174 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
УДК: 618.39:616.151.-092-07-084
ОСОБЕННОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ
ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД И ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
С.А. МАТЯКУБОВА, Д.Т. РУЗМЕТОВА
Ургенчский филиал Ташкентской Медицинской Академии, Республика Узбекистан, г. Ургенч
ФЕТАЛ СУВНИНГ ТУЗИЛИШГА КЛИНИК БЕЛГИЛАРИ ВА ҚУИДАЛАРИ
ХЎЖАЛИКЛАРНИ ҚЎЛЛАБ-ҚУВАТЛАШТИРИШ ТАРТИБИ
С.А. МАТЯКУБОВА, Д.Т. РУЗМЕТОВА
Тошкент Тиббиёт Академиясининг Урганч филиали, Ўзбекистон Республикаси, Урганч ш.
PECULIARITIES OF CLINICAL FLOW IN PREMATURE EXTRACTION OF NEAR FETAL
WATER AND THE PRINCIPLES OF MAINTAINING PREGNANT WOMEN
S.A. MATYAKUBOVA, D.T. RUZMETOVA
Urgench branch of the Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Urgench
Преждевременный разрыв плодных оболо-
чек (ПРПО) – это осложнение беременности, ха-
рактеризующееся нарушением целостности обо-
лочек плодного пузыря и излитием околоплодных
вод (до начала родовой деятельности) недоно-
шенном сроке беременности, составляющее от 34
до 56% всех преждевременных родов [7, 12].
ПРПО тесно связан с перинатальной ин-
фекцией, повышая в 10 раз риск неонатального
сепсиса, высокой перинатальной и младенческой
смертностью, а так же риском гнойно-
септических осложнений матери [3, 11].
Часто воды отходят одномоментно в боль-
шом количестве, и диагностика ПРПО не пред-
ставляет труда, но в 47% случаев, когда возника-
ют микротрещины или боковые разрывы без мас-
сивного излития, врачи сомневаются в правиль-
ной постановке диагноза, что грозит гипердиа-
гностикой и необоснованной госпитализацией
или наоборот инфекционными осложнениями при
позднем обнаружении [2].
Около 10%
всех беременностей и 40% не-
доношенных осложняются ПРПО. 20–25% бере-
менных женщин обращаются в женскую консуль-
тацию с подозрением на ПРПО. 25–38% [3] из
всех недоношенных родов провоцируются ПРПО.
18–20%
всех перинатальных смертей – это ре-
зультат ПРПО [6].
Причины, вызывающие ПРПО, до конца не
изучены, и нельзя с точностью ответить на вопрос
какой именно из факторов риска приведет к этой
патологии. Единственное о чём можно с точно-
стью утверждать это то, что чаще всего с ПРПО
обращаются женщины, имевшие преждевремен-
ное излитие вод при предыдущей беременности,
не доношенной до срока. Риск рецидива в этом
случае составляет 16-32% [1, 9].
В норме плодный пузырь разрывается в
первой фазе родов. Одновременно с созреванием
шейки матки размягчаются и плодные оболочки,
выделяется большое количество ферментов, кото-
рые ответственны за нормальное и своевременное
отслоение плаценты. Но при разных патологиче-
ских состояниях этот механизм несколько изме-
няется, что и приводит к преждевременному из-
литию вод [5]. Произойти это может на любом
сроке беременности, чем и обусловлены 40% всех
преждевременных родов. Доказано, что 4–12%
преждевременных родов с ПРПО сопровождают-
ся преждевременной отслойкой плаценты, а это
чревато профузным кровотечением и выраженной
гипоксией плода [10].
Целью
данной статьи явилось изучение
особенностей клинического течения при прежде-
временном излитии околоплодных вод на основе
литературных данных и собственного практиче-
ского опыта.
Клиническая картина ПРПО зависит от сте-
пени повреждения оболочек. Если имел место
разрыв плодного пузыря, то женщина отмечает
выделение большого количества жидкости, не
связанного с мочеиспусканием; может умень-
шиться высота стояния дна матки за счёт потери
значительного количества амниотической жидко-
сти; очень быстро начинается родовая деятель-
ность [4, 8].
Но в большинстве случаев такие разрывы
происходят при отсутствии явных факторов риска
и уже через час клинические проявления значи-
тельно уменьшаются, что сильно усложняет пер-
вичную диагностику и требует дополнительных
методов, а опоздание с диагностикой и своевре-
менно начатым лечением на 24 часа многократно
повышает вероятность перинатальной заболевае-
мости и смертности [2, 11].
Спустя сутки, а то и ранее развивается хо-
риоамнионит – одно из самых грозных осложне-
ний ПРПО, признаки которого также косвенно
говорят о том, что имеет место быть разрыв плод-
ных оболочек [5, 9]. Характерными признаками
этого состояния являются повышение температу-
ры тела (выше 38, 38,6±0,1), лихорадкой, тахи-
кардией у матери (выше 100 уд\мин; 114±0,2) и
плода (выше 160 уд\мин; 168,3±0,3), при пальпа-
ции отмечается болезненность матки, а при об-
следовании - гнойные выделения из шейки матки.
