<Вестяи\врача, 2011, № 1, Самарканд
67
Бекназаров З.П.
УДК: 618.19-006.6-089.844
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ С ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ТДЛ-
ПЛАСТИКОЙ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ III СТАДИИ
РОНЦ (Директор - проф. Наврузов С.Н.) М3 РУз и Клинический онкологический диспансер (гл.врач - проф.
Хасанов Р.Ш.) М3 Республики Татарстан, г. Казань, Россия.
Актуальность.
Заболевание
РМЖ
сопро-
вождается у больных тяжелым психологическим
стрессом, который плохо поддается медикаментозной
терапии. Радикальная мастэктомия не ведет к
выздоровлению, поскольку «обменивает» рак на
эстетический дефект [5,11,12]. Реконструктивно-
пластические операции занимают главное место в
реабилитации больных РМЖ и лечении психических
расстройств, связанных с утратой женственности и
целостности собственного организма [3,14,15].
Кожно-мышечный лоскут на широчайшей
мышце'спины (ТДЛ-лоскут) в настоящее время стал
рабочим стандартом пластики молочной железы и
может использоваться для закрытия большинства
дефектов после мастэктомий. Применение этого
метода при дефиците мягких тканей грудной клетки,
с частичной или полной потерей грудной мышцы и
грубыми рубцовыми изменениями дает хороший
косметический эффект [19,20].
В настоящее время имеется два фундаментально
разных типа подхода к пластике сохранения груди:
методика объемного смещения и методика объемного
замещения. При технике объемного смещения,
дефект резекции реконструируется с помощью
«ножек» или парен- химальных лоскутов, которые
передвигаются в пробелы, оставленные после
резекции. В результате создается потеря в объеме
груди, при этом объем пораженной груди становится
меньше, чем с другой стороны, хотя форма груди
хорошая [4,8,17].
При технике объемного замещения дефекта.
вызванного резекцией опухоли, реконструкция
проводится обычно при помощи аутоткани с
наружной стороны груди, которая импортируется в
данный дефект. Основное различие в данной
методике от техники объемного смещения состоит в
том. что объем груди, остается таким же, как и до
операции, и иногда даже немного больше. Из-за этого
нет необходимости в контралатеральной процедуре,
чтобы достичь симметрии [2,4,19].
В то же время, обзор литературных данных
показывает,
что
реконструктивно-пластические
операции преимущественно выполнялись у больных
с
ранними
стадиями
РМЖ.
Имеются
немногочисленные
исследования,
посвященные
применению пластического этапа в реабилитации
больных РМЖ при Ша и П1Ь стадиях опухолевого
процесса и единичные сообщения о пациентках с IV
стадией [3,13,16,18,21], при этом нами не были обна-
ружены литературные данные о реконструктивно-
пластических операциях у больных 1Пс стадией.
Материал и методы.
Проанализированы
результаты лечения 54 больных РМЖ 111 стадии,
которым
проводилось
комбинированное
и
комплексное лечение в отделении онкомаммологии
РОНЦ М3 РУз и в КОД М3 РТ (Россия) в период с
2003 по 2009 гг. В основной группе, состоящей из 24
пациенток, проводили радикальную резекцию
опухоли по Н.Н. Блохину с одномоментной ТДЛ-
пластикой. В контрольной группе из 30 больных
проводили радикальную резекцию опухоли по Н.Н.
Блохину без пластического этапа. В связи с тем, что
При технике объемного замещения объем груди
остается таким же, как и до операции, мы применяли
этот способ при лечении наших пациенток.
Возраст женщин варьировал от 27 до 56 лет и в
среднем составил 42,4±0,7 года (Таблица 1).
Наиболее часто в изучаемых группах встречалась II
1а
стадия
опухолевого
процесса.
По
гистологическому
типу
опухоли
преобладал
инфильтративный
протоковый
рак.
Опухоль
наиболее часто располагалась в верхнее- наружном
квадранте молочной железы. У большей части
больных в обеих группах размеры опухоли
составляли от 2 до 5 см. Уровень эстрогена и
прогестерона у большинства пациенток был
слабоположительным
с
отрицательными
показателями экспрессии опухолевых маркеров.
При опухолях небольших размеров 10 (41,7%)
пациенткам в основной группе и 12 (40,0) больным
без пластического этапа и вначале проводили
хирургическое лечение, затем - адъювантную
лучевую терапию по схеме РОД 2 Гр до СОД 40 Гр и
полихимиотерапию по схеме CAF.
