Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 25
УДК: 616.31-084
ДИФФИРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ БЕСПЛОДИЯ ТРУБНО-
ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ГЕНЕЗА ПОСЛЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ
А.В. БОЙЧУК, В.И. КОПТЮХ, Ю.Б. ЯКИМЧУК
Тернопольский Государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского,
Украина, г. Тернополь
АНАМНЕЗИДА БАЧАДОНДАН ТАШҚАРИ ҲОМИЛАДОРЛИК БЎЛГАН НАЙ-ПЕРИТОНЕАЛ
САБАБДАГИ БЕПУШТЛИКДА ЎЗИГА ХОС ЁНДАШУВ
А.В. БОЙЧУК, В.И. КОПТЮХ, Ю.Б. ЯКИМЧУК
И.Я. Горбачевский номидаги
Тернополь Давлат медицина университети,
Украина, Тернополь
A DIFFERENTIATED APPROACH TO INFERTILITY MANAGEMENT OF TUBAL-PERITONEAL
GENESIS AFTER AN ECTOPIC PREGNANCY IN AN ANAMNESIS
A.V. BOYCHUK, V.I. KOPTYUH, Yu.B. YAKIMCHUK
Ternopil State Medical University named after I.Ya. Gorbachevsky,
Ukraine, Ternopil
Биз томондан анамнезда бачадондан ташқари ҳомиладорлик ўтказган аёлларда
метросальпингография маълумотларига кўра бачадон найлари ўтказувчанлигининг узоқ натижалари
таҳлил қилинди. Маълумотларга кўра, цитостатиклар ёрдамида консерватив даво ўтказилган
аёлларда бачадон найларининг ўтказувчанлиги, оператив даво ўтказилганларга нисбатан анча яхши
эканлиги маълум бўлди. Бачадондан ташқари ҳомиладорликни тўхтатиш учун бачадон найини олиб
ташлаш билан лапаротомия бажарилган 60% аёлларда най-перитонеал сабабдаги бепуштлик
ривожланди ва бу бошқа кўпгина муаллифлар кузатуви билан мос келади.
Калит
сўзлар:
Бачадондан
ташқари
ҳомиладорлик,
метотрексат,
бепуштлик,
метросальпингография.
We analyzed long-term results of patency of the fallopian tubes according to metrosalpingography data
in different variants of conducting an ectopic pregnancy. The data showed that in women who underwent con-
servative treatment with cytostatic, the patency of the fallopian tubes was significantly better than after surgical
treatment. In cases of interrupted ectopic pregnancy for which laparotomy was applied with the removal of the
motor tube, infertility of tubal peritoneal genesis developed in 60 % of cases, which coincides with the opinion
of many authors.
Key words:
ectopic pregnancy (WB), methotrexate, infertility, metrosalpingography.
Введение.
В настоящее время одной из се-
рьезных проблем в акушерско-гинекологической
практике является внематочная беременность
(ВБ). Она продолжает оставаться патологией, ко-
торая может угрожать не только здоровью, но и
жизни женщины. Причины внематочной бере-
менности разные, нередко их отмечается несколь-
ко [1, 4].
В структуре гинекологических заболеваний
удельный вес эктопической беременности состав-
ляет 1,6-2,5 % [1, 4, 6]. В последние годы наблю-
дается тенденция к росту репродуктивных потерь,
связанных с нарушением нидации яйцеклетки.
Соотношение между внематочной и маточной
беременностями составляет примерно 1: 100 [1, 4,
6].
Внематочная беременность - серьезная и
опасная патология, чревата осложнениями и ре-
цидивами (повторным возникновением), что вле-
чет за собой потерю детородной функции.
Локализующаяся вне маточной полости, ко-
торая единственно физиологически приспособле-
на для полноценного развития плода, оплодотво-
ренная яйцеклетка может привести к разрыву ор-
гана, в котором она развивается [1, 6].
Цель работы.
Цель нашей работы – оценка
отдаленных результатов времени восстановления
репродуктивной функции исследуемых женщин,
проходимости маточных труб по данным цифро-
вой и аналоговой метросальпингографии (МСГ),
повторных лапароскопических вмешательств и
частоты наступления спонтанной беременности и
беременности с помощью вспомогательных ре-
продуктивных технологий (ВРТ). Изучалось так-
же негативное влияние метотрексата на самочув-
ствие женщины [5, 7].
Материалы и методы.
Обследованные па-
циентки были разделены на 3 группы. Первую
группу (20 больных) составили женщины с нару-
шенной внематочной беременностью, которым
было проведено тубэктомия лапаротомным до-
ступом.
