Доктор ахборотномаси № 2—2018
96
Э.А. Шамансурова, У.Г. Рахимгазиев
Актуальность.
Ювенильный артрит (ЮА) остается одной из актуальных проблем
современной детской ревматологии и педиатрии в целом, поскольку является наиболее
распространенной патологией среди воспалительных ревматических заболеваний детского
возраста [1, 2, 3]. Актуальность ревматических заболеваний (РЗ) обусловлена их высокой
распространѐнностью в общей популяции, быстрым развитием инвалидности и трудностью
ранней диагностики. Важность данной проблемы отражает факт объявления ВОЗ «Декады
борьбы с заболеваниями костей и суставов 2000-2001». В структуре РЗ ведущее место зани-
мает патология костно — мышечной системы. Ювенильные ревматоидный артрит (ЮРА)
— это гетерогенная группа заболеваний детского возраста, имеющая различные этиопатоге-
нез, иммуногенетическое происхождение, нозологическую принадлежность и неоднознач-
ный прогноз [4, 5].
Одним из наименее изученных системных осложнений при различных нозологических
УДК 616.72-002.77-053
ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА И МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА
ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ
ФОРМАМИ ТЕЧЕНИЯ
Э.А. Шамансурова, У.Г. Рахимгазиев
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Ключевые слова
: ювенильный ревматоидный артрит, клиника, минеральный обмен, структурно-
функциональное состояние костной ткани, дети.
Таянч сўзлар
: ювенил ревматоид артрит, клиникаси
,
минерал алмашинуви, суяк тўқимасининг тизимли ва
функционал ҳолати, болалар.
Key words
: juvenile rheumatoid arthritis, clinic, mineral metabolism, structural and functional state of the bone tissue,
children.
В данной статье представлены результаты комплексное обследование 55 больных детей с ювенильным ревма-
тоидным артритом. У данной категории детей установлена десинхронизация в работе эндокринной системы,
которая проявляется в усилении гормонов щитовидной железы, а выраженность нарушений зависит от формы,
выраженной активности и длительности заболевания. Отмечались изменения параметров структурно-
функционального состояния костной ткани у детей, больных ЮРА, которые проявлялись в виде остеопороза
или остеопении разной степени выраженности.
БОЛАЛАРДА ТУРЛИ ХИЛ ШАКЛДА КЕЧУВЧИ ЮВЕНИЛ РЕВМАТОИД АРТРИТ КАСАЛЛИГИДА
ГОРМОНАЛ СТАТУС ХОЛАТИ ҲАМДА МИНЕРАЛ АЛМАШИНУВИДАГИ ЎЗИГА ХОС
ХУСУСИЯТЛАРИ
Э.А. Шамансурова, У.Г. Рахимгазиев
Тошкент педиатрия тиббиѐт институти
Ушбу мақола вояга етмаган ревматоид артрит билан 55 бемор болаларни кенг қамровли тадқиқот
натижаларини тақдим етади. Ушбу турдаги болаларда эндокрин тизимида десинхронизация мавжуд бўлди, у
тироид гормонларни кўпайиши билан намоѐн бўлади ва бузилишларнинг жиддийлиги шаклга, ифода этилган
фаолиятга ва касалликнинг давомийлигига боғлиқ. ЮРА билан оғриган болаларда суяк тўқимасининг
структуравий ва функционал ҳолатининг параметрлари ўзгарган бўлиб, улар остеопороз ѐки остеопения
кўринишида турли зўравонликларда намоѐн бўлди.
FEATURES OF HORMONAL STATUS AND MINERAL EXCHANGE IN JUVENILE RHEUMATOID
ARTHRITIS IN CHILDREN WITH DIFFERENT FORMS OF THE CURRENT
E.A. Shamansurova, U.G. Rahimgaziev
Tashkent pediatric medical institute
This article presents the results of a comprehensive examination of 55 patients with juvenile rheumatoid arthritis. This
type of children has desynchronization in the endocrine system, which is manifested in the increase of thyroid hor-
mones, and the severity of the disturbances depends on the form, the expressed activity and the duration of the disease.
There were changes in the parameters of the structural and functional state of bone tissue in children suffering from
JRA, which manifested itself in the form of osteoporosis or osteopenia of varying severity.
Доктор ахборотномаси № 2—2018
97
формах ЮРА является остеопороз — ОП [6, 9]. В течение последних лет ОП рассматрива-
ется как одна из значимых проблем клинической медицины, что определило интенсифика-
цию научных исследований в этом направлении.