При опухолях больших размеров 14 (58.3%)
больным в основной группе и 18 (60,0) пациенткам в
контрольной
группе
вначале
проводили
неоадъювантную полихимиотерапию по схеме CAF и
лучевую терапию по схеме РОД 2 Гр до СОД 40 Гр.
'Ъестниқврача. 2011, № 1, Самарканд
Показатели
Основная группа.
п=24 (%)
Контрольная группа,
п=30 (%)
Возраст:
До 30 лет
5 (20,8)
6 (20,0)
До 40 лет
8 (33,3)
11 (36,7)
До 50 лет
7 (29,2)
9(30.0)
После 50 лет
4(16,7)
4(13,3)
Стадия
111а
9(37,5)
И (36,7)
Опухоли
П1Ь
7 (29,2)
9 (30,0)
111с
8(33,3)
10(33,3)
Г истоло-
Инфильтрирующий рак
4(16,7)
6 (20,0)
гическая
Инфильтративный протоковый рак
10(41.7)
12 (40,0)
характе-
Инфильтративный дольковый рак
3 (12,5)
4(13,3)
ристика
Смешанный инфильтративный
протоковый и дольковый рак
7 (29,2)
8 (26.7)
Локализация
Верхне-внутренний квадрант
3 (12,5)
5 (16,7)
Опухоли
Верхне-наружный квадрант
10 (41,7)
12 (40,0)
Центральный
4(16,7)
5 (16,7)
Граница верхних квадрантов
5 (20,8)
5 (16,7)
Граница наружных квадрантов
2(8,3)
3(10.0)
Размер опухоли, см
от 2 до 5 см
14(58,3)
16(53,3)
более 5 см
10(41,7)
14 (46,7)
Уровень
ЭР+++; ПР*—Н HER-2/neu-; Р53-; pS2-
4(16.7)
5(16,7)
гормональных
ЭР++; ПР++; HER-2/neu-; Р53-
; pS2+
5 (20.8)
4(13,3)
рецепторов
ЭР+; ПР+; HER-2/neu-; Р53-; pS2-
9 (37,5)
13 (43,3)
и экспрессии опухолевых
маркеров
ЭР-; ПР-; HER-2/neu+++; Р53-
;pS2-
6 (25,0)
8 (26,7)
Послеоперационная лучевая терапия
Методы химио-
РОД 2 Гр до СОД 40 Гр
10(41,7)
12(40,0)
лучевой терапии
Предоперационная химиотерапия по схеме
CAF + лучевая терапия РОД 2 Гр
14(58,3)
18 (60,0)
до СОД 40 Гр
Результаты.
Всем 24 пациенткам в основ-
пятствовало своевременному проведению им
ной группе осуществлялась технике объемно-
адъювантной лучевой и
химиотерапии по
го замещения для реконструкции дефектов во
стандартным схемам.
всех квадрантах МЖ
при котором кожный
Отдаленные результаты лечения.
Каче-
островок переносился
на место кожи, удален-
ство жизни больных РМЖ после проведенного
ной над опухолью.
лечения определяли с помощью опросника
Ближайшие результаты лечения.
Недос-
Medical Outcomes Study
36-Item Short-Form
таточность кровообращения в лоскуте и. как
Health Survey (MOS SF-36) [Ware J.E., Sher-
следствие, краевой
некроз отмечался у 2
bourne C.D.].
(8,3%) пациенток. В данных случаях проводи-
Результаты изучения качества жизни паци-
лось иссечение некротизированных тканей с
ентов с использованием опросника MOS SF-36
наложением вторичных швов. Сформирован-
представлены в таблице 2.
ную железу удалось сохранить у обеих паци-
При анализе полученных результатов об-
енток, но косметический эффект несколько
ращают на себя внимание
высокие суммарные
снизился.
показатели физического и
психического пока-
Необходимо отметить, что наличие ослож-
зателей здоровья у пациенток с объемозаме-
нений у больных РМЖ III стадии с реконст-
щающей ТДЛ-пластикой.
руктивно-пластическими операциями не пре-
68
Таблица 1
Характеристика больных раком молочной железы
■Вестншўврача, 2011, № 1, Самарканд
69
Таблица 2
Оценка качества жизни по шкале MOS SF-36 у больных раком молочной железы после проведенного лечения
1
Показатель
Основная группа.
