Доктор ахборотномаси № 1—2018
111
УДК 617.55-089.12
НЕОПЕРАТИВНАЯ СЕЛЕКТИВНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ
ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
С.А. Рузибоев, М.Х. Мухаммадиев, Б.С. Сатторов, Ш.А. Саидов, Х.Ж. Самиев
Самаркандский Государственный Медицинский Институт,
Кафедра хирургических болезней и урологии №2
Ключевые слова:
травма, внутренние органы, печень, селезенка, лечение.
Таянч сўзлар:
травма, ички органлар, жигар, талоқ, даволаш.
Key words:
trauma, internal organs, liver, spleen, treatment.
ҚОРИН БЎШЛИГИ АЪЗОЛАРИНИНГ ТРАВМАТИК ЖАРОХАТЛАНИШИДА СЕЛЕКТИВ
НООПЕРАТИВ ОЛИБ БОРИШ ТАКТИКАСИ
С.А. Рузибоев, М.Х. Мухаммадиев, Б.С. Сатторов, Ш.А. Саидов, Х.Ж. Самиев
Самарқанд Давлат Тиббиѐт Институти,
2-сон хирургик касалликлар ва урология кафедраси
NON-OPERATIVE SELECTIVE MANAGEMENT
OF TREATMENT TRAUMATIC INJURY OF INTERNAL ORGANS
S.A. Ruziboyev, M.Kh. Mukhammadiyev, B.S. Sattorov, Sh.A. Saidov, Kh.J. Samiyev
Samarkand State Medical Institute,
Department of surgical disease and urology №2
Введение.
Травма является глобальной проблемой для здоровья, являющейся 4-
причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразова-
ний и хронических заболеваний легких, а также является основной причиной смерти в воз-
расте до 45 лет [17]. В год во всем мире от полученных травм умирают около 200 000 чело-
век или 1 человек каждые 3 мин [4]. По оценкам ВОЗ к 2020 году травма станет первой или
второй причиной потери лет продуктивной жизни для всего населения мира [1]. Травма жи-
вота составляет 10-12% всей политравмы, не имеют тенденции к снижению и остается акту-
альной проблемой ургентной хирургии, при этом травма селезенки и печени встречается
чаще всего [5]. Особую социально-экономическую значимость в проблеме повреждений па-
ренхиматозных органов играет то, что более половины пострадавших – лица наиболее тру-
доспособного возраста.
Методы:
Базы данных MEDLINE ®, Cochrane, были исследованы с помощью Pub Med
(www.pubmed.gov) для поиска соответствующих статей о современных методах диагности-
ки, хирургическому и неоперативному методу лечения пострадавших с травматическими
повреждениями внутренних органов. Поиск был разработан для определения англоязычных
цитат, статей, используя ключевые слова: травма, внутренние органы, печень, селезенка,
лечение.
За последние 25 лет при лечении травматического повреждения органов брюшной по-
лости наблюдается заметный сдвиг от рутинного хирургического метода к неоперативной
селективной выжидательной тактике лечения. Это изменение может быть связано с увели-
чением доступности компьютерной томографии в большинстве медицинских центров, а
также внедрением в клиническую практику новой технологии контрастного ультразвука
(CEUS – contrast enhanced ultrasound) с использованием ультразвуковых контрастных
веществ, которое может показать активное кровотечение, связанное с травмой печени и
селезенки [16]. Для диагностики повреждений внутренних органов используют различные
методы
диагностики:
рентгенологический,
ультразвуковой,
радионуклидный,
ангиографический, компьютерная томография и лабораторные методы исследования. Во
многих региональных медицинских центрах продолжается использование УЗИ как
С.А. Рузибоев, М.Х. Мухаммадиев,...
