Актуальные вопросы хирургической стоматологии и дентальной имплантологии
98
Учитывая конфигурацию дефекта ксенотрансплантант размером 30х20 мм выкраивался
фрагмент необходимой формы (форма фрагмента определялась на этапе планирования,
опираясь на данные КЛКТ), который укладывался поверх постэкстракционного дефекта, и
фиксировался накладываемыми поверх мембраны направляющими швами Vicryl 5-0.
Через 6 месяцев после оперативного вмешательства была выполнена контрольная
КЛКТ. Клинически отмечается более выраженный коллапс мягких тканей с
вестибулярной стороны альвеолярного гребня нижней челюсти слева, а также с
окклюзионной поверхности. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства была
выполнена контрольная КЛКТ. Клинически изменений по сравнению с наблюдением
через 6 месяцев выявлено не было.
Через 12 месяцев после оперативного вмешательства была выполнена контрольная
КЛКТ. На КЛКТ на всех контрольных этапах отмечались радиографические признаки
костной регенерации в области послеоперационного дефекта.
Выводы
Предложенный способ хирургического лечения: заполнение постоперационного
дефекта челюстных костей ксенотрансплантантом позволяет к 12 месяцу после операции
цистэктомии достичь более скорой и качественной регенерации костной ткани.
ПРИМЕНЕНИЕ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ.
Сапарбаев М.Қ., Атырова С.З.
Ташкентский государственный стоматологический институт
Существует широкий спектр костно-пластических материалов, которые могут
использоваться как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Следовательно, при
выборе оптимального материала необходимо учитывать ряд факторов, влияющих на
эффективность остеопластики: остеоиндуктивный потенциал материала; доступность его
получения; безопасность применения; биосовместимость; скорость васкуляризации и
многие другие. Все костно-пластические материалы можно разделить по происхождению:
аутогенные, аллогенные, ксеногенные, синтетические (аллопластические). Применение
костных заменителей позволяет избежать использования аутогенных трансплантатов и
сопряженных с этим трудностей. Синтетические остеопластические материалы и
синтетические биологически активные заменители костной ткани можно назвать наиболее
перспективным направлением в развитии всей медицины в целом
Ключевые слова
: синтетические остеопластические материалы, гидроксиапатит,
бета-трикальцийфосфат.
Цель:
проанализированы результаты экспериментальных и клинических
исследований особенностей и эффективности применения остеопластических материалов
и их синтетических заменителей.
Остеопластические
материалы
синтетического
происхождения
являются
экономичной заменой естественному гидроксиапатиту. Первые попытки применения
синтетического гидроксиапатита предпринимались еще в конце 70-х годов прошлого века.
Наибольший вклад в разработку технологий производства этого вида материалов внесли
отечественные и зарубежные ученые [Кирилoва, 2008]. Первый искусственный
гидроксиапатит по сути являлся инертной плотноспеченой керамикой и не имел
выраженной остеоиндуктивности; при его использовании образовавалась фиброзная
замыкательная капсула. Благодаря трудам отечественных ученых, уже в начале 80-х годов
синтетический гидроксиапатит и трикальцийфосфат стали доступными в качестве
заменителей костных тканей в хирургии и стоматологии [Бaйтус, 2014]. В ходе
дальнейших исследований проблемы было выяснено, что различные вариации
соотношений Са/Р в гидроксиапатите дают возможность вариаций изоморфного
Международная научная-практическая конференция
99
замещения кальция на воду и на ион водорода как на поверхности, так и внутри
кристаллов, что является важнейшим свойством материала, определяющим возможность
фиксации и последующего удержания кровяного сгустка в ране. При этом остеотропные
свойства гидроксиапатита состоят в активации процессов деления остеогенных клеток и
их дифференцировки, а остеоинтегративные свойства – в образовании прочного
соединения с костью за счет химической связи, последующей резорбцией с замещением
новообразованной костью. При подсадке гидроксиапатита наблюдается выраженная
биологическая совместимость с тканями принимающего ложа: реакция воспаления, а
также системная и местная токсичность практически отсутствуют. Биодеградирующий
гидроксиапатит стимулирует поступление ионов кальция в специализированный костный
пул, благодаря чему сохраняется нормальное содержание ионов кальция и фосфатов в
сыворотке крови. В процессе резорбции гидроксиапатита образование фиброзной капсулы
вокруг имплантата не происходит. Существует два основных типа препаратов
гидроксиапатита: 1) Резорбирующийся гидроксиапатит. Наиболее распространенный
представитель – OsteoGen. Материал имеет высокую скорость резорбции в организме,
незначительную кристалличность, обладает выраженной сорбционной способностью.
2) Нерезорбирующийся гидроксиапатит, так называемая высокотемпературная
керамика. Наиболее распространенные представители – Perma Ridge, Interpore, OsteoGraft
D, Capse. Нерезорбирующийся гидроксиапатит получают при нагревании до 800–1000 °С.
