ПЕДИАТРИЯ
138
8.
J. Semmler, C. Garcia-Gonzalez, A. Sanchez Sierra, M. Gallardo Arozena, K. H. Nicolaides, M.
Charakida, Fetal cardiac function at 35-37 weeks' gestation in pregnancies that subsequently develop preeclampsia,
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2021;(57)3:417-422.
9.
PI Cavoretto, A Farina, R Miglio, G Zamagni, S Girardelli, V S Vanni, D Morano, S Spinillo, F Sartor, M
Candiani, Prospective longitudinal cohort study of uterine arteries Doppler in singleton pregnancies obtained by
IVF. ICSI with oocyte donation or natural conception, Human Reproduction. 2020.
10.
Selvaraj Lakshmy, ThasleemZiyaulla, Nity Rose, The need for implementation of first trimester screening
for preeclampsia and fetal growth restriction in low resource settings, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal
Medicine. 2020;(34)24:4082-4089.
11.
Leilani L. Santos, Dagmar Wertaschnigg, Daniel L. Rolnik, Fabricio Da Silva Costa, Argyro Syngelaki,
Evdokia Dimitriadis, Kypros H. Nicolaides, Serum leukotriene B4 and hydroxyeicosatetraenoic acid in the
prediction of pre-eclampsia, Placenta. 2020; 10:7.
12.
David Wright, Alan Wright, Kypros H. Nicolaides, The competing risk approach for prediction of
preeclampsia, American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019; 11:1247.
13.
Ing Zhang, Luhao Han, Wei Li, Qiaobin Chen, Jie Lei, Min Long, Weibin Yang, Wenya Li, Lizhen Zeng,
Sifan Zeng, Early prediction of preeclampsia and small-for-gestational-age via multi-marker model in Chinese
pregnancies: a prospective screening study, BMC Pregnancy and Childbirth. 2019;(19)1:2455-2458.
14.
Vanessa R Kay, Matthew T Ratsep, Ernesto A Figueiro-Filho, B Anne Croy, Preeclampsia may influence
offspring neuroanatomy and cognitive function: a role for placental growth factor^, Biology of Reproduction 2019.
15.
Luis Rezende, Karina Rezende, MirianGuimaraes, Andre Luiz Dourado, Fabio da Matta, Joffre Amim
Junior, Rita Bornia, Evaluation of fetal medicine foundation algorithm in predicting small-for-gestational-age
neonates, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2019;(34)6:876-882.
16.
K. H. Nicolaides, D. Wright, Re: Prediction of pre-eclampsia: review of reviews, Ultrasound in Obstetrics
& Gynecology. 2019;(54)4:564-565.
17.
Giulia Masini, Chiara Tordini, AnnamariaPietrosante, Claudia Gaini, Mariarosaria Di Tommaso, Lucia
Pasquini, Prediction of pregnancy complications by second-trimester uterine artery Doppler assessment in
monochorionic twins, Journal of Clinical Ultrasound. 2019%(47)7:399-404.
18.
VesnaFabjan-Vodusek, Kristina Kumer, JoskoOsredkar, Ivan Verdenik, KsenijaGersak, Tanja Premru-
Srsen, Correlation between uterine artery Doppler and the sFlt-1. PlGF ratio in different phenotypes of placental
dysfunction, Hypertension in Pregnancy. 2018:1-9.
Файзиев О.Я., Юсупов А.С., Маматкулов И.А.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У
ДЕТЕЙ
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Цель исследования.
Изучение сравнительной эффективности и безопасности многокомпонентной общей анестезии в
сочетании с эпидуральной анальгезиейпри острой кишечной непроходимости с оценкой центральной гемодинамики у детей.
Материал и методы.
В ходе исследования сравнение проведено у 46 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, в исследование
включены соматически здоровые больные. Оперативные вмешательства проводились в клинике Ташкентского педиатрического
медицинского института, с периода 2019-2023 г с различными абдоминальными патологиями, получено информированное
согласие родителей. Исследование проводилось на этапах: 1 этап - в предоперационной палате, до премедикации, 2 этап - индукция
анестезии; 3 этап - травматичный период; 4 этап - конец операции и пробуждение, 5 этап - через 2 часа после операции.
Результаты.
Анализ гемодинамики у детей 1 группы показал повышение САД, ДАД и АД ср на 2 этапе на 8,6%, 24,5%
и 14,8% соответственно. ЧСС, МОК и УО одновременно повышались на 5,8%, 15,5% и 18,3% соответственно. На 3 этапе -
травматичном этапе операции отмечена относительная стабилизация гемодинамики по отношению к предыдущему этапу, а в
отношении к 1 этапу САД, ДАД И АД ср. оставались повышены на 12,2%, 27,1% и 16,3% соответственно и носили достоверный
характер.
