Фоновые факторы, влияющие на течение беременности и её исход при преждевременных разрывах плодных оболочек

202 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

УДК: 611.013.8-(616-001.33)

ФОНОВЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЁ ИСХОД ПРИ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РАЗРЫВАХ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

С.А. МАТЯКУБОВА, Д.Т. РУЗМЕТОВА

Ургенчского филиала Ташкентской Медицинской Академии, Республика Узбекистан, г. Ургенч

ҲОМИЛА ҚОБИҚЛАРИНИНГ МУДДАТДАН ОЛДИН ЁРИЛГАНИДА ҲОМИЛАДОРЛИК ВА

УНИНГ ОҚИБАТЛАРИГА ТАЪСИР ЭТУВЧИ ОМИЛЛАР

С.А. МАТЯКУБОВА, Д.Т. РУЗМЕТОВА

Тошкент Тиббиёт Академияси Урганч филиали, Ўзбекистон Республикаси, Урганч ш.

BACKGROUND FACTORS AFFECTING THE PREGNANCY CURRENT AND ITS EXPOSURE

DURING PREMATURAL RUPTURES OF FETAL SHELLS

S.A. MATYAKUBOVA, D.T. RUZMETOVA

Urgench branch of the Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Urgench

Преждевременный разрыв плодных оболо-

чек (ПРПО) представляет собой одну из наиболее

важных проблем в акушерской практике. По дан-

ным некоторых авторов роды, осложненные

ПРПО при доношенной беременности, составля-

ют от 8,2% до 19,6%, а при преждевременных ро-

дах (до 37 недель гестации) - от 5 до 35%. Так же

разные авторы отмечают, что до 20-32% ПРПО

имеет тенденцию к повторному развитию в по-

следующих родах [1, 8, 21, 27]. По данным аме-

риканской коллегии акушеров-гинекологов, раз-

рыв плодных оболочек при беременности до 37

недель осложняет в 2-4% беременностей одним

плодом и 7-20% при многоплодии [17, 23]. Не-

правильный диагноз преждевременного разрыва

плодных оболочек беременных может привести к

необоснованным действиям (например, госпита-

лизации или досрочному родоразрешению), а

поздняя диагностика влечёт за собой замедлен-

ную реакцию акушеров и рост инфекционно-

воспалительных осложнений. Нельзя забывать,

что ведение беременностей, осложнённых ПРПО,

является весьма дорогостоящим [10].

Околоплодные воды, или амниотическая

жидкость, являются биологически активной сре-

дой, окружающей плод. На протяжении всей бе-

ременности околоплодные воды выполняют са-

мые разнообразные функции, обеспечивая нор-

мальное функционирование системы мать-

плацента-плод [11]. ПРПО происходит, если

устойчивость амниона к давлению снижается, что

может иметь разные причины. Неповрежденный

амнион с достаточным количеством амниотиче-

ской жидкости необходим не только для развития

плода (легких, движений), а также защищает плод

от восходящей инфекции. Клинические исследо-

вания последних лет показали, что восходящая

инфекция генитального тракта играет значитель-

ную роль в этиологии ПРПО и их грозных ослож-

нение как для матери и плода [22].

Существенное влияние на возникновение

ПРПО оказываются осложнения и заболевания,

перенесенные женщиной при беременности (ане-

мия беременных различной степени выраженно-

сти, ОРВИ) [24]. Этиологическими факторами

риска развития ПРПО наиболее часто являются

внутриутробное инфицирование плода, нейроэн-

докринная патология, аутоиммунные процессы в

системе мать-плацента-плод, различные формы

экстрагенитальной патологии матери и др.

На основании проведенных морфологиче-

ских изучений механизма разрыва плодных обо-

лочек на тканевом уровне в области разрыва обо-

лочек установлена измененная зона, которая ха-

рактеризовалась утолщением соединительноткан-

ного компонента, истончением слоя цитотро-

фобласта и децидуальной оболочки, а также раз-

рушением связи между амнионом и хорионом [9].

