403
25.
Brandstrup B. Dry or wet - which is the best for your patient. Southen African Journal of Anaesthesia and
Analgesia SAJAA 2008;(14)1:32-36.
26.
B.Brandstrup, H. Tonnesen, R. Beier-Holgersen. Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative
Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annals of surgery. 2003;(238)5:641-648.
27.
Brandstrup B, Svendsen P.E., Rasmussen M., et al. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery
is followed by the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance. Br.J. Anaesth. 2012;109:191-
199.
28.
Purcell L. N., A. Charles, K. Marulanda, S.E. McLean, A. Akinkuotu, C. Lupa, A. Hayes-Jordan, P.
McNaull, M.R. Phillips. Decreased Intravenous Fluid Administration is Associated with Decreased Length of Stay
in Pediatric Colorectal Enhanced Recovery after Surgery Patients. Pediatrics. 2021; 147:902.
29.
Miller T.E, Thacker J.K, White W.D, et al. Reduced Length of Hospital Stay in Colorectal Surgery after
Implementation of an Enhanced Recovery Protocol. Anesthesia & Analgesia. 118;5:1052-1061.
30.
Lewis S.J., Egger M., Sylvester P.A., Thomas S.
Early enteral feeding versus “nil by mouth” after
gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled. trials BMJ.
2001;(323)7316:773- 776.
31.
Cheng-Cheng Zhu А., Agarwala А., Bao Х. Perioperative Fluid Management in the Enhanced Recovery
after Surgery (ERAS) Pathway. Clin Colon Rectal Surg. 2019;(32)2:114-120.
32.
Altman A. D., LimorHelpman, Jacob McGee/ Enhanced recovery after surgery: implementing a new
standard of surgical care. CMAJ. 2019;( 191)17:469-475.
33.
Maguire S, Rinehart J, Vakharia S, Cannesson M. Technical communication: respiratory variation in pulse
pressure and plethysmographic waveforms: intraoperative applicability in a North American academic center.
Anesthesia & Analgesia. 2011;(112)1:94-96.
34.
Navarro L. H., Bloomstone J. A. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid
Optimization Group. Perioper Med Lond. 2015;(4)3:15-14.
35.
Michard F, Giglio M, Brienza N. Perioperative Goal Directed Fluid Therapy with Uncalibrated Pulse
Contour Methods;Impact on Fluid Management and Postoperative Outcome. British Journal of Anaesthesia.
2017;(119)1:22-3O.
36.
Zoremba N., Homola A., Rossaint R., Sykovn E. Interstitial lactate, lactate pyruvate and glucose in rat
muscle before, during and in the recovery from global hypoxia. Acta Vet Scand
.
2014.(13)56:72.
37.
Thiele RH, Raghunathan K, Brudney CS, et al. American Society for Enhanced Recovery (ASER) and
Perioperative Quality Initiative (POQI) joint consensus statement on perioperative fluid management within an
enhanced recovery pathway for colorectal surgery. Perioperative Medicine Lond. 2016;5:24.
38.
Dmytriiev D., Nazarchuk О., Melnychenko М., Levchenko В. Optimization of the target strategy of
perioperative infusion therapy based on monitoring data of central hemodynamics in order to prevent
complications. Frontiers in Medicine. 2022;9:935331.
Атаходжаева Г.А., Қорақулова З.Т.
ОРАЛИҚ ОТИШ ФРАКЦИЯЛИ ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БЎЛГАН БЕМОРЛАРДА
ЭМПАГЛИФЛОЗИН ВА МИНЕРАЛОКОРТИКОИД РЕЦЕПТОРЛАРИ
АНТОГОНИСТЛАРИНИНГ ҚИЁСИЙ САМАРАДОРЛИГИ
Тошкент педиатрия тиббиёт институти
Ўткир ва сурункали юрак етишмовчилигини
ташхислаш
ва
даволаш
бўйича
Европа
кардиологлар
ассоцацияси
тавсияларида
келтирилишича, юрак етишмовчилиги- бу алоҳида
патологик ташхис эмас, балки клиник синдром
бўлиб, юракнинг структур ва/ёки функционал
аномалияси сабабли тинч ҳолатда ёки жисмоний
зўриқиш пайтида юрак ичи босимининг ошиши ва
етарлича қон отиб беролмаслигида намоён бўлади.
Асосий симптомлари ҳансираш, тўпиқларда шиш
ва чарчоқ, бўйинтуруқ веналарининг шишиши,
ўпкалардаги хириллашлар билан кузатилади [1].
Бундан
келиб
чиқадики,
кўпинча
юрак
етишмовчилиги миокарднинг қисқариш функцияси
бузилиши билан боғлиқ ва миокарднинг систолик
ва/ёки диастолик функциясининг бузилиши (юрак
қон отиб беришининг пасайиши ёки ортиши, юрак
қисқаришининг бузилиши, босим ва ҳажмининг
ортиб кетиши, диастолада тўлишининг бузилиши)
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
ПЕДИАТРИЯ
сифатида кузатилади, бундан ташқари юрак
клапанлари, эндокард, перикард ва юрак ритми
ҳамда ўтказувчанлигининг бузилиши билан боғлиқ
ҳолатлар ҳам юрак етишмовчилигига олиб келиши
мумкин,
оқибатда
юрак
организмнинг
эҳтиёжларини қондира олмайди.