Доктор ахборотномаси № 1—2018
112
основного метода диагностики травм паренхиматозных органов брюшной полости. По
данным авторов точность УЗИ при разрывах печени 72%, селезенки 69%, почек 100%,
кишечника 0%. Также для диагностики травм внутренних органов применяется протокол
ультразвукового исследования FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), при-
званный, как можно раньше выявить внутрибрюшные кровотечения и повреждения потен-
циально опасных органов. Протокол является обязательной частью ATLS (Advanced Trauma
Life Support) – образовательной концепции, принятой уже более, чем в 50 странах и уже до-
казал свою эффективность. В западных странах протокол исследования FAST практически,
вытеснил собой диагностический лапароцентез, ввиду большей эффективности, безопасно-
сти и гораздо меньшим временем и трудоѐмкостью выполнения. Однако, последние иссле-
дования проведѐнные для изучения эффективности применения FAST протокола при диа-
гностики пациентов с подозрением на травму внутренних органов остаются неудовлетвори-
тельными [21]. Основным методом диагностики у гемодинамически стабильных больных
считают компьютерную томографию. Многие авторы рекомендуют применять дополни-
тельно КТ во всех случаях, когда УЗИ показал отрицательные результаты, но есть клиника
внутрибрющных повреждений. При наличии клинических симптомов внутреннего кровоте-
чения, нестабильной гемодинамики и наличие свободной жидкости в брюшной полости нет
необходимости в проведении компьютерной томографии. КТ-сканирование с внутривен-
ным контрастом, в настоящее время, стандартная диагностическая процедура у гемодина-
мически стабильных пациентов с жидкостью в брюшной полости [23]. Современные мето-
ды высокочувствительной визуализации, а также интервенционная ангиография позволяют
применять селективную неоперативную выжидательную тактику у пациентов с тупыми
травмами почек [13].
Многие пациенты с проникающим ранением брюшной полости нуждаются в экстрен-
ном оперативном вмешательстве. Однако есть пациенты, которых можно лечить неопера-
тивными методами, применяя выжидательную тактику [3]. При этом основным показанием
к оперативному методу лечения является клиническое состояние больного, а не наличие
признаков травмы органа [11]. Не стоит забывать, что неостановленное внутрибрюшное
кровотечение, каждые 3 отсроченные минуты увеличивают госпитальную смертность на
1%. Преимущества этой тактики лечения состоят в снижении оперативных осложнений и
более короткую продолжительность пребывания в стационаре. Оперативные вмешательства
должны выполняться у пациентов с неустойчивыми показателями гемодинамики [7,20].
Даже при проникающих ранениях органов брюшной полости выборочное селективное
неоперативное лечение имеет высокий уровень успеха и низкий уровень осложнений [8].
Основываясь на результатах двух исследований, в которых участвовало в общей сложности
114 человек нет доказательств подтверждающих что, при немедленном оперативном
вмешательстве результаты лечения лучше, чем селективная неоперативная выжидательная
тактика лечения, при проникающих ранениях органов брюшной полости, у которых нет
признаков перитонита и они стабильны [18]. При этом пациенты, которым требуется
отсроченная лапаротомия, имеют сходные показатели смертности, аналогичную больным
которые подвергаются немедленной лапаротомии [15]. Адъюнктивные методы лечения,
такие как ангиография с эмболизацией становятся все более важными дополнениями к
неоперативной тактике лечения травм паренхиматозных органов [19]. Ангиоэмболизация
может быть использована в качестве дополнения к селективной неоперативной тактике
лечения и увеличивает коэффициент успеха до 95%. Однако на сегодняшний день
существует множество разногласий относительно оптимального выбора пациента для
селективной неоперативной тактики, правильной роли ангиоэмболизации и правильной
следующей стратегии [23]. В частности Yuan KC, Wong YC et al. пришли к заключению что
травмы печени и почек можно успешно лечить с использованием неоперативной тактики,
без применения контрастной ангиографии с последующей эмболизацией [24].
Ранее спленэктомия была методом выбора для большинства травм селезенки, но в свя-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 1—2018
113
зи с накоплением знаний об аспленизме, а также осложнениях развивающихся после спле-
нэктомии, таких как постспленэктомическая инфекция, тромбоэмболия, легочная гипертен-
зия, усиление артериосклероза, в настоящее время всѐ больше и больше хирургов склоня-
ются к ушиванию или частичной резекции при травмах селезенки. Предыдущие исследова-
ния продемонстрировали, что сохранение 25% паренхимы селезенки обеспечивает соответ-
ствующий иммунологический ответ на антигенный стимул [9]. При тяжелых поражениях
селезенки, в случаях когда показана спленэктомия, рекомендуется сохранивщиеся части се-
лезенки нарезать на куски размером от 2х2 до 5х5 см и имплантировать в большой сальник,
укутав им части селезенки [2,5].
Травмы кишечника и брыжейки кишечника встречаются у 1,2-5% пациентов с тупой
травмой живота. Компьютерная томография остаѐтся золотым стандартом для своевремен-
ного диагноза этой патологии у гемодинамически стабильных пациентов. Задержка диагно-
за в таких случаях увеличивает риск сепсиса и смертность после тупой травмы живота [6].
При тупой травме живота не выявлено типичных симптомов и специальных методов диа-
гностики травматического разрыва диафрагмы [10].
