72
STOMATOLOGIYA
ПРОБЛЕМА ПРЕМЕДИ-
КАЦИИ ПЕРЕД СТОМАТО-
ЛОГИЧЕСКИМ ВМЕША-
ТЕЛЬСТВОМ С УЧЕТОМ
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
УДК: 616.314-77-031:616.314-089
Халматова М.А., Ахтамов Ш.Д.
Проведение современных операций требует тща
-
тельной подготовки больного. Успехи хирургического
вмешательства во многом определяются качеством ане
-
стезиологического пособия, важной частью которого
является предикация – комплекс специфических мето
-
дов и приемов медикаментозной подготовки больных,
направленный на устранение страха и беспокойства,
связанных с предстоящей операцией. При хирургиче
-
ских вмешательствах психика пациента подвергается
сильному воздействию. Эмоциональное напряжение
в предоперационном периоде оказывает негативное
воздействие на все органы и системы, что увеличива
-
ет степень операционно анестезиологического риска и
осложняет работу анестезиологов и хирургов в интра
-
операционном и раннем послеоперационном периодах
(Ornaque I. et al., 2000; Pekcan M. et al., 2005). Именно по
-
этому наиболее важно оценивать психоэмоциональные
особенности пациента в предоперационном периоде.
Согласно данным статистики, на долю клинически
не диагностированных в предоперационном периоде
депрессивных состояний приходится около 70% и бо
-
лее (Малышев Ю.П., 1998).
Одной из категорий качества проводимого анестези
-
ологического пособия является его безопасность, а наи
-
более проблемным и наименее разработанным этапом
в его обеспечении является премедикация (Виничук
С.М. и др., 2008; Заболотских И.Б. и др., 2006). Неадек
-
ватную премедикацию считают анестезиологическим
осложнением, так как предоперационное эмоциональ
-
ное напряжение в отсутствие антистрессовой защиты
негативно сказывается практически на всех функциях
организма, увеличивая степень операционного риска и
повышая вероятность развития периоперационных ос
-
ложнений (Салтанов А.И. и др., 2000).
Существует лечебная и профилактическая преме
-
дикация: лечебная премедикация предусматривает
предоперационную коррекцию нарушенных жизненно
важных функций, а профилактическая направлена на
профилактику возможных осложнений предстоящего
оперативного вмешательства в условиях общей анесте
-
зии (Гельфанд Б.Р., 2005).
Психоэмоциональное состояние пациента перед
операцией определяется его характерологическими
особенностями, в том числе такой чертой характера, как
тревожность. Тревога в норме – это защитная реакция,
позволяющая адаптироваться в условиях повышенной
опасности. Степень тревожности как личностной ха
-
рактеристики психоэмоционального состояния опреде
-
ляет степень ситуативной тревоги перед предстоящим
оперативным вмешательством в условиях общей ане
-
стезии, тревоги о дальнейшей судьбе после установ
-
ления серьезного диагноза, о неизвестности прогноза
болезни в связи с различными видами обследования
(Бобринская И.Г. и др., 2005).
Несмотря на большое количество работ, исследо
-
вание индивидуальной психической оценки пациентов
перед операцией остается актуальной проблемой.
С этой целью определяли индекс напряжения ре
-
гуляторных систем на основе метода вариационной
пульсометрии (Кирячков Ю.А., 2002; Коркушко О.В.,
2002), использовали интегративный тест тревожности в
качестве критерия оценки психоэмоционального состо
-
яния и уровня адаптации (Бобринская И.Г. и др., 2005),
изучали нейровегетативные, респираторные и гемоди
-
намические показатели (Попов В.В., 2006), оценивали
психоэмоциональное состояние пациентов и варианты
его проявления с помощью различных психологиче
-
ских тестов и шкал (Гельфанд Б.Р., 2005).
