-исследовательская работа выполнена в рамках решения задач Постановления Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» №ПП-1652, от 28.11.2011 г., т.е. обеспечения доступной и высококачественной медицинской помощи населению. Необходимость разработки алгоритмов диагностики и совершенствования методов лечения больных с хронической сосудистомозговой недостаточностью являются важными критериями востребованности темы диссертации.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с ХСМН путем совершенствования диагностики и оптимизации методов хирургического лечения.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
- на основании сравнительной оценки результатов диагностики и хирургического лечения разработаны рациональная схема диагностики и принципы хирургического лечения больных с ПД СА;
- нами разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с сочетанными поражениями ветвей дуги аорты, КА, почечных артерий и АНК при мультифокальном атеросклерозе (МА);
- на основании изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с двусторонним поражением СА нами разработаны критерии, определяющие показания к первоочередной реконструкции сосудов и ведению больных;
выявлена статистически достоверная взаимосвязь в регрессе неврологического дефицита (НД) в зависимости от сроков выполнения реконструктивных вмешательств после перенесенного ОНМК. Разработаны меры, позволяющие уменьшить количество рестенозов, повреждений ЧМН, появление аневризм анастамозов;
- впервые усовершенствована и внедрена операция на НСА с эндартерэктомией не только из устья НСА, но и её ветвей, с наложением широкой заплаты для вовлечения в кровоток ветвей НСА и предотвращения эмбологенных инсультов через систему НСА.
- на основании полученных результатов разработаны методические рекомендации для студентов и врачей.
выводы
1. Золотым стандартом при диагностике поражения сонных артерий различной этиологии является ДС. Выполнение реконструктивных операций только на основании ДС показано при выявлении локальной АСБ в устье ВСА с неизмененным кровотоком по глазничной и средней мозговой артериям.
2. У больных с ПД сонных артерий и АГ ДС необходимо производить, не снижая АД, что позволяет более адекватно оценить гемодинамические изменения в экстра- и интракраниальных сосудах. При этом ДС должно быть дополнено ангиографическими методами, так как в 4,8% случаев высокие деформации при ДС не визуализируются.
3. При гемодинамически значимых двусторонних ПД С А проведение интраоперационной искусственной гипертензии нецелесообразно. При таком подходе к хирургическому лечению ПД СА риск развития интраоперационного контралатерального инсульта снижается с 3,6% до 0, а показатель «инсульт+летальность» - с 2,4 до 0,5%, не влияя на показатель интраоперационного инсульта на ипсилатеральной стороне.
4. У больных с патологической деформацией в сочетании с атеросклеротическими гемодинамически незначимыми стенозами, но с АСБ II и III типов, в отдаленном послеоперационном периоде риск развития рестенозов составляет 7,3%. Редрессацию и реимплантацию ВСА в этом случае необходимо дополнять эндартерэктомией из области бифуркации ОСА, что позволит снизить частоту развития рестенозов до 3,7%.
5. Усовершенствованный подход и использование интервенционных вмешательств при лечении больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями СА и других артериальных бассейнов позволяет снизить частоту ИИ в ближайшем послеоперационном периоде с 4,2 до 2,1%, частоту ОИМ - с 4,2 до 1,05%. При этом общая летальность снижается с 4,2 до 1,6%.
6. При гемодинамически значимых двусторонних поражениях СА для определения первоочередности оперативного вмешательства необходимо учитывать толерантность ГМ к ишемии, состояние интракраниальных сосудов и при необходимости использовать ВАВШ. При таком подходе к хирургическому лечению риск развития интраоперационного ипсилатерального инсульта снизился с 3,4 до 2,3%, а инсульт в контралатеральной стороне - с 2,3 до 0,5%. Показатель «инсульт+летальность» снизился с 3,4 до 1,6%.
7. У больных, перенесших ИИ, операцию по реконструкции сосудов необходимо выполнять в сроки не ранее чем 4 недели с момента ОНМК.
8. Расширенная пластика НСА при окклюзии ВСА приводит к улучшению внутримозгового кровотока в сравнении со стандартной пластикой на 8% (11,7% - стандартная пластика НСА, 19,7% - расширенная пластика НСА).