0=24 ' (%)
Контрольная группа,
п=30 (%)
Р
PF (шкала физического функционирования)
82.1 ±6,3
68,8±3.8
<0,01
RP (шкала ролевого физического функцио-
71,5±6,0
53.0±3,7
<0,01
пирования)
ВР (шкала физической боли)
63,2±5,5
56.2±2,4
<0,05
GH (шкала общего здоровья)
56,7±4,2
51,7±2,1
<0,05
Сумма баллов физического компонента здо-
27б,4±18,7
229,7±10.6
ровья
<0.01
VT (шкала жизнеспособности)
62,8±5,3
54,6±2,5
<0,05
SF (шкала социального функционирования)
64,0±5,6
35,3±1,4
<0,05
RE (шкала ролевого эмоционального функ-
57,2±4,3
29,8±1,1
<0,01
ционирования)
МН (шкала психологического здоровья)
60,3±5,4
36,4±1.6
<0,05
Сумма баллов психического компонента здо-
245,0±16,7
156,1 ±6,3
<0,01
рОВЬЯ
0,4
0,3
0,2
0,1
0
3
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
—♦—TDL-flap
—dr—Control group
Диаграмма.
Общая выживаемость больных раком молочной железы с объемозамещающей TDL-
пластикой. Disease-free survival (DFS) in univariate (Kaplan-Meier) analysis (log-rank test; p=0,12).
Одним из главных критериев оценки качества
пластического этапа лечения является эстетическое
совершенство полученного результата. При оценке
особенностей психологических нарушений было
показано, что у данной категории пациенток были
пониженные уровни тревожности и невротизации, а
также снижены депрессивные нарушения и нервно-
психическое напряжение.
При
оценке
эстетического
совершенства
хирургического
этапа,
субъективная
оценка
«отлично» была получена у 20 (83,3%), «хорошо» у
3(12,5%) и «удовлетворительно» у одной (4,2%)
пациентки. В; контрольной группе обнаружены
«удовлетворительно»
у
14(46.7%)
и
«неудовлетворительно» у 16(53,3%) случаях.
'Вестник^врача, 2011, № 1, Самарканд
70
Рецидивы после радикальных резекций были
выявлены у 2 больных (8.2%) с реконструктивно-
пластическими операциями и у 3 больных (10.0%) без
реконструктивного этапа. Средняя время выявления
локорегионарных рецидивов составило 2,3 года (от
0,3 до 5,5 года) у реконструрованных больных и 1,8
года (от 0,2 до 5,6 года) у больных без реконструкции.
Общая 5-летняя выживаемость в группе больных
с
реконструктивно-пластическими
операциями
составила 62.5%(Р<0,05) (Диаграмма №1). В
контрольной группе больных эти показатели
составили 63.3% соответственно.
Обсуждение.
Имеются два основных способа
техники объемного замещения. Первый способ
использует мышечнокожный latissimus dorsi (LD)
минилоскут, хотя лоскуты могут быть больших
размеров у некоторых пациенток с железами больших
объемов. Вторая использует миоподкожный (LD)
лоскут. Эти методы повсеместно используются в
мировой практике на протяжении долгого времени и
были впервые описаны Перлом и его коллегами в
1985 году в Странфорде. затем в 1998 году они были
популяризированы Вернером Ан- дретхом в
Дюссельдорфе, который был главным руководителем
в развитии этих методик в клинической практике
[2,4].
В широком понятии методики объемного
смещения наиболее подходят пациенткам с
увеличенными, тяжелыми, птозными (опущенными)
грудями, у которых с косметической точки зрения
благоприятна физически потеря объема груди. Это
также
может
облегчить
послеоперационную
радиотерапию [5,6].
Объемное замещение же наиболее подходит
пациенткам, у которых маленькие и средних размеров
груди, но которые не могут или не хотят перенести
потерю объема груди. Это Также подходит для
женщин, которые желают оставить тот же размер и
форму, и для тех, которые не хотят операции на
другой груди для достижения симметрии [4,10].
Rutger использовал технику мышечнокожного
LD минилоскута для реконструкции дефектов в
центральном и нижнем квадрантах молочной железы.
Они
проводились
с
использованием
мышечнокожного минилоскута, при котором кожный
островок переносился на место кожи, удаленной над
опухолью. Этот минилоскут нами использован для
реконструкции дефектов во всех квадрантов
молочной железы.
Распределение рубцов при техниках объемного
смещения и объемного замещения также будет
различаться. Объемное смещение в основном
приводит к рубцам на обеих грудях для того, чтобы
достичь симметрии, но объемное замещение в
основном будет вести к шрамам только на
оперированной груди, в зависимости от типа техники
используемого для реконструкции дефекта [6,18,20].
Agaoglu (2009) отметил, что использовал этот
лоскут у 33 пациенток и пришёл к выводу, что ТДЛ
лоскут с адекватным кровоснабжением является
идеальным для закрытия дефекта после мастэктомии
[1].
