Фестниқврача, Самарканд
2012, № 3
(Doctor axfiorotnomasi, Samarqand
рез сутки после операции. Уровень билирубина и
альбумина крови изменялся нерачительно, оставаясь в
пределах
нормальных
значений,
что
было
статистически недостоверно, и указывало на сохранение
белковопродуктивной функции печени.
Стабильные
показатели
газообмена
и
ге-
модинамики (по сравнению с исходными величинами),
отсутствие отрицательного влияния на изученные
показатели гомеостаза дают основание говорить о
безопасности метода низкопоточной ингаляционной
анестезии на основе севофлюрана у детей. Мониторинг
и стабильность показателей подтверждают эф-
фективность данного метода. Полеченные в ходе
исследования данные позволяют рекомендовать
анестезию с низким потоком на основе севофлюрана в
практику детской анестезиологии.
Выводы.
Общая анестезия с низким потоком газов
и с применением закрытого контура является наиболее
перспективным направлением в анестезиологии с иной
идеологией и технологией, основанной на современных
достижениях науки и техники.
Анестезия с низким потокам на основе се-
вофлюрана (2 л/мин) обеспечивает гладкое течение
индукции, не вызывая неблагоприятных реакций со
стороны верхних дыхательных путей.
Данный метод является безопасной методикой
ингаляционной анестезии у детей, обеспечивая
стабильность основных показателей гемодинамики и
газообмена.
Анестезия с низким газотоком на основе
севофлюрана не оказывает негативного влияния на
изученные биохимические параметры, исключая
повреждение печени и почек.
УДК: 616.36-002-036. 12-085.2-092.4
СОСТОЯНИЕ ЭНТЕРОГЕПАТИЧЕСКОЙ ЦИРКУЛЯЦИИ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ ПРИ
НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Республиканский специализированный научно- практический медицинский центр терапии и
медицинской реабилитации
В последние годы отмечается всплеск интереса к
проблеме неалкогольной жировой болезни печени
(НАЖБП), что обусловлено, в частности, увеличением
частоты патологического ожирения среди населения
прсмытленно развитых стран и последовавший за этим
ростом заболеваемости НАЖБП. В Северной Америке,
Европе. Японии распространенность НАЖБП в
популяции достигает 10-40%, при этом неалкогольный
стеатогепатит (НАСГ) верифицируется в 1,2-4,8%.
Констатируется неуклонный рост заболеваемости
Н4ЖБП, на долю которой приходится в США 69%
заболеваний печени [1]. Распространенность НАСГ у
пациентов с хроническим цитолизом составляет 20-
32%. Однако истинная распространенность этого
заболевания неизвестна. НАСГ присутствует во всех
возрастных группах, но его частота растет с возрастом
(более 45 лет), по мере прогрессии ожирения, особенно
висцерального. Большинство пациентов, страдающих
НАСГ - женщины (60-75%). Между тем актуальность
изучения НАЖБП связана, прежде всего, с высокой
вероятностью трансформации стеатоза в НАСГ с
последующим переходом в фиброзные изменения и
цирротическим перерождением [2]. Популяционные
исследования позволяют предположить, что около 80%
криптогенных циррозов печени являются исходами
НАСГ.
В настоящее время НАЖБП считается печеночным
компонентом метаболического синдрома [3,4]. В то же
время у 10-15% людей обнаруживаются признаки
НАЖБП без клинических проявления метаболического
синдрома, что может быть обусловлено другими патоге-
нетическими механизмами формирования НАЖБП,
например, синдромом избыточной пролиферации
бактерий в кишечнике или дис- биозом [5]. Особое
значение придаётся изучению энтерогепатической
циркуляции желчных кислот, в нарушении которых
играет роль ки-
Литература
1.
Короткова П.В. Анестезия с минимальним газотоком на основе галотана и изофлюрана у детей. Автореф. канд. дисс. Москва, 2006. - 20 стр.
2.
Морган Д.Э.-мл., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. - Медицина. - СПб. - 1998. - книга 1.
3.
Спенс А. Ведущие подходы к анестезии на низком потоке //В кн.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс
лекций). - Архангельск, 1998. - с.62-69.
4.
Сидоров В.А., Гребенников В.А., Лешкевич А.И. Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков свежего газа у детей. //
http://www.rusanesth.com/Genan/lowflow.htm
5.
Baum J. Low Flow Anesthesia //Butterworth-Heinemann. 1996.
6.
Baum J. Low Flow Anesthesia with DragerMachines. Questions and Answers. — GmbH: Drager Medizintechnic, 2001.
7.
Cotter S.M.. Petros A..I., Dore C.J. Low flov anesthesia. Anesthesia. - 1991.-46. - pp.1009-1012.
8.
Igarashi M., Watanabe H., Iwsaki H., Nam:ki A. Clinical evaluation of low-flow sevofluran anaesthesia for paediatric patients /Acta Anaesthcsiol.Scand.
1999. - 43. - pp.19-23.
9.
