Яестникррача, Самарканд
2012, % 3
'Doctor aj(6orotnomasi, Samarqancf
77
Исмаилова З.И.
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН
РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
РСНПМЦ АиГ (директор - проф. Султанов С.Н.)
Введение.
Своевременная диагностика гиперпла-
стических процессов эндометрия имеет большое зна-
чение в профилактике и снижении онкологической
заболеваемости и смертности. Согласно литературным
данным частота малигнизации гиперпластических
процессов эндометрия колеблется в достаточно широких
пределах (0(25-50 %) и определяется морфологическими
особенностями
заболевания,
длительностью
его
рецидивирования, а также возрастом пациенток [1, 3, 5].
В связи с этим особого внимания заслуживает проблема
раннего
выявления
предраковых
заболеваний
эндометрия, к которым относят атипическую ги-
перплазию эндометрия, аденоматозные полипы, желе-
зисто-кистозную гиперплазию во всех возрастных
группах женщин.
Цель исследования -
определение информативности
и роли методов, применяемых в комплексной
диагностике патологических процессов эндометрия у
женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы.
Проведен анализ результатов
комплексного клинико-инструментального обследования
32 женщин в возрасте от 18 лет до 47 лет (средний возраст
32,4=1,5 лет). В раннем репродуктивном периоде
находились 2 пациенток, в активном репродуктивном
возрасте - 13 и в позднем репродуктивном возрасте - 17.
Беспокоили боли внизу живота 17 (53%) женщин с
сохранной менструальной функцией, длительные,
обильные менструации были у 9 (28%), 6 (18,7%)
пациенток, находившихся в позднем репродуктивном
возрасте, жаловались на нарушения менструальной
функции межменструальные кровянистые выделения, у
12 (37,5%) - патология эндометрия
Морфологическое исследование биот
протекала бессимптомно. У 1/3 обследованных гипер-
пластический процесс сочетался с миомой матки (чаще -
множественной), каждая 5-я больная имела гиперплазию
или полипы эндометрия в анамнезе. В 50% случаев у
женщин в возрастной группе до 40 лег выявлялась
урогенитальная инфекция.
Всем больным после стандартного клинического
обследования проводился комплекс инструментального
обследования. На первом этапе выполнялось ульт-
развуковое исследование органов малого таза: вначале -
трансабдоминальное сканирование по общепринятой
методике с наполненным мочевым пузырем, зачем
осуществляли трансвагинальную эхографию конвекс-
ным датчиком с частотой 6,5 и 7.5 МГц на современных
ультразвуковых приборах высокого класса с при-
менением режимов цветового, энергетического карти-
рования и
ИМПУ
.
ТЬСНОЙ
допплерографии. Сонографию у
всем женщинам проводили в раннюю пролиферативную
фазу менструального цикла (6-7-й день).
При эхографии оценивали размеры, структуру,
состояние матки и яичников. Допплеровский анализ
включал определение характера кровотока количество
цветовых сигналов от сосудов в исследуемой зоне,
основные допплерометрические показатели, в частности,
индекс резистентности и максимальную систолическую
скорость кровотока. В 8 случаях для определения
состояния полости .матки произведена эхогистеро-
скопия.
Всем проведено раздельное диагностическое вы-
скабливание (РДВ) полости матки с последующим
гистологическим исследованием соскоба (табл. 1).
Морфологическая форма
Всего РРП (2)
СРП (13) ПРП (17)
Железистая гиперплазия
4
-
3
1
Железисто-кистозная гиперплазия
12
1
5
6
Железистый полип
2
1
1
-
Фиброзный полип
4
1
3
Железисто-фиброзный полип
3
1
7
Фиброзно-кистозный полип
1
-
1
Очаговый аденоматоз
2
-
2
Субмукозная миома
2
1
1
Нормальный эндометрий
2
1
1
32
2
13
17
РРП - ранний; СРП - средний и ПРП -
поздний репродуктивный период
Результаты и обсуждение.
Наиболее час-
гиперплазия встречалась
у 4(12,5%)женщин
тым патологическим состоянием - 12 (37,5%)
среднего репродуктивного
возраста, а субму-
случаев во всех возрастных группах были же-
козный узел встречался у 2(6,3%) в средней и
лезисто-кистозная гиперплазия. Железистая
поздней возрастных группах, (рис. 1).
Таблица 1
пациенток с патологией эндометрия
Вестнш^врача, Самарканд
2012, Ж 3
<Doktor аҳбоШпотая, Samarqand
Рис. I. Железистая гиперплазия эндометрия (а); субмукозный миоматозный узел, гиперплазия эндометрия (б).
У 14 (43,8%) больных имели место случаи соче-
танной патологии: гиперплазия эндометрия и полипы
различной гистологической структуры, полип и очаго-
вый аденоматоз в 2 (6,3%) случаях, а полип и субму-
козная миома в одном случае (3,2%).
В 2 случаях при нормальной ультразвуковой кар-
тине эндометрия были выявлены и подтверждены
гиперпластические процессы при раздельном диагно-
стическом выскабливании (РДВ).