Сўнгги маълумотларга кўра, юрак- қон томир
касалликлари (ЮҚТК) бўйича олиб борилаётган
профилактик, ташхислаш ва терапевтик чора-
тадбирларга қарамай, ушбу касаллик дунёда энг кўп
тарқалган бўлиб, ногиронлик ва ўлимнинг асосий
сабаби эканлигича қолмоқда. Жаҳон Соғлиқни
Сақлаш Ташкилотининг маълумотларига кўра
“ЮҚТКдан ҳар йили 17,9 миллион киши вафот
этади, бу эса дунёдаги барча ўлимларнинг 30% ини
ташкил
қилади”
[2].
Сурункали
юрак
етишмовчилигидан (СЮЕ) дунё бўйича 26
миллиондан кўп киши азият чекади, бусоғлиқни
сақлаш тизимидаги жиддий ижтимоий ва тиббий
муаммолардан биридир [3]. СЮЕ кўпинча ЮҚТК
натижасида
юзага
келади,
ушбу
ташхис
аниқлангандан сўнгги 5 йил ичида ўлим кўрсаткичи
аёлларда 45%, эркакларда 60% гача етиб бормоқда,
яқин 20 йил ичида унинг аҳоли орасида
тарқалганлиги 25% га ошиш эҳтимоли мавжуд [4].
Шунингдек беморларнинг яшаш давомийлигига
оид NYHA маълумотларга караганда, СЮЕ I-II
функционал тури бўлган одамларнинг ўртача умр
кўриш давомийлиги 7,8 йил ва III-IV функционал
тури фонида 4,8 йилгачасезиларли даражада
камайиши таъкидлаб ўтилган [5]. Шу сабабли,
СЮЕ билан оғриган беморларнинг прогнозини
яхшилаш муҳим аҳамиятга эга.
Сўнгги йилларда касалликни даволашда
самараси исботланган дори воситалари амалиётда
кенг
қўлланилишига
қарамасдан,
СЮЕ
Ўзбекистонда
ҳам
энг
кўп
тарқалган
касалликлардан
бири
бўлиб
қолмоқда.
“Республикамизда
ЮҚТКдан
юзага
келган
ногиронлик ва ўлим ҳолатлари ҳозирги кунда 59-
60% ни ташкил этади” [6]. Бу эса СЮЕни эрта
ташхислаш,
унинг фенотипларини
муқобил
даволаш ва самарали профилактикасини
СЮЕнинг 3
та фенотипи
мавжуд бўлиб, юракнинг отиб бериш фракцияси
натижаларига асосланади [1]:
1.
Паст отиш фракцияли (40% ва ундан
ундан юқори бўлган) СЮЕ.
Охирги клиник тавсиялар ва тадқиқотларда
қайд этилишича, паст отиш фракцияли ва сақланган
фракцияли СЮЕ га алоҳида эътибор берилган ва
муқобил даволаш учун тавсиялар берилган. Бироқ
оралиқ отиш фракцияли СЮЕ га оид тавсия ва
тадқиқотлар нисбатан камроқ олиб борилган.
Натижада оралиқ отиш фракцияли СЮЕ бўлган
беморларга даво муолажалаари олиб борилмаса, 1
йилдан сўнг беморлар ҳаёт сифати ёмонлашиб,
госпитализациялар сони ортиши ва бемор паст
фракцияли СЮЕ фенотипига ўтиши мумкин [7].
СЮЕни даволашнинг мақсад ва
вазифалари
Юқоридагиларга
асосланиб,
СЮЕни
замонавий медикаментоз даволашнинг мақсади -
СЮЕ билан оғриган беморларнинг клиник
ҳолатини,
функционал
имкониятларини
ва
прогнозини яхшилашдир [8].
СЮЕ
нинг
даволаш
вазифалари
қуйидагиларни ўз ичига олади:
1.
Клиник симптомларнинг оғирлигини
камайтириш.
2.
Жисмоний юкламаларгабардошлиликни
ошириш.
3.
Ҳаёт сифатини яхшилаш.
4.
Ногиронликнинг олдини олиш.
5.
СЮЕ ривожланишини олдини олиш.
6.
Гемодинамикани
ва
органлар
перфузиясини яхшилаш, нишон аъзоларнинг
шикастланишини олдини олиш ва бартараф этиш.
7.
Декомпенсациялар
частотасини
ва
касалхонага ётқизиш сонини камайтириш.
8.
Тромбоэмболик ва бошқа асоратларнинг
олдини олиш.
9.
СЮЕ билан оғриган беморларда умр
кўриш давомийлигини ошириш, ўлимлар сонини
камайтириш.
Шу мақсадларда СЮЕ турли этиопатогенез
бўғинларига таъсир қилувчи бири қатор дори
воситалари мавжуд [9]:
1.
Чап коринча кейинги юкламасини
камайтирувчи воситалар-ААФ ингибиторлари,
калций
антогонистлари,
периферик
вазодилятоторлар.
2.
Нейрогуморал тизим фаоллигини
пасайтирувчи
воситалар-
Бетта-
адреноблокаторлар, ААФ ингибиторлари.
3.
Айланиб
юрувчи
қон
ҳажмини
камайтирувчи воситалар-диуретиклар.
4.
Ички
аъзоларда
қон
димланиш
ҳолатларини ва периферик шишларни бартараф
этувчи воситалар- диуретиклар.