С.А. Матякубова, Д.Т. Рузметова
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 175
В периферической крови отмечается сдвиг
лейкоцитарной и нейтрофильной формы в лево
(лейкоциты свыше 18*10
9
; 19,3±0,2), однако эти
показателя являются косвенными и не имеют про-
гностическую ценность для установления нали-
чия инфекции, необходимо наблюдение за этим
показателем в течение 1-2 суток. Обязательным
показанием к родоразрешению является наличие
хориоамнионита, который так же не может быть
противопоказанием к кесаревому сечению, что
подтверждается и другими авторами [6, 12].
Развитие осложнений, а так же их тяжесть
зависят от срока беременности в котором про-
изошло излитие околоплодных вод, и от тактики
ведения беременной. Так, по данным многих ис-
следователей и согласно собственного опыта
ПРПО на ранних сроках увеличивает смертность
новорождённых детей в 4 раза [3, 5].
От правильности и своевременности поста-
новки правильного диагноза зависит коррекция
состояния беременной и нормальное родоразре-
шение. Так при полном разрыве плодных оболо-
чек диагностика не затруднена. Излитие большого
количества прозрачной жидкости без запаха явля-
ется достоверным клиническим симптомом. Од-
нако при субклинических разрывах, когда около-
плодная жидкость выделяется в очень маленьком
количестве и, смешивается с влагалищным секре-
том, оставаясь незамеченной, диагностировать
ПРПО сложно, что подтверждается многими ав-
торами [6, 10].
Для диагностики ПРПО используются толь-
ко осмотр в зеркалах, измерение Рh влагалища и
микроскопия мазка, однако эти методы не всегда
точны и зачастую являются ошибочными [10, 12].
Кроме этого, при малейшем подозрении на
ПРПО, целесообразно избегать влагалищного ис-
следования (кроме случаев с активной родовой
деятельностью), так как диагностически этот ме-
тод бесполезен и способствует распространению
инфекции [4, 8, 15].
Для определения уровня амниотической
жидкости и целесообразности пролонгирования
беременности необходимо использовать ультра-
звуковое исследование. Так же УЗИ даёт возмож-
ность диагностировать продолжительность ла-
тентного периода. Однако данное исследование
не во всех случаях может выявлять факт разрыва,
а только определяет уровень амниотической жид-
кости, который может изменяться и при других
патологиях, а при микротрещинах с незначитель-
ной потерей околоплодных вод вообще неинфор-
мативен, что так же подтверждается и другими
авторами [7, 9, 11].
Амниоцентез с использованием красителя
индиго кармина, является «золотым стандартом»
в диагностике преждевременного разрыва плод-
ных оболочек [1, 14].
Определение РН влагалища так же не дает
достоверного результата, его информативность
снижается по мере увеличения времени, прошед-
шего с момента разрыва плодных оболочек [3, 8].
В сомнительных ситуациях рекомендуется
проведение теста ПАМГ-1. Если он оказался по-
ложительным, но нет никаких клинических при-
знаков излития околоплодных вод, то ПРПО име-
ет место в 99,9%, а такая пациентка подлежит
госпитализации и проведению всего комплекса
лечебных мероприятий [4, 7, 11]. В случае, если
тест оказался отрицательным, можно быть уве-
ренными в том, что повреждения пузыря нет [1,
12].
При составлении принципов ведения бере-
менных с ПРПО следует иметь четкое представ-
ление в вопросах по акушерской ситуации, о ме-
сте и времени родоразрешения и необходимости
профилактики инфекционных осложнений и/или
респираторного дистреcсиндрома [6, 13].
При лечении ПРПО при недоношенной бе-
ременности единого алгоритма не существует.
Все очень индивидуально и зависит от срока ге-
стации, состояния плода на момент разрыва
плодных оболочек и степени зрелости шейки мат-
ки [2, 8].
При ПРПО преимущественно используется
выжидательная тактика. Однако необходимо чет-
ко знать, когда дальнейшее пролонгирование не-
возможно и увеличивается риск развития инфек-
ционных осложнений [1, 5, 16].
В гестационном сроке меньше 22 недель
пролонгирование беременности нецелесообразно
из-за высокого риска септических осложнений и
неблагоприятного прогноза для плода [4], 22-24
недели также крайне неблагоприятный прогноз
для плода. В гестационном сроке свыше 34
недель, при отсутствии противопоказаний, реко-
мендуется выжидательная тактика [5, 9, 11].
В связи с вышеизложенным следует заклю-
чить, что, противопоказаниями для выбора выжи-
дательной тактики являются [7, 9]:
- Хориоамнионит
- Осложнения беременности, требующие
срочного родоразрешения: эклампсия и преэк-
лампсия, кровотечение, отслойка или предлежа-
ние плаценты.
- Декомпенсированные состояния матери и
плода.
- Развивающаяся активная родовая актив-
ность
Выжидательная тактика ведения – общие
принципы
[3, 6, 10]:
Влагалищный осмотр не проводится из-за
высокого риска инфицирования.