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований, «травматизм, преимущественно автодорожные травмы, высотное градостроительство, стихийные бедствия и терроризм могут стать основной причиной смерти к 2020 году. Ежегодно 37,3 млн людей получают тяжелую травму в результате падения с высоты, требующую экстренную медицинскую помощь»1. «Среди причин политравмы многие авторы ставят падения с высоты на второе место после дорожно-транспортных происшествий, что составляет 30-35% от всех случаев тяжелой травмы, число которых постоянно увеличивается» 2. При этом «доминируют тяжелые повреждения головного и спинного мозга, внутренних органов грудной клетки и брюшной полости, костей таза и конечностей, являющиеся непосредственной причиной летальных исходов»3.
Рост городских зданий в высоту и огромные масштабы строительства оказали влияние на характер травматизма за последние десятилетия. В хирургии, особенно связанной с политравмой, все ещё не достигнуто полного согласия в вопросах определения взаимовлияния сочетанного повреждения различных органов и систем на течение политравмы, а также в оценке валидности рекомендуемых систем определения взаимоотягощения при полиорганной дисфункции. Остаются дискуссионными некоторые стороны вопросов патогенеза, диагностики ушиба печени, ранняя диагностика и лечение которой способствует благоприятному течению политравмы. В связи с этим исследования, направленные на выявление распространенности высотной травмы, изучению основных его факторов, разработке диагностических критериев оценки степени тяжести повреждения, оказания экстренной медицинской помощи и реабилитации пострадавших с политравмами являются одной из актуальных задач.
На современном этапе в системе здравоохранения для регулирования и улучшения качества медицинского обслуживания проводятся реформы в соответствии с государственными программами. Особое значение уделяется сохранению здоровья населения и оказанию качественной медицинской помощи, в частности, в области совершенствования системы экстренной медицины. В медицинскую практику экстренной медицинской помощи внедрены современные эффективные методы ранней диагностики тяжести политравм, оказания экстренной помощи и лечения, что привело к уменьшению смертности и инвалидизации среди пострадавших. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности1. Реализация данных задач, в том числе, улучшение качества жизни населения засчет совершенствования диагностики и тактики хирургического лечения сочетанных повреждений при кататравмах является одним из актуальных направлений.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за №УП-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлениями Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему укреплению материально-технической базы и организации деятельности системы экстренной медицинской помощи» за №ПП-2838 от 16 марта 2017 года, «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за №ПП-3071 от 20 июня 2017 года и «О мерах по ускоренному совершенствованию системы экстренной медицинской помощи» за №ПП-3494 от 25 января 2018 года, а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных кататравмой путем совершенствования методов диагностики и тактики лечения на основе разработанных алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
разработан способ моделирования ушиба печени в эксперименте, позволяющий дозировать силу механического воздействия на орган и проследить динамику морфофункциональных изменений, происходящих в нем при закрытой травме;
расширены представления о механогенезе кататравмы, выявлены факторы риска повреждения органов и систем различных анатомических областей тела при высотной травме;
изучена зависимость течения травматической болезни и ее исходов от тяжести травмы и обоснована целесообразность выбора тактики хирургического лечения с определением очередности и сроков оперативных вмешательств различных анатомических областей с учетом тяжести травмы по шкале ISS;
доказана эффективность мультидисциплинарного подхода к ведению пострадавших и расширения показаний к одномоментным экстренным малотравматичным оперативным вмешательствам у больных с кататравмой.
Заключение
1. В структуре сочетанных и множественных механических травм среди госпитализированных больных частота высотных травм составляет 13,9%. Кататравма характеризуется высокой частотой повреждения 2-х и более анатомических областей (79,4%), ЧМТ диагностируется у 62% пациентов, повреждение анатомических структур конечностей - у 58,9%, органов грудной клетки — у 40,5%, позвоночника — у 27,2%, костей таза и мочеполовых органов - у 22,9%, органов брюшной полости - у 21,2% больных.
2. Вероятность повреждения различных областей тела при кататаравме зависит от высоты падения и индекса массы тела. Разработанная интегральная таблица относительного риска повреждения, учитывающая высоту падения и массу тела определяет приоритет и очередность обследований различных анатомических областей тела, что сокращает диагностический процесс.
