Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 177
УДК:618.173.577.1:616-056.7-037.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ ЖИРОВОГО И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
У ЖЕНЩИН В МЕНОПАУЗЕ
Н.А. МИРЗАХМЕДОВА
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республика Узбекистан, г. Ташкент
МЕНОПАУЗАДАГИ АЁЛЛАРДА УГЛЕВОД ВА ЁҒ АЛМАШИНУВИ БУЗИЛИШИНИНГ
ПАТОГЕНЕТИК АСПЕКТЛАРИ
Н.А. МИРЗАХМЕДОВА
Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
PATHOGENETIC ASPECTS OF DISORDERS OF CARBOHYDRATE AND FAT METABOLISM IN
MENOPAUSAL WOMEN
N.А. MIRZAKHMEDOVA
Tashkent Institute of Advanced Medical, Republic of Uzbekistan, Tashkent
По оценкам Всемирной Организации Здра-
воохранения более миллиарда человек на планете
имеют избыточную массу тела или ожирение.
При этом в странах Западной Европы от 20–25%
женщин страдают ожирением. Особенностью
ожирения является то, что оно часто сочетается с
тяжелыми заболеваниями, приводящими к сокра-
щению продолжительность жизни пациентов: с
сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипер-
тензией, дислипидемией, атеросклерозом, ише-
мической болезнью сердца, синдромом апноэ во
сне, некоторыми видами злокачественных ново-
образований,
нарушениями
репродуктивной
функции, заболеваниями опорно-двигательного
аппарата. Но наиболее важным аспектом пробле-
мы ожирения является его взаимосвязь с сахар-
ным диабетом 2 типа. Риск развития сахарного
диабета 2 типа (СД 2 типа) значительно возраста-
ет прямо пропорционально индексу массы тела и
выраженности дислипидемии. В настоящее время
численность больных СД составляет 177 млн. че-
ловек, причем 90% больных – пациенты с СД 2
типа. Практически за 20 последних лет число
больных СД в мире увеличилось в 6 раз. К 2020
году прогнозируется увеличение количества
больных до 300 млн. человек. Следует отметить,
что женщины старше 45 лет болеют СД в 2 раза
чаще мужчин [1, 2].
При этом каждый «лишний» килограмм
массы тела выше нормы увеличивает риск разви-
тия СД вне зависимости от пола, возраста и расо-
вой принадлежности: при увеличении массы тела
на 5 кг популяционный риск развития СД состав-
ляет 27%. Взрослые с индексом массы тела
(ИМТ) ≥40 кг/м² имеют более чем семикратное
увеличение риска развития нарушений углевод-
ного обмена.
Проведенные эпидемиологические исследо-
вания показали, что менопауза увеличивает рас-
пространенность СД в женской популяции. У
женщин старше 45 лет риск развития СД, сердеч-
но-сосудистых заболеваний увеличивается в не-
сколько раз. В Консенсусах Европейских и Рос-
сийских кардиологов и гинекологов (2007, 2008
г.), на основании данных Фремингемского иссле-
дования и крупного наблюдательного исследова-
ния здоровья медсестер (Nurses Health Study),
констатирован серьезный факт: у женщин с СД
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
в период пери- и постменопаузы возрастает в 3–7
раз по сравнению со здоровыми женщинами того
же возраста. К сожалению, наступление постме-
нопаузы у женщин очень часто сопровождается
увеличением массы тела и/или показателей объе-
ма талии и коэффициента объема талии / объема
бедер. Ошибочно это связывают с применением
гормональной заместительной терапии (ГЗТ) в
данный период, ссылаясь на данные некоторых
исследований, где у женщин, использующих ЗГТ,
была выявлена масса тела выше, чем у женщин,
не применяющих данный вид терапии.
Женщины с СД, как и женщины общей по-
пуляции, имеют те же показания к назначению
ГЗТ. Однако процент использования ГЗТ у жен-
щин, с СД и без него различны и составляют 17%
и 39%, соответственно. В период менопаузы у
женщин с СД возрастает риск возникновения па-
тологии эндометрия. СД, избыточная масса те-
ла/ожирение, артериальная гипертензия (АГ) –
триада, повышающая риск возникновения рака
эндометрия на 50%.
Известно, что женские половые гормоны
контролируют обмен жиров и углеводов в орга-
низме, ускоряя расщепление жиров и подавляя
синтез липидных фракций, способствующих раз-
витию атеросклероза.
У женщин в постменопаузальный снижение
утилизации глюкозы, риск развития СД II типа
или НТГ составляют 80% [3], из этого следует,
что старение является физиологическим ИР со-
стоянием [4, 5]. Снижение чувствительности ре-
цепторов β–клеток поджелудочной железы ухуд-
шает глюкозостимулированную секрецию инсу-
лина и приводит к развитию СД II типа или НТГ
[6]. Частым метаболическим нарушением у жен-
щин в gостменопаузе является значительное по-
вышение посталиментарного уровня глюкозы в
сыворотке крови, в то время как уровень глюкозы
Патогенетические аспекты нарушений жирового и углеводного обмена у женщин в …
178 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
в крови натощак повышается незначительно [8]. У
64% женщин с НТГ выявляется положительная
корреляционная зависимость между возрастом и
ИМТ; между возрастом и первыми клиническими
проявлениями НТГ; между длительностью МП и
прибавкой массы тела. Одна из гипотез формиро-
вания ММС, это снижение чувствительности тка-
ней к инсулину, вызванное ЭсД с наступлением
МП. Характерно, что при лечении женщин ЗГТ в
течение 6-ти недель было отмечено уменьшение
ИР и улучшение показателей гликемии в течение
суток [9].
