<Вестни\врача, Самарканд
2013, № 1
Doctor ayBorotnomasi, Samarqancf
131
НАШ ОПЫТ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИИ
СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
Самаркандский
Государственный медицинский институт Самаркандский филиал РНЦЭМП
Актуальность.
Селезенке принадлежит ряд
важных функций, основные из которых - участие в
кроветворении, иммунном статусе организма и
важная роль в системе гемостаза [2, 5]. В частности,
после спленэктомии происходит изменение основных
показателей
сосудисто-тромбоцитарного
звена
гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их
функциональной активности, в том числе адгезивной
способности, нарушается реакция высвобождения
тромбоцитарных
факторов,
снижается
индекс
ретракции [7]. Изменения прослеживаются и в
коагуляционном звене системы гемостаза: происходит
укорочение
активированного
парциального
тромбопластинового
времени,
увеличивается
концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз.
Все это приводит к развитию тромботических
осложнений [8].
Доказано участие сел’езенки в иммунном статусе
организма. Селезенка относится к периферическим
лимфоидным органам [3. 4J. В ней концентрируются
супрессорные, хелпер- ные лимфоциты и часть
эффекторных клеток, а также происходит процесс
активного антите- лообразования и продукция
гуморальных медиаторов иммунитета [4]. В селезенке
содержится приблизительно 35 % Т-лимфоцитов и
около 65 % В-лимфоцитов [3,6]. В ней протекают оба
этапа дифференцировки антителообразующих клеток
из костномозговых предшественников, в то время как
для
Т-лимфоцитов
антиген-независимый
этап
дифференцировки
из
костномозговых
предшественников осуществляется в тимусе, а
антигензависимый - в селезенке [10]. Сложное
строение лимфатических фолликулов селезенки,
включающих ти- мусзависимые, тимуснезависимые и
макрофагальные элементы, создает благоприятные
условия в органе для кооперации клеток в иммунном
ответе [1, 6]. Несомненно, что удаление селезенки
приводит к изменению иммунного статуса организма
и развитию инфекционных осложнений, особенно
вызванных условно-патогенной микрофлорой.
Кроме того, спленэктомия приводит к развитию
тяжелых гнойно-септических осложнений, как в
ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном
периоде.
Известно,
что
в
ближайшем
послеоперационном периоде после спленэктомии
количество
послеоперационных
осложнений
достигает 30% [12]. При этом летальность составляет
16-30% [II].
С целью предотвращения развития осложнений и
сохранения основных функций органа в настоящее
время
предложены
различные
виды
органосохраняющих операций, при невозможности их
применения - аутолиентранс- плантация фрагментов
поврежденной селезенки [9].
В настоящее время, с развитием и совер-
шенствованием
лапароскопической
техники
и
визиализирующей аппаратуры появилась новая
возможность в диагностике и консервативном
лечении повреждений селезенки. Но скудность работ
в периодической литературе, посвященных изучению
неоперативного лечения повреждений селезенки для
сохранения органа, настоятельно требует проведения
научных исследований в этом направлении.
Целью исследования
явилось улучшение
результатов комплексного лечения повреждений
селезенки при закрытой травме живота.
Материал и методы.
Под нашим наблюдением
находилось 25 пострадавших с повреждением
селезенки при сочетанной травме живота, которым
проведена консервативная гемостатическая терапия.
Они сочетались с травмой черепа в 8 (32,0%)
наблюдениях, груди - в 10 (40,0%), таза и конечностей
в 7 (28.0%) случаях. Из них мужчин было 19 (76,0%),
женщин - 6 (24.0%), средний возраст составил
29,5±1,5 лет. Причины сочетанной травмы селезенки
были: падение с высоты - 13 (52,0%) больных,
автомобильная травма-у 12 (48,0%) пациентов. Сроки
госпитализации больных с травмой селезенки от
момента травмы: до 1 часа - 18 (72,0%), с 1 до 3 часов
- 7 (28%) пострадавших.
Основным критерием для выбора консер-
вативного лечения больных явилось наличие
стабильной гемодинамики. Всем больным при
поступлении, кроме клинического обследования
выполняли УЗИ каждые 6-8 часов в динамике,
мультиспиральную
компьютерную
томографию
(МСКТ) брюшной полости, обзорную рентгенограмму
брюшной полости и других анатомических областей
по локализации, общий анализ крови и мочи,
коагулограмму.
При поисках жидкости при УЗИ исследовали
наиболее низко расположенные участки живота во
всех проекциях Жидкость визуали
Рузибоев С.А.,
Тагаев К.Р.,
Мустафакулов И.Б.,
Рузибоев Ш.Ж.
