Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 29
УДК: 618.145.-616.682-003.263
ПРЕОДОЛЕНИЕ НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН С
ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ
А.В. БОЙЧУК, О.Ю. КУРИЛО, Т.И. ТОЛОКОВА
Тернопольский Государственный медицинский университет, Украина, г. Тернополь
ЭНДОМЕТРИОИД КИСТАСИ БЎЛГАН АЁЛЛАРДА РЕПРОДУКТИВ САЛОМАТЛИК
БУЗИЛИШИНИ ЕНГИШ
А.В. БОЙЧУК, О.Ю. КУРИЛО, Т.И. ТОЛОКОВА
Тернополь Давлат медицина университет, Украина, Тернополь
OVERCOMING DISTURBANCE OF REPRODUCTIVE HEALTH OF WOMEN WITH
ENDOMETRYOID KYSTES
A.B. BOYCHUK, O.Yu. KURILO, T.I. TOLOKOVA
Ternopol State Medical Universite, Ukrain, Ternopol
Эндометриоид кисталарда тухумдонларнинг овариал захира ҳолати операциянинг миқдори ва
ҳажмига боғлиқ. Гормонал текшириш натижасида қўйидаги хулосага келиш мумкин: операция
вақтидаги жароҳат ва овариал захира кўрсаткичли маркерларига фолликуллар стимулловчи гармон
концентрацияси ва СА-125 миқдорини аниқлаш билан антимюллер грамони сезгир ҳисобланади. Кам
ҳажмда бажарилган операциялардан кейин соғлом тўқима сақланиб тухумдон захираси ва аёллар
репродуктив саломатлиги сақланиб қолади.
Калит сўзлар:
эндометриоидли кисталар, репродуктив саломатлик.
The condition of the ovarian reserve in endometrioid cysts of the ovaries depends to a large extent on the
volume and frequency of the surgical intervention. The results of the hormonal study suggest that the most sen-
sitive to intraoperative damage and an indicative marker of the ovarian reserve is the antimuller hormone in
combination with the determination of the CA-125 content and the concentration of follicle-stimulating hor-
mone. The results of the performed surgical intervention in a sparing amount allow us to predict the restoration
of fertility after surgical treatment with the maximum preservation of healthy tissue, which allows preserving
the reserve of ovaries and the reproductive health of women.
Key words:
endometrioid cysts, reproductive health.
В современных условиях проблема предот-
вращения нарушений функции женской репро-
дуктивной системы является важнейшим вопро-
сом перспективы демографического развития об-
щества. В условиях экономического кризиса, па-
дения рождаемости и нарастающего уровня об-
щей смертности охрана репродуктивного здоро-
вья населения приобретает особую медико-
социальную значимость. Бесплодие в браке явля-
ется одним из наиболее серьезных нарушений
репродуктивного здоровья. Прогнозированное
управление своевременной диагностикой и эф-
фективным лечением генитального эндометриоза,
который находится на одной из первых позиций в
структуре гинекологической заболеваемости, яв-
ляется также актуальным и своевременным в пре-
одолении связанного с ним бесплодия [5, 17].
Международной ассоциацией эндометриоза был
обнаружен довольно ранний средний возраст пер-
вичной манифестации - 15,9 лет, что является
крайне неблагоприятным для прогноза женской
фертильности. В последнее время прослеживается
четкая тенденция к омоложению данного заболе-
вания [16].
В недавно проведенном исследовании
«EndoCost» Всемирного исследовательского фон-
да эндометриоза (WERF) были обнаружены зна-
чительные расходы, связанные с лечением паци-
енток больных эндометриозом в специализиро-
ванных клиниках, достигшие уровня экономиче-
ского бремени, по меньшей мере аналогичного
тягости, характерной для лечения других хрони-
ческих заболеваний, таких как сахарный диабет.
[15]. Кроме экономических проблем, эндометриоз
также оказывает значительное влияние на различ-
ные аспекты жизни женщин, в том числе соци-
альные и половые отношения, работу и учебу (De
Graaf, et al., 2013, Nnoaham, et al., 2011, Simoens,
et al., 2012).
Главной целью гинекологической помощи
является выявление пациенток с высоким риском
развития состояний потенциально угрожающих
нарушению реализации репродуктивных возмож-
ностей женщины. Эндометриоз - эстрогензависи-
мое заболевание. Наружный генитальный эндо-
метриоз встречается у 5–10% женщин репродук-
тивного возраста. Частота выявления эндометрио-
за при лапароскопии, в том числе проводимой с
целью уточнения причины бесплодия, составляет
20–55%
[2
].