Исследования с применением эугликемиче-
ского клемп-теста (определение ИР) у больных
АГ продемонстрировали, что в постменопаузе
женщины более ИР, чем в пременопаузе, по срав-
нению с мужчинами соответствующего возраста и
с той же степенью ожирения. ИР у женщин в
постменопаузе, тесно связана с нарушениями ли-
пидного обмена – увеличением уровня ТГ, сни-
жением ХС ЛПВП натощак и с показателями
постпрандиальной липемии.
Гиперинсулинемия и инсулинорезистент-
ность способствуют развитию ожирения, что мо-
жет свидетельствовать о возможных взаимодей-
ствиях этих двух процессов В то же время, повы-
шение веса тела на 1/3 от идеального приводит к
снижению инсулиночувствительности на 40%
[11].
Неслучайно Reaven G не включил ожирение
в число первостепенно значимых факторов. По
современным представлениям ожирение может
выступать в роли фактора, инициирующего про-
явления МС. Проспективные исследования убе-
дительно показывают, что избыточное накопле-
ние абдоминальной жировой ткани сопровожда-
ется метаболическими нарушениями и в значи-
тельной мере увеличивает риск развития АГ, СД 2
типа, атеросклеротических заболеваний [6].
Исследования последних лет показали, что
висцеральная жировая ткань богаче иннервирова-
на, имеет более мощную сеть кровеносных и
лимфатических сосудов [5]. Клетки висцеральной
жировой ткани имеют высокую плотность b-
адренорецепторов, кортикостероидных, андро-
генных рецепторов, относительно низкую а2-
адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти
особенности определяют высокую чувствитель-
ность висцеральной жировой ткани к липолитиче-
скому действию катехоламинов и низкую к анти-
липолитическому действию инсулина (особенно в
постпрандиальный период), обеспечивая хоро-
шую восприимчивость к гормональным измене-
ниям, часто сопровождающим абдоминальное
ожирение [2].
Гормональные нарушения, сопутствующие
висцерально-абдоминальному ожирению (повы-
шение кортизола, повышение свободного тесто-
стерона и андростендиона у женщин, повышение
инсулина, повышение норадреналина) способ-
ствуют отложению жира преимущественно в вис-
церальной области, а также непосредственно или
опосредованно развитию ИР и метаболических
нарушений. Интенсивный липолиз в висцераль-
ных адипоцитах приводит к выделению большого
количества свободных жирных кислот (СЖК),
преимущественно в портальную циркуляцию и
печень. В печени СЖК препятствуют связыванию
инсулина гепатоцитами, обусловливая развитие
ИР на уровне печени, снижение экстракции инсу-
лина печенью и развитие системной гиперинсу-
линемии. В свою очередь гиперинсулинемия че-
рез нарушение ауторегуляции инсулиновых ре-
цепторов усиливает периферическую ИР. СЖК
подавляют тормозящее действие инсулина на
глюконеогенез, способствуя увеличению продук-
ции глюкозы печенью. В мышечной ткани СЖК
препятствуют утилизации глюкозы миоцитами,
что также способствует развитию гипергликемии
и компенсаторной ГИ.
По исследованиям последних лет жировая
ткань обладает ауто-пара- и эндокринной функ-
цией и секретирует большое количество веществ,
например более 14 пептидных гормонов [4], кото-
рые могут вызвать развитие осложнений ожире-
ния и инсулинорезистентности. Наиболее изучен-
ными на сегодняшний день являются фактор
некроза опухоли-а (ФНО-а), лептин, адипонектин
и резистин. Многие исследователи рассматривают
ФНО-а, как медиатор инсулинорезистентности
при ожирении
Лептин, секретируемый преимущественно
адипоцитами, осуществляет свое действие на
уровне гипоталамуса, регулируя пищевое поведе-
ние и активность симпатической нервной систе-
мы, а также ряд нейроэндокринных функций.
Участие лептина в регуляции обмена глюкозы
интенсивно изучается [12]. Многими исследова-
ниями показано, что в печени он может тормозить
действие инсулина на глюконеогенез, путем вли-
яния на активность фосфоэнолпируваткарбокси-
киназы - фермента, ограничивающего скорость
глюконеогенеза.
Уровень лептина тесно коррелирует с ин-
дексом массы тела (ИМТ), артериального давле-
ния (АД), ангиотензина и норадреналина. Ключе-
вым звеном, объединяющим АГ, нарушения угле-
водного обмена, сердечно-сосудистые осложне-
ния является инсулинорезис-тентность сопут-
ствующая гиперинсулинемия (ГИ).