время опиоидные анальгетики, в
фентанил используются в
практике достаточно широко в
стран [1]. Однако, работ,
посвященных
комбинированному использованию пропофола,
фентанила в сочетании бупивакаина с
севофлюраном при ОКН у детей недостаточно
изучено [2,3,4].
В последнее время получила развитие
концепция мультимодального подхода или
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
ро
ж
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
В настоящее
том числе
педиатрической
большинстве
139
многокомпонентная общая анестезия в сочетании с
эпидуральной
анальгезией
(МОА+ЭА),
предполагающая
использования
препаратов,
избирательно влияющие на состояния основных
жизненно - важных функций детского организма
[5,6].
Методика
МОА+ЭА
предусматривает
одновременное использование двух или более
анальгетиков,
обладающих
различными
механизмами действия и точками приложения.
Растущий интерес к этой концепции отражается в
абдоминальнойхирургиивчастностиострой
кишечной непроходимости (ОКН) [7,8].
Разработка
и
внедрение
безопасных,
щадящих
иэффективных
методов
антиноцицептивной защиты пациента от острой
хирургической
боли
остается
важнейшей
проблемой мировой анестезиологии, в том числе и
педиатрической [9,10,11]. Интраоперационный
болевой
синдром
является
мощнейшимтравматичным
фактором,
индуцирующим развитием хирургического стресс-
ответа, представляющего совокупность
Оперативные вмешательства проводились в
клинике
Ташкентского
педиатрического
медицинского института, с периода 2019-2023гг с
эндокринных, метаболических и воспалительных
процессов,
развивавшихся
в
ответ
на
хирургическую травму и боль [12].
В сравнительном аспекте об использовании
МОА+ЭА и нейролептаналгезии (НЛА) в детской
абдоминальной практике при ОКН в доступной
литературе
недостаточны,
что
и
явилось
основанием
для
проведения
настоящего
исследования.
Цель работы -
изучение сравнительной
эффективности
и
безопасности
многокомпонентной общей анестезии в сочетании с
эпидуральной
анальгезиейи
нейролептанальгезией при острой кишечной
непроходимости
с
оценкой
центральной
гемодинамики у детей.
Материалы и методы
В ходе исследования сравнение проведено у
46 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, в
исследования включены соматически здоровые
больные (табл.1).
диагнозом
ОКН
(табл.2).
Получено
информированное согласие родителей.
Возраст
1-5 лет
6-10 лет
11-17лет
Всего
1группа
2группа
1группа
2группа
1группа
2группа
Мальчики
7
7
3
3
2
2
24
Девочки
5
5
2
2
4
4
22
Всего
12
12
5
5
6
6
46
Характер операции
1-группа
МОА+ЭА
2-группа НЛА
Всего
Динамическая кишечная непроходимость
А. Спастическая
3
2
5
В. Паралитическая
6
9
15
Механическая кишечная непроходимость
А. Странгуляционная (заворот,
узлообразование, ущемление;
3
5
8
В. Обтурационная (интраинтестинальная
форма, экстраинтестинальная форма)
5
7
12
С. Смешанная (инвагинация, спаечная
непроходимость).
3
3
6
Всего
20
26
46
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от характера хирургического вмешательства
По физическому состоянию все пациенты,
относились к 1-2 категории тяжести по
классификации ASA (American Society of
Anesthesiologist). Средняя масса тела составила
19±1,2кг.
Для
обеспечения
анестезиологической
защиты было разработано два метода: 1-ой группе
проводили (n=26 (52%) детей) МОА+ЭА на фоне
в/в болюсной инфузии использовался: пропофол
(1%- 1,0 мкг/кг), фентанил в дозе (0,005%-1 мкг/кг),
для поддержания анестезии севофлюран. После
потери сознания, интубацию трахеи выполняли на
4-й минуте индукции на фоне тотальной миоплегии
ардуаном
(0,2%-0,06мг/кг),
в
последующем
пациенты
были
переведены
на
аппарат
искусственной вентиляции легких (ИВЛ) -
FabiusPlus (Germany) в режиме PressureA/C.
Следующим
шагом
являлась
катетеризация
эпидурального пространства на уровне Th7-Th10.
Для эпидуральной анестезии (ЭА) использовался
бупивакаин в дозе (0,5%-2,5 мг/кг). У пациентов 1й
группы в качестве основного компонента
поддержании анестезии использовался летучий
анестетик севофлюран (0,25%-0,5%). Подачу
анестетика постепенно увеличивали до 1,5 об% с
целью достижения МАК 0,7-0,9 к моменту начало
операции.
2-ой группе (n=20 (48%)) пациентам НЛА
вводный наркоз проводили последовательным
введением: дроперидола в дозе (0,25%-0,25 мг/кг),
фентанила (0,005% - 4 мкг/кг), для поддержания
изофлюрана (2 об%), после чего на 4-й минуте на
фоне полной релаксации ардуаном (0,2%-
0,06мг/кг), интубировали трахею и переводили на
ИВЛ. Продолжительность анестезии 2-й группы
составила
146,5±23,3
минут.