5.
Миокард
қисқарувчанлигини
кучайтирувчи- юрак гликозидлари ва ногликозид
инотроп воситалар.
6.
Бўлмачалар ҳилпилловчи аритмиясини
олдини
олувчи
воситалар-антиаритмик
препаратлар-амиодарон, бетта адреноблокаторлар.
7.
Хилпилловчи
аритмияларда
тромбоэмболик асоратларни олдини олувчи
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
таъминлаш зарурлигини тақозо этади.
паст бўлган) СЮЕ.
2. Оралиқ отиш фракцияли (41-49%) СЮЕ.
3. Сақланган отиш фракцияли (50% ва
405
воситалар-
антиагрегантлар,
бевосита ва
билвосита антикоагулянтлар қўлланилади.
Замонавий тавсияларга кўра, паст отиш
фракцияли СЮЕ бўлган беморларга ААФ
ингибиторлари,
бетта
адреноблакаторлар,
минералокортикоид рецепторлари антогонистлари
(МРА), натрий/глукоза котранспортерларининг 2
тоифа дори воситалари ва сакабутрил/валсартан,
зарурий ҳолатларда диуретиклар, гидралазин,
ивабрадин тавсия қилинган [1].
SGLT-2 ингибиторлари билан ўтказилган
йирик тадқиқотлар ва уларнинг натижалари
Европа
кардиологлар
жамиятининг
тавсияларига
кўра,
юрак
етишмовчилигини
даволашда углеводлар алмашинуви бузилишидан
қатъий назар янги гуруҳ дори воситаси- натрий-
глюкоза котраспорторлари ингиторларининг 2-
тоифаси (sodium/glucosae cotransporter 2, SCLT-2 )
бўлган
эмпаглифлозин
ва
дапаглифлозин
қўлланилмоқда
ва
ҳозирга
қадар
илмий
текширувлар олиб борилмокда.
2015 йилда 7020нафарқандли диабетнинг II
типи ва ЮҚТК билан оғриган беморлар иштирок
этган
EMPA-REG
OUTCOME
тадқиқот
натижаларига кўра, эмпагилифлозиннинг кардио-
нефропротектив таъсирлари қайд этилган ва
плацебодан устунлиги аниқланган. Шу билан
биргаликда,
SGLT-2
ингибиторларибуйрак
коптокчаларида гипертензияни камайтирган [10].
2021- йилда EMPEROR -PRESERVED
тадқиқотида (сақланган отиш фракцияли СЮЕ
бўлган беморларда эмпаглифлозин натижаларини
ўрганиш) эмпаглифлозиннинг юрак-қон томир
касалликларидан ўлим ёки юрак етишмовчилиги
бўйича
касалхонага
ётқизишнинг
умумий
даражасини 21% га камайтириши аниқланган,
шунингдек, биринчи ва қайта касалхонага
ётқизишлар миқдорини нисбий миқёсда 27% га
камайтиради, бироқ беморларда ўлимга сезиларли
таъсир кўрсатмайди. Эмпаглифлозин даволашнинг
кичик гуруҳлари ва МРА ўртасида сезиларли ўзаро
таъсир қилмасдан гиперкалемияни камайтиради
[11].
Сақланган отиш фракцияли ва оралиқ отиш
фракцияли
СЮЕ
бўлган
беморларда
эмпагифлозиннинг самародорлиги ўрганилганда,
сақланган отиш фракцияли СЮЕда ЮҚТКдан ўлим
ва госпитализациялар сонини плацебо билан
солиштирилганда, нисбатан 17% га камайтирган.
Оралик отиш фракцияли беморларда нисбатан 29 %
га камайтириши аниқланган. Бундан ташқари
беморларнинг ҳаёт сифати ва касаллик кечиши
яхшиланиши ҳам кузатилган [12].
Юрак ишемик касаллиги ва қандли
диабетнинг II типи билан оғриган беморларда
режали
равишда
тери
орқали
коранар
аралашувлардан 30 кун олдин ва кейин
эмпаглифлозиннинг кардиометаболик таъсири
баҳоланганда,
беморларда ижобий
кардиометаболик
таъсир
туфайли
миокард
реваскуляризацияси
самарадорлиги
ошиши
аниқланган [13].
EMPA-TROPISM тадқиқотида паст отиш
фракцияли СЮЕ бўлган қандли диабети бўлмаган
беморларда оптимал терапевтик даво фонида
эпикардиал
ёг
тўқималарига,
интерстициал
миокард фиброзига ва аорта қаттиқлигига
эмпаглифлозиннинг
таъсир
меҳанизми
ўрганилганда,
беморларда
семизликни,
интерстициал
миокард
фиброзини,
аорта
қаттиқлигини
ва
яллиғланиш
белгиларини
сезиларли даражада камайтириши аниқланган [14].