Лапароскопическая хирургия для брюшной травмы, как тупой, так и проникающей
безопасна и технически возможна у пациентов со стабильными показателями гемодинами-
ки. Лапароскопическая хирургия ассоциируется с более коротким временем оперативного
вмешательства, более меньшим количеством объема кровопотери и более коротким време-
нем проведения в стационаре [23]. Стандартная систематическая диагностическая
лапароскопия на 100% эффективна для обнаружения травматического поражения органов
брюшной полости. Переходить на конверсию и лапаротомию следует при обнаружении
травмы в зоне слепого пятна [14]. Проспективное рандомизированное исследование Lep-
paniemi и Haapiainen пациентов с проникающими ранами показало, что у пациентов с повре-
ждениями органов брюшной полости скрининговая лапароскопия имеет мало преимуществ
перед лапаротомией по показателям смертности, частоты осложнений, пропущенной пато-
логии, однако 55% лапаротомий удалось избежать благодаря лапароскопии. Сходные дан-
ные были получены Mc Quay и Britt в их недавно проведенном исследовании, включавшем
80 пациентов с проникающими торакоабдоминальными травмами, подвергшимся скринин-
говой лапароскопии, 72,5% которых избежали лапаротомии. Признана важная роль лапаро-
скопии в специфической ситуации – подозрении на повреждение диафрагмы. Противопока-
зания к лапароскопии у пациента с травмой такие же, как и у нетравмированного за исклю-
чением одного – повреждений головы, так как, повышенное давление в брюшной полости,
т.е. пневмоперитонеум, вызывает значительное повышение внутричерепного давления. Ме-
тод лапароцентеза с применением шарящего катетера позволяет установить или отвергнуть
диагноз повреждения органов брюшной полости у 75-99% больных. Отрицательные резуль-
таты лапароцентеза не исключают повреждения внебрюшинных органов, особенно ДПК,
восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Диагностические ошибки составили 4-
6%, а несвоевременная постановка диагноза при выполнении лапароцентеза, приводящая к
задержке оперативного вмешательства на 12 ч и более, была у 10% больных.
Несмотря на то, что селективная неоперативная тактика лечения в большинстве меди-
цинских центров стала стандартом в лечении пациентов с тяжѐлыми травмами внутренних
органов, при сомнительных случаях, хирурги не должны колебаться для проведения опера-
тивного вмешательства [11]. И в завершении следует отметить, что ранняя антикоагулянт-
ная терапия тромбоэмболических осложнений с помощью эноксипарина, у пациентов с вы-
соким риском, при тупой травме живота считается безопасной [12].
Результаты:
Для получения обзора были рассмотрены, изучены и обощены научные
работы посвящѐнные проблеме диагностики и лечения травм внутренних органов.
Выводы:
Селективная неоперативная тактика лечения травм органов брюшной
полости является предпочтительным методом лечения пациентов со стабильными
показателями гемодинамики и отсутствием перитонита, независимо от степени
С.А. Рузибоев, М.Х. Мухаммадиев,...
Доктор ахборотномаси № 1—2018
114
травматизма, при условии наличия необходимого диагностического оборудования и
медицинского персонала, обеспечивающего непрерывный мониторинг клинического
статуса пациента. Пациенты с нестабильными показателями гемодинамики и перитонитом
по-прежнему нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве. Однако, на
сегодняшний день существует множество разногласий относительно оптимального выбора
пациента для селективной неоперативной тактики. Стандартная систематическая
диагностическая лапароскопия на 100% эффективна для обнаружения травматического
поражения органов брюшной полости. Несмотря на ―взрыв‖ литературы по этой теме
многие вопросы, касающиеся неоперативной тактики ведения больных остаются
открытыми.
Проделанная научная работа ни в коем случае не является исчерпывающей
относительно аспектов травмы органов брюшной полости, но есть надежда, что эта статья
поможет клиницистам для принятия решений и выбора метода лечения путѐм
практического применения теории и будет способствовать дальнейшему интересу к
проблеме травмы живота.
Использованная литература:
1. http:www.who.int/gho/publication/wrld_health_statistics/EN_WHS2011_full.pdf
2. Brandao SCS, Gondra LA et al. Late Splenosis Evaluation After Autoimlantation of Spleen Morsels in Major
Omentum in Hepatosplenic Schistosomiasis patients using SPECT/CT Imaging. Clinical Nuclear Medicine.
2012 apr 37(4): 372-373. PMID: 22391708
3. Biffl WL Moore EE. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care. 2010 dec.
16(6): 609-17.PMID: 20852416.