3. Разработанный способ моделирования ушиба печени в эксперименте обеспечивает возможность динамической оценки морфофункциональных изменений органа и степени повреждения в зависимости от силы удара. Особенностью травматической болезни при кататравме является наличие ушиба печени, который отягощает клиническое течение заболевания и проявляется развитием дистрофических и некробиотических изменений гепатоцитов на 1-е сутки после травмы, образованием очагов некроза - на 3-е сутки и формированием фиброзной ткани - на 6-е сутки.
4. При выборе объема хирургического лечения у больных с тяжестью травмы до 16 баллов по ISS является оправданным протокол Early Total Care, свыше 16 баллов - протокол Damage Control Surgery. При выборе очередности хирургических вмешательств первостепенное значение имеет выявление доминирующего повреждения. Применение алгоритма хирургического лечения при сочетанной кататравме позволяет достичь уменьшения тяжелых осложнений с 9,4% до 5,9%; летальности с 12,1% до 7,1% и сокращения на 1,2 койка дня.
5. Организация операционно-противошокового блока в структуре приемного отделения центров экстренной медицинской помощи с соответствующим оснащением, кадровым составом и применением алгоритма позволяет достичь мультидисциплинарного подхода к ведению пострадавших кататравмой, сократить время на диагностику повреждений и улучшить результаты лечения.

Актуальность и востребованность темы диссертации. В мере последнее время изменилась структура травматизма, увеличилось количество тяжелых сочетанных травм, что выражается в более тяжелом характере одновременных повреждений грех, четырех и более анатомических областей, которые создают трудности при определении порядка оказания помощи и хирургической тактики у больных с сочетанными травмами костей лицевого скелета (СТКЛС). Синдром взаимного отягощения повреждений различных анатомических областей, многообразие, тяжесть и быстрота развития патологического процесса затрудняют диагностику СТКЛС. Сложности клинической картины, особенности течения посттравматического шока, развитие травматической болезни обусловливают трудности, которые возникают в ходе обследования больных и ставит задачи перед специалистами поиска новых путей к разработке диагностических алгоритмов и ранних методов хирургического лечения СТКЛС.
Частота СТКЛС колеблется от 34,8 до 63,3%. С чрезвычайно высокой частотой (98%) при СТКЛС происходят переломы орбиты, в 66% случаев травмы глазницы сопровождаются повреждениями глазного яблока. Последствия травм органа зрения становятся ведущей причиной инвалидности, а в 50% случаев могут явиться причиной утраты зрения. По причине смерти сочетанная травма занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Частота обезображивающих дефектов и деформаций лиц колеблется от 12 до 57%, инвалидность при СТКЛС достигает 23%. СТКЛС, сочетанная с ЧМТ, обусловливает до 60% летальных исходов.
Причинами неудовлетворительных исходов является отсутствие разработанного диагностического алгоритма, включающего в себя наиболее информативные методы исследования, определяющего порядок взаимодействия и очередности работы врачей различных специальностей при СТКЛС. Тем нс менее, в ряде случаев гребуется уточнение показаний, характера, объема, последовательности и сроков проведения хирургических вмешательств в зависимости от объективной оценки тяжести повреждений различных анатомических областей, критериев прогноза, характера и тяжести угрожающих жизни последствий сочетанной травмы. Данная научно-исследовательская работа выполнена в рамках выполнения задач, поставленных в Постановлении Президента Республики Узбекистан «О мерах ио дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» от 28.11.2011 г. за №ПП-1652, т.с. обеспечение высококачественной медицинской помощи населению ио современным требованиям и стандартам. В этом плане необходимость разработка алгоритмов диагностики и ранних методов хирургического лечения больных с СТКЛС являются одним из важных критериев востребованности темы диссертации.