Одной из наиболее распространенных форм
генитального эндометриоза являются эндомет-
риоидные поражения яичников [13]. Многими
исследователями отмечается увеличение частоты
локализации эндометриоидных поражений имен-
но в яичниках, а также непосредственное влияние
Преодоление нарушения репродуктивного здоровья женщин с эндометриоидными кистами
30 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
эндометриоидных кист яичников на частоту раз-
вития бесплодия [4, 11].
Для сохранения репродуктивной функции
при данной патологии необходимо учитывать
изменения овариального резерва. По данным
исследователей овариальный резерв касается
репродуктивного потенциала каждого ооцита и
той части пула примордиальных фоликулов,
который остается в конкртный момент времени
при поражении яйчников эндометриозом [10].
Антимюлеровский
гормон
(АМГ),
известный также как ингибирующее вещество
Мюллера, является димерным гликопротеином,
который
относится
к
семейству
трансфомирующих β-факторов роста. У женщин
от момента рождения и до наступления
менопаузы AMГ продуцируется гранулёзными
клетками ростущих фоликулов в яичниках.
Концентрация AMГ у женщин коррелирует с
числом антральных фолликулов и лучше всего
отражает снижение репродуктивной функции у
здоровых женщин с доказанной фертильностью, а
также
является
необходимым
тестом
в
комплексной оценке овариального резерва [17].
Уровень АМГ остаётся относительно
постоянным на протяжении всего менструального
цикла, отражает непрерывный, не связанный с
менструальным циклом характер роста молодых
фоликулов, что делает определение концентрации
этого
гормона
преимущественным
информативным
маркером
ингибирования
селекции примордиальных фоликулов и снижения
эффективности
стимуляции
фоликулогенеза
фоликулостимулирующим гормоном [1].
К основным направлениям лечения гени-
тального эндометриоза относится хирургическое,
гормональное и комбинированное. Хирургиче-
ский подход, при неизбежной инвазивности, обя-
зательно должен обеспечивать снижение риска
развития рецидивов и сохранения детородной
функции женщины. Лапароскопия позволяет про-
вести непосредственное хирургическое лечение и
определить стадию заболевания, что можно вы-
полнить с помощью классификационной системы
ASRM (классификация эндометриоза Американ-
ского общества по репродуктивной медицине в
последней редакции 1996, 1997), которая долж-
ным образом не отражает интенсивность болевого
синдрома, сопровождающего эндометриоз, и бес-
плодия. Удаление или абляция эндометриоидных
очагов в сочетании с адгезиолизисом при макси-
мально щадящей инвазии всё же сопровождается
некрозом тканей в очаге воспаления, патологиче-
ским белковым катаболизмом, массовой гибелью
клеток и развитием токсических состояний, что
приводит к нейрососудистым изменениям в яич-
никах, снижение овариального резерва и генера-
тивных возможностей. [8, 15].
В этой связи запросом к медицинской по-
мощи становится разработка четких направлений
по диагностике, терапии и реабилитации этой ка-
тегории женщин. Несбалансированность и от-
срочка лечебных мероприятий может привести к
развитию осложнений, а именно возникновению
послеоперационных спаек. Образование спаечно-
го процесса - это высоковероятная реакция брю-
шины на травму. При определенной локализации,
распространенности и выраженности спаек фор-
мируется спаечная болезнь брюшины. Перитоне-
альные спайки различной степени выраженности
могут возникать у 93-100 % пациентов, перенес-
ших операции на брюшной полости. По различ-
ным данным в 20-40 % образовавшиеся после
оперативного вмешательства спайки нарушают
качество жизни пациентов и часто являются при-
чинами непроходимости кишечника, возникнове-
ния острой и хронической абдоминальной и тазо-
вой боли, диспареунии [7, 9, 12].
В научных исследованиях не прекращается
изыскание новых возможностей в профилактике и
лечении перитонеальных спаек. Особой значимо-
сти эти вопросы преобретают в связи с причинно-
следственной связью хирургических вмеша-
тельств и трубно-перитонеального бесплодия
[3,
6].
Послеоперационные спайки снижают степень
удовлетворения жизненных потребностей паци-
ентов и являются причиной трудности во время
повторных хирургических доступов, увеличивают
продолжительность оперативного вмешательства,
повышают риск ятрогенных повреждений внут-
ренних органов при повторных операциях, ки-
шечной непроходимости, хронической тазовой
боли [16].
Целью нашей работы было детальное ис-
следование патологических факторов, объектив-
ная клиническая оценка состояния отдельных па-
раметров овариального резерва у пациенток с эн-
дометриоидными кистами яичников после лапа-
роскопической цистэктомии, разработка лечебной
тактики направленной на минимализацию ослож-
нений и рецидивов заболевания, которое приво-
дит также к неспособности зачать ребенка. Дина-
мическое наблюдение женщин с использованием
комплексного обследования репродуктивной си-
стемы, современных методов, своевременного
лечения положены в основу предупреждения и
лечения генитального эндометриоза, заболеваний,
способствующих развитию этой патологии, что
позволяет предотвратить неизбежность беспло-
дия.
