Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
182
ПАРАМЕТРЫ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ
НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
ОАО «Республиканский специализированный научно- практический медицинский центр терапии и
медицинской реабилитации» Ташкент, Узбекистан
Каримов М.М.нинг «Жигар ноалкогол ёг хасалигида суякларнинг минерал зичлиги параметрлари" мақоласига
Резюме
Калитли сўзлар: жигар ноалкогол ёг хасталиги, остеопороз, остеопения, суякларнинг минерал зичлиги
Мақолада бОта жигар ноалкогол ёг хасталигили беморларнинг текшириш натижалари келтирилган. Кўрсатилишича,
беморларда бирламчи ва иккиламчи остеопороз ва остеопенияларнинг кўринишлари кузатилади ва уларнинг кўриниш
даражалари хасталикнинг прогресивлашиши, жигардаги цитолитик ва холестатик жараёнларнинг фаоллиги, анамнезнинг
давомийлиги ваемириш фаолланишига боглик,.
Rezume
of the article Karimov M.M. et al. Options bone mineral density with nonalcoholic fatty liver disease» Key words: bone mineral density,
non-alcoholic fatty liver disease, osteoporosis, osteopenia
The results of investigation of 60 patients with nonalcoholic fatty liver disease were presented in the article. It is shown that in
patients with manifestations of secondary osteopenia and osteoporosis, the severity of which is associated with the progression of the
disease, cytolytic activity and cholestatic process in the liver, anamnesisandobesity.
В настоящее время неалкогольная
жировая болезнь печени (НАЖБП)
является
важной
медицинской
и
социальной
проблемой,
так
как,
несмотря на кажущееся благоприятное
течение, это заболевание может сопро-
вождаться развитием воспалительных
изменений печени с исходом в цирроз и
печеночную недостаточность^]. Однако
до сих пор в медицине не разработано
критериев неинвазивной диагностики
стеатогепатита, не установлены маркеры
прогрессирования НЖБП с формирова-
нием фиброза и переходом процесса в
цирротическую стадии
[6].
В основе развития НЖБП лежит
патологическое
внутри-
и/или
внеклеточное отложение капель жира с
содержанием триглицеридов (ТГ) более
10% от сухой массы печени. Патогенез
жировогогепатоза изучен недостаточно.
Принято считать, что собственно
накопление липидов может быть как
следствием увеличения поступления
свободных жирных кислот (СЖК) в
печень, так и снижением скорости бета-
окисления СЖК и повышенного синтеза
жирных кислот в митохондриях печени.
Наряду с этим затрудняется удаление
жира из печени вследствие снижения
синтеза или секреции липопротеидов
очень низкой плотности (ЛПОНП), в
результате чего уменьшается количество
удаляемых триглицеридов, входящих в
их состав [4]. У части пациентов с
НЖБП, независимо от этиологии
стеатоза,
возможно
развитие
стеатогепатита, в основе которого лежат
универсальные механизмы воспаления.
СЖК
являются
высокоактивным
субстратом
перекисного
окисления
липидов (ПОЛ), в процессе которого
продукты ПОЛ повреждают мембраны
печеночных клеток и митохондрий,
активируют звездчатые клетки печени
(основные продуценты коллагена), а
также
вызывают
перекрестное
связывание коллагена цитокератинов с
формированием телец Маллори и
стимулируют хемотаксис нейтрофилов
[7]. Между тем, у большого числа
пациентов жировой гепатоз никогда не
прогрессирует до стадии стеатогепатита,
поэтому высказано предположение, что
развитие стеатоза можно рассматривать
в качестве первичного повреждения
(«первого толчка»). Для развития
стеатогепатита требуется наличие еще
каких-то других дополнительных факто-
ров («второго толчка») [1]. В последние
годы особое внимание обращено на
метаболические
факторы[3].
В
частности, считается доказанной роль
ожирения, сахарного диабета (СД) 2
типа, гиперлипидемии как факторов,
запускающих воспалительный процесс
[5].
