II конгресс детских врачей РУз с международным участием
«Актуальные вопросы практической
педиатрии»
57
ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАДИГМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У
ДЕТЕЙ
Желенина Л.А.,
Санкт
-
Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет
,
Санкт
-
Петербург, Россия
Исследованиями последних лет доказано участие Strepto
coccus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Moraxella catarrhalis в этиологии острых и хронических
респираторных заболеваний у детей. Имеющиеся у педиатров современные
данные об этиологии отитов и синуситов, пневмонии указывают на
ведущую роль этих возбудителей. Тот факт, что указанные
микроорганизмы выделяются и у детей из носглотки без явных очагов
бактериальной инфекции, позволяет рассматривать её как условно
-
патогенную флору.
Установлено,
что
частота
выделения
условно
-
патогенной
микрофлоры увеличивается с возрастом детей, так S. aureus выявляется у
детей до 3
-
х лет в 20%, а у школьников до 48% (p<0,05). Такая же тенденция
прослеживается и в частоте выделения S. haemolyticus (в том числе и S.
pyogenes). Для H.
influenzae и S. рneumoniae наблюдается обратная
зависимость–
уменьшение частоты их выделения с возрастом. Уровень
носительства S. aureus, H. influenzae, S. рneumoniae и S. haemolyticus
подвержен периодичным колебаниям. Частота их выделения зависит от
вида
бактерий, возраста ребенка и периода обследования. В результате
динамического обновления пневмотропной флоры верхних дыхательных
путей создаются условия для естественной иммунизации организма
ребенка этой флорой и выработки специфических антител. Длительность
носительства
условно
-
патогенной
микрофлоры
с
определенной
антигенной и биохимической характеристикой обычно непродолжительна
и, как правило, через 2–4 мес происходит её исчезновение или замена
другими штаммами этого же вида. Выявленные количественные различия
в частоте выделения условно
-
патогенной микрофлоры указывают на
периодическую, географическую и эпидемиологическую зависимость
носительства условно
-
патогенной микрофлоры и на необходимость иметь
сведения по её распространённости как в данный период, так и в
конкретном регионе, стране.
Внедрение в рутинную практику вакцинации против пневмококка
значительно
снизило
носительство
вакцинальных
штаммов
микроорганизма, частоту инвазивных инфекций. Однако на фоне
II конгресс детских врачей
РУз с международным участием
«Актуальные вопросы практической
педиатрии»
58
вакцинации стало чаще встречаться культуральное выделения
S.aureus,
Moraxella catarrhalis и
H.influenzae
при патологии ЛОР
-
органов у детей.
Кроме того обнаружили, что вакцинация приводит к быстрому увеличению
частоты ранее существовавших резистентных вариантов невакцинных
серотипов пневмококка из
-
за
устранения конкуренции со стороны
вакцинных серотипов. В европейских странах появилась информация о
развитии устойчивости S. pneumoniae к антибиотикам. Это стало
доказательством того, что вакцинация может способствовать появлению
новых серотипов пневмококков, более устойчивых к противомикробным
препаратам.
В дальнейшем было показано, что вакцинация против
обыкновенного колонизатора влияет на состав и структуру микробиоты.
Иммунизация также привела к снижению присутствия серотипа
пневмококковой вакцины и увеличению относительной численности и
присутствия непневмококковых стрептококков и анаэробных бактерий.
Кроме того, количество бактерий
Moraxella,
Haemophilus и Staphylococcus у
вакцинированных выше, чем в контрольной группе невакцинированных.
А среди штаммов Haemophilus частота способности вырабатывать
β
-
лактомазу резко увеличилась. В последнее десятилетие после введения
вакцинации против пневмококка отмечен рост внебольничных пневмоний
стафилококковой
этиологии.
Причем
частота
некротизирующих
пневмоний в
США выросла в 10 раз
.
Из всех внебольничных
стафилококковых пневмоний, 85% были вызваны –
MRSA. Ежегодная
заболеваемость пневмонией, вызванной MRSA, увеличилась в последние
10 лет с 4,9/10 000 до 10,1/10 000. По сравнению с пневмококковой
пневмонией, стафилококковая
пневмония чаще сопровождается сепсисом,
септическим шоком, некрозом и эмпиемой плевры. Также в последние годы
у вакцинированных детей регистрируется рост случаев среднего отита,
вызванного S. aureus, по сравнению с невакцинированной группой.
Вакцинация против пневмококка привела к изменению состава
бактериального сообщества в носоглотке детей, изменилась их
чувствительность к антибактериальным препаратам. Полученные данные
внесли коррективы в подходы лечения инфекций ВДП и НДП у детей, что
отображено в актуальных клинических рекомендациях по лечению
внебольничной пневмонии у детей.
Так
цефалоспорины 3
-
го поколения
(цефтаролин,
цефдиторен,
цефиксим,
обладающие
противопневмококковой активностью) сегодня стали чаще использовать в
качестве препаратов первой линии при респираторных инфекциях,
вызванных
S. pneumoniae, H. influenza
и
M
. с
atarrhalis.
Желенина Людмила Александровна, доктор медицинских наук,
профессор кафедры детских болезней им. И.М. Воронцова ФП и ДПО Санкт
-
Петербургского
государственного
педиатрического
медицинского
университета Министерства здравоохранения Российской Федерации.