Материалы и методы.
Под нашим
наблюдением находилось 186 пациенток, которые
обследовались и лечились в гинекологическом
отделении городской больницы №2 г. Тернополя
(Украина) с 2005 по 2016 годы по поводу
наружного
генитального
эндометриоза
и
А.В. Бойчук, О.Ю. Курило, Т.И. Толокова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 31
невозможности зачатия ребёнка. Длительность
заболевания составляла (8,6 ± 0,7) лет. Возраст
больных колебался от 22 до 36 лет. Пациентки
были разделены на две группы однородные по
данными антропометрии, гинекологического,
репродуктивного, соматического, инфекционного
анамнеза, с односторонним и двусторонним
эндометриозом, овариальными образованиями, в
зависимости от комплексного лечебного подхода.
Первичное бесплодие было у 132 (70,9 %)
женщин, вторичное в 29,1 % (54 пациентки).
Пациенткам, вошедшим в исследование
проводилось анкетирование, включавшее в себя
тщательный сбор анамнеза: возраст менархе,
характеристику
менструального
цикла,
предыдущие беременности и их результаты,
использование
гормональной
терапии,
хирургический и семейный анамнез, касательно
эндометриоза
или
злокачественных
гинекологических новообразований.
Всем пациенткам проводили гинеко-
логическое обследование, включая вагинальный
осмотр с применением зеркал, а также
бимануальную и ректовагинальную пальпацию.
Для
объективизации
выявленных
при
гинекологическом
обследовании
изменений
использовались
методы
трансвагинального
ультразвукового исследования, при необходи-
мости
магнитно-резонансная
томография,
цистоскопия при наличии соответствующих
жалоб. В группу наблюдения выделяли пациенток
с основными симптомами эндометриоза: болевой
синдром, диспареуния, нарушение функции
смежных органов (дизурия), психоневрологи-
ческие расстройства, нарушения репродуктивной
функции (бесплодие и невынашивание).
Проводился
анализ
анамнестических
данных, клинико-лабораторное обследование,
гинекологическое исследование, УЗИ, определяли
уровень СА 125, АМГ, ФСГ.
Всем обследованным больным на первом
этапе
было
проведено
оперативное
эндоскопическое вмешательство «First-look» с
соблюдением
принципов
реконструктивно-
пластической консервативной хирургии при
наличии информированного согласия пациентки
на возможное расширение объема операции в
случае необходимости. Нами использован метод
вылущивания эндометриоидной кисты в пределах
здоровой ткани с минимальной коагуляцией по
ходу раны. Овариальный резерв пациенток по
результатам тройного теста (СА 125, АМГ, ФСГ)
сравнивался с ожидаемым резервом для женщин
данного возраста, что позволило контролировать
ожидаемые
репродуктивные
возможности.
Гормональные исследования выполнялись на 2-3-
й день менструального цикла, через 3 и 6 месяцев
после проведенного оперативного вмешательства.
При подходе к выбору объема вмешатель-
ства предпочтение отдавали органосохраняющим
возможностям, что крайне важно для пациенток
репродуктивного возраста, заинтересованных в
сохранении детородной функции. Лапароскопию
выполняли с использованием эндоскопической
аппаратуры с комплектом инструментария по об-
щепринятой методике. При обзорной лапароско-
пии оценивали величины эндометриоидных гете-
ротопий, их количество, зрелость определяли по
цвету и форме, наличие эндометриоидных кист и
спаечного процесса.
Мы использовали метод энуклеации кист в
пределах здоровой ткани с минимальной коагуля-
цией по ходу раны. Хирургическое лечение эндо-
метриоза было направлено на максимальное уда-
ление эндометриоидных гетеротопий - кист яич-
ника, имплантов на брюшине с целью восстанов-
ления нормальных, анатомических взаимоотно-
шений органов малого таза. Электрокоагуляция
отдельных эндометриоидных очагов проводилась
с применением монополярных и биполярных
электродов. Малые (менее 2 см) эндометриомы
разрезали, эвакуировали содержимое, тщательно
вылущивали оболочку опухолевидного образова-
ния и / или коагулировали его ложе. В 106 случа-
ях (группа 1) по завершении хирургических ма-
нипуляций и восстановлении целостности перед-
ней брюшной стенки через трубчатый дренаж вы-
полняли внутрибрюшинное введение противоспа-
ечного препарата Дефенсаль по 50 мл 1 раз в
день, 80 женщин, которым проводилась традици-
онная санация брюшной полости нормальным
физиологическим раствором вошли во вторую
группу. Манипуляцию всем больным проводили
дважды. Проводили динамическое наблюдение за
эффективностью назначенной терапии: УЗИ (че-
рез 1 и 3 месяца) и определение динамики уровня
онкомаркеров СА 125 в сыворотке крови с целью
ранней диагностики рецидивов эндометриоза.