Kaufman Leon. .Anaesthesia Review 2. Chirchill Livingstone. - 1984. - pp. 189-200.
10.
Kleemann P.P. Tierexperimentelle und klirische Untersuchungen zum Stellenwert der Klimatisierung
ana
sthetischer Gase
im
Narkosekreissystem bei Langzeiteingriffen/Wissenschaftliche Verlagsabteilung Abbott GmbH. - Wiesbaden. - 1989.
11.
Lampotang S., Nyland M.E., Gravenstein N The cost of wasted anesthetic gases/ Anesth Analg. - 1991. - 71. - p. 151.
12.
White D. C. Closed and Low Flow System Anaesthesia./ZCurr. Anaesth. Crit. Care. - 1992. - V. 3. - p. 98 - 107.
СобироваГ.Н.
®естни\врача, Сал<арқанд
2012, '№ 3
(Dol^tor a%6orotnomasi, Samarqand
шечная микрофлора. При нарушенной энтеро-
гепатической циркуляции желчных кислот лишь
небольшая их часть теряется с фекалиями, что
восполняется новым синтезом [6].
Целью наших исследований
явилось: оценить
эффективность
отечественного
лигниновый
энтеросорбента
Зеротокс
(3)
на
показатели
энтерогепатической рециркуляции желчных кислот и
микробиоциноз кишечника у больных с НАЖБП.
Материал и методы:
В исследование было
включено 40 больных (19 мужчин, 21 женщина) с
НАЖБП средний возраст которых составлял 38,8+10,42
с индексом массы тела 25,0-34,9. Больные были
разделены на 2 группы. 1 группа больных (20), получала
базисную терапию, включающую в себя урсодезоксихо-
левую кислоту 10 мг/кг/сут. 2 группа получала на фоне
базисной терапии препарат 3 0,35 г. по 2 капсулы 3 раза
в день. Всем больным до и после лечении проводился
клиниколабораторный и инструментальный монито-
ринг. Определяли фекальную экскрецию желчных
кислот (ЖК) в фекалиях по методу Кигел в
предварительно
разведенных
образцах
кала
в
соотношении
1:100.
Степень
выраженности
дисбактериоза оценивали на основании общепринятых
критериев (классификация В.М. Бондаренко, 1998). В
качестве контроля служили показатели 10 здоровых
лиц.
Результаты исследований.
Определение суточной
экскреции ЖК может предоставить
определенную
информацию
о
происходящих
изменениях в их регуляции при гепатобилиарной
патологии. С этой целью мы провели определение
объема экскреции ЖК с фекалиями у больных с
НАЖБП. У здоровых лиц потеря ЖК составляет около
24%.
При
этом с калом теряетсн примерно равное
количество
как
первичной,
холевой
ЖК.
образовавшихся в просвете толстого кишечника при
участии кишечной микрофлоры. При НАЖБП
наблюдалось увеличение суточной экскреции ЖК. Если
у здоровых лиц соотношение первичной и вто-
ричныхЖК, теряемых с калом составляет 60 и 40%, то
при НАЖБП это соотношение меняется. В 1 группе
больных количество теряемой с фекалилми первичной
холевой
кислоты
составляет
82%,
вторичных
деоксихолевых ЖК 18%. Во второй группе больных при
добавлении лшнинового энтеросорбента Зеротокса в
базисную терапию больных НАЖБП выделяется 69%
первичной, холевой и 31% вторичной деоксихолевой
кислоты. Таким образом, при НАЖБП увеличивается
экскреция ЖК фекалиями. Увеличение потери ЖК при
НАЖБП в основном происходит за счет первичной
холевой кислоты. Потеря этой ЖК выше во 1-й группе,
чем во второй. Исследование показателей суточной
экскреции ЖК с фекалиями до лечения показало, что
при НАЖБП потеря ЖК почти
Б
2 раза больше, чем у
здоровых лиц. После проведенной терапии потери ЖК
уменышются.
Помимо фекальной экскреции ЖК мы решили
изучить состояние кишечного микробиоценоза у
больных
с
НАЖБП.
Степень
выраженности
дисбактериоза кишечника у больных с НАЖБП
диагностировалась
с
учетом
данных
клинико-
микробиологического исследования. Как следует из
данных, представленных на рисунке 2, нарушения
кишечного микробиоценоза (за исключением 4 степени)
выявлялись у 34 обследованных (16 пациентов 1- ой и 18
- 2-ой группы) больных НАЖБП. При этом дисбактериоз
2 степени диагностировался у 18 (52,9%) больных, 1
степени у 13 (38,2%) пациентов, 3 степени у 3 (8,8%)
человек. Таким образом, из четырёх степеней дисбакте-
риоза у больных НАЖБП приоритетное значение имела
вторая степень. Независимо от степени дисбактериоза
наблюдался более или менее выраженный дефицит
бифидо- и лактобактерий, наличие которых является
непременным условием правильной работы кишечника.