Поддержание
анестезии проводили изофлюраном в объеме 2%
(МАК 0,7-1,5) до конца операции, средняя
концентрация изофлюрана составила 0,82±0,19
МАК на фоне болюсной введения фентанила 0,05-
0,1мг/кг. Всем больным проводили стандартную
премедикацию в палате за 30 минут до операции.
Вводили атропинсульфат (0,1%-0,1 мг/кг) и сибазон
(0,5%-0,3мг/кг), в/м.
Контролировали показатели центральной
гемодинамики (ЦГ) методом эхокардиографии
(ЭхоКГ) на аппарате APLIO 500 "TOSHIBA”
(JAPAN),
для
оценки
глубины
наркоза
использовались клинические
производилась
электроэнцефалография ЭЭГ.
DigitalBrainElectricActivityMappingKT88-2400
(Германия). Запись производилась в лобно-
затылочных
отведениях
с
использованием
игольчатых электродов. Статистическая обработка
данных
выполнена
с
помощью
пакета
статистических программ Statistica 6.1 (StatSoft,
USA, 2003)
Исследование проводилось на этапах: 1 этап
- в предоперационной палате, до премедикации, 2
этап - индукция анестезии; 3 этап - травматичный
период; 4 этап - конец операции и пробуждение, 5
этап - через 2 часа после операции. По показаниям
переливали
эритроцитную
массу.Периоперационный
мониторинг: ЭКГ, АД (неинвазивно), SpO
2
, SevI,
SevET,
MAK
севофлюрана
с
помощью
многофункционального монитора Nihon Kohden.
Начиная с момента пробуждения, оценивали
интенсивность болевых ощущений по 10-балльной
цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Оценивали
восстановление
кишечной
перистальтики
(аускультация).
Результаты и обсуждение
Всем исследованным пациентам были
успешно выполнены оперативные вмешательства
запланированного объема. Анализ гемодинамики у
детей 1 группы показал повышение САД, ДАД и АД
ср на 2 этапе на 8,6%, 24,5% и 14,8%
соответственно. ЧСС, МОК и УО одновременно
повышались на 5,8%,
15,5% и 18,3%
соответственно. На 3 этапе - травматичном этапе
операции отмечена относительная стабилизация
гемодинамики по отношению к предыдущему
этапу, а в отношении к 1 этапу САД, ДАД И АД ср.
оставались повышены на 12,2%, 27,1% и 16,3%
соответственно и носили достоверный характер.
ЧСС, МОК и УО оставались стабильными на этапах
поддержания анестезии, достоверно повышенными
по отношению к 1 этапу на 7,3% (р >0,05), 17,7% и
26,5%.
На следующем этапе - пробуждения САД,
ДАД и АД ср. оставались относительно
стабильными, повышенными к исходу с заметным
снижением по отношению к самому травматичному
этапу операции. Так, САД, ДАД и АД ср снижались
по отношению к предыдущему этапу на 6,4%, 11%
и 5,8%, а по отношению к исходу были повышены
на 5,1%, 13,4% (р <0,05), и 9,6% соответственно.
ЧСС, МОК и УО на этапе пробуждения оставались
повышены по отношению к исходу 7%,
11,1%
и 11,7
соответственно.
Достоверное повышение ДАД, АДср на
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
критерия, и
регистрация
Исследование
выполнено
при помощи аппарата
141
статистически
значимых
колебаний
ФИ
подтверждало отсутствие депрессивного действия
на производительность сердца и обеспечение
потребности организма в адекватной перфузии в
условиях данной методики анестезиологического
обеспечения.
На 5 этапе через 2 часа после операции
87,9% детей просыпались на фоне сохраняющейся
Выводы
1.
Данный метод обеспечивает адекватную
анестезиологическую защиту и комфортные
условия
дляпациента
на
всех
этапах
периоперационного периодапри ОКН у детей.
2.
Предложенный метод МОА+ЭА на этапах
периоперационного периода уменьшает анальгезии
за счет эпидурального блока. Все показатели
гемодинамики практически были на уровне
исходных данных. Пробуждение без боли
благоприятно влияло на психоэмоциональное
состояние детей и способствовало их ранней
активизации.
фармакологическую
нагрузку
на
пациента,
способствует раннему пробуждению, активной
мобилизации,
быстрому
восстановлению
перистальтики кишечника, снижению периода
послеоперационного восстановления, сокращению
сроков пребывания в ОРИТ.
Литература
1.
Bazin V, Bollot J, Asehnoune K, Roquilly A, Guillaud C, De Windt A, Nguyen JM, LejusC.Effects of
perioperative intravenous low dose of ketamine on postoperative analgesia in children. Eur JAnaesthesiol.