При этом образуется химически стабильная конденсационно-кристаллическая форма,
малорастворимая в воде. Наиболее эффективно препараты на основе гидроксиапатита
используют для временного пломбирования корневых каналов зубов, в апикальной и
пародонтальной хирургии. В результате клинических исследований было доказано, что
применение гидроксиапатита для заполнения обьемных дефектов кости приводило к
увеличению объема кости в области послеоперационного дефекта от 2,0 мм [Пaнин, 2004]
до 4,5 мм [Кирилoва, 2011].
Как известно, коллаген является основным структурным компонентом
межклеточного матрикса, а также обладает остеоиндуктивным эффектом. Включение
коллагена придает остеопластическому материалу эластичность, замедляет скорость его
биорезорбции благодаря устойчивости к тканевым протеазам. Остеоиндуктивный эффект
коллагена обеспечивает пептид Р-15, фиксирующий на своей поверхности клетки-
предшественники остеобластов. Уровень пролиферации остеобластов существенно
увеличивается за счет комбинации коллагена I типа с трехмерной гидроксиапатитной
матрицей. Коллаген, являясь белком по своей природе, обладает определенной
антигенностью и токсичностью. Это может привести к развитию иммунологических
реакций и последующему отторжению имплантируемого материала. Антигенность и
токсичность материала, содержащего коллаген, можно свести к минимуму посредством
специфической обработки (дубление, щелочно-солевая обработка, стерилизация гамма
лучами и т.д.). Но полного исключения этих нежелательных свойств достичь не удалось
[Reddi, 2000].
Позднее было предложено добавление в структуру остеопластических материалов
гликозаминогликанов,
таких
как
хондроитин-4-
и
хондроитин-6-сульфаты,
дерматансульфат и кератан-сульфат. Данные вещества участвуют практически во всех
обменных процессах и способны оказывать модулирующее влияние на дифференцировку
клеточных элементов [Кирилoва, 2008]. Сульфанированные гликозаминогликаны
являются необходимым компонентом межклеточного матрикса костной ткани. Они
способны сформировать коллоидный гель между слоями минерализованных волокон
коллагена за счет связывания значительного количества воды и ионов (Na+, Са++ и др.) и
вызывают формирование коллоидного геля [Модина, 2012]. Из всех представителей
гликозаминогликанов гиалуроновая кислота и хондрохитинсульфат играют наиболее
значимую роль в построении костной и хрящевой ткани (Gilbert). Их совместное
применение приводит к возникновению репараторного образования кости через фазу
Актуальные вопросы хирургической стоматологии и дентальной имплантологии
100
хрящеобразования по энхондральному и перихондральному типу, существенно ускоряя
скорость созревания качественного регенерата кости [Коротеев, 2007].
Существует мнение, что самостоятельное применение гиалуроновой кислоты или ее
комбинации с фторгидроксиапатитом стимулирует остеорегенерацию на ранних стадиях,
в последующем рененераторный потенциал истощается. Комбинация гиалуроновой
кислоты с гидроксиапатитом увеличивает интенсивность новообразования костных
структур на всех этапах регенерации. В процессе использования гранулированного
гидроксиапатита с микропористостью поверхности гранул определяется более
интенсивное течение процессов остеорепарации, благодаря внедрению в поры клеток-
предшественников остеобластов.
Для увеличения остеоиндуктивного потенциала в состав материалов вводили
стимуляторы регенерации: факторы роста, морфогенетические белки и другие
компоненты костного матрикса и бактерицидные компоненты [Курдюмов, 2008]. Наличие
особого клеточного состава в области регенерации – остеогенных прекурсоров и
вспомогательных клеточных элементов (лимфоцитов, макрофагов, эндотелия [Деев, 2013].
При введении в организм гидроксиапатит взаимодействует с макрофагами, лимфоцитами,
эндотелием, остеогенными прекурсорами из тканевого окружения. Создается
специфическое костное микроокружение и происходит процесс связывания
кальцийфосфатов с циркулирующими в крови и тканевой жидкости морфогенетических
белков, увеличивая их концентрацию локально. Биодеградация кальцийфосфатов создает
необходимую концентрацию ионов кальция и фосфора, которые являются
предшественниками (промоторами) для остеобластов, вследствие чего повышается
пролиферация и усиливается дифференцировка остеогенных клеток с образованием
молодой костной структуры. Этот универсальный механизм основан на явлении
соответствия структурных и функциональных, органических и неорганических
компонентов кости. Опытным путем было доказано, что сам по себе гидроксиапатит не
обладает выраженными остеоиндуктивными свойствами, а явление эктопического
образования кости имеет непрямой характер [Павлoв, 2011]. Синтетические материалы на
основе трикальцийфосфата получили широкое распространение, хотя не являются
аналогами кальций-фосфатных соединений природного гидроксиапатита и недостаточно
метаболически активны. Существует две основные кристаллические модификации
трикальций фосфата: высокотемпературный альфа-ТКФ и низкотемпературный бетта-
ТКФ. Модификации, различающиеся скоростью биодеградации и растворимостью, имеют
одинаково высокую скорость биодеградации, в первые 5 дней по мере насыщения
раствора растворимость соединения уменьшается. Большая их часть трансформируется в
гидроксиапатит, а оставшаяся – растворяется. Альфа-трикальций фосфат, обладающий
относительно
высокой
скоростью
резорбции,
имеет
антибактериальное
и
противовоспалительное действие за счет значения рН выше 12,5. Его чаще применяют в
качестве кальций-фосфатных подкладок для защитного покрытия пульпы зуба и
временного пломбирования корневого канала. Бетта-трикальций фосфат широко
применяется в хирургической стоматологии в качестве наполнителя для хитозановых
губок, как неорганические матриксы для тканеинженерных конструкций. К
положительным свойствам бетта-трикальций фосфата можно отнести наличие
макропористости, адгезия, остеокондуктивность; к отрицательным – то, что резорбция
материала непредсказуема по срокам и может произойти значительно раньше образования
молодой кости. Последние биомедицинские достижения дают возможность применять
остеоиндукторы ввиде рекомбинантных белков(rhBMP) , фиксированных на различных
носителях. Участвуя в процессах образования костной и хрящевой ткани, BMP
стимулируют костеобразование в последовательности, подобной эмбриональному
морфогенезу.