Степень проходимости маточных труб оценивали
с помощью интраоперационной хромосальпин-
госкопии и через 1,5 - 2,0 мес при проведении ги-
стеросальпингографии по общепринятой методи-
ке с использованием йодсодержащих контраст-
ных веществ.
Статистическую обработку проводили на
персональном компьютере с помощью пакета ста-
тистических программ, а именно с помощью кри-
терия Стьюдента (t). Разницу между сравнитель-
ными средними величинами считали вероятной
при р <0,05.
Всем пациенткам выполнялась лапароско-
пическая цистэктомия. Контрольную группу (n =
30) составили условно здоровые женщины анало-
гичного возраста, не имеющие в анамнезе опера-
тивных вмешательств на яичниках, которым для
Преодоление нарушения репродуктивного здоровья женщин с эндометриоидными кистами
32 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
подтверждения состояния здоровья проводили
клинико-лабораторное обследование, УЗИ.
Результаты исследований и их обсужде-
ние.
Рецидивирующее течение кист яичников ди-
агностировано у 56 (30,1%) пациенток, из них в
20 - оперативное лечение в анамнезе в 35,7% слу-
чаев выполнена резекция яичника, у 64,3% -
цистэктомия. Анализ клинико-анамнестических
данных показал, что основными жалобами у
больных с эндометриозом были: хроническая та-
зовая боль, которая обострялась перед менструа-
цией - в 65,1 % при генитальном эндометриозе и в
12,0 % в контрольной группе, диспареуния - в
61,6 % пациенток основной группы и 8,0 % в
группе здоровых женщин. Данные симптомы за-
болевания чаще всего сочетались в разной комби-
нации и встречались с одинаковой частотой у
женщин с внешним генитальным эндометриозом
при различных степенях поражения, в большин-
стве случаев – длительные нециклические брюш-
ные и тазовые боли, боли внизу живота и в пояс-
нице. Бездетность по причине первичного бес-
плодия наблюдалась у 70,9 % обследованных,
вторичного бесплодия 29,1 %, что являлось одной
из основных причин обращения за медицинской
помощью.
Выполненные трансвагинальные ультразву-
ковые исследования позволили выявить следую-
щие наиболее характерные признаки I степени
распространенности генитального эндометриоза:
небольшие (диаметром до 1 мм) анэхогенные
трубчатые структуры, направляющиеся от эндо-
метрия к миометрию в 65 % случаев; появление в
области базального слоя эндометрия небольших
гипо-и анэхогенных включений круглой и овоид-
ной формы диаметром около 1–2 мм у 67 жен-
щин; неравномерность толщины базального слоя
эндометрия и зазубренность или изрезанность
базального слоя эндометрия обнаружена в 48 %;
выявление локальных дефектов эндометрия в 18
%; появление в миометрии, интимно прилегаю-
щем к полости матки, участков повышенной эхо-
генности толщиной до 3 мм. У 46 больных с эн-
дометриозом I степени толщина стенок матки по
ультразвуковым характеристикам была близка к
норме. Увеличение толщины стенок матки, пре-
вышающее верхнюю границу нормы на ультрасо-
нографии виявлено у 51 пациенток с эндометрио-
зом II степени. Появление в зоне повышенной
эхогенности небольших округлых анэхогенных
образований диаметром 2–5 мм, а также жидкост-
ных полостей разной формы и размеров, содер-
жащих мелкодисперсную взвесь (кровь), а иногда
и плотные включения небольшой эхогенности
(сгустки крови) диагностировано в 53 %. Ультра-
звуковые признаки III степени распространенно-
сти генитального эндометриоза, проявлялись уве-
личением матки в переднезаднем размере в 85 %;
появление в миометрии зоны повышенной неод-
нородной эхогенности, занимающей более поло-
вины толщины стенки матки – у 28 пациенток,
обнаружение в области эхогенной зоны анэхоген-
ных включений диаметром 2–6 мм, жидкостных
полостей разных форм и размера, содержащих
мелкодисперсную взвесь диагностировано в 18 %.
Ультразвуковые критерии совпали с интра-
операционной диагностикой при генитальном эн-
дометриозе I степени распространенности в 88,5%
случаев, II степени − в 90%, III степени − в 96,2%
случаев.