Кроме того, НАЖБП стали считать
одним из ранних маркеров атеросклероза
и сахарного диабета, поскольку это
заболевание, как было показано в ряде
исследований, не столько отражает
нарушение
обмена
веществ
при
ожирении,
сколько
является
независимым
маркером
инсули-
норезистентности (ИР) [9].
Однако на сегодняшний день
остается относительно малоизученным
вопрос о значении неалкогольной
жировой болезни печени (НАЖБП) в
патогенезе
развития
остеопороза.
Данная проблема приобретает особую
актуальность,
поскольку
распро-
страненность
и
медикосоциальное
значение
НАЖБП
в
последние
десятилетия имеет четкую тенденцию к
прогрессированию наряду с проблемой
остеопороза [8].
Цель работы:
Изучить со-
стояние минеральной плотности костной
ткани при неалкогольной жировой
болезни печени.
Материалы и методы
Обследовано
60
больных
в
возрасте от 18 до 45 лет с под-
твержденным диагнозом НАЖБП, из
них - 25 со НАСГ и у 35 - СГ. В
исследование
не
были
включены
женщины старше 45 лет и лица с
патологией щитовидной железы для
исключения наличия первичного осте-
опороза. Всем больным проведена
ультразвуковая
денситометрия.
Биохимические исследо-
Салихова С. Б.,
Каримов М.М.,
Собирова Г.Н.,
Холтураев А. Т.
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
вания включали определение щелочной
фосфатазы (ЩФ), ГТТП, АЛТ, ACT,
билирубина, а также определение в
сыворотке крови активности маркеров
остеопении: остеокальцина, Р - Th, b-
crosslaps
методом
иммуно-
хемилюминесцентного анализа «ELESIS
-
2010»,
«ROCHE».
Полученные
результаты
обрабатывали
методом
вариационной статистики по Фишеру-
Стьюденту с определением среднего
квадратического отклонения и средней
арифметиче-
Таблица1
ской
ошибки
(Мт),
критерия
достоверности различий (t), и степени
достоверности (Р). Корреляционный
анализ проводили методом Пирсона с
определением
корреляционного
коэффициента (г). Статистическая обра-
ботка проведена на персональном
компьютере с использованием программ
Stadia, Statgrafics и Excel - 2000.
Результаты и обсуждение
Исследования
биохимических
параметров
сыворотки
крови
характеризирующих состоя
ние цитолитических и холестатических
показателей гепатоцитов мы проводили
отдельно у больных с СГ и НАСГ. Это
было продиктовано как для диффе-
ренциальной диагностики стеатоза и
стеатогепатита, так и для прослеживания
динамики изучаемых параметров в
дальнейшем,
с
целью
оценки
эффективности
проводимых
схем
лечения больных.
Примечание (здесь и далее):
Как было видно из полученных
результатов обследования (Табл. 1),
характерной
особенностью
биохимических показателей сыворотки
крови больных СГ было, то, что как цито-
литические
и
холестатические
показатели, так и белковоосадочная
проба
находились
в
пределах
нормальных значений. В то же время, у
больных с НАСГ было отмечены
достоверные сдвиги практически во всех
*- разница достоверна (р< 0, 05)
исследуемых параметрах сыворотки
крови. Так, было отмечено увеличение
показателя АлАТ почто до 2N. Величина
общего билирубина было увеличено на
30%, ЩФ на 11, 1% и ГГТП более чем в
два раза. Также было отмечено
увеличение показателя тимоловой пробы.
Интерпретируя эти данные мы можем
исходить и из обратного. Ведь именно
увеличение биохимических показателей
цитолиза и холеста
за являются основным дифференциал
ьно-диагностическим критерием между
СГ и НАСТ.
Помимо биохимических маркеров
цитолитических
и
холестатических
процессов в печени, другим, не менее
важным модифицируемым показателем
как для верификации диагноза НАЖБП,
так и для оценки течения заболевания
является определение липидного спектра
сыворотки крови.