В результате проведенных исследований авторы вы
-
явили 5 различных типов психических реакций на пред
-
стоящую операцию, определили 3 типа личностного
реагирования пациентов накануне операции. Дока
-
зали, что основным проявлением синдрома психо
-
эмоционального напряжения перед оперативным
вмешательством является тревожность различной
степени выраженности: от состояния дискомфор
-
та до невротического уровня тревоги (Бобринская
И.Г. и др., 2005, 2007). Условно разделили сим
-
птомы психоэмоционального напряжения на цен
-
тральные (затруднения в концентрации внимания
и контроля сознания над внешними проявлениями
эмоций) и периферические (повышение мышечно
-
го напряжения, усиление сосудистой реакции). Пе
-
реживания пациентов перед операцией отнесли к
сильным эмоциям, доказав, что предоперацион
-
ная ситуация является классическим вариантом
эмоционального стресса, установили связь лич
-
ностной тревожности с особенностями адапта
-
ционных механизмов кровообращения, доказали,
что степень тревожности, определяя степень ситу
-
ативной тревоги, является личностной характери
-
Ташкентский государственный стоматологический институт
73
стикой психоэмоционального состояния пациентов
перед операцией (Попов В.В., 2006).
Проблема эмоционального стресса в стоматологии
продолжает привлекать пристальное внимание отече
-
ственных и зарубежных исследователей. Ведутся актив
-
ные поиски критериев оценки психофизиологических
особенностей пациентов и оптимальных протоколов
психомедикаментозной подготовки, с учетом уровня
тревожности, индивидуальных особенностей и сопут
-
ствующих заболеваний. Состояние психоэмоциональ
-
ного стресса усугубляется наличием сопутствующих
патологий, которые повышают риск развития побочных
реакций и осложнений при проведении стоматологиче
-
ского лечения. Обозначенные проблемы актуальны и
являются предметом для новых исследований премеди
-
кации перед стоматологическим вмешательством с уче
-
том психоэмоционального состояния пациента.
Далека от совершенства и проблема оценки качества
премедикации. Под адекватной премедикацией понима
-
ют комплекс лечебно-профилактических мероприятий,
нормализующий психоэмоциональный статус, повыша
-
ющий реактивность и резистентность к предстоящему
оперативному вмешательству. Эффективность пси
-
хотропной терапии оценивают с помощью специальной
унифицированной балльной системы оценки действия
психотропных средств с одновременным математиче
-
ским анализом сердечного ритма.
Вместе с тем исследования последних лет свиде
-
тельствуют о том, что психические реакции пациентов
на предстоящую операцию неоднородны и различны по
степени тяжести, а чувства тревоги и страха являются
не единственными и не всегда ведущими компонентами
предоперационного психоэмоционального состояния,
которое определяется характерологическими особен
-
ностями человека, а значит, требует для коррекции ин
-
дивидуального подхода (Заболотских И.Б. и др., 2006).
С учетом современной концепции анестезии на
-
значение премедикации считают обязательным. Она
преследует следующие цели: предотвращение предо
-
перационного эмоционального стресса, достижение
нейровегетативной стабилизации, снижение реакции
на внешние раздражители, уменьшение секреции же
-
лез, создание оптимальных условий для проявления
действия общих анестетиков, профилактику аллерги
-
ческих реакций на применение в процессе общей ане
-
стезии медикаментов и инфузионных сред. Основной
целью премедикации должна быть не только миними
-
зация влияния оперативного вмешательства в услови
-
ях общей анестезии на проявления предоперационного
стресса, но и повышение реактивности пациента для
полноценной адаптации к новым условиям (Заболот
-
ских И.Б., Малышев Ю.П., 2006).
В настоящее время для решения основных задач
профилактической премедикации применяют снотвор
-
ные (барбитураты), психотропные средства (транкви
-
лизаторы бензодиазепинового ряда), нейролептики
(производные бутирофенона), наркотические анальге
-
тики, холиноблокирующие и антигистаминные сред
-
ства в виде универсальных лекарственных схем. Попу
-
лярными являются следующие сочетания препаратов:
наркотический анальгетик + ваголитик; наркотиче
-
ский анальгетик + ваголитик + барбитурат; наркотиче
-
ский анальгетик + ваголитик + малый транквилизатор;
большой транквилизатор + ваголитик; наркотический
анальгетик + ваголитик + антигистаминный препарат
+ малый транквилизатор (Бобринская И.Г. и др., 2005;
Бурчинский С.Г., 2008).