Целью исследования является совершенствование тактики диагностических и лечебных мероприятий у больных с острыми сочетанными повреждениями костей лицевого скелета с учетом тяжести и локализации травмы.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
выявлена структура и особенности оказания последовательной медицинской помощи больным с сочетанной травмы в условиях Республики Узбекистан;
определена последовательность проведения диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от общего состояния больного с СТКЛС с использованием созданной компьютерной программы алгоритм диагностики и лечения - «АДИЛ»;
разработаны инновационные методы ранней репозиции и фиксации костных отломков при СТКЛС;
выявлены эндогенные факторы, влияющие на течение раневого процесса, раскрыты механизмы развития посттравматических осложнений при СТКЛС;
доказано, что на вторые-третьи сутки после травмы происходит снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета в крови, повышается уровень провоспалительного и снижается противовоспалительного цитокина (в 2,8 раза у больных с тяжелым общим состоянием). Повышение уровня про - и снижение уровня противо - воспалительных цитокинов является неблагоприятным прогностическим фактором развития воспалительных осложнений (нагноение костной раны, остсмислит костей челюсти, абсцесс мягких тканей);
у больных с СТКЛС на вторые-третьи сутки после травмы уменьшается содержание общего белка и микроэлементов (кальция, фосфора и калия) в крови, что является прогностическим фактором развития осложнений;
разработана схема комплексной медикаментозной коррекции эндогенных факторов, влияющих на развитие посттравматических осложнений;
Заключение.
1. СТКЛС в 100% случаев сочетается с ЧМТ, в - 27,7% с травмами костей скелета и повреждением внутренних органов. В диагностике и лечении больных с СТКЛС должны участвовать реаниматолог, челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, офтальмолог, оториноларинголог. ПХО раны, репозиция и фиксация костных отломков у больных в компенсированном состоянии должны проводиться в течение 3-х часов после травмы, при субкомпсн-сированном состоянии - в течение первых суток, а при декомпенсированном состоянии - в течение 3-х суток.
2. С помощью компьютерной программы «АДИЛ» можно определить общее состояние больных в короткие сроки. Наиболее информативными диагностическими критериями общего состояния больных являются: уровень сознания, стабильность гемодинамики, шоковый индекс и температурный градиент. Тяжесть общего состояния больных находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета.
3. Больным с СТКЛС, находящимся в компенсированном и субкомпсн-сированном состоянии, неотложная хирургическая помощь и диагностические процедуры должны проводится в полном объеме (челюстно-лицевым хирургом, травматологом, нейрохирургом, хирургом, офтальмологом и оториноларингологом), включая репозицию и фиксацию костных отломков в первые сутки. Больным с СТКЛС в декомпенсированном состоянии следует выполнять минимум диагностических процедур, О1раничив объем неотложной хирургической помощи. Репозиция и фиксация костных отломков должна производиться после восстановления функции жизненно важных органов, и систем.
4. Методом выбора для лечения вдавленных больших костных отломков костей лицевого скелета является титановый дистрактор, использование которого даст хороший клинический и функциональный результат.
5. При вдавленных переломах скуловой дуги применение разработанного нами устройства позволит произвести репозицию и фиксацию костных отломков в ранние сроки (в течение первых суток) с хорошим косметическим результатом.
6. У больных с СТКЛС в посттравматическом периоде (7-14-е сут.) происходит глубокое угнетение СДЗ, СД4 клеточного состава, гуморального и секреторного факторов иммунной системы, повышение уровня фактора некроза CD95, увеличении уровня провоспалительных (IL-6) и снижение - противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов. На 9-10-е сутки снижается содержание общего белка, кальция, калия и фосфора в крови.
7. При снижении показателей клеточного и гуморального иммунитета, повышение уровня провоспалительного цитокина и фактора некроза опухоли, уменьшение содержания противовоспалительного цитокина, концентрации белка в крови, кальция, калия и фосфора являются неблагоприятным прогностическим фактором развития осложнений.
8. Комплексная медикаментозная терапия с 1-3- го дня после травмы с включением иммунных (иммуномодулин, рибомунил), ферментных (вобэнзим) препаратов, остеопластических материалов обеспечивает коррекцию нарушенных показателей гомеостаза.

В последние годы увеличилось число случаев повреждений мочевых путей с формированием свища после повторных акушерских операций (2 или 3 рубца на матке). В более широком понятии свищ (fistula)- искусственный ход, образовавшийся между двумя смежными полыми органами или между полыми органами и наружными кожными покровами.