Согласно пересмотреной классификации
Американского общества фертильности, которая
является международным стандартом оценки
спонтанной эволюции и сравнения терапевтиче-
ских результатов согласно протоколу МЗ Украи-
ны № 319. и основана на подсчете количества ге-
теротопий, выраженных в баллах: стадия I (ми-
нимальные изменения) - 1-5 балла; стадия обна-
ружена у 46 женщин, II (незначительные измене-
ния) - 6-15 баллов; стадия выявлена у 80 пациен-
ток; III (выраженные изменения) - 16-40 баллов;
стадия диагностирована в 56 клинических ситуа-
циях, IV (очень выраженные изменения) - более
40 баллов наблюдалась у 4 больных. Наличие 1-5
очагов относили к легкой форме; 6-5 - к умерен-
ной; 16-30 - к тяжелой; более 30 очагов эндомет-
риоза свидетельствовали о распространенном эн-
дометриозе.
Малые формы эндометриоза при лапаро-
скопии проявлялись в виде «зрачков», которые
поднимались над поверхностью брюшины и име-
ли красный, коричневый, черный или зеленый
цвет в 43,0 % - 80 пациенток. У 14,0 %, у 26 боль-
ных отмечались множественные гетеротопии в
области мочевого пузыря.
При лапароскопии учитывались как разме-
ры гетеротопий эндометриоза, так и степень спа-
ечного процесса. Из всех случаев эндометриоза,
обнаруженного нами при лапароскопии, у 79,1 %
пациенток подтверждён ранее поставленный диа-
гноз, а в 20,9 %, диагноз был установлен впервые.
Чаще встречался эндометриоз яичников (43,9 %),
эндометриоз маточных труб и малые формы эн-
дометриоза (23,4 %). Ретроцервикальный эндо-
метриоз обнаружено в 14,0 % пациенток. В
остальных случаях имел место эндометриоз ма-
точных связок и пузырно-маточной брюшины. В
64,5 % (120 женщин) случаев диагностировано
спаечный процесс различной степени выраженно-
сти. Разъединение спаечного процесса во время
хирургического вмешательства максимально тща-
тельно проводили всем пациенткам, с интраопе-
рационными показаниями для этого этапа опера-
ции. Динамические ультразвуковые исследования
для наблюдения в послеоперационном периоде,
показали, что хирургическое вмешательство с ис-
А.В. Бойчук, О.Ю. Курило, Т.И. Толокова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 33
пользованием традиционной санации брюшной
полости нормальным физиологическим раствором
позволило предотвратить образование паровари-
альных спаек и фиксации яичников в 56,2 % слу-
чаев, а использование противоспаечного барьера
– препарата «Дефенсаль», который, кроме флоти-
рующей активности, содержит гиалуроновую
кислоту – натуральный биодеградируемый ком-
понент экстрацеллюлярного матрикса в сочетании
с щадящей оперативной техникой дало хорошие
результаты в 83,6% случаев. В 13 (16,25 %) паци-
енток группы сравнения, перенесших лапарото-
мию, выявлены нарушения проходимости маточ-
ных труб вследствие перитубарных сращений, из
них у 42,9% - двустороннюю окклюзию или ок-
клюзию одной трубы. В основной группе нару-
шение проходимости маточных труб вследствие
спаечного процесса зафиксировали у 11 (10,4 %)
человек, а двустороннюю окклюзию - у 2 (1,86
%). Нарушение проходимости маточных труб по-
сле лапароскопических операций выявлено у 11
(10,3 %) пациенток группы, получавшей в ком-
плексном подходе противоспаечный препарат
«Дефенсаль». Послеоперационное лечение паци-
ентки обеих групп переносили удовлетворитель-
но. Наиболее часто используемыми параметрами
для оценки состояния овариального резерва и для
возможности прогнозирования фертильности яв-
ляются вычисление объема яичников и подсчет
количества антральных фолликулов, которое про-
водили с помощью ультразвукового обследования
в динамическом наблюдении послеоперационного
периода. Объем яичников у пациенток 1 и 2 групп
равнялся (8,99 ± 1,02) и (8,06 ± 1,03) см³ соответ-
ственно и мало отличался от контрольной группы
(p
> 0,05) через месяц после лечения.
Таблица 1.
Динамические исследования критериев овариального резерва
Группа n=186
Через 1 месяц после операции
Через 3 месяца после операции
Средний объём
яичников (см³)
Среднее количество
антральних фоликулов
Средний объём
яичников (см³)
Среднее количество
антральних фоликулов
1 группа (n=106)
8,99 ± 1,02
12,9±0,3**
5,11± 0,22
7,1± 1,33**
2 группа (n=80)
8,06 ± 1,03
3,68± 0,34*
3,07± 0,75*
4,28± 0,42
Контрольная груп-
па (n=30)
6,9 ± 0,31
6,3 ± 0,22
7,1 ± 0,21
6,12 ± 0,41
Примечания:
1.* достоверность изменений относительно группы контроля, p
< 0,05;
2.** достоверность изменений первой группы и второй группы, p
< 0,05.