Указанные изменения аналогичны физиологиче-

ским, происходящим при разрыве оболочек в

процессе своевременных родов, однако стимулы,

провоцирующие разрыв оболочек при недоно-

шенной и доношенной беременности, вероятнее

всего, различны. Кроме того, причиной досрочно-

го разрыва плодных оболочек следует считать

влияние сосудистого эндотелиального фактора,

тогда как местное воспаление возникает вторично

после ПРПО [27]. Причинами ПРПО могут быть

бактериальный ва-гиноз, многоплодная беремен-

ность, многоводие, преждевременное сокращение

миометрия, кровотечение в I триместре беремен-

ности, никотиновая зависимость, преждевремен-

ные роды (ПР) или ПРПО в анамнезе. ПРПО про-

исходит вследствие снижения устойчивости ам-

ниона к давлению [2, 6].

Американская коллегия акушеров и гинеко-

логов (ACOG) [18, 21] указывает на следующие

факторы риска, приводящие к данному осложне-

нию геста-ции: наличие в прошлом беременности

(беременностей), окончившихся преждевременно

с ПРПО; воспалительные заболевания половых

органов матери и интраамниотическая инфекция;

истмико-цервикальная недостаточность; инстру-

ментальное медицинское вмешательство; вредные

привычки и заболевания матери; аномалии разви-

тия матки и многоплодная беременность; некото-

рые заболевания матери; травмы [3, 13].

С.А. Матякубова, Д.Т. Рузметова

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 203

По данным многих авторов факторами рис-

ка преждевременного излития околоплодных вод

при доношенном сроке являются [8, 11, 13, 19, 20,

21,

26]:

а)

особенности

акушерско-

гинекологического анамнеза: аномалия развития

матки, два искусственных аборта и более в

анамнезе, два самопроизвольных аборта и более в

анамнезе; б) осложнения беременности: много-

плодная беременность, угроза прерывания бере-

менности на разных сроках, анемия беременных,

тазовое предлежание плода, плацентарная недо-

статочность, перенесенная ОРВИ в разные сроки

беременности, преэклампсия; в) сопутствующие

экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет

различных типов, воспалительные заболевания

мочевыделительной системы.

В блоке факторов, отражающих акушерско-

гинекологический анамнез, шанс ПРПО досто-

верно увеличивали самопроизвольные выкидыши

и неразвивающиеся беременности, предшеству-

ющие данному гестационному процессу, дородо-

вое излитие околоплодных вод в предыдущую

беременность и аномалии развития матки.

У рожениц с многоплодием чаще встреча-

ется преждевременный разрыв плодных оболочек

- в 44,4%, тогда как в группе с одноплодной бере-

менностью данное осложнение встречалось в

15,7% случаях [25]. ПРПО достоверно чаще

предшествуют клинически значимая угроза пре-

рывания в 1 триместре беременности. Плацентар-

ная недостаточность в группе с ПРПО, по сравне-

нию с группой со своевременным излитием вод,

встречается достоверно чаще в шесть раз. Хирур-

гическая коррекция истмико-цервикальной недо-

статочности (ИЦН) также является достоверным

предиктором ПРПО, увеличивая шанс последнего

в 5 раз [7, 8, 11]. Одной из частых причин преж-

девременного излития околоплодных вод являет-

ся бактериальный вагиноз (БВ). БВ - это патоло-

гия экосистемы влагалища, вызванная усиленным

ростом преимущественно облигатноанаэробных

бактерий [5], которая характеризуется резким

снижением или отсутствием лактофлоры и ее за-

меной на полимикробные ассоциации анаэробов и

гарднереллы. По данным различных авторов,

определено, что наличие бактериальной инфек-

ции увеличивает шанс ПРПО в 3,2 раза. В иссле-

дованиях выявлено, что при ПРПО бактериаль-

ный вагиноз диагностирован в 58,8 % случаях,

неспецифический бактериальный вагинит в 41,2%

наблюдениях [3].

По данным литературы, в составе микро-

флоры влагалища у беременных с ПРПО выявля-

ют уреаплазмы, трихомонады, вирус простого

герпеса, цитомегаловирус [5, 8, 12]. Основными

инфекционными агентами при ПРПО AnanthsG.V.

называет: Streptococci группы В, E. coli, Fu-

sobacteria,

Peptostreptococci,

Bacterioides,

Ureaplasma urealyticum. Дисбиоз влагалища может

предрасполагать к развитию ПРПО [17]. Также

можно с достаточной уверенностью утверждать,

что одним из вариантов профилактики ПРПО,

является нормализация микрофлоры при бере-

менности, особенно в третьем триместре [3, 14].