Известно, что защитная реакция развивается в ответ на действие различных агрессив-
ных факторов внешней среды, таких как бактериальные, вирусные, температурные, боле-
вые, психоэмоциональные и др. В результате такого воздействия активизируется гипотала-
мо-гипофизарная система (ГГС): в паравентрикулярном ядре гипоталамуса повышается сек-
реция кортиколиберина, как следствие этого в передней доле гипофиза активизируется про-
дукция тиреотропного гормона, что приводит к повышению секреции тироксина в щито-
видной железы [7, 8]. В условиях ревматоидного воспаления происходит трансформация
острой защитной воспалительной реакции в хронический неконтролируемый патологиче-
ский процесс, затрагивающий все органы и системы человека.
Цель исследования:
изучить характер изменений показателей гормонального стату-
са, минерального обмена и структурно-функционального состояния костно-мышечной си-
стемы в зависимости от клинической формы ЮРА у детей.
Материалы и методы исследования
: В основу исследования положены данные кли-
нико - инструментального, лабораторного динамического наблюдения включающего ре-
зультаты полного комплексного обследования 55 детей с ЮРА
в возрасте от
8 лет до 15 лет.
Средний возраст детей с ЮРА составил 11,3±0,2 лет. Согласно распределению по полу бы-
ло установлено, что соотношение девочек и мальчиков в обеих группах было практически
одинаковое.
При клиническом обследовании детей с ЮРА учитывали особенности растущего орга-
низма. Клиническое обследование проводилось по специально разработанной схеме. Учи-
тывали медицинский и семейный анамнез, преморбидный фон, оценку варианта дебюта
ЮРА, который может носить семейный, полиартикулярный и олигоартикулярный характер,
результаты инструментальных (стадии изменений суставов), лабораторных и иммуноцито-
химических методов исследования, а так же функциональную недостаточность суставов.
При обследовании всех больных детей кроме общеклинических методов исследования
определяли показатели эндокринных нарушений (ТТГ, ТЗ, Т4, кортизол).
При изучении структурно-функциональных свойств костно-мышечной ткани нами бы-
ли использованы методы остеоденситометрии и биохимических анализов. Остеоденсито-
метрия была выполнена при помощи ультразвукового остеоденситометра General Electric
Medical Systems (USA). Определяли качественные и количественные параметры архитекто-
ники трабекулярной КТ: 1) скорость распространения ультразвука (СРУ, м/с) - зависит от
эластичности и плотности кости; 2) широкополостное ослабление ультразвука (ШОУ, дБ/
МГц) - отражает плотность КТ, количество, размеры и пространственную ориентацию тра-
бекулярной кости; 3) жесткость или индекс плотности КТ (ИП КТ, %) - характеризует со-
стояние губчатой КТ.
Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помо-
щью компьютерного вариационного одно- и многофакторного дисперсионного анализа
(лицензионные программы Microsoft Excel и Statistica). Оценивали средние значения (M),
их ошибки (m), среднеквадратические отклонения, коэффициенты корреляции, критерии
регрессии, дисперсии, Стьюдента (t) и достоверность статистических показателей (p).
Результаты исследования
: проведенное исследование уровней гормонов гипофизар-
но-тиреоидной системы у детей с ЮРА выявило достоверное снижение уровня ТТГ до
1,5±0,06 мМЕ/л (p<0,05), повышение содержания Т4 до 91,9±2,57 нмоль/л (p<0,001), что
практически в 2 раза выше, чем у здоровых детей (табл. 1), и увеличение содержание Т3 до
2,53±0,13 нмоль/л (p>0,05). При анализе показателей гормонов в зависимости от клиниче-
ской формы заболевания были выявлены: уменьшение концентрации ТТГ с более выражен-
ным снижением при системном варианте ЮРА, достоверное повышение содержания Т4 с
наибольшими показателями при полиартрикулярной форме. При этом уровень Т3 был не-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2018
98
Таблица 2.
Изменение показателей минерального обмена
в зависимости от SDS роста
(М±m).
Таблица 1.
Показатели тиреоидных гормонов у больных ЮРА в зависимости от формы,
активности и длительности заболевания
сколько выше при олигоартикулярной форме. Эти данные свидетельствуют о том, что более
выраженные изменения секреции гормонов наблюдались при системном, более тяжелом
варианте заболевания. Самый низкий уровень ТТГ выявлен у детей с длительностью забо-
левания от 3 до 6 лет. Содержание Т3 и Т4 хотя и было выше, чем у здоровых детей, но с
увеличением давности заболевания наметилась тенденция к его снижению.