Традиционно применяемые для премедикации
транквилизаторы бензодиазепинового ряда обладают
анксиолитическим эффектом (лат. anxius – тревожный
и греч. lysis – растворение), необходимой седативной,
гипнотической, миорелаксирующей, противосудорож
-
ной, вегетостабилизирующей активностью для устра
-
нения симптомов тревоги, страха, слабо выраженных
депрессивных расстройств, нарушений сна. Препа
-
раты обеспечивают полноценную блокаду психоэмо
-
циональных стрессовых реакций за счет угнетения
структур мозга (лимбической системы, гипоталаму
-
са, ретикулярной формации ствола мозга, таламиче
-
ских ядер), ответственных за регуляцию эмоций (Ма
-
рута Н.А., 2008).
Седативный (успокаивающий) эффект связан с дей
-
ствием препаратов на другой тип бензодиазепиновых
рецепторов, локализованных в ретикулярной формации
ствола мозга, неспецифических ядрах таламуса. Наи
-
более выражен этот эффект у феназепама, диазепама,
лоразепама, но мало проявляется у мезапама, мидазола
-
ма. Умеренное центральное миорелаксантное действие
бензодиазепинов является положительным свойством,
так как снижает настороженность, тревогу, помогает
снять нервное беспокойство. Миорелаксация хорошо
выражена у диазепама (сибазона, седуксена), слабо
проявляется у оксазепама, медазепама (Эпштейн С.Л.
и др., 2005).
Гипнотический эффект бензодиазепинов обусловли
-
вает быстрое наступление сна, увеличивает его продол
-
жительность и удлиняет действие средств, угнетающих
центральную нервную систему. Наиболее выраженным
снотворным эффектом обладают нитразепам, диазепам,
феназепам. Такие уникальные свойства делают бензо
-
диазепины ведущими средствами премедикации (Горь
-
ков В.А., 2005).
Однако, как показывает клинический опыт, приме
-
нение одного транквилизатора в премедикации как ос
-
новного препарата, блокирующего психоэмоциональ
-
ное напряжение перед операцией, не всегда оправдано
(Бурчинский С.Г., 2008).
Однако доказано, что премедикация с применением
только наркотических анальгетиков и антигистамин
-
ных препаратов не приводила у пациентов с высокой
степенью личностной тревожности к уменьшению ак
-
тивации симпатической нервной системы, а наличие
отрицательных эффектов опиоидных анальгетиков сти
-
мулирует поиск препаратов с повышенной респиратор
-
ной безопасностью (Шимановский H.Л., 2000).
Вышеописанные методики не совершенны: преме
-
дикация с применением только наркотических аналь
-
гетиков, психотропного средства и антигистаминных
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
74
STOMATOLOGIYA
препаратов не приводит к уменьшению активации
высокой степени личностной тревожности. (Гель
-
фанд Б.Р., 2005).
Обобщая обзор литературы, можно сделать следу
-
ющие выводы. Ряд спорных и противоречивых сужде
-
ний остается в отношении определения механизмов и
закономерностей развития предоперационного психо
-
эмоционального состояния пациентов. До сих пор нет
единого мнения об объективной оценке предопераци
-
онного психоэмоционального состояния пациентов, а
имеющиеся классификации основаны на одном крите
-
рии – симптоматике. Хотя исследователи единодушны
по поводу необходимости индивидуальной (в зависимо
-
сти от предоперационного психоэмоционального стату
-
са) премедикации, крайне противоречивыми и сложно
определяемыми остаются методы оценки ее эффектив
-
ности, продолжает вызывать споры и трактовка.
Литература
1. Бобринская И.Г., Хайкин С.С. Применение инте
-
гративного теста тревожности для оценки психоэ
-
моционального состояния пациентов в хирургическом
стационаре // Актуальные вопросы анестезиологии и
реаниматологии. – М., 2005. – С. 18-19.
2. Брызгалов А.С., Севбитов А.В. Особенности сто
-
матологического обследования и лечения подростков,
находящихся в общесоматическом стационаре, с уче
-
том их психоэмоционального статуса // Dental Forum.
– 2012. – №4. – С. 47-49.
3. Демьяненко С.А. Стресс индуцированные реак
-
ции психоэмоционального напряжения пациентов на
стоматологическом приеме // Рос. стоматол. журн. –
2015. – Т. 19, №4. – С. 23-26.
4. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. На пути к ин
-
дивидуальной премедикации. – Петрозаводск: Интел
-
Тек, 2006. – 80 с.
5. Калашникова Н.В., Моисеева А.Д., Сухов В.Д. Оп
-
тимизация обезболивания в амбулаторной стоматоло
-
гии // Dental Forum. – 2013. – №3 (49). – С. 47-48.
6. Ковалева И.Ф., Ларенцова Л.И., Духина И.А., Ду
-
гина Ю.Л. Оценка уровня стоматологического страха
у детей // Нейрокомпьютеры: разработка, применение.
– 2015. – №1. – С. 30-34.
7. Максимовский Ю.М., Ларенцова Л.И. Диагности
-
ка эмоционального состояния пациентов – профилак
-
тика рисков в стоматологии // Маэстро стоматоло
-
гии. – 2006. – №22.
8. Herroeder S., Pecher S., Schцnherr M.E. et al.
Systemic Lidocaine Shortens Length of Hospital Stay
After Colorectal Surgery: A Double-blinded, Randomized,
Placebo-controlled Trial // Ann. Surg. – 2007. – Vol. 246,
№2. – Р. 192-200.
9. Rahn R., Jakobs W. Dental Anesthesia with of
Articaine + 1:400000 Epinephrine. Program and Abstract
// 11th International Dental Congress on Modern Pain
Control. The Essential Role of Dental Anesthesiology
in the 21st Century – Safe and Comfortable Dentistry. –
Yokohama, 2006. – P. 142.
10. Ugale R.R., Sharma A.N., Kokare D.M. et al.
Neurosteroid allopregnanolone mediates anxiolytic
effect of etifoxine in rats // Brain Res. – 2007. – Vol.
1184. – Р. 193-201.
Проведение современных операций требует тща
-
тельной подготовки больного. Успехи хирургическо
-
го вмешательства во многом определяются качеством
анестезиологического пособия, важной частью кото
-
рого является предикация – комплекс специфических
методов и приемов медикаментозной подготовки
больных, направленный на устранение страха и бес
-
покойства, связанных с предстоящей операцией. Од
-
нако в определении механизмов и закономерностей
развития предоперационного психоэмоционального
состояния пациентов остается ряд спорных и про
-
тиворечивых суждений. Нет единой объективной
оценки предоперационного психоэмоционального
состояния пациентов, а имеющиеся классификации
основаны на одном критерии – симптоматике. Иссле
-
дователей единодушны по поводу необходимости ин
-
дивидуальной (в зависимости от предоперационного
психоэмоционального статуса) премедикации, но до
сих пор не разработаны методы оценки ее эффектив
-
ности, вызывает споры оценка полученных результатов.
Ключевые слова:
психоэмоциональное состо
-
яние, вариационная пульсометрия, респираторные
и гемодинамические показатели, премедикация де
-
прессивных состояний.
Беморларнинг операциядан олдинги психоэмоци
-
онал холатини ривожланиш қонуниятлари ва меха
-
низмлари қарама-қаршилик ва тортишувлигича қол
-
моқда. Шу кунга қадар беморларнинг операциядан
олдинги психоэмоционал холатини баҳолаш бўйича,
ягона критерия – симптоматикага асосланган амалдаги
классификация хақида якдил фикр йўқ. Шундай бўл
-
сада, бир нечта изланувчилар индивидуал (операция
-
дан олдинги психоэмоционал холатидан келиб чиқиб)
премедикация зарурлиги тўғрисида бир қарорга ке
-
лишган, буни эффективлигини баҳолаш усуллари
қийин ва жуда зиддиятли, бахс-мунозараларлигича
қолмоқда.
A number of controversial and contradictory
judgments remain in determining the mechanisms
and patterns of development of preoperative
psychoemotional state of patients. There is still
no consensus about the objective assessment of
preoperative emotional state of patients, and the
existing classification based on one criteria —
the symptoms. Although there was a consensus
of researchers about the need for an individual
(depending on the preoperative psychosocial status)
sedation, is extremely controversial and difficult to
define the methods of evaluation of its effectiveness,
remains controversial and interpretation.