Denever А с соавторами использовали новую
модифицированную
LD
лоскут
после
ко-
жесохраняющей мастэктомии у 140 больных с раком
молочной железы (из них у 18 был рак молочной
железы III стадии). Эстетические оценки результатов
реконструкции были «от-
Рис. 2. Больная Б., 36 лет, И/Б №3457. Вид больной после обьемозамещающей ТДЛ- пластики.
■Иестниқврача, 2011, % 1, Самарканд
71
выполнения ТДЛ-пластики больным раком молочной
железы III стадии с целью замещения объёма удаленных
тканей. Это позволяет расширить объем резецируемых
тканей с целью повышения онкологического радикализма
проводимого хирургического лечения. При этом возможно
сочетание радикальных операций на молочной железе и
пластики ТДЛ- лоскутом (Рисунок №2).
Полученные данные указывают на примерно
одинаковую вероятность развития локо- регионарных
рецидивов у больных раком молочной железы, которым
выполнено одномоментная реконструкция аутотканями в
сравнении с больными без пластического этапа.
Выполнение ТДЛ-пластики у данной категории
пациенток приводит к повышению качества их жизни, при
этом не происходит увеличения частоты рецидивов и
уменьшения продолжительности жизни, что позволяет
рекомендовать использование данной методики с целью
реабилитации пациенток после радикального лечения.
Литература
1.
Agaoglu. G„ Erol, О,О., 2009. "Delayed breast reconstruction with latissimus dorsi flap". Aesthetic Plast Surg,Vol.33. №. 3, pp. 413-20.
2.
Aukema. T,S.. Russel. N.S.. Wesseling, J.. Rutgers. E.J., 2009. "Extensive soft tissue resection with autologous tissue closure for locally recurrent
breast cancer: lasting local control and acceptable morbidity". Eur. J. Surg. On
col. Vol. 5, №. 3. pp. 469-47.
3.
Avraham, T.. Clavin, N.. Mehrara, BJ..
2008. "Microsurgical breast reconstruction". Cancer J, Vol. 14, №. 4. pp. 241-247.
4.
Beishon. M..2009. "Emiel Rutgers: a surgeon for the genomic era Cancer world”. Education et knowledge through people et facts.Vol. 29, pp.
4-22.
5.
Chahraoui, K„ Daninom A.. Bunony, H.. Frachebois, C., Clerc, A,S„ Malka. G., 2006. "Anxiety and subjective quality of life pr eopera- tively and
4 months after reduction mammaplasty".
J. Psychosom. Res Vol. 61, №. 6, pp. 801-806.
6.
Denewer. A.. Setit. A.. Hossein. O.. Farouk. O., 2008. "Skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruction by a new modification of
extended latissimus dorsi myocutaneous flap".
World J. Surg. Vol. 32. №. 12. pp. 2586-2592.
7.
Hamdi. M.. Sinove. Y.. DePypere, H.. Van Den Broucke, R. VakaeL L., Cocquyt. V.. Villeirs, G., Lambein. C.. Van Maele. G.. 2008. "The role of
oncoplastic surgery in breast cancer”, Acta. Chir. Belg, Vol. 108. №. 6. pp. 666-672.
8.
Lewis. R,S.. Kontos, M.. 2009. "Au
tologus tissue immediate breast reconstruction: desired but oncologically safe?”. Int. J. Clin. Pract. Vol. 63.
№. 11, pp. 1642-1646.
9.
Leonie, A.E., Woerdeman. J Joris Hage..
Esther. A Thio.. Frans, A.N.. Zoetmulder, Emiel J,Th Rutgers., 2005. “Breast conserving therapy in
patients with relatively large (T2.T3) breast cancer: Long-
term local control and cosmetic outcome of a feasibility study”, Oncoplastic and
reconstructive surgery of the breast: Third European Conference. -Milano I4
ltl
-I7
lh
December 2009: pp. 141.
10.
McCarthy, C.M., Pusic. A.L., Sciafani. L„ Buchanan, C.. Fey, J,V„ Disa. J, J., Mehrara. В J., Cordeiro. P.G., 2009. “Breast cancer reccu- rence
following prosthetic, postmastectomy reconstruction: incidence, detection, and treatment”. Oncoplastic and reconstructive surgery of the
breast: Fifth European Conference. -Milano 9th-12th December 2OO9:pp. 258.
11.
McGrath. M,H.. 2007. “The psychological safetv of breast implant surgerv ”, Plast. Reconstr. Surg, Vol. 120, №. 7, Suppl 1, pp. 103S- 109S.
12.