Одним из критериев наличия гиперпластического
процесса эндометрия является увеличение толщины
эндометрия в определенные дни менструального цикла.
Проведен анализ выявленной толщины эндометрия в
соответствии с морфологическими группами (табл. 2,3).
Таблица 2
Толщина эндометрия в зависимости от морфологической формы гиперпластического процесса
Морфологическая форма
М-эхо
< 10 мм
М-эхо, 10-15
мм
М-эхо
> 15 мм
Всего
Железистая гиперплазия
2
1
1
4
Железисто-кистозная гиперплазия
2
5
5
12
Фиброзный полип
2
1
1
4
Железисто-фиброзный полип
1
2
3
Фиброзно-кистозный полип
1
-
1
Очаговый аденоматоз
2
-
2
Субмукозная миоам
1
1
2
Нормальный эндометрий
1
1
2
В репродуктивном возрасте толщина эндометрия
была весьма вариабельной. Наибольшая (более 15 мм) -
определялась при железистой гиперплазии эндометрия в
5(15,6%) случаях. По нашим данным, максимальная
толщина эндометрия (более 12 мм) у женщин в позднем
репродуктивном возрасте отмечалась при железисто-
фиброзных полипах эндометрия - 2 (6.25%). Причем
большее
количество
(37,5%)
гиперпластических
процессов наблюдалось при толщине эндометрия свыше
8 мм.
Значимый диагностический критерий в выявлении
гиперпластических процессов - оценка структурных
изменений эндометрия. Проведенный анализ эхогра-
фической картины эндометрия больных показал, что
ультразвуковая картина гиперпластических процессов
во всех возрастных группах отличалась выраженным
полиморфизмом, но чаще других вариантов встречалась
неоднородность структуры эндометрия и наличие
полиповидных разрастаний в полости матки.
При трансвагинальной эхографии эндометрий при
железисто-кистозной гиперплазии имел повышенную
эхогенность и неоднородную губчатую эхострукгуру с
множественными мелкими анэхогенными включениями
и эффектом акустического усиления. Толщина
эндометрия при этом составляла в среднем 17,0=0,5 мм.
Полипы визуализировались в виде овальных или
округлых образований, имеющих повышенную эхо-
генность, однородную эхострукгуру, четкие, ровные
контуры.
Ценную информацию о состоянии эндометрия дает
применение допплеровских методик. Кровоток в
спиральных артериях визуализировался у 38% женщин
репродуктивного возраста с гиперпластическими
процессами эндометрия. При этом отмечались низкие
Яестниқвуача, Самарканд
2012, № 3
(Doctor a%6orotnomasi, Samarqand
74
скоростные показатели кровотока (максимальная ско-
рость кровотока 7,1 см/с), индекс резистентности со-
ставил 0,49x0,05. При полипах различной гистологи-
ческой структуры у 8 (25%) женщин определялись
единичные артерии, скоростные показатели и индекс
резистентности в которых не отличался от аналогичных
при гиперплазии эндометрия. Гиперваскуляризация
субэндометриальной зоны и наличие мультисосу-
дистого кровотока в зоне поражения, которые являются
отличительными признаками карциномы эндометрия в
нашем исследовании не наблюдались. Индекс
резистентности в наших наблюдениях колебался от 0,43
до 0,5.
Особые трудности возникают в дифференциальной
диагностике полипов эндометрия и мелких субмукозных
миоматозных узлов, ультразвуковая картина которых
часто бывает сходной. В таких случаях дополнительную
информацию может дать метол эхо- гистероскопии, при
котором после контрастирования полости матки
жидкостью (в нашей серии исследований стерильным
физиологическим
раствором)
при
контрольном
ультразвуковом исследовании хорошо визуализируются
все внутримат очные структуры (рис. 2).
Следует помнить, что ультразвуковой метод не
позволяет поставить морфологический диагноз, и цель
его - не в этом. Эхография лишь выявляет наличие
гиперпластического процесса эндометрия и позволяет
сделать предварительное заключение о характере по-
ражения. При сопоставлении случаев несовпадения
ультразвукового заключения и данных раздельного
диагностического выскабливания получены результаты.
которые отражены в табл. 3.
Таблица 3
Несовпадение результатов ультразвукового и морфологического исследования
УЗИ
РДВ
п
Полип
Гиперплазия
4
Гиперплазия
Нормальный эндометрий
2
Полип
Нормальный эндометрий
1
Полип
Субмукозная миома
2
Подозрение на рак
Полип
1
РДВ - раздельное диагностическое выскабливание
По нашим данным, чувствительность ультразву-
кового метода в выявлении патологии эндометрия
составила 97%. Специфичность же эхографии в опре-
делении характера патологического процесса оказалась
достаточно низкой и соответствовала 75%, точность -
83%.
По результатам РДВ имела место высокая степень
дифференциации патологии эндометрия. У 3 пациенток
с нормальной эхо:рафи ческой картиной РДВ установила
гиперплазию и фиброзно-железистый полип эндометрия.