Вторую группу (40 женщин) составили
женщины с нарушенной внематочной беременно-
Диффиренцированный подход к ведению бесплодия трубно-перитонеального генеза после …
26 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
стью, оперированные лапароскопическим досту-
пом. Эта группа была разделена на 2 подгруппы:
IIА 20 женщин, которым было проведено консер-
вативное удаление плодного яйца лапароскопиче-
ским доступом и IIБ - 20 пациенток, которым бы-
ла проведена тубэктомия лапаротомным досту-
пом.
Третью группу составили 80 женщин, кото-
рые принимали метотрексат и они были разделе-
ния на 4 подгруппы: IIIА – 20 женщин с консер-
вативным введением метотрексата, имевших пол-
ный эффект, IIIБ - 20 женщин, которые получили
метотрексат и им было проведено консервативное
удаление плодного яйца (КУПЯ) лапароскопиче-
ским доступом, ІІІВ - 20 женщин, которым был
назначен метотрексат и тубэктомия, выполненная
лапароскопическим доступом, IIIГ - 20 пациенток,
которые получили метотрексат и им была выпол-
нена тубэктомия лапаротомным доступом. Груп-
пы были подобраны в соответствии с поставлен-
ными целями и задачами нашего исследования и с
соблюдением принципов рандомизации для адек-
ватной оценки результатов исследований. Пока-
зания к применению метотрексата были следую-
щее: диаметр плодного яйца не более 3,5 см в об-
ласти придатков матки по данным УЗД, уровень
В-ХГЧ не более 1500 МЕ/л.
Результаты и обсуждение исследований.
У женщин первой группы восстановление репро-
дуктивной функции, а именно восстановление
менструации после операции составляло (31,56 ±
2,096) дней. У женщин II группы следующая мен-
струация наступила через (30,64 ± 1,72) дней, по
сравнению с I группой меньше на 3,54 %, что не
является статистически достоверно (р> 0,05%).
Пациенты же III группы, получавших метотрексат
отмечали позднее начало следующей менструа-
ции (40,78 ± 2,13), что по сравнению с I группой
возросло на 29,2 % (р <0,05 %), а со II группой -
на 33 9 % (р <0,05 %), что является достоверно
большим показателем.
Метросальпингография проводилась через
2-4 месяца после выписки из стационара. В таб-
лице 1 приведены абсолютные числа женщин с
проходимыми, частично проходимыми и непро-
ходимыми маточными трубами по результатам
МСГ.
Следует отметить, что у женщин с сохра-
ненной маточной трубой оценивалась проходи-
мость с двух сторон: там, где была внематочная
беременность и с противоположной стороны. Так
в IIА группе, где мы провели лапароскопию с
консервативным удалением плодного яйца, коли-
чество женщин с проходимыми маточными тру-
бами было – 11, что составило 55 %, тогда как в
IIIА группе, где был применен метотрексат, со-
ставило – 17 (85 %), что свидетельствует о луч-
шем результате у 30 % женщин (р <0,05). В IIIБ
группе (пациентам введено метотресат, а затем
проведено лапароскопию, консервативное удале-
ние плодного яйца) женщины с проходимыми ма-
точными трубами составили 70 % - 14 пациентов,
что по сравнению с группой IIIА (чистым мето-
трексатом), меньше на 15 % (р> 0,05). По сравне-
нию с IIА группой, которым вводился цитостатик
результаты лучше на 15 % (р <0,05). Частично
проходимыми трубы оказались у 4 пациенток - 20
% женщин IIА группы, у 3 (15 %) пациенток IIIА
группы и у 4 пациенток IIIБ группы (20%).
Таблица 1.
Проходимость маточных труб у женщин с внематочной беременностью в анамнезе по результатам циф-
ровой и аналоговой метросальпингографии
І группа
Лапарото
мия + Туб-
эктомия
ІІ група лапароскопия
ІІІ группа, леченных метотрексатом
А:
КУПЯ
Б:Тубэктомия
А:МТ с
эффектом
Б:Лапароскопия
+КУПЯ
В:Лапароскопия
+тубэктомия
Г:Лапаротомия
+тубэктомия
Проходимые
4 (20%)
11
(55%)
12 (60%)
17 (85%)
14 (70%)
13 (65%)
7 (35%)
Частичнопроходимые
7 (35%)
4
(20%)
4 (20%)
3 (15%)
4 (20%)
6 (30%)
7 (35%)
Непроходимые
9 (45%)
3
(15%)
2 (10%)
0 (0%)
2 (10%)
1 (5%)
6 (30%)
Таблица 2.