Nahabedian, M.Y.. Schwartz. J.. 2008. “Autologous breast reconstruction following mastectomy”. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir, Vol. 4O.№.
4, pp. 248-254.
13.
Nakamura, H„ Kawasaki, N.. Taguchi. M.. Kitaya. T.. 2007.' “Reconstruction of the anterior chest wall after subtotal stemectomy for metastatic
breast cancer: report of a case”, Surg. Today, Vol. I2,№.37,pp. 1083-1086.
14. Nano, M,T.. Gill. P.G.. Kollias, J., Bochner, M.A., Malycha. P.. Winefield, H.R.. 2005. "Psychological impact and cosmetic ou tcome of surgical
breast cancer strategies".
ANZ J. Surg. Vol. 75. №. 11. pp. 940-947.
15. Newman, L.A.. Kuerer. H.M., Hunt. K.K., Kroll.
S.S.. Ames. F.. Ross, M,I„ Feig, B,W„ Singletary, S.E., 1999. ‘'Presentation, treatment, and
outcome of local recurrence after skin-
sparing mastectomy and immediate breast reconstruction”, Ann. Surg. Oncol, Vol.5, pp. 620-626
16. Novoa, N.. Benito, P., Jimonez, M.F., de Juan, A., Luis Aranda J.. Varela, G., 2005. "Reconstruction of chest wall defects after resection of
large neoplasms: ten-
year experience”. Interact Cardiovasc Thorac Surg, Vol. 4, №. 3, pp. 250-255.
17. Reimer. T.. Stachs. A., Terpe, H.. Gerber.
B.. 2008. “Breast reconstruction with a latissimus dorsi flap in a patient who had had her axillary'
lymph nodes irradiated in childhood". Scand. J. Pla
st. Reconstr. Surg. Hand. Surg. Vol. 42, №. 1. pp. 48-50.
18. Rozen. W.M.. Ashton, M.W..
Taylor. G.I., 2008. “Defining the role for autologous breast reconstruction after mastectomy: social and oncologic
implications".
Clin. Breast Cancer, Vol. 8, №. 2, pp. 134-142.
19. Sarasqueta. C.. Martinez-Camblor. P.. Mendiola. A.. Martinez-Pueyo. 1., Michelena, MJ.. Basrerretxea, M., Recio, J., Alvarez, I., Larra- naga..
2009. "Breast cancer relative survival after the first recurrence and related prognostic factors”. Med. Clin. (Bare.), Vol. 133, №. 13, pp. 489-
495.
20. Tomita. K.. Yano. K., Matsuda K.. Takada A., Hosokavwa K.. 2008. "Aesthetic outcome of immediate reconstruction with latissim us dorsi
myocutaneous flap after breast-conservative surgery and skin-sparing mastectomy" Ann.
Plast. Surg, Vol. 61, №. 1, pp. 19-23.
21. Ware, J.E., Sherboume, C.D., 1992. "The MOS 36-ltem short-form health survey", Med.
Care, Vol. 30, №. 6, pp. 473-483.
22. Wright. J.I.. Cordeiro. P.G.. Ben-Porat, Y.I.. Van Zee. KJ.. Hudis, X,C., Beal. K.K.. McCormick, B., 2008. "Mastectomy with immediate
expander-implant reconstruction, adjuvant chemotherapy, and radiation for stage
П-Ill breast cancer: Treatment intervals and clinical
outcomes".
Im. J. Radiation Oncology Biol. Phys, Vol. 70, .№. 1, pp. 43-50.
лично» в 85, «хорошо» в 42 и «удовлетворительно» в
10, и «неудовлетворительно» в 3 случаях. Они
пришли к выводу, что одномоментная реконструкция
собственными тканями приводит к хорошим
эстетическим результатам и снижает смертность [6].
Leonie АЕ с соавторами в 2005 году сообщали о
непосредственных
результатах
сочетания
предоперационной
лучевой
терапии,
орга-
носохраняющих
операций
и
одномоментной
транспозиции
мышечно-(подкожной)
торако-
дорзального лоскута у 20 больных с изначально
большими размерами Т2 и ТЗ опухолями молочных
желёз. Обе показатели 5-летней (0.75) и 10-летней
(0.60)
выживаемости
сопоставимы
с
более
радикальными хирургическими вмешательствами.
Они пришли к выводу что этот путь онкологически
безопасный и косметически предпочтительный, но
логически странный подход в лечении больных с из-
начально большими размерами Т2 и ТЗ опухолями
молочных желёз [9].
Выводы:
В нашем исследовании на примере 24
пациенток была показана возможность