Таблица 2.
Овариальный резерв пациенток с внешним эндометриозом
Показатели
Контрольная груп-
па (n=30)
До лечения (n=186)
1 гр. после лечения
(n=106)
2 гр. после лечения
(n=80)
АМГ
3,91±0,20 нг/мл
1,11±0,22 нг/мл
2,20±0,25* нг/мл
1,3±0,6*,** нг/мл
ФСГ
8,71±1,09 МЕ/л
4,2±1,80 МЕ/л
7,76±0,28 МЕ/л
5,20±0,80 МЕ/л *,**
CA-125
26
±
6,3 ед./мл
48,2
±
6,3ед./мл
27,2
±
6,3 ед./мл
35,2
±
2,3ед./мл*,**
Примечания:
1. * - достоверность различий между показателями контрольной и первой групп;
2. ** - достоверность различий между показателями первой и второй групп.
Однако при индивидуальном изучении
определилась высокая доля пациенток второй
группы с уменьшенным (менее 5 см³) объемом
яичников через три месяца после лечения. Сред-
нее число антральных фолликулов также досто-
верно отличалось в 1 и 2 группах (5,85± 0.28) и
(3,68± 0,34); (p
< 0,05) в наблюдениях через 1 ме-
сяц, хотя доля пациенток с низкими содержанием
фолликулов была выше, а с нормальным — ниже
через три месяца после лапароскопии, чем в кон-
трольной группе. Количество антральных фолли-
кулов в яичнике у женщин, которым в комплекс-
ном лечении проведена противоспаечная терапия
в среднем составило (12,9±0,3), что также значи-
тельно превышало показатели обследованных
женщин других групп.
У всех пациенток с оперативными вмеша-
тельствами на яичниках в анамнезе уровень АМГ
(табл. 2) находился на нижней границе нормы или
был достоверно ниже нормальных показателей,
составляя в среднем (2,5 ± 0,5) нг / мл (нормаль-
ная концентрация АМГ 3,0-5,0 нг / мл, р = 0,025).
Повторное исследование гормонального статуса
выполнено у 160 (86 %) пациенток. Были обнару-
жены изменения содержания антимюллеровского
гормона – на 12 % (у 134 пациенток) по сравне-
нию с их показателями до оперативного вмеша-
тельства. Проведенный корреляционный анализ
установил прямую корреляционную связь АМГ с
объемом яичников (r
= 0,53; p
< 0,05) и числом
антральных фолликулов (r
= 0,51; p
< 0,05).
Гормональные исследования выполнялись
на 2-3-й день менструального цикла или на 2-3-й
день менструальноподобной реакции после
цистэктомии. Среднее значение концентрации
ФСГ у пациенток с эндометриоидными кистами
яичников достоверно отличалось от контрольной
группы, составляя (4,2±1,80) МЕ/л. При этом в
Преодоление нарушения репродуктивного здоровья женщин с эндометриоидными кистами
34 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
17,2 %, у 32 женщин, отмечено повышение уров-
ня ФСГ - 8-16 МЕ/л (концентрация достигает (9,6
± 1,8) МЕ/л, что, согласно литературным данным,
является ранним маркером снижения овариально-
го резерва и позволяет отнести в первую очередь
этих пациенток в группу риска преждевременного
угасания функции яичников. При исследовании
онкомаркера СА-125 для своевременной диагно-
стики операбельных новообразований яичников,
определяли степень неполноценности биологиче-
ских барьеров для проникновения высокомолеку-
лярных гликопротеидных дериватов целомичеко-
го эпителия вследствии деструктивного влияния
эндометриоза. В динамимеском наблюдении диа-
гностировано репарацию барьерных механизмов
при использовании в комплексном подходе хи-
рургического лечения биодоступного вещества с
высокими
регенеративными
флотирующими
свойствами (
p<0,05)
, что доказывается достовер-
ным снижением содержания СА-125 в крови в
среднем до 27,2 ед./мл и позволяет судить о про-
дуктивной взаимосвязи с позитивными перспек-
тивами относительно фертильности. Всем паци-
енткам операции выполнялись в объеме цистэк-
томии. Кроме цистэктомии выполнялся адгезио-
лизис (42,8 %), эндокоагуляция очагов эндомет-
риоза (21,4 %), миомэктомия (10,7 %). Полноцен-
ность противоспаечного действия «Дефенсаля»
оценивали по результатам бимануального иссле-
дования перед выпиской из стационара. При ва-
гинальном осмотре признаки спаечного процесса,
а именно смещение органов малого таза и / или
ограничения их подвижности, выявлено у 29 (15,6
%) человек основной группы и у 69 (36,1%) -
группы сравнения. Нарушение проходимости ма-
точных труб после лапароскопических операций
выявлено в 10 (12, 5%) пациенток группы сравне-
ния и у 4 (3,8 %) - основной подгруппы (табл. 3).