Доказано, что не только гиперлипидемия,
но и нарушение соотношения между отдельными
фракциями липидов (дислипопротеинемия) игра-
ют важную роль в патогенезе ишемической бо-
лезни сердца и развитии системного атероклеро-
за. Установлены следующие критические показа-
Н.А. Мирзахмедова
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 179
тели уровня липидов сыворотки крови, повыша-
ющие риск развития ишемической болезни сердца
(ИБС): общий холестерин (ОХС) более 240 мг/дл;
липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) менее
35 мг/дл; липопротеиды низкой плотности
(ЛПНП) более 160 мг/дл; триглицериды (ТГ) бо-
лее 500 мг/дл. Механизм влияния половых стеро-
идов на липидный спектр крови сложен. Полага-
ют, что гормоны действуют на катаболизм ЛПВП
в основном посредством изменения активности
печеночной липопротеинлипазы. Постепенное
снижение уровня эстрогенов в перименопаузе
приводит к нарушению липидного обмена и фор-
мированию инсулинорезистентности, что и обу-
словливает склонность к увеличению массы тела
в данный возрастной период. В жировой ткани
происходит активный синтез женских половых
гормонов (внегонадный синтез эстрогенов): эст-
рона из андростендиона и эстрадиола из тестосте-
рона. При избытке жировой ткани этот координи-
рованный процесс может нарушаться, а в период
окончания менструальной функции усугубляться.
Важно и то, что ожирение характеризуется значи-
тельным преобладанием количества жировой тка-
ни над мышечной и, наиболее часто встречается у
женщин между 30 и 70 годами. Преобладание
мышечной ткани наджировой косвенно подтвер-
ждает наличие гиперандрогении у женщин в пе-
риод менопаузы и, естественно не зависит от ин-
декса массы тела: то есть может встречаться как у
женщин с нормальной массой тела, так и ожире-
нием. При этом висцеральное ожирение также
напрямую связано с состоянием инсулинорези-
стентности.
Таким образом, постменопауза является ин-
сулинорезистентным состоянием, а период кли-
мактерия ассоциируется со значительным повы-
шением риска развития ишемической болезни
сердца и других макроангиопатий, способствуя
снижению продолжительности жизни женщины.
Поиск новых путей решения задач по профилак-
тике углеводных нарушений в менопаузе остается
актуальным.
Литература:
1.
Абрамова Н. А. Эндокринология: нац. рук. –
ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2.
Балаболкин М. И., Креминская В. М., Клеба-
нова Е. М. Современная тактика лечения сахарно-
го диабета типа 2 //Consilium medicum. – 2001. –
Т. 3. – №. 11. – С. 535-541.
3.
Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильни-
кова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый
синдром // РМЖ. – 2001. – Том.9 (2). – С. 67–71.
4.
Григорян О.Р., Чернова Т.О., Анциферов М.Б.
Инсулинорезистентность и патофизиологические
аспекты старения женщин. Коррекция инсулино-
резистентности в гинекологической практике. -
М., 2001. – С. 21-36.
5.
Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Чазова И.Е. Ре-
комендации экспертов Всероссийского научного
общества кардиологов по диагностике и лечению
метаболического синдрома (второй пересмотр) //
Доктор РУ. – 2010. - №3. - С. 15-18.
6.
Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на
сердечно-сосудистую
систему
//
Consilium
medicum, экстравыпуск. – 2002. - С. 3–6.
7.
Подзолков В.И., Хомицкая Ю.В., Можарова
Л.Г. Менопаузальный метаболический синдром
как один из аспектов сердечно-сосудистых забо-
леваний // Сердце: журнал для практикующих
врачей. – 2004. - №3(6). – С. 290–4.
8.
Чекина Н. А., Чукаев С. А., Николаев С. М.
Сахарный диабет: возможности фармакотерапии с
использованием средств растительного проис-
хождения //Вестник Бурятского государственного
университета. Медицина и фармация. – 2010. – №.
12.
9.
Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Аринина Е. Е.
Фармакоэкономика сахарного диабета второго
типа. - М.: OOO «Медицинское информационное
агентство», 2011. - 352 с.
10.
Dagenais GR, Yi Q, Mann J et al. Prognostic Im-
pact of div weight and abdominal obesity in women
and men with cardiovascular disease // Am Heart J. -
2005. – Vol.149. – P. 54–60.Taraseviciute A. et al.
Severe pulmonary hypertension in postmenopausal
obese women //European journal of medical research.
– 2006. – Т. 11. – №. 5. – С. 198.
11.
Rapelli A. Hypertension and obesity in meno-
pause // J Hypertens. - 2002. – Том.20. - S26–S28.
12.
Kaplan NM. Lifestyle modifications for preven-
tion and treatment of hypertension // J Clin Hyper-
tens. – 2004. - №6 (12). – Р. 716–9.
13.
The European Consensus Development Confer-
ence 2002: Sex Steroids and Cardiovascular Diseases.
On the route to combined evidence from OC and
HRT/ERT. – Maturitas, 2003. – Vol.44. – P. 66–82.