Так, дефицит бифидобактерий наблюдался у 23 (67,1>%)
пациентов, а лактобактерий у 25 (73,5%) Важным
диагностическим критерием
Рисунок 2
Соотношение первичных и вторичных желчных кислот в фекалиях у больных с НАЖБП (%)
<Вестниқврача, Самарканд
2012, № 3
(Doctor aj(6orotnoinasi, Samarqand
оценки степени тяжести дисбактериоза является также
количество лактозонегативных кишечных палочек. В
норме эти палочки встречались только у 10 (47,0%)
больных, у остальных обнаружено повышенное
содержание их, что и явилось причиной нарушения
моторно- эвакуаторной функции толстого кишечника.
Что касается дрожжеподобных грибов, то их
количество было в норме у большинства обследованных
нами пациентов. Только у 5 (14,7%) из них наблюдалось
повышенное содержание этого вида микрофлоры. В ходе
исследования у 4 (11,8%) больных обнаружены
энтеробактерии, у 3 (8,8%) клебсиелла, у 2 (5,9%) -
протей и грибы рода Кандида. Эти микроорганизмы
могут входить в состав факультативной микрофлоры
кишечника в количестве, не превышающем 10
4
КОЕ/г.
Снижение резистентности организма человека способст-
вует реализации их патогенных свойств, что приводит к
развитию нарушений стула и других синдромов,
связанных с изменением микрофлоры.
Изучение микробиологического состояния толстого
кишечника после проведенной терапии выявило
положительную динамику всех изучаемых показателей,
которая коррелировала с уменьшением степени
дисбактериоза. После проведенной терапии в 1 группе
мы не выявили значимых изменений в показателях ки-
шечного микробиоценоза. Присоединение лигнинового
энтеросорбента
способствовало
восстановлению
кишечного дисбиоза. При этом дисбактериоз 1 степени
диагностировался у 4 (22,2%) пациентов, 2 степени у 5
(27,7%) пациентов, 3 степени отсутствовал. Дефицит
бифидо- и лактобактерий после лечения наблюдался
лишь
у
4
(27,7%)
больных.
Количество
лактазонегативных палочек была в норме у 14 (77,8%)
пациентов. Энтеробактерии, клеб- сиелы и протей после
лечения обнаружены не были.
Заключение.
При
НАЖБП
наблюдаются
нарушения
микробиоценоза
кишечника,
ха-
рактеризующиеся дефицитом бифидо- и лактобактерий.
Кроме того, при ^НАЖБП происходит нарушение
энтерогепатической рециркуляции ЖК, которая ведет к
их дефициту и в просвете кишечника, в результате чего
возникает так называемый «порочный круг». Это
выражается в снижении синтеза гепатоцитами
первичной холевой кислоты и увеличение потери с
фекалиями деоксихолевых кислот. Использование
Зеротокса в составе комплексной терапии позволяет
разорвать этот порочный круг. Во-первых, путем
стимуляции синтеза гепатоцитами холевой кислоты, во-
вторых, при поступлении в просвет кишечника доста-
точного
количества
желчи
под
воздействием
энтеросорбента происходит увеличение образования
вторичной деоксихолевой кислоты при участии
кишечной микрофлоры. Таким образом, высокая
эффективность
энтеросорбента,
избирательность
сорбционного действия, простота и безопасность
применения, возможность комбинации с другими
лекарственными средствами позволяют врачу оптими-
зировать терапевтическую тактику при различных
заболеваниях печени, достичь высокой эффективности и
сократить сроки лечения и реабилитации больных
Выводы:
При НАЖБП происходят нарушения
биохимического
состава
желчи
выраженного
преобладанием первичной холевой кислоты, за счет как
снижения ее синтеза гепатоцитами, так и увеличения ее
фекальной
экскреции.
Включение
лигнинового
энтеросорбента в комплексную терапию больных
НАЖБП способствует адсорбции билирубина и
желчных кислот, нормализует спектр первичной и
вторичных
ЖК,
восстанавливает
нарушенные
показатели энтерогепатической рециркуляции ЖК и
кишечного микробиоценоза.
Литература
1.
Lazo М., Clark J. М. 'ITie Epidemiology of Nonalcoholic Patty Liver Disease: A Global Perspective. Semin Liver Dis. 2008; 28(4)339-350
2.
Богомолов П.О., Павлова T.B. Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению//Фарматека. 2007;
10: 73.
3.
Alberti K.G., Zimmet Р., Shaw J., and IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome — a new worldwide definition. // Lancet.
2005. - Vol. 366. - P. 1059 -1062.
4.
Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению / Е.И.
Ткаченко, Ю.П. Успенский. Л.И. Белоусова [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 2 - С. 92-96.
5.
McClain CJ, Barvc S, Dcaciuc 1. Good fat / bad fat. Hepatology 2007:45(6): 1343-46.
6.
Ильиченко A.A. Желчные кислоты в норме и при патологии. //Эксперементальная и клиническая гастроэнтерология.- 2010.-№ 5. С. 3-13.