SGLT-2 ингибиторлари билан ўтказилган йирик тадқиқотлар
Клиник тадқиқот номи
Тури
Даволаш
Давомийлиги Беморлар сони ва холати
Юрак-қон томир натижалари бўйича синовлар
EMPA-
REGOUTCOME(Empagliflozi
nCa rdiovascularOutcome
Event Trial in Type 2 Diabetes
MellitusPatients)
Икки босқичли,
плацебо назоратли
(Шфаза)
Эмпаглифлозин
кунига 10 мг ёки 25
мг ва плацебо билан
>4.6 йил
Юрак-қон томир
асоратлари аниқланган
7020 бемор(>18 йил)
CANVASProgram(Canaglifloz
in
CardiovascularAssessmentStud
y)
Икки босқичли,
плацебо назоратли
(Шфаза)
Канаглифлозин
кунига 100 мг ёки
300 мг ва плацебо
билан
3.6 й
Юрак қон-томир
асоратлари >2йва хавф
омиллари бўлган 10142
(>30й)
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
ПЕДИАТРИЯ
406
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
DECLARE-
TIMI58(MulticenterTrialtoEva
luat
etheEffectofDapagliflozinonth
e
Икки босқичли,
плацебо назоратли
(Шфаза)
Дапаглифлозин
кунига 10 мг,
плацебога қарши
>6 й
Юрак қон-томир хавф
омиллари бўлган 17 276
(>40йил)
VERTIS (Cardiovascular
Outcomes
F ollowingErtugliflozin
Treatment in Type 2 Diabetes
MellitusParticipantsW
ithVascul arDisease)
Икки босқичли,
плацебо назоратли
(Шфаза)
Эртуглифлозин
плацебога билан
>6.1й
Юрак қон-томир
асоратлари бўлган 8000
бемор (>40й)
Юрак етишмовчилиги бўлган беморларда олиб борилган йирик рандомизацияланган клиник тадқиқотлар
DEFINE-
HF(DapagliflozinEffectonSym
pto
msandBiomarkersinDiabetesPa
Икки босқичли,
плацебо назоратли
(Шфаза)
Дапаглифлозин
кунига 10 мг,
плацебо билан
12 хафта
Юрак етишмовчилиги
бўлган 250 бемор (>19й)
PRESERVED HF
(Dapagliflozin in Type 2
Diabetes orPre-
diabetes,andPreservedEjection
Икки босқичли,
плацебо назоратли
(Шфаза)
Дапаглифлозин
кунига 10 мг,
плацебога билан
12 хафта
Юрак етишмовчилиги
бўлган 320 бемор (>19й)
DAPA-HF (Study to Evaluate
the Effect ofDapagliflozin on
Incidence of Worsening
HeartfailureorCardiovascularD
e athinPatientswithCHF)
Икки босқичли,
плацебо назоратли
(Шфаза)
Дапаглифлозин
кунига 10 мг,
плацебога билан
36 ой
Паст отиш
фракциялиюрак
етишмовчилиги бўлган
4500 бемор(>18й)
EMPEROR-
Preserved(EmpagliflozinOutco
me
TrialinPatients With Chronic
Heart Failure With
Икки босқичли,
плацебо назоратли
(Шфаза)
Эмпаглифлозин
кунига 10 мг,
плацебо билан
38 ой
Сақланган отиш
фракцияли юрак
етишмовчилиги бўлган
4126 бемор(>18й)
EMPEROR-
Reduced(EmpagliflozinOutco
meT
rialinPatientsWithChronicHear
tF ailureWithReducedEj
Икки босқичли,
плацебо назоратли
(Шфаза)
Эмпаглифлозин
кунига 10 мг,
плацебо билан
38 ой
Паст отиш фракцияли
юрак етишмовчилиги
бўлган 2850 бемор
(>18й))
Ушбу тадқиқотлар паст отиш фракцияли
беморларнинг
прогнозига
глифлозинларнинг
сезиларли ижобий таъсирини кўрсатади, аммо
ҳозирги вақтда оралиқ ва сақланган отиш
фракцияли СЮЕ ҳолатлари сонининг кўпайиши
кузатилмоқда. Шу билан бирга, оралиқ ва сақланган
отиш фракцияли СЮЕфеноти муаммоси ҳам ўзига
хос симптомлар туфайли ўз вақтида ташхис қўйиш,
шунингдек амалий фойдаланиш учун қулай аниқ
диагностика алгоритмининг мавжуд эмаслиги,
бундай беморларни самарали даволаш учун
далиллар базасининг йўқлиги вафармакотерапия
стратегияси паст фракцияли СЮЕ билан
касалланган беморлардан олинганлигидир, бу эса
оралиқ отиш фракцияли беморлар учун самарали
даволаш ва профилактика чора-тадбирлари ишлаб
чикишни тақозо етади [15].
SGLT-2 ингибиторларининг потенциал
механизмлари ва таъсири
Глифлозинлар
организмда
ўзига
хос
хусусиятларини асосий 4 та қуйидаги потенциал
механизм ва таъсирлар орқали намоён қилади:
гемодинамик - қон-томир, метаболик, буйрак ва
юрак. SGLT2 нинггемодинамик ва метаболик
таъсир қилиш механизми мос равишда натриурез ва
глюкозурия орқали тизимли таъсири натижасида
деб тахмин қилинади.
407
SGLT2 нинг гемодинамик эффекти
SGLT-2 нефрон проксимал каналчаларнинг
бошланғич қисмининг эпителиал ҳужайраларида
жойлашган ва глюкоза реабсорбцияси учун асосий
транспорт оқсилидир. SGLT-2 глюкоза учун паст
яқинлик ва юқори транспорт фаоллигига эга .
Глифлозинларнинг асосий таъсир механизми
буйракларнинг
проксимал
каналчаларида
глюкозанинг реабсорбциясини блокировка қилиши
орқали
намоён
қилади.