Как было видно из полученных
результатов (Табл. 2), характерной
особенностью течения НАЖБП было
увеличение
содержания
общего
холестерина в сыворотке крови. При
этом изменения липидного спектра
характеризовались
увеличением
содержания Л11НП, при снижении доли
ЛПВП. Это наблюдалось на фоне
увеличения
в
сыворотке
крови
содержания ТГ. У больных НАСГ
вышеуказанные сдвиги в липидном
спектре были представлены в более
выраженной степени. Например, у них
по сравнению с аналогичными по
казателями больных СГ, содержание в
сыворотке
крови
ЛПНП
было
достоверно выше на 23, 9%, ЛПВП было
ниже достоверно на 18, 7%. Содержание
ТГ у них также было достоверно выше
на 47,4%.
Полученные
результаты
ис-
следования показали, что у 35 пациента
со СГ и у 25 больных с НАСГ процессы
нарушений минеральной плотности
костной ткани (МПКТ) были выражены
в различной степени.
Исследование
маркеров
остеопении (Табл. 1) выявило, что при
СГ не отмечается стати- 183
стически достоверных изменений в
показателе остеокальцина по сравнению
с аналогичным показателем здоровых
лиц. У больных НАСГ маркер костеоб-
разования имел тенденцию к снижению
(р> 0,01). Показатель b-cross у больных
со СГ также статистически достоверно
изменен не был. У больных с НАСГ
маркер костной резорбции был увеличен
на 91,4% (р< 0,01) по сравнению с
аналогичным показателем здоровых
лиц. В других показателях МПКТ,
включая TP1NP, содержания кальция и
фосфора в исследуемых группах
Показатели
АлАТ
(Ед/л)
АсАТ (Ед/л)
Билирубин
(мкмоль/л)
ЩФ (Ед/л)
ГГТП (Ед/л)
Тимоловая проба
(Ед)
СГ
36, 5±2,8
17, 7±1,9
16,0± 1,9
105,0± 5,6
48,5± 4,6
4,5+ 0,3
НАСГ
77,6± 5,0*
31,6+3,7*
26, 8± 3,0*
340,0± 29, 0*
120,0+ 9,0*
6, 5± 0, 5*
Параметры
Холестерин мМоль/л
ЛПНП
ЛПВП
ТГ
СГ
6, 7+ 0,7
4, 6+ 0,3
1,6+ 0,2
1,9+ 0,2
НАСГ
7, 5+ 0, 9
5, 7+ 0, 4*
1,3+0, 1*
2, 8+ 0, 3*
Показатели биохимических показателей сыворотки крови больных НАЖБП
Таблица 2
Липидный спектр сыворотки крови больных НАЖБП
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
184
больных достоверных изменений не
выявлено.
Величина
активности
фермента щелочной фосфатазы (ЩФ) у
больных с СГ была увеличена на 69,1%
(р< 0,05) и у больных с НАСГ на 110,6%
(р < 0,01). Учитывая, что
Таблица 1
показатель ЩФ является маркером не
только
нарушений
МПКТ,
но
внутрипеченочного холестаза, мы не
можем однозначно отнести увеличение
активности
данного
фермента
к
патологическим процессам в
костной ткани. Повышение активности
данного фермента может быть отнесено
к холестатическому процессу в печени,
что наиболее характерно для НАСГ.
Биохимические показатели МПКТ у больных НАЖБП
Параметры
Здоровые
СГ
НАСГ
Остеокальцин, нг/мл
17, 5+3,8
16,5± 0,4
14, 6+ 1,8
b- cross, нг/мл
0, 35± 0, 05
0, 45+ 0, 08
0, 67+ 0, 07*
TP1NP, нг/мл
35,5+4,3
34,4+3,7
31,8+3,8
Кальций, ммоль/л
2, 12+0,35
2, 00+ 0, 50
1,90±0, 70
Фосфор, ммоль/л
1,43±0, 40
1,25+0,35
1, 15+0, 40
ЩФ, ед/л
170, 5+ 14,0
287, 5+ 14, 5*
358, 0+ 12, 5*
Таким образом,
проведенные
исследования показали, что при НАЖБП
у
определенной
части
больных
отмечаются
явления
остеопороза.