Длительность выжидательной тактики
определяется состоянием матери и плода.
32-34 недели пограничный срок.
Особенностей клинического течения при преждевременном излитии околоплодных вод …
176 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
Тактика ведения определяется степенью
зрелости лёгких плода.
Таким образом,
в заключении можно ска-
зать, что
чем меньше срок беременности, тем вы-
ше риск неонатальных осложнений. Чем дольше
латентный период, тем выше вероятность разви-
тия эндометрита. Снизить риск развития ПРПО
можно своевременным лечением вагинальной
инфекции и отказом от вредных привычек.
Литература:
1.
Акушерство: национальное руководство/ Под-
ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Рад-
зинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. - 1200 с.
2.
Баев О.Р., Васильченко О.Н., Кан Н.Е., Кли-
менченко Н.И., Митрохин С.Д., Тетруашвили
Н.К., Ходжаева З.С., Шмаков Р.Г., Дегтярев Д.Н.,
Тютюнник В.Л., Адамян Л.В. Преждевременный
разрыв плодных оболочек (преждевременное из-
литие вод) // Акушерство и гинекология. - 2013. -
№ 9. - С. 123-134.
3.
Болотских В.М. Новые подходы к ведению
беременности и родов, осложнённых преждевре-
менным излитием околоплодных вод при доно-
шенном сроке // Материалы Всероссийского
научно-практического семинара «Репродуктив-
ный потенциал России: версии и контраверсии». -
М.: Медиабюро Status Praesens, 2010 - 32 с.
4.
Болотских В.М., Милютина Ю.П. Преждевре-
менное излитие околоплодных вод: иммунологи-
ческие и биохимические аспекты проблемы, во-
просы диагностики и тактики ведения // Журнал
акушерства и женских болезней. - 2011. - № 4. - С.
104-116.
5.
Кан Н.Е., Санникова М.В., Амирасланов Э.Ю.,
Тютюнник В.Л. Клинические предикторы прогно-
зирования преждевременного разрыва плодных
оболочек // Вопросы гинекологии, акушерства и
перинатологии. -2013. - Т. 12, № 3. - С. 12-18.
6.
Каримова УА., Олимова Л.И. Современное
представление об этиопатогенезе и ведении жен-
щин с дородовым разрывом плодных оболочек //
Вестник Педагогического университета. - 2014. -
№ 5 (60). -С. 134-141.
7.
Косимова Ш. О., Асранкулова Д. Б., Сатимова
Ш. М., Назирова З. М., Усманова Г. А. Диагно-
стика преждевременного разрыва плодных оболо-
чек у беременных // Молодой ученый. - 2015. -
№23. - С. 363-365.
8.
Косимова Н. И. Значение урогенитальной ин-
фекции в проблеме невынашивания беременности
//Проблемы биологии и медицины. – 2012. – Т. 1.
– С. 71.
9.
Макаров О.В., Кафарская Л.И., Козлов П.В.
Микробиологический анализ условно патогенной
флоры при беременности, осложненной прежде-
временным разрывом плодных оболочек // Мате-
риалы 8 Российского Форума «Мать и дитя».
2006, с.116.
10.
Наврузова Ш. И., Саъдуллоева И. К. Особен-
ности цитокинового статуса у детей с врожден-
ным дефектом межжелудочковой перегородки
сердца //Проблемы биологии и медицины. – 2012.
– Т. 1. – С. 85.
11.
Мардонова З., Косимова Н. И. Анализ прове-
дения медикаментозного аборта //Проблемы био-
логии и медицины. – 2012. – Т. 1. – С. 68.
12.
Менухова Ю.Н. Сравнительная оценка клини-
ческих и микробиологических методов диагно-
стики и эффективности лечения бактериального
вагиноза//диссертация.-2014.-С. 30-31 . Радзин-
ский В.Е. профилактика послеродовых инфекций
у женщин с бактериальным вагинозом// Гинеко-
логия. -2012. - №11. С.4-6.
13.
Хамдамов И. Б., Хамидова Н. Р. Контрацепция
у
женщин
преклимактерического
возраста
//Проблемы биологии и медицины. – 2012. – Т. 1.
– С. 138.
14.
ACOG
Committee
on
Practice
Bulletins-
Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 80: prema-
ture rupture of membranes. Clinical management
guidelines for obstetrician-gynecologists // Obstet
.Gynec. - 2007. - Vol. 109. -Р. 1007-1019.
15.
Ananths G.V. Preterm premature rupture of mem-
branes, intrauterine infection; and oligohydramnios:
risk factors for placental abruption;/Ananth C.V.,
Oyelese Y., Srinivas N // Obstet. Gynecol. Jul. 2004.
- Vol.104, №1. - Pi 71-77.
16.
Carroll S., Knowles S. Clinical practice guideline:
preterm prelabour rupture of the membranes // Insti-
tute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal Col-
lege of Physicians of Ireland and Directorate of Strat-
egy and Clinical Care, Health Service Executive. -
2013. - Version 1.0. Guideline № 24:19.