При дисбиозе создаются благоприятные

условия для инфицирования плодного яйца при

любом сроке беременности [16]. Механизм под-

держания нормальной микрофлоры влагалища

обеспечивается лактобактериями. Рост лактобак-

терий подавляет пролиферацию условно-

патогенных микроорганизмов, как Candida, стреп-

тококки, гарденеллы выделяющихся из влагалища

женщин с дисбиотическими нарушениями [6, 22].

Необходимо отметить, что ни в одной лите-

ратуре не отражена роль хронических воспали-

тельных процессов в развитии анемии при бере-

менности. Однако этот фактор настолько важен,

что был специально предложен термин «инфект-

анемия». Анемия часто приводит к дефициту гли-

когена во влагалищном эпителии, следствием че-

го является развитие бактериального вагиноза,

являющегося частой причиной перинатальных

инфекций [12]. Также существует мнение, что

недостаток аскорбиновой кислоты приводит к

развитию бактериального вагиноза, особенно у

беременных [23].

Из числа маточно-плацентарных факторов

наибольшее значение придают аномалиям разви-

тия матки (перегородка в полости), преждевре-

менной отслойке нормально расположенной пла-

центы (10-15%), укорочению шейки матки во II

триместре до 2,5 см вследствие прогрессирующей

истмико-цервикальной недостаточности или

предшествующей конизации шейки матки, растя-

жению матки, обусловленному многоводием или

многоплодием, хориоамниониту, многократным

влагалищным бимануальным или трансвагиналь-

ным ультразвуковым исследованиям [4].

Плодовые факторы риска связаны также с

многоплодием. Ятрогенные причины преждевре-

менного разрыва оболочек при недоношенной

беременности встречаются редко и преимуще-

ственно в процессе инвазивных внутриматочных

вмешательств. В группу риска механического по-

вреждения плодных оболочек во время выполне-

ния диагностической или лечебной процедуры

входят беременные, которым проводится амнио-

центез, биопсия хориона, наложение швов на

шейку матки при истмико-цервикальной недоста-

точности [11, 19, 20].

ПРПО при сроке гестации 22-37 недель яв-

ляется следствием действия множества причин,

действующими по различным, но часто перекры-

вающимся патофизиологическим путям, и выде-

лить доминирующий этиологический фактор не

представляется возможным [5, 13, 23, 27].

Фоновые факторы, влияющие на течение беременности и её исход при преждевременных …

204 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

Заключение

: для прогнозирования прежде-

временного излития околоплодных вод и прове-

дения мер его профилактики необходимо учиты-

вать факторы риска данной патологии: два аборта

и более в анамнезе, два выкидыша и более в

анамнезе, многоплодная беременность, аномалия

развития матки, угроза прерывания беременности

на разных сроках, воспалительные заболевания

мочевыделительной системы, сахарный диабет

различных типов, преэклампсия, анемия беремен-

ных, тазовое предлежание плода, угроза прерыва-

ния беременности, перенесенные ОРВИ в разные

сроки беременности, плацентарная недостаточ-

ность. И если некоторые факторы риска (соци-

ально-экономический статус, наследственность,

аномалии развития половых органов и т. д.) явля-

ются немодифицируемыми, то инфекция, дисгор-

мональные нарушения или приобретенная пато-

логия системы гемостаза могут быть прогнозиру-

емы и предотвратимы.

Литература:

1.

Болотских В.М., Милютина Ю.П. Преждевре-

менное излитие околоплодных вод: иммунологи-

ческие и биохимические аспекты проблемы, во-

просы диагностики и тактики ведения // Журнал

акушерства и женских болезней. - 2011. - № 4. - С.

104-116.

2.

Веропотвелян П.Н., гужевская И.В., Веропот-

велян Н.П., Цехмистренко И.С. Преждевремен-

ный разрыв плодных оболочек - инфекционный

фактор // Здоровье женщины. - 2013. № 5 С. 57.

3.

Егорова А.Т., Руппель Н.И., Маисеенко Д.А.,

Базина М.И. Течение беременности и родов при

спонтанном многоплодии и одноплодной бере-

менности // Научные ведомости Белгородского

государственного университета. Серия: Медици-

на. Фармация. - 2015. -Т. 30, № 10 (207). С. 75-80.

4.