Репродуктивная функция женщин через 2-24 месяца после эпизода ВБ
І группа Лапаро-
томия + Тубэкто-
мия
ІІ группа лапароскопия
ІІІ группа использовано метотрексат
А:
КУПЯ
Б: Тубэктомия
А: МТ с
эффектом
Б: Лапароскопия
+ КУПЯ
В: Лапароскопия+
тубэктомия
Г: Лапаро-
томия+ тубэк-
томия
Наступила спон-
танная беремен-
ность
2 (10%)
12
(60%)
6 (30%)
15 (75%)
14 (70%)
5 (25%)
1 (5%)
Беременность
наступила с по-
мощью ВРТ
3 (15%)
2
(10%)
3 (15%)
1 (5%)
2 (10%)
2 (10%)
3 (15%)
А.В. Бойчук, В.И. Коптюх, Ю.Б. Якимчук
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 27
Разница между этими показателями не явля-
ется статистически достоверной (р <0,05). Жен-
щины с непроходимыми маточными трубами по
результатам МСГ составили 15 % в IIА группе и
10 % в IIIБ группе. У одной женщины IIIА груп-
пы маточные трубы были проходимы.
У женщин, которым проведена тубэктомия,
проходимость оценивали по единственной маточ-
ной трубе, которая не была задействована. В пер-
вой группе с лапаротомией – проходимость ма-
точных труб была у 20 % больных (4 женщины),
тогда как в группе IIБ, при выполнении тубэкто-
мии лапароскопическим доступом проходимость
единственной маточной трубы составила 60 % (12
женщин), что по сравнению с лапаротомным ме-
тодом достоверно выше на 40 % (р> 0,05). После
использования метотрексата и лапароскопической
тубэктомии проходимость маточных труб соста-
вила 65 % (13 женщин), а лапаротомным методом
– 35 % (7 женщин), что достоверно меньше на 30
% (р <0,05). Проходимость маточных труб лапа-
ротомным методом без метотрексата составило 20
%, а с предыдущим использованием цитостатиков
составила 35 %, что на 15 % больше (р <0,05).
При проведении лапароскопического доступа без
использования метотрексата, проходимость ма-
точных труб была у 12 женщин (60 %), с исполь-
зованием метотрексата – у 13 (65 %), что не явля-
ется статистически значимой разницей (р> 0,05).
Частично проходимые маточные трубы в
первой группе и в IIIВ составили 35 % женщин и
не зависело от использования метотрксата. Во IIБ
группе после лапароскопии с тубэктомией, ча-
стично проходимой сохранилась не оперирован-
ная маточная труба у 4 женщин - (20 %), а в III В
группе у 6 пациенток – (30 %).
Трубно-перитонеальное бесплодие по ре-
зультатам МСГ, после лапаротомной тубэктомии,
было у 9 женщин, что составило 45 %. Этот ре-
зультат был самым высоким показателем по срав-
нению со всеми исследуемыми женщинами. До-
стоверно ниже показатель на 15 % (р> 0,05) был у
6 женщин III группы – 30 %, где была проведена
лапаротомия с тубэктомией в комбинации с мето-
трексатом. По сравнению лапаротомной техники
(группы I и IIIГ) с лапароскопической тубэктоми-
ей (II Б и IIIВ) отмечается уменьшение количества
трубной непроходимости 10 % и 5 % соответ-
ственно.
Всем женщинам с частично проходимыми и
непроходимыми маточными трубами, после 2-4
месяцев после внематочной беременности по ре-
зультатам метросальпингографии было предло-
жено в плановом порядке провести оперативное
лечение трубно-перитонеального бесплодия: 40 %
женщин было проведено лапароскопию, расъеди-
нение спаек, сальпингоовариолизис или марсупа-
линизацию маточных труб. Всем женщинами во
время операции проводилась хромогидротубация.
В послеоперационном периоде эти женщины
прошли курс физиотерапии (грязелечение + гид-
ротубация).
В таблице 2 показано восстановление ре-
продуктивной функции у исследуемых женщин.
Так, спонтанная беременность наступила у 2
женщин (10 %) с лапаротомной тубэктомией и у 1
– (5 %) женщины с такой же операцией с преды-
дущим использованием метотрксата. Достоверной
разницы между этими группами не было. У 6 (30
%) и у 5 (25 %) женщин IIБ и IIIВ групп (лапаро-
скопическая тубэктомия) соответственно насту-
пила спонтанная беременность, что на 20 %
больше, чем при лапаратомний операции. При
сохранении маточной трубы процент наступления
беременности естественным способом был почти
в 2 раза выше: во IIА группе составил 60 % (12
женщин), что в 2 раза больше, чем в II Б группе и
в 6 раз выше, чем в I группе. Лучший результат
показали пациенты IIIА группы: 75 % (15 жен-
щин) забеременели самостоятельно, что на 15 %
выше чем в IIА группе. В IIIБ группе при исполь-
зовании метотрексата и консервативного удале-
ния плодного яйца, этот показатель составил 70 %
(14 женщин), что на 5 % ниже, чем при использо-
вании только метотрексата, но на 10 % больше,
чем при консервативном удалении плодного яйца
лапароскопическим методом без использования
метотрексата.