Биринчи
SGLT-2
ингибитори
1930
йилда
олма
қобиғидан
ажратилган. Флоризиннинг глюкозурия орқали
гипогликемик таъсири кейинчалик диабетнинг
сичқонча моделларида аниқланган [16].
Глюкозурия ва натриурез фонида ўртача
осмотик диурезнинг комбинацияси туфайли
глифлозинлар томир ичидаги ва ҳужайрадан
ташқари (интерстициал) ҳажм, суюқликларни
камайтиради, артерил қон босимини (АҚБ),
томирлар деворининг қаттиқлиги ва кучланишини
камайтиришга ёрдам беради ва шу билан юракнинг
олдинги ва кейинги юкламаларини осонлаштиради
[21].
Диуретиклар билан солиштирганда, улар
томир ичидаги суюқликдан кўра кўпроқ суюқликни
интерстициал бўшлиқдан олиб ташлашга мойил
бўлиши туфайли электролитлар ва ликварезларнинг
сақланишига имкон беради ва бу СЮЕ билан
оғриган беморлар учун
қулайроқдир. Бундай гемодинамик ўзгаришлар
юрак уриш тезлигини оширмасдан кузатилади, бу
SGLT-2 нейрогуморал йўллар орқали ренин-
ангиотенсин-алдостерон ва симпатик асаб
тизимларининг фаоллигини
мумкинлигини кўрсатади,
диуретикларда эса бу
фаоллашишига олиб келади.
Артериал қон томирларнинг
камайтириши
қовузлок
тизимларнинг
қаттиқлиги ва
АҚБ пасайиши, фақатгина
SGLT-2 ингибиторларининг ўртача осмодиуретик
таъсири билан эмас, балки гликемик назоратни
яхшилаш ва оксидловчи стресснинг пасайишига
жавобан нитрат оксиди (NG) ишлаб чиқаришни
кўпайтириш
орқали
уларнинг
эндотелиал
функцияга таъсири билан ҳам изоҳланиши мумкин.
Қон босимини нормаллаштириши узоқ муддатда
беморлар прогнозини яхшилаши кутилмоқда, аммо
баъзи мета-таҳлилда қайд етилишича SGLT-2
ингибиторлари билан даволаш пайтида қандли
диабетнинг II типи билан оғриган беморларда
гипотензив таъсир ва юрак-қон томир ҳодисалари
ўртасидаги боғлиқлик аниқланмаган.
EMPA-REGOUTCOM тадқиқотига кўра,
гематокрит миқдорининг кўпайиши СЮЕ билан
оғриган беморларда яхши прогностик омил
ҳисобланади. Тадқиқотчилар бу таъсирни томир
ичидаги
ҳажмнинг
пасайиши,
шунингдек
эритропоэтин ишлаб чиқаришнинг кўпайиши
фонида гемоконцентрация билан изоҳладилар.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
ПЕДИАТРИЯ
Бироқ,
RED-HF
тадқиқотида,
эритропоэтин
инъекцияси туфайли гематокритнинг ортиши ва
прогнознинг яхшиланиши ўртасида ҳеч қандай
боғлиқлик аниқланмаган.
Диуретик таъсирга асосланиб, SGLT-2
ингибиторлари юракнинг олдинги юкламасини
камайтиради, бу эса юрак фаолиятини яхшилашга
олиб келади, деб тахмин қилишимиз мумкин. Ушбу
маълумотларга мувофиқ, эмпаглифлозин билан 6
ойлик терапиядан сўнг ҚД II типи ва юқори юрак-
қон томир хавфи бўлган беморларда чап қоринча
(ЧҚ) нинг сўнгги диастолик ҳажмининг тез ва
барқарор пасайишини кўрсатадиган натижалар
тақдим этилди. Рандомизациядан 4 ҳафта олдин
нормоволемия ва ҳаддан ташқари зўриқиш ҳажмли
беморларда ЧҚни клиник жиҳатдан баҳолаганда,
эмпаглифлозиннинг
юрак-қон
томир
ўлим
даражасига таъсирида ва юрак-қон томир
касалликлари билан касалхонага ётқизишда ҳеч
қандай фарқ йўқлигини кўрсатди. Шу сабабли,
глифлозинларнинг юрак-қон томир системасига
диуретик таъсирини қўшимча ўрганишни талаб
қилади.
SGLT-2 ингибиторларининг метаболик
таъсири
Аввало,
глифлозинларнинг
метаболик
таъсири гликемик назорат билан намоён бўлади, бу
ҚДнинг II типи бўлган беморларда микроваскуляр
асоратлар хавфини камайтиради. Бироқ, DAPA-HF
тадқиқотларида ва EMPEROR- Reduced. ҚДнинг II
типи бўлмаган беморларда ижобий натижаларни
кўрсатди, бу SGLT-2 ингибиторлари билан
глюкемик назорат ва углеводлар алмашинуви
бузилмаганСЮЕ бўлган беморларнинг прогнозига
сезиларли таъсири йўқ деган хулосага асос
бўлади.SGLT-2
ингибиторлари инсулин қаршилигига ижобий
таъсир кўрсатади, инсулин даражасидан қатъий
назар, сийдик билан глюкоза чиқарилишини
оширади, шу билан липогенезни секинлаштириш ва
липолизни фаоллаштириш учун шароит яратади, бу
эса эпикардиал ва висцерал ёғлар туфайли ёғ
массасининг йўқолишига олиб келади. Кўпгина
тадқиқотларда кўрсатилган бу таъсирлар инсулин
қаршилигининг пасайишига ва яллиғланишга
қарши омиллар, жумладан адипокинлар (лептин,
резистин), интерлейкинлар чиқарилишига ёрдам
беради, антифибротик фаоллик ва томирларни
ҳимоя қилиш орқали юрак
ҚД II
типи ва
предиабет билан оғриган беморларда вазн йўқотиш
кузатилган, аммо ҳозирда углевод алмашинуви
бузилиши бўлмаган шахсларда бу таъсир ҳақида
ҳеч қандай далил йўқ. Бу факт вазн йўқотиш SGLT-
2 ингибиторларининг СЮЕда ижобий таъсирининг
асосий механизми эканлиги ҳақидаги фикрга қарши
чиқади.