У 1 женщины вместо предполагаемого злокачественного
процесса выявлен железистофиброзный полип, а в 2
случаях
эхографические
полипы
оказались
субмукозными
миоматозными
узлами.
Ложноогрицательные результаты диагностики полипов
наиболее часто - 4 (12,5%) случаев при РДВ наблюдались
при сопутствующей гиперплазии эндометрия.
Всем известно, что решающим методом диффе-
ренциальной диагностики патологических состояний
эндометрия является гистологическое исследование
соскоба, полученного после раздельного диагностиче
Рис. 2.
Эхогистероскопия. Фиброзный полип на фоне анэхогенного контраста
Вестнигу врача, Самарканд
2012, № 3
(Doctor a%borotnomasi, Samarkand
ского выскабливания полости матки. В то же время
актуален поиск оптимального сочетания неинвазивных и
малоинвазивных методик для получения максимальной
информации о состоянии эндометрия, определения его
начальных
изменений
на
амбулаторном
этапе
обследования. К числу неинвазивных диагностических
подходов следует отнести в первую очередь
ультразвуковое исследование. Причем доя оценки
состояния эндометрия, безусловно, более информа-
тивной является трансвагинальная эхография, позво-
ляющая визуализировать даже минимальные струк-
турные нарушения. Согласно современным данным, ее
использование улучшает качество диагностики, ведет к
повышению частоты выявления рака I стадии на 50% и
уменьшению заболеваемости раком III-IV стадии в 1,5
раза.
По
мнению
ряда
авторов,
применение
комплексного ультразвукового исследования с анализом
кривых скоростей кровотока служит эффективным
методом диагностики карциномы эндометрия [2,3,5].
Таким образом, результаты нашего исследования
дали основание заключить, что комплексное применение
эхографии и РДВ позволяет повысить точность
диагностики гиперпластических процессов эндометрия
до 97%.
Выводы
Применение современных ультразвуковых методик,
включая ультразвуковую ангиографию, эхогисте-
роскопию в сочетании с РДВ полости матки, повышают
точность диагностики гиперпластических процессов
эндометрия до 97%.
Комплексное применение скрининговых и уточ-
няющих методик способствует раннему выявлению
предраковых состояний эндометрия, дает возможность в
поликлинических условиях поставить окончательный
диагноз и определить дальнейшую тактику наблюдения
и лечения.
Литература
1.
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л.: Медицина, 1989. - 463 с.
2.
Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Допплерографическая диагностика в онкогинекологии //
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: Видар. 1997. Т. N. - С. 165-173.
3 Демидов В.Н., Гус.А.Й Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия // Под
ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, Зт.-М.: Видар,
1997.-С. 120-131.
4.
Медведев М.В.. Куница И.М. Цветовое допплеровское картирование в онкогинекологии // Ультразвуковая
диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. - 1994. - N1. - С. 26-34.
5.
Терская И.В.. Полякова Ю.В. Трансвагинальная эхография при выявлении патологии эндометрия при ежегодном
скрининговом обследовании /7 Кремлевская медицина. - 2000. - N3.- С. 29-32.
6.
Sherman ME, Ronnett ВМ, Ioffe OB. Reproducibility of biopsy diagnoses of endometrial hyperplasia: evidence supporting
a simplifield classification. Int J Gynecol Pathol 2008; 27: 318-25.
Исмаилова З.И.
К ВОПРОСУ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ
КОНТРАЦЕПТИВОВ ПРИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ЭНДО- И
МИОМЕТРИЯ
РСНПМЦ АиГ (директор - проф. Султанов С.Н.)
Введение.
Очень часто гиперпластические процессы
эндометрия сочетаются с миомой матки. Это связано,
прежде всего, с тем, что в патогенезе миомы матки и
предопухолевых состояниях эндометрия важная роль
принадлежит гормональным нарушениям [1,2].
Применение в клинической практике гормональных
препаратов открыло новые возможности профилактики и
лечения больных с патологией матки. Тактика лечения
миомы матки зависит от размеров и локализации узлов,
результатов
гистологического
исследования,
особенностей
гистогенеза
(простая
или
пролиферирующая
миома),
симптомов,
возраста,
репродуктивных планов, благосостояния пациентки и
носит сугубо индивидуальный характер.
Традиционно консервативное лечение основывалось
на временном угнетении функции яичников, то есть
достижении
медикаментозной
менопаузы
и/или
индукции гипоэстроге- нии. Исходя из прогестероновой
теории развития миомы матки, не всегда эффективным
может быть лечение только производными прогестерона.
Хорошие результаты получены при использовании
аГнРГ. однако данная группа препаратов имеет ряд
противопоказаний
(например,
остеопороз),
что
ограничивает их применение вообще или во времени (.3-
6 мес.). После терапии аГнРГ возникает необходимость
стабилизации достигнутого лечебного эффекта и
профилактики рецидивов роста миомы матки и
гиперпластических процессов.
По данным ряда исследований, длительный прием
низко
и
микродозированных
комбинированных
оральных контрацептивов (КОК) не