10 % (16 женщин) из всех исследуемых за-
беременели с помощью вспомогательных репро-
дуктивных технологий, однако разница по груп-
пам была не значительная, что свидетельствует о
независимости данного фактора от метода веде-
ния внематочной беременности в анамнезе
(табл.2).
У 1 женщины IIА группы (после консерва-
тивного удаление плодного яйца) через 1,5 года
была повторная внематочная беременность, кото-
рая локализовалась в противоположной трубе от
оперируемой. 2 женщины I группы (10 %) посту-
пили повторно с внематочной беременностью в
единственной маточной трубе.
Выводы:
1. Больным с диагностированной прогрес-
сирующей внематочной беременностью должно
быть предложено консервативное медикаментоз-
ное лечение с использованием цитостатиков, что
позволит сохранить репродуктивную функцию
женщины в будущем.
2. Лечение женщин с прогрессирующей
внематочной беременностью, с размером маточ-
ной трубы более 3,5 см и не выполненнымы ре-
продуктивными функциями, должно включать
введение метотрексата с консервативным удале-
нием плодного яйца лапароскопическим доступом
в плановом порядке. Такой подход помогает со-
Диффиренцированный подход к ведению бесплодия трубно-перитонеального генеза после …
28 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
хранить проходимость маточных труб в 70 % слу-
чаях за счет медикаментозного разграничения
трофобласта от стенок маточной трубы и тромби-
рования ложа трофобласта, что позволяет избе-
жать массивной коагуляции во время операции.
3. Включить в комплексное лечение восста-
новления проходимости маточных труб в после
операционном периоде курсы физиотерапии, гря-
зелечения и гидротубации.
Литература:
1.
Гуриев Т. Д., Сидорова И. С. Внематочная бе-
ременность. - М.: Практическая гинекология,
2007. - 96 с
.
2.
Запорожан В.М. Ендоскопічна хірургія в гіне-
кології // Журнал академії медичних наук
України. – 1990. – Т.5. – с.44-50.
3.
Запорожан В.М. Оператиивна ендоскопія в
гінекологічній клініці // Лікування та діагностика.
– 1998. - №1. – с.52-55
4.
Камінський В.В., Туренко Ю.О. Сучасні
етіологічні фактори позаматкової вагітності // Бу-
ковинський медичний вісник. – 2003. – Т.7, №4. –
с.176-178
5.
Клинические лекции по акушерству и гинеколо-
гии // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова,
Л.Д. Белоцерковской. - М.: Медицина, 2000.-
379с.
6.
Коэн, Закар Л, Джил У, Амер-Alshiek Ж, Биби
Ж, Альмог B, Левин И.// Метотрексат - процент
успеха при прогрессирующей внематочной бере-
менности: новая оценка //Am J Obstet Gynecol .
2014 19 марта. PII: S0002-9378 (14)
7.
Тальвар P, Сандип К, Naredi N, Дуггал Б.С.,
Хосе Т.// Системное использование метотрексата:
эффективная альтернатива хирургии для лечения
неразвивающейся внематочной беременности./
Med J Вооруженные силы Индии. 2013 Апрель; 69
(2) :130-3.
ДИФФИРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К
ВЕДЕНИЮ БЕСПЛОДИЯ ТРУБНО-
ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ГЕНЕЗА ПОСЛЕ
ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В
АНАМНЕЗЕ
А.В. БОЙЧУК, В.И. КОПТЮХ, Ю.Б. ЯКИМЧУК
Тернопольский Государственный медицинский
университет им. И.Я. Горбачевского,
Украина, г. Тернополь
Нами были проанализированы отдаленные
результаты проходимости маточных труб по дан-
ным метросальпингографии при различных вари-
антах ведения внематочной беременности. Дан-
ные показали, что у женщин, которым было про-
ведено консервативное лечение цетостатиками
проходимость маточных труб была значительно
лучше, чем после оперативного лечения. В случа-
ях прерванной внематочной беременности для
лечение которой применяли лапоратомию с уда-
лением моточной трубы, развивалось бесплодие
трубно-перитонеального генеза в 60 % случаев,
что совпадает с мнением многих авторов [2,3,4].
Ключевые слова:
внематочная беремен-
ность, метотрексат, бесплодие, метросальпин-
гография.