Г
лифлозинларкардиомиоцитларнинг
энергия фаоллигини рағбатлантиришга имкон
беради.
Бу
кетогенез
орқали
глюкагон
воситачилигида
бета-гидроксибутират
концентрациясининг ошиши билан боғлиқ. Кетон
метаболизмининг ўзига хос хусусияти глюкоза ва
ёғкислоталари билан солиштирганда кислород
атомига кўпроқ миқдорда юқори энергияли
бирикмалар ишлаб чиқаришдир, бу кислород
истеъмоли самарадорлигини оширишга имкон
беради. Ушбу энергия тежовчи таъсир углевод
алмашинуви бузилишлари мавжудлигидан қатъи
назар, беморларда кузатилиши мумкин. Қандли
диабетсиз юракда ишемия сабабли юзага келган
СЮЕ бўлган чўчқаларда
ўтказилган бир
тадқиқотда эмпаглифлозин
миокард кетон
таначалари, эркин ёғ кислоталари ва тармоқланган
занжирли аминокислоталарни истеъмол қилишни
оширган ва шу билан систолик функцияни
яхшиланган ва юракнинг ремоделланишини
секинлаштирган. Бироқ глифлозинларнинг ушбу
метаболик йўл бўйлаб таъсир қилиш механизми ва
унинг
юрак-қон
томир
тизимига
таъсири
мунозарали бўлиб қолмоқда.
SGLT-2 ингибиторларининг кардиоренал
таъсири
Маълумки, кардиоренал синдромга таъсир
қилувчи ва сурункали буйрак касаллиги (СБК) ва
СЮЕ билан оғриган беморларнинг прогнозини
яхшилаши мумкин бўлган терапия ангиотензинга
айлантирувчи
фермент
ингибиторлари
ёки
ангиотензин рецепторлари ингибиторлари билан
чекланган.СЮЕ билан оғриган беморларда углевод
алмашинувининг бузилиши бўлган ва бўлмаган
ҳолда SGLT-2 ингибиторларининг қуйидаги якуний
нуқталарга
таъсири
баҳоланди:
буйрак
сабабларидан
ўлим,
буйракни
ўринбосар-
алмаштириш терапиясини бошлаш, креатинин
даражасини
икки
баравар
ошириш,
макроалбуминурия, гломеруляр филтрациянинг
пасайиши каби таъсирлар билан параллел равишда
юрак-қон томир ва ўлимнинг бошқабарча
сабаблари ва СЮЕ туфайли касалхонага ётқизиш
частотаси
баҳоланди.Ушбу
натижаларнинг
сезиларли
яхшиланиши
кўплаб
йирик
рандомизацияланган
синовларда
ўрганилган:
DAPA-CKD, SCORED, CREDENCE, DAPA-HF,
EMPA-REGRENAL,
ЕMPEROR-REDUCED,
VERTISCV. Ушбу натижалар нафақат юрак ва
буйрак етишмовчилиги патогенези ўртасидаги яқин
боғлиқликни кўрсатади, балки CБК учун юқори
самарали терапия учун янги имкониятларни ҳам
кўрсатади.
Глифлозинларнинг
буйрак
функциясига
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
(ИЛ) 1 ва 6, ўсимта некрози омили (ФНО) аишлаб
ва эндотелиал функцияларга таъсир қилади.
409
сичқонлар
устида
тажриба
ўтказилди,
бу
яллиғланиш, фиброз ва каналчалар некрози
оғирлигининг пасайишини кўрсатди, шу билан
диабетик
нефропатиянинг
ривожланишини
секинлаштирди.
Натриурез
ва
эфферент
артериолаларнинг кенгайиши туфайли буйрак
коптокчаларида гидростатик босим пасаяди, бу
препаратни қабул қилгандан сўнг дарҳол коптокча
фильтрация тезлигининг вақтинча пасайишига
ёрдам беради ва узок вақт давомида барқарорликни
сақлаб, ўз ҳолига қайтади. Умуман олганда,
каналчалар ва коптокчалар ўртасидаги бузилган
алоқа тикланади [18].
Кардиопротектив таъсир.Ремоделланиш
ва фиброзланиш жараёнига таъсири
6 ой давомида эмпаглифлозинни қабул
қилганда ҚД II типи ва юрак ишемик касаллиги
(ЮИК) билан оғриган 97 нафар беморни ўз ичига
олган EMPA-HEART CаrdioLink-6 плацебо-
назоратли, рандомизацияланган клиник синови
магнит-резонанс
томография ёрдамида
баҳоланган ва тадқиқот давомида ЧҚ миокард
массаси индексининг пасайиши аниқланган [45].