Таблица 3.
Оценка проходимости маточных труб
Показатель
Основная группа (n=106)
Группа сравнения (n=80)
Колличество
%
Колличество
%
Проходимость маточных труб
85
80,2
35
43,7*
Внешний спаечный процесс
14
13,2
33
41,3*
Непроходимость маточных труб
4
3,8
10
12,5*
Облитерация маточных труб
3
2,8
2
2,5
Всего
106
100
80
100
Примечание: * - достоверность различий между показателями основной группы и группы сравнения, р< 0,05.
Свободная проходимость маточных труб
была сохранена, по данным хромогидротубации, в
80,2 % пациенток основной группы, облитерация
одной или обеих маточных труб была диагности-
рована у 3 пациенток в истмическом или интер-
стициальном отделах, внешний спаечный процесс
- у 13,2 % в основной группе, что вдвое реже, чем
в группе сравнения (27,5 %). Нарушение прохо-
димости одной или обеих маточных труб обнару-
жены у 3 пациенток основной группы.
В динамическом наблюдении кумулятивная
частота наступления беременности по данным
отдалённых обследований ожидаемого зачатия в
течение первого года отмечена у 48 (45,3 %)
женщин основной группы, что на 25,3 % превы-
шает желаемые репродуктивные планы в группе
сравнения (16 женщин).
Выводы.
Состояние овариального резерва
при эндометриоидных кистах яичников в значи-
тельной степени зависит от объема и частоты
оперативного вмешательства. Полученные ре-
зультаты гормонального исследования позволяют
сделать вывод, что наиболее чувствительным к
интраоперационному повреждению и показатель-
ным маркером овариального резерва является ан-
тимюллеровский гормон в сочетании с определе-
нием содержания СА-125 и концентрации фолли-
кулостимулирующего гормона. Результаты вы-
полненного оперативного вмешательства в щадя-
щем объеме позволяют прогнозировать восста-
новление фертильности после оперативного лече-
ния с максимальным сохранением здоровой тка-
ни, позволяющего сохранить резерв яичников и
репродуктивное здоровье женщины.
Учитывая важность улучшения социально-
демографической ситуации и сохранения репро-
дуктивного здоровья молодежи, при дальнейшем
совершенствовании методов диагностики, в лече-
нии эндометриоза необходимо использовать ком-
плексный подход к лечению. На основании ана-
лиза клинических данных подтверждено, что у
больных, перенесших хирургическое лечение ге-
нитального эндометриоза, есть ряд факторов, ко-
торые приводят к развитию спаечного процесса,
их эффективное преодоление возможно с приме-
нением противоспаечного препарата «Дефен-
саль», что способствует улучшению непосред-
ственных и отдалённых результатов лечения.
Результаты проведенной оценки параметров
овариального резерва представили несомненные
доказательства того, что уровень АМГ, объем
яичников, число антральных фолликулов, иссле-
дование состояния маточных труб являются ин-
формативными тестами в диагностике репродук-
тивной патологии и, в частности, перспективы
А.В. Бойчук, О.Ю. Курило, Т.И. Толокова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 35
восстановления фертильности после комплексно-
го лечения генитального эндометриоза.
Последующее изучение и совершенствова-
ние противоспаечных барьеров в лечении эндо-
метриоза позволит с высокой вероятностью
предотвращать рецидивы спаечной болезни и
прогнозировать показатели реализации права на
материнство у женщин.
Литература:
1.
Адамовська Т.М. Оцінка оваріального резерву
шляхом
визначення
рівня
секреції
антимюлерівського гормону / Т.М. Адамовська //
Актуальні питання педіатрії, акушерства та
гінекології. – 2012 - № 1 – с. 89-90.
2.
Адамян Л.В. и др. Эндометриоз: диагностика,
лечение
и
реабилитация
//
Федеральные
клинические рекомендации по ведению больных
– Москва, 2013. – 65 с.
3.
Гладчук И.З. Профилактика спайкообразова-
ния после хирургического лечения бесплодных
женщин с миомой матки и эндометриозом / И.З.
Гладчук, Н.Н. Рожковская, А.П. Рогачевский и др.