4. Centres for Disease control and prevention. National center for injury prevention, and control. WISQARS fatal
injury data. 2016/
5. Chiotoroiu A.L, Venter D.M., Negoi.I, et al. Splenic Implant Assesment in trauma Chirurgia 109: 731-740 No.
6, 2014 Nov-Dec. PMID: 25560494
6. Cinquantini F, Tugnoli G, Piccinini A, et all. Educational review of predictive value and findings of computed
tomography scan in diagnosing bowel and mesenteric injuries after blunt trauma. Canadian Association of Ra-
diologists Journal. 2017avg 68(3) 276-285 PMID 28126266.
7. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC et al. Practice management guidelines non-operative management of penetrating
abdominal trauma. J Trauma 2010 mart 68(3):721-33. doi:10.1097/TA.0b013e33181cf7d07. PMID: 20220426.
8. Demetriades D, Hadjizacharia P, et al. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid or-
gan injuries. Ann Sur 2006 oct, 244(4) : 620-8. PMID: 16998371.
9. Hongyu Li, Yonggang Wei, et all. Feasibility and safety of emergency laparoscopic partial splenectomy. Medi-
cine (Baltimore) 2017 apr. 96(16): е6450 PMCID 5406050.
10. Hwang SW, Kim HY, Byun JH. Management of the patient with traumatic rupture the diaphragm. J thorac car-
diovasc Surg. 2011 okt 44(5):348-54. doi: 10.5090 / kjtcs.2011.44.5.348. Epub 2011okt.6. PMID: 22263186.
11. Johnsen NV. Betzold RD, Joseph A. et al. Surgical managmement of Solid organ Injuries. Surgical Clinics of
North America. 2017 oct, 97 (5): 1077-1105 PMID: 28958359.
12. Joseph B. Pandit V. Harrison C. Early thromboembolic prophylaxis in patients with blunt solid abdominal or-
gan injuries undergoing non-operative management: is it safe? The American Journal of Surgery. 2015 jan. 209
(1) 194-198. PMID: 24928334.
13. Kauza B, Zuckerbraun B, Peitzman AB, Management of blunt renal injury: what new? Eur J Trauma Emerg
Surg. 2015 apr. 41(3) 251-8. DOI:10.1007/s00068-015-0516-x.
14. Kawahara NT, Alster C, et al. Standard examination system for laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J
Trauma. 2009 sept. 67(3):589-95. PMID: 19741405.
15. Lamb CM, Garner JP. Selective non-operative management of civilian gunshot wounds to the abdomen: a sys-
tematic review of the evidence. Journal Injury apr 2014 45(4):659-66 PMID: 23895795.
16. Lv Faqin, Jie Tang et al. Percutaneous treatment of blunt hepatic and splenic trauma under contrast-enhanced
ultrasound guidance. Clinical Imaging. 2012 may-june 36 (3):191-198. doi:org/10.1016/j.clinimag.
2011/09/013.
17. Martin JG, Shah J. Robinson C. et all. Evaluation and management of blunt solid organ trauma. Vascular and
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 1—2018
115
Intervention Radiology. 2017 dec. 20 (4): 230-236 PMID: 29224654.
18. Oyo-Ita А, Chinnock Р, Ikpeme.А Surgical versus non-surgical management of abdominal injury. Cochrane
Injuries Group 2015 nov. DOI:10.1002/14651858.CD007383.pub3.
19. Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD Selective non-operative management of blunt injury: an Eastern Association
for the Surgery of trauma practice management guideline. J Acute Care Surg. 2012 nov. 73(5 Suppl 4):294-
300. doi: 10.1097/TA.0b013e3182702afc.
20. Schroeppel TJ, et al. Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury. Curr Opin Crit Care.
2007 avg. 13(4) : 399-404. PMID: 17599009.
21. Stengel D, Rademacher G, et al. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trau-
ma. Cochrane Database syst review. 2015 sept. 14(9): CD 004446.
22. Trejo-Avila ME, Velenzuella-Salazar C. et al. Laparoscopic versus open surgery for abdominal trauma: A Case
-matched study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2017 apr, 27(4) : 383-387. PMID:28253051.
23. Van der Vlies CH, Olthof DC, et al. Chenging patterns in diagnostic strategies and the treatment of blunt injury
to solid abdominal organs. Journal of Emergency Medicine 2011. jul 27 (4) 47. PMID:21794108.
24. Yuan KC, Wong YC et al. Negative catheter angiography after vascular contrast extravasation on computed
tomography in blunt torso trauma: an experience review of a clinical dilemma. Scandinavian Journal of trauma,
Resuscitation and Emergency Medicine. 2012 jul 20:46. PMID: 22769045 doi:10.1186/1757-7241-20-46.
С.А. Рузибоев, М.Х. Мухаммадиев,...