ҚД II тип билан оғриган беморларда ўтказилган
кичик бир тадқиқотда эмпаглифлозин ҳам ЧҚ
миокард массасининг пасайиши ва диастолик
функциянинг яхшиланиши шаклида ижобий таъсир
кўрсатган. ҚД II типи билан оғриган беморларнинг
ретроспектив
тадқиқотида
глифлозин
эхокардиография маълумотларига кўра, СЮЕ
борлигидан қатъи назар, ЧҚ сўнгги- диастолик
ҳажмини камайтириши, бундан ташқари, паст отиш
фракцияли СЮЕ бўлган беморларда систолик
функциянинг яхшиланиши қайд этилди.
Миокард фиброзланишидамакрофаглар фаол
иштироки ҳисобига юракнинг ремоделланиш
жараёни тезлашади.
М1фенотипли
макрофагларнинг
М2
фенотипга
ўтишини
секинлаштириш
қоринчалар
ремоделланиш
жараёнининг
асосий
омилларидан
бири
ҳисобланади.
Шуни
таъкидлаш
керакки,
дапаглифлозин
каламушларда
ўтказилган
тажрибада миокард инфарктидан кейин актив азот
ва кислород формалари ёрдамида макрофаг
фенотипини тартибга солиш орқали антифибротик
хусусиятларни кўрсатди. Бирок, қандли диабет ва
нормал юрак функцияси бўлган беморларда
эмпаглифлозинни қабул қилгандан кейин 6 ойдан
кейин фиброз кўрсаткичлари ўзгармади [48].
Глифлозинларнинг ЧҚ ҳажми ва массасига таъсири
ва паст отиш фракцияли СЮЕ мавжуд ва диабет
бўлмаган беморларда унинг систолик функцияси
баҳоланди. Тадқиқот ижобий таъсир
кўрсатди, бу
SGLT-2 ингибиторларининг
гликемик ҳолатидан қатъий назар, паст отиш
фракцияли СЮЕ билан касалланган беморларни
даволашдаги ролини тасдиқлади.
Миокарднинг бўшашиш (релаксация)
жараёнига таъсири
ЧҚ диастолик функциясини яхшилаш СЮЕ
билан оғриган беморларнинг прогнозига, шу
жумладан отиш фракцияси сақланиб қолган
фенотипга ижобий таъсир кўрсатади. Бир қатор
тадқиқотлар эмпаглифлозин ҚД II типи билан
оғриган беморларда диастолик функцияга ижобий
натижа кўрсатиши исботланди. Кейинчалик,
систолик
функцияга
тўғридан-тўғри
таъсир
қилмасдан, ЧҚ диастолик ҳажмларининг пасайиши
шаклида паст отиш фракцияли СЮЕ бўлган ҚД
мавжуд бўлмаган беморларда эмпаглифлозиннинг
диастолик функция параметрларига таъсири ҳақида
маълумотлар такдим этилди. Қандли диабетсиз
паст отиш фракцияли СЮЕ бўлган каламушларда
ўтказилган тажрибада эмпаглифлозинни даволаш
режимига киритиш ЧҚ отиб фракциясига таъсир
қилмасдан диастолик функциянинг яхшиланишига
олиб келади, худди шу таъсир диабет билан
касалланган ҳайвонларда олинган.
Глифлозинларнинг
кардиоспецифик
механизмларини
чуқур
ўрганиш
жараёнида
тадқиқотчилар эмпаглифлозиннинг яллиғланиш
(ICAM-1, VCAM-1, ФНО-а, ИЛ-6) ва оксидловчи
стресс (Н
2
О
2
, 3-нитротирозин, глутатион, липид
пероксидлар)га,
таъсирининг
ишончли
натижаларини аниқладилар ва NO ишлаб чиқариш
гуанилат сиклаза (sGS) нинг эрувчан шаклини
фаоллаштириш каскадини ишга тушириши, бу ўз
навбатида РК^ни фаоллаштиради ва миокард ҳамда
қон томир деворининг силлиқ мушак ҳужайралари,
уларнинг қаттиқлигини камайтириш таъсирини
келтириб чиқаради.
Бир қатор плеиотропик таъсирлар туфайли
СГЛТ-2 ингибиторлари аста-секин диабетга қарши
дорилар гуруҳидан СЮЕни даволаш учун дорилар
гуруҳига ўтказилган. Катта клиник тадқиқотлар
натижаларига кўра, SGLT-2 ингибиторларининг
углевод
алмашинуви
бузилишларининг
мавжудлигидан қатъи назар, паст отиш фракцияли
СЮЕ билан оғриган беморларни даволашда юқори
аҳамиятга эга. Ҳозирги вақтда глифлозинлар
сақланган ва оралиқ отиш фракцияли СЮЕ билан
оғриган беморларни даволашда ҳам эътиборни
тортмокда.Шу сабабли SGLT-2 ингибиторларини
янада чуқур ўрганиш талаб этилади.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
ПЕДИАТРИЯ
410
Адабиётлар
I.
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Developed by
the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Sociyety of
Cardiology (ESC) - Rossiyskiy kardiologicheskiy jurnal. 2023;(28)1:51-68
2.