Факторами риска развития нарушений
МПКТ при этом являются наличие
НАСГ,
по
мере
увеличения
длительности которого, и присутствия
ожирения снижение плотности костной
ткани
также
прогрессирует.
Это
проявляется
усилением
процессов
резорбции костной ткани.
Одним
из
показателей,
ха-
рактеризующим степень резорбции
(разрушения) костной ткани является B-
CrossLaps,
который
образуется
в
результате расщепления коллагена 1-го
типа (соединительнотканных волокон),
составляющего
более
90%
орга-
нического матрикса кости. Измерение B-
CrossLaps позволяет оценить темпы
деградации костной ткани. В норме
малые фраг
1.
менты коллагена, образующиеся при
его деградации, поступают в кровь и
выводятся почками с мочой. При
физиологическом или патологическом
увеличении резорбции костной ткани
(например, при остеопорозе) коллаген 1
типа деградирует в большем объёме, что
приводит
к
увеличению
уровня
фрагментов коллагена в крови [8]. При
этом мы не отмечали усиления или
снижения
активности
процессов
костеобразования, одним из маркеров
образования
которого
является
показатель TP1NP. На фоне усиления
костной резорбции у больных НАСГ
уровень TP1NP не имел достоверных
различий с содержанием этого маркера у
здоровых людей, что свидетельствует о
неадекватном
процессу
резорбции
синтезе коллагена 1 типа [9]. Это под-
тверждается и отсутствием достоверных
различий концентра-
ций
маркера
костного
обмена
остеокальцина практически у всех
больных НАЖБП и здоровых людей.
ВЫВОДЫ
1.
При НАЖБП у больных можно
наблюдать
проявления
вторичной
остеопении
и
остеопороза,
выраженность которых связана с
прогрессированием
заболевания
до
НАСГ, активностью цитолитического и
холестатического процесса в печени,
длительностью анамнеза, ожирением и
активацией
провоспа-
лительных
цитокинов.
2.
Процессы нарушений МПКТ
при
НАЖБП
преимущественно
реализуются
активацией
процессов
костной резорбции, при сохраненной
активности
процессов
костеобразования.
Литература:
1.
Богомолов П.О., Шульпекова Ю.О.
Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит
Клин.перспективы гастроэнтерол. гепатол. - 2004. - № 3. - С. 20-26.
2.
Буеверов А.О., Маевская М.В., Широкова ЕН.
Неалкогольныйстеатогепатит/Подред.
В.Т. Ивашкина.
-М., 2005.-С. 16.
3.
Бутрова С.А.
Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Рус.мед. журн. - 2001. - № 9. -
С. 6-60.
4.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В.
Липотоксичность и метаболические нарушения при ожирении
И
Рос.журн. растром перол.
гепатол. колопроктол. - 2010. - Т. 20, № 1. - С. 4-13.
5.
Корнеева О.Н., Драпкина О.М., Буеверов А.О., Ивашкин В.Т.
Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление
метаболического синдрома
И
Клин.перспективы гастроэнтерол. гепатол. - 2005. - № 4. - С. 24—27.
6.
Никитин ИГ.
Скрининговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определе-
нию факторов риска развития заболевания //Рос.мед. вести.-2010.-Т. 4,№ 1.-С. 41-46.
7.
AdamsLA, LympJF, St. SauverJ,
etai.The natural histoiy of nonalcoholic fatty liver disease: a populationbascd cohort study.
Gastroenterolo- gy.2OO5; 129:113-21.
8.
DeAlwis NM. Day CP.
Nonalcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears. J Hepatol. 2008; 48 (suppl. 1): 104-12.
9.
Dixon JB.
Nonsalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepapitis and liver fibrosis in the severely obese.
Gastroenterology. 2001:91-100