2010;(27)1:47-52.
2.
Любошевский. П.А., Овечкин А.М., Забусов А.В. Роль эпидуральной анестезии в ограничении
периоперационных
нарушений
гемостаза
при
абдоминальных
операциях.Новостихирургии
2011;(19)5:106-111.
3.
Смирнова Л.М. Анестезиологическое обеспечение панкреатодуоденальной резекции. Клиническая
хирургия. 2017;(1):12-15.
4.
Bergmans E, Jacobs A, Desai R, Masters OW, Thies KC. Pain relief after transversusabdominis plane block
for abdominal surgery in children: a service evaluation. Local RegAnesth. 2015;(7)8:1-6.
5.
Постнов В.Г., Караськов А.М., Ломиворотов В.Н., Зельман ВЛ., Кадочникова М.Х., Жукова О.В.
Возможности применения электроэнцефало графив кардиохирургии. Патология кровообращения и
кардиохирургия. 2009;(1):35-42.
показатели
1 -этап
2-этап
3-этап
4-этап
5-этап
САД мм.рт.ст
109,8±9,3
119,3±10,4
*
123,2±12,4
*
115,4±10,5
112,2±9,6
ДАД мм.рт.ст
61,6±7,7
76,7±10,3
*
78,3±10,1
*
69,7±10,9
*
67,8±9,1
АДср мм.рт.ст
73,2±7,6
84,1±8,5
*
85,2±9,6
*
80,3±8,1
76,8±8,2
ЧСС уд/мин.
102,5±12,5
108,4±12,6
110,0±14,5
109,7±12,4
105,2±13,4
МОК, л/мин
4,5±1,9
5,2±1,7
*
5,3±1,7
*
5,0±1,8
4,8±2,0
УО, см
3
45,9±12,2
54,3±17,0
58,1±18,2
**
51,3±14,1
49,9±12,5
ФИ, %
68,3±7,3
71,0±8,4
70,7±10,5
69,3 ±8,1
69,0±7,3
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
Таблица 3
Результаты исследования гемодинамики у пациентов 2 группы на этапах исследования
Примечание: *-достоверное различия показателей по отношению к 1 этапу (
*
Р<0,05;
**
Р<0,001).
ПЕДИАТРИЯ
6.
Астахов В. А., Свиридов С. В., Малышев А. А. Модификация визуально-аналоговой шкалы для оценки
болевого синдрома после обширных абдоминальных операций.Регионарная анестезия и лечение острой
боли. 2014;8(1):26-30.
7 Мазитова М.И., Мустафин Э.Р. Fasttrack хирургия - мультимодальная стратегия ведения хирургических
больных. Казанскиймедицинскийжурнал. 2012;(93)5:799-801.
8.
Авдеев С.С., Завьялов А.А., Дубоделов Е.Л., Чернов В.И., Синилькин И.Г., Тузикова Т.П., Годунов Е.А.
Ылинико-финансовые аспекты современной мультимодальной анестезии в онкологии. Сибирский
онкологический журнал. 2009;(35)5:25-29.
9.
Горобец Е.С., Груздев В.Е., Зотов А.В., Типисев Д.А., Шин А.Р. Мультимодальная комбинированная
анестезия при травматичных операциях. Общая реаниматология. 2009;(5)3:45-50.
10.
Ионов А.Л., Гогина А.А., Сулавко Я.П., Кушнир Б.Л. Поэтажная биопсия толстой кишки в
диагностике болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия. 2017;(21)6:291-294.
11.
Гомон Н.Л., Шлапак И.П. Мультимодальная комбинированная анестезия анальгезия в комплексе
лечения хирургическихпациентов абдоминального профиля. Новости Хирургии. 2014;(22)6:721-726.
12.
Голуб И.Е., Новиков А.Ю., Сорокина Л.В., Неупокоева А.В. Мультимодальная терапия хронического
болевого синдрома при критической ишемии нижних конечностей. Сбщаяреаниматология. 2010;(6)2:25-
29.
13.
Икрамов, А. И., et al. "Методическое руководство «Медицинские основы физического воспитания и
спорта в формировании гармонично-развитого поколения»." Ташкент,«Узбекистон (2011).
14.
Ahmedova, D. I., and Sh A. Rahimjanov. "Growth and development of children. Methodical
recommendation." (2006).
15.
Хакимова, Г. Г., et al. "Анализ системного иммунитета и воспаления в прогнозе аденокарциномы
желудка." Успехи молекулярной онкологии 7.1 (2020): 38-46.
16.
Хакимов, Г. А., et al. "Симбиоз химиотерапии с агрессивной онкохирургией в улучшении результатов
лечения местно-распространенного рака шейки матки." Опухоли женской репродуктивной системы 1
(2016): 94-97.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