World Health Report. Geneva: World Health Organization. Available from URL. 2014.
3.
Golubovskaya D.P., Karetnikova V.N., Oleynik I.R., Barbarash O.L. Novaya glava v lechenii
patsiyentov s serdechnoy nedostatochnostyu. Rol ingibitorov natriy-glyukoznogo ko-transportera 2-go tipa.
Ratsionalnaya Farmakoterapiya v Kardiologi. 2022;(18)5:606-613.
4.
O‘zbekiston Respublikasi Davlat statistikasi qo‘mitasi. 2019.
5.
Mohamad K. Soufi MD a, Mohamed F. Almahmoud MD a, Amer N. Kadri. Heart Failure With Stable
Mildly-reduced Ejection Fraction: Prognosis and Predictors of Outcome. 2023;(48)5:101631.
6.
Reznik Ye.V., Nikitin I.G. Algoritm lecheniya bolnix s xronicheskoy serdechnoy nedostatochnostyu s
nizkoy fraksiey vibrosa levogo jeludochka. Arxiv’ vnutrenney meditsini. 2018;(8)2:85-99.
7.
Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et. al. EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin,
Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;(373)22:2117-28.
8.
Mineralocorticoid Receptor Antagonists and Empagliflozin in Patiyents With Heart Failure and
Preserved Ejection Fraction. Ferreira JP, Butler J, Zannad F, Filippatos G, Schuyeler E, Steubl D, Zeller C, Januzzi
JL, Pocock S, Packer M, Anker SD. J Am Coll Cardiol. 2022;(79)12:1129-1137.
9.
Mechanistic Insights of Empagliflozin in Nondiabetic Patiyents With HFrEF: From the EMPA-
TROPISM Study. Juan Antonio Requyena-Ibanez, MD,a,b, Juan Jose Badimon, PHD va boshkalar. 2021 by the
American college of cardiology foundation published by Elseviyer. 2021;04:14.
10.
Jensen J, Omar M, Kistorp C, et al. Effects of empagliflozin on estimated extracellular volume,
estimated plasma volume, and measured glomerular filtration rate in patiyents with heart failure (Empire HF
Renal): a prespecifiyed substudy of a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes
Endocrinol. 2021;9:106-116.
II.
Benham JL, Booth JE, Sigal RJ, et al. Systematic reviyew and meta-analysis: SGLT2 inhibitors, blood
pressure and cardiovascular outcomes. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021;33:100725.
12.Swedberg K, Young JB, Anand IS, et al. Treatment of anemia with darbepoetin alfa in systolic heart
failure. N Engl J Med. 2013;(368)13:1210-1219.
13.
Cohen ND, Gutman SJ, Briganti EM, Taylor AJ. Effects of empagliflozin treatment on cardiac function
and structure in patiyents with type 2 diabetes: a cardiac magnetic resonance study. Intern Med J. 2019;(49)8:1006-
1010.
14.
Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
patiyents with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;(358)24:2560-2572.
15.
Sato T, Aizawa Y, Yuasa S, et al. The effect of dapagliflozin treatment on epicardial adipose tissuye
volume. Cardiovasc Diabetol. 2018;(17)1:6.
16.
Di Franco A, Cantini G, Tani A, et al. Sodium-dependent glucose transporters (SGLT) in human
ischemic heart: a new potential pharmacological target. Int J Cardiol. 2017;243:86-90.
17.
Vallon V, Gerasimova M, Rose MA, et al. SGLT2 inhibitor empagliflozin reduces renal growth and
albu- minuria in proportion to hyperglycemia and prevents glomerular hyperfiltration in diabetic Akita mice. Am
J Physiol Renal Physiol. 2014;(306)2:194-204.
18.
Lee TM, Chang NC, Lin SZ. Dapagliflozin, a selective SGLT2 inhibitor, attenuated cardiac fibrosis by
regu- lating the macrophage polarization via STAT3 signaling in infarcted rat hearts. Free Radic Biol Med.
2017;104:298-310.
19.
Verma S, Garg A, Yan AT, et al. Effect of empagliflozin on left ventricular mass and diastolic function
in in- dividuals with diabetes: an important cluye to the EMPA-REG OUTCOME trial? Diabetes Care.
2016;(39)12:212-213.
20.Shim CY, Seo J, Cho I, et al. Randomized, controlled trial to evaluate the effect of dapagliflozin on left
ven- tricular diastolic function in patiyents with type 2 diabetes mellitus: the IDDIA trial. Circulation.
2021;(143)5:510-512.
21. Kolijn D, Pabel S, Tian Y, et al. Empagliflozin improves endothelial and cardiomyocyte function in
human heart failure with preserved ejection fraction via reduced pro-inflammatory-oxidative pathways and protein
kinase Galpha oxidation. Cardiovasc Res. 2021;(117)2:495-507.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
ПЕДИАТРИЯ
411
22. Икрамов, А. И., and Д. И. Ахмедова. "Баркамол авлодни шакллантиришда жисмоний тарбия ва
спортнинг тиббий асослари." Тошкент, Узбекистан (2011): 147.
23. Ikramov, A. I., and D. I. Akhmedova. "Meditsinskie osnovy fizicheskogo vospitaniya i sporta v
formirovanii garmonichno razvitogo pokoleniya (Metodicheskoe rukovodstvo)." (2011): 7-8.