'Вестни^врача, Самарканд
2013, № 1
(Doctor a^dorotnomasi, Samarqancf
132
зировалась в виде анэхогенной зоны. Небольшие
количества жидкости собиралась у женщин в
позадиматочном пространстве (в пространстве
Дугласа), у мужчин - в гепаторенальном углублении (в
кармане Моррисона).
В дальнейшем тактику ведения определяли в
зависимости от тяжести состояния пациента, объема
гемоперитонеума. интенсивности кровопотери (ОЦК),
гемодинамических показателей (ЦВД, ЧСС, диурез).
Результаты.
У всех больных с травмой селезенки
при поступлении в стационар отмечены четкие
признаки внутрибрюшинного кровотечения: боль в
животе, коллапс, положительные симптомы Керра,
Элекера «Ваньки- встаньки», Куленкамфа. При УЗИ
исследовании объем гемоперитонеума составлял у 15
больных от 200 до 350 мл, у 9 - от 350 мл до 500 мл, а
у 1 - более 1200 мл. Последнему была произведена
удаление крови видеолапаро- скопическим путем с
благоприятным исходом.
Всем больным потребовалось переливание
криопреципитата соответствующей группы крови в
среднем по 3.5±0,3 дозы. 16 больным
-
свежезамороженной плазмы по 35О,О±55,8 мл
каждому пациенту и 9 больным 25О±35.О мл
донорской эритроцитарной массы. К 7 дню лечения
при УЗИ и МСКТ свободной жидкости в брюшной
полости не выявлено. По мере накопления опыта нами
были определены критерии консервативного лечения:
отсутствие
признаков
продолжающего
внутрибрюшинного
кровотечения;
стабильные
гемодинамические показатели (АД, ЦВД, ЧСС) на
фоне проводимой инфузионной и гемостатической те-
рапии; количество излившейся в брюшную полость
крови до 400-500 мл (<10% ОЦК); отсутствие
признаков перитонита и повреждения других органов
живота.
Применяемые нами методы консервативного
адекватного гемостаза при повреждениях селезенки
были эффективны в 93,3% наблюдений. Осложнения
и летальных исходов в связи с применением
консервативной терапии и ви- деолапароскопической
техники не было.
Выводы
Неоперативное лечение повреждений селезенки
относится к рискованным мероприятием и требует
хорошего оснащения визиализиру- ющей аппаратурой
лечебного учреждения, а также возможности
постоянного мониторинга за больным.
Лечебная видеолапароскопия может стать
альтернативной лапаротомии, что позволяет снизить
частоту' послеоперационных осложнений.
Литература
1.
Агеев А.К. Т- и В-лимфоциты распределение в организме, функционально-морфологическая харак-
теристика и значение // Архив патологии. - 1976 - № 12. - С. 3-11.
2.
Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов В.С. Лечение закрытых повреждений селезенки у детей спле-
нэктомией в сочетании с гетеротопической аутолиентраисплантацией селезеночной ткани // Вестн. хи-
рургии им. И.И. Грекова. 1989. - №2. - С. 93-96.
3.
Барта И. Селезенка. - М.: Мединина, 1976. - С. 5-40.
4.
Виноградов В.В., Денисенко В.И. Гетеротопическая аутолиентрансплантация селезеночной ткани после
спленэктомии // Хирургия. - 1986. - № 2. - С. 87-89.
5.
Гафаров О., Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. Иммунный статус детей с внепеченочной портальной
гипертензией после спленэктомии // Хирургия, 1992. - № 11-12. - С. 68-72.
6.
Киричук В.Ф. Физиология крови. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2002. - С. 103.
7.
Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения селезенки. В кн.: «Повреждения живота». - М.:
Медицина, 1988 - С. 92-94.
8.
Куртов И.В. Оценка эффективности методов лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:
автореф. дис.... канд. мед. наук. - Уфа, 2000.
9.
Кущ Н.Л., Журило И.П., Джансыз Н.Н. Аутолиентрансплантация селезеночной ткани при спленэктомии
по поводу травмы селезенки // Вести, хирургии. - 1989. - № 6. - С. 76-79.
10.
Павловский М.П., Чуклин И.Н., Орел Г.Н. Влияние спленэктомии на иммунологическую активность
//Хирургия, 1986. -№6.-С. 136-141.
11.
Gift J.A. Tierexperimentelle untersuchanger zur auwendung des gewebeklers Liniment-Fimomed bci ver-
letzungen von leber und mis // ZbL chir. - 1981. - Bd. 106, № 7-88. - S. 124-126.
12.
Heler H.E. Splenectomy and serious infection // Scand. J. Haemat. - 1980. - Vol. 24. - P. 5.