Ефимов Б.А., В.Л. Тютюнник. Бактериальный

вагиноз современный взгляд на проблему// Рус-

ский медицинский- 2010. – Т.16. N1-C/ 18-22

5.

Кан Н.Е., Санникова М.В., Амирасланов Э.Ю.,

Тютюнник В.Л. Клинические предикторы прогно-

зирования преждевременного разрыва плодных

оболочек // Вопросы гинекологии, акушерства и

перинатологии. -2013. - Т. 12, № 3. - С. 12-18.

6.

Каримова УА., Олимова Л.И. Современное

представление об этиопатогенезе и ведении жен-

щин с дородовым разрывом плодных оболочек //

Вестник Педагогического университета. - 2014. -

№ 5 (60). -С. 134-141.

7.

Корбут И.А., Барановская Е.И., Воропаев Е.В.,

Барри Л.Г., Голубых Н.М. Маркеры воспаления

при преждевременном разрыве амниотических

мембран // Проблемы здоровья и экологии. - 2009.

- № 1 (19). -С. 78-83.

8.

Косимова Ш. О., Асранкулова Д. Б., Сатимова

Ш. М., Назирова З. М., Усманова Г. А. Диагно-

стика преждевременного разрыва плодных оболо-

чек у беременных // Молодой ученый. - 2015. -

№23. - С. 363-365.

9.

Мустафаева А.Г. Кузьмин В.Н. Ретроспектив-

ный анализ анамнеза беременных с преждевре-

менным разрывом плодных оболочек // Есте-

ственные и технические науки. - 2015. - № 2 (80).

- С. 32-36.

10.

Новикова В.А. и др. Роль инфекции в прежде-

временном разрыве плодных оболочек // Россий-

ский вестник акушера-гинеколога. - 2012. -№ 6. -

С. 35-39.

11.

Тихомиров А.Л. Инфекции влагалища взгляд

гинеколога. Рациональная кандидозного и сме-

шанного вульвовагинитов//2014- N2-C 18-20

12.

Ananths G.V. Preterm premature rupture of mem-

branes, intrauterine infection; and oligohydramnios:

risk factors for placental abruption;/Ananth C.V.,

Oyelese Y., SrinivasN // Obstet. Gynecol. Jul. 2004. -

Vol.104, №1. Pi 71-77.

13.

ACOG Committee on Practice Bulletins-

Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 80: prema-

ture rupture of membranes. Clinical management

guidelines for obstetrician-gynecologists // Obstet

.Gynec. - 2007. - Vol. 109. -Р. 1007-1019.

14.

Carroll S., Knowles S. Clinical practice guideline:

preterm prelabour rupture of the membranes // Insti-

tute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal Col-

lege of Physicians of Ireland and Directorate of Strat-

egy and Clinical Care, Health Service Executive. -

2013. - Version 1.0. Guideline № 24:19.

15.

Caughey A.B., Robinson J.N., Norwitz E.R. Con-

temporary diagnosis and management of preterm

premature rupture of membranes // Rev Obstet Gyne-

col. -2008. - Vol. (1). - P. 11- 22.

16.

Chan G.J.Risk of early-onset neonatal infection

with maternal infection or colonization. // PLos Med,

2013 DOI: 10.1371/journal pmed/1001502

17.

Heiiberg D, Bacterial vaginosis and pregnancy//

International Journal of STD & AIDS- 2010 –Vol. 9.

P.603-606

18.

Lui F., Qi H. Human preterm amnion cells cul-

tured in three-dimensinal collagen matrix-Sheng Wu

Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi/ 2010, N 27 (2), 384

p.

19.

Marcellin L. Comparison of two bedside tests per-

formed on cervicovaginal fluid to diagnose premature

rupture of membranes // J. Gynecol. Obstet. Biol. Re-

prod. -2011. - Vol. 40, № 7. - P. 651-656.

20.

Tan P.C., Suguna S., Vallikkannu N., Hassan J.

Predictors of newborn admission after labour induc-

tion at term: Bishop score, preinduction ultrasonogra-

phy and clinical risk factors // Singapore Med. Jour-

nal. - 2008. -Vol. 49 (3). - P. 193-198.

21.

Yan. W.-H. Immunological aspects of human am-

niotic fluid cells: Implication for normal pregnancy //

Cell Biology International. - 2008. - Vol. 32, № 1. -

P. 93 -99.