Заключение
. Таким образом, для получения оптимального результата применения
остеопластических материалов необходимо проводить индивидуальный подбор
Международная научная-практическая конференция
101
стимулятора остеорегенерации в соответствии с каждым клиническим случаем. В
соответствии с вышеизложенным возможно для конкретного клинического случая
подобрать оптимальный остеопластический материал, обладающий рядом положительных
свойств: уменьшать послеоперационный отек; обладать противовоспалительным
эффектом за счет связывания рецепторов макрофагов; уменьшать послеоперационную
боль в ране; увеличивать скорость и качество заполнения дефекта костной тканью;
изолировать костный дефект от слюны и микрофлоры полости рта; обеспечивать
устойчивость функциональной нагрузке у зубов, граничащих с дефектом.
1. Тарасенко С.В., Ершова А.М. Применение синтетических остеопластических
материалов для увеличения параметров альвеолярной кости челюстей перед дентальной
имплантацией. Стоматология. 2017;96(2):70-74.
2. Tarasenko SV, Ershova AM. Synthetic osteoplastic materials for alveolar bone
augmentation
before
dental
implantation. Stomatologiya. 2017;96(2):70-74.
(In Russ.).
https://doi.org/10.17116/stomat201796270-74
ЖАРРОҲЛИК СТОМАТОЛОГИЯ АМАЛИЁТИДА ҚЎЛЛАНИЛАДИГАН
ОСТЕОПЛАСТИК МАТЕРИАЛЛАРНИ ТУРЛАРИ
Сапарбаев М.Қ., Юлдашев А.А.
Тошкент давлат стоматология институти
Кўпинча жарроҳлик амалиётида стоматологлар юқори ёки пастки жағларнинг суяк
тўқимасининг нуқсонлари тиклашга дуч келишади. Бундай ҳолларда асосан остеопластик
материаллардан фойдаланишимизга тўғри келади. Асосан жағ суякларининг
шикастланишларининг сабаби жароҳатлар ва турли ҳил операциялар туфайли тишларнинг
йўқотилиши ёки олиниши туфайли сабабли келиб чиқиши мумкин.
Бундай ҳолларда жарроҳ стоматологлар асосан нафакат функционал, балки эстетик
хусусиятларни инобатга олган ҳолда жарроҳлик амалиётини ўтказади.
Ишнинг мақсади
:
Хар-ҳил турдаги
остеопластик материалларининг қиёсий
аҳамияти.
Остеопластик материаллар қуйидаги талабларга жавоб бериши керак.
-
Мембрана учун таянч бўлиши
-
Суяк регенерациясини рағбатлантириш
-
Шикастланган суякни резобциядан ҳимоя қилиш
Остеопластик материаллар қуйидаги амалиётимизда қўллайдиган қуйидаги таснифи
мавжуд.
• Аутотрансплантат;
• Аллотрансплантат;
• Ксенотрансплантат;
• Аллопластик трансплантат;
Аутотрансплантат – трансплантатция учун остеопластик материали сифатида
беморнинг ўзининг суякидан олингин суяк тўқимаси ишлатилади. Беморнинг ўзининг
суяк тўқимаси тезда нуқсон соҳасида мустаҳкам берикади ва шу соҳа суякни ўзидан
чиқариб юбормайди.
Камчилиги – иккиламчи операцияга бўлган эхтиёж.
Аллотрансплантат – бу асосан худди шу турдаги бошқа шаҳсдан олинган суяк
материалидир. Буда суяк материали диққат билан текширилади ва стерилизация қилинган
холатда фойдаланилади. Бундай турдаги суякларни чиқариш учун қўшимча жарроҳлик
амалиётига эҳтиёжни талаб қилмайди.