// Репродуктивное здоровье женщины. – 2008. - №
5. – С. 148-150
4.
Дурасова
Е.Н.
Клинико-морфологические
варианты
и
молекулярные
особенности
эндометриоза яичников: дис…. канд. мед.наук. –
СПб., 2011. – 153 с.
5.
Корнацька
А.Г.
Сучасні
можливості
профілактики інтраопераційних ускладнень при
органоберігальних втручаннях на органах малого
таза / А.Г. Корнацька, Г.В. Чубей, М.В. Бражук,
В.К. Кондратюк // Клінічна хірургія. – 2014. - №
6. – С. 62-65.
6.
Лазаренко В.А. Первый опыт применения
противоспаечного рассасывающего полимерного
средства «Мезогель» при остром аппендиците /
В.А. Лазаренко, Б.С. Суковатых, А.И. Бежин и др.
// Человек и его здоровье. – 2011. - № 1 – С. 51-55.
7.
Матвеева, Н.В. Влияние эндохирургического
коагулирующего воздействия на овариальный
резерв / Н.В. Матвеева, А.Э. Тер- Овакимян //
Доктор.Ру. - 2013. - № 1 (79). - С. 18-20.
8.
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
06.04.2016 № 319 Уніфікований клінічний
протокол первинної, вторинної (спеціалізованої)
та третинної (високоспеціалізованої) медичної
допомоги.
Тактика
ведення
пацієнток
з
генітальним ендометріозом.
9.
Пиптюк О.В. Комплексне лікування спайкової
хвороби очеревини з використанням препарату
«Дефенсаль» (перший досвід) / О.В. Пиптюк, С.Б.
Телемуха, О.М. Малютін, Л.Б. Телемуха //
Хірургія України. – 2015. - № 1. – С.68-72.
10.
Сидорова
И.С.
Особенности
терапии
эндометриоидных кист яичников / И.С. Сидорова,
А.Л. Унанян // Акушерство, гинекология и
репродукция. – 2011. – Т. 5, №1. – С. 29-32.
11.
Стрельник Е. Коммодификация материнства. //
Вісник Київського національного університету
імені Тараса Шевченка. Соціологія. 1(4)/2013 – С.
59-63.
12.
Тактика ведення пацієнток з ендометріозом.
Адаптована клінічна настанова, заснована на
доказах. // Державний Експертний Центр
Міністерства охорони здоров’я України – 2016 –
118 с.
13.
Anderson R.A. Measuring anti-Mullerian hormon
for the assessment of ovarian rezerv: When and for
whom is it indicated? / R.A. Anderson, S.M. Nelson,
W.H. Wallance // Maturitas. – 2012 – Vol. 71(1) – P.
28-33.
14.
Anti-Müllerian hormone: an ovarian reserve
marker in primary ovarian insufficiency / Visser J.
A., Schipper I., Laven J. S. E. [et al.] // Nat. Rev.
Endocrinol. — 2012. — Vol. 8, N 6. — P. 331-341.
15.
Brochhausen C. Current strategies and future
perspectives for intraperitoneal adhesion prention / C.
Brochhausen, V.H. Schmitt, D. Hollemann et. al. // J.
Gastrointest. Surg. – 2012. – Vol. 16. – P. 1256-1274.
16.
Jiang Q.Y., Wu R.J. Growth mechanisms of
endometriotic cells in implanted places: a review //
Gynecol Endocrinol. – 2012. – Vol. 28. – №7. – P.–
562-567.
17.
Kappou D.M., Matalliotakis M., Matalliotakis I.
Medical treatments for endometriosis // Minerva
Gynecol. – 2010. – Vol. 62. – P. 415–432.
ПРЕОДОЛЕНИЕ НАРУШЕНИЯ
РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ
ЖЕНЩИН С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ
КИСТАМИ
А.В. БОЙЧУК, О.Ю. КУРИЛО, Т.И. ТОЛОКОВА
Состояние овариального резерва при эндо-
метриоидных кистах яичников в значительной
степени зависит от объема и частоты оперативно-
го вмешательства. Полученные результаты гор-
монального исследования позволяют сделать вы-
вод, что наиболее чувствительным к интраопера-
ционному повреждению и показательным марке-
ром овариального резерва является антимюлле-
ровский гормон в сочетании с определением со-
держания СА-125 и концентрации фолликулости-
мулирующего гормона. Результаты выполненного
оперативного вмешательства в щадящем объеме
позволяют прогнозировать восстановление фер-
тильности после оперативного лечения с макси-
мальным сохранением здоровой ткани, позволя-
ющего сохранить резерв яичников и репродук-
тивное здоровье женщины.
Ключевые слова:
эндометриоидные кисты,
репродуктивное здоровье.