Изучение показателей минерального статуса детей с низким ростом установила взаи-
мосвязь показателей SDS роста и уровнем содержания Са, P и Mg в сыворотке крови и экс-
креции Р с мочой (табл. 2).
При системной форме отмечалось уменьшение среднего значения фосфора сыворотки
крови и увеличение суточной экскреции кальция с мочой (р<0,05). Так, при полиартикуляр-
ной и олигоартикулярных формах уровень общего кальция составил 2,33±0,05 и 2,34±0,06
ммоль/л, неорганического фосфора
— 1,22±0,06 и 1,21±0,07 ммоль/л; при системном -
2,30±0,02 ммоль/л, 1,17±0,09 ммоль/л соответственно, что свидетельствует об ускорении
процессов костной резорбции.
При быстро прогрессирующем течении ЮРА отмечалось более низкое содержание Са,
Mg в сыворотке крови, увеличение уровня Са в моче, чем при медленно-прогрессирующем
течении. С увеличением активности воспалительного процесса отмечалось уменьшение со-
держания Са (р<0,01) и Mg (р<0,05) в сыворотке крови при одновременном увеличении экс-
креции с мочой Са (р<0,05) и Р (р<0,05).
Изучено структурно-функциональное состояние костно-мышечной системы у 36 боль-
ных ЮРА. В ходе сравнительного анализа основных показателей ультразвуковой денсито-
метрии у больных ЮРА было выявлено достоверное (
ρ<0,001)
снижение всех показателей,
в сравнении с КГ (табл.3).
Э.А. Шамансурова, У.Г. Рахимгазиев
ТТГ, мМЕ/л
Т
3
, нмоль/л Т
4
х10, нмоль/л
1.
Контроль
1,96 ± 0,08
1,93 ± 0,07
5,71 ± 0,4
3.
Системный
1,45 ± 0,08*
2,43 ± 0,09*
10,3 ± 0,3*
4.
Полиартикулярный
1,52 ± 0,04*
2,34 ± 0,1*
11,2 ± 0,3*
5.
Олигоартикулярный
1,57 ± 0,09*
2,53 ± 0,02*
8,7 ± 0,9*
6.
Ремиссия
1,36 ± 0,07*
2,75 ± 0,08*
12,1 ± 0,5*
7.
Низкая активность
1,42 ± 0,05*
2,58 ± 0,1*
10,8 ± 0,4*
8.
Умеренная активность
1,7 ± 0,09*
2,44 ± 0,1*
8,2 ± 0,3*
9.
1-3 года
1,47 ± 0,07*
3,51 ± 0,15*
10,3 ± 0,7*
10 3-6 лет
1,43 ± 0,03*
2,68 ± 0,1*
9,1 ± 0,4*
11 Более 6 лет
1,59 ± 0,09*
1,47 ± 0,09*
9,7 ± 0,6*
12 Низкорослые дети
1,38 ± 0,08*
2,62 ± 0,07*
11,9 ± 0,4*
Примечание:* - достоверность различия показателей при сравнении с контрольной группой.
Группы
В крови
В моче
Са, ммоль/л
Р, ммоль/л
Mg, ммоль/л Са, ммоль/л
Р, ммоль/л
< SDS -2
2,29±0,02
1,1±0,07
0,66±0,04
2,84±0,1
12,5±0,2
> SDS -2
2,48±0,04*
1,34±0,03*
0,81±0,05*
2,41±0,2*
17,4±0,7*
Примечание: Р – достоверность отличия показателей:*- р< 0,05
Доктор ахборотномаси № 2—2018
99
Таблица 3.
Характеристика структурно-функционального состояния костной ткани.
Показатели
1 балл
2 балла
3 балла
Денситометрия (Z-критерии)
<1 SD
1-2,5 SD
2,5 SD<
Са, ммоль/л
>2,5
2,34-2,30
2,30<
Р, ммоль/л
>1,48
1,21-1,17
1,17<
Mg, ммоль/л
>0,85
0,81-0,76
<0,76
ТТГ, мМЕ/л
>1,96
1,97-1,7
<1,7
Т
3
, нмоль/л
>1,93
1,94-2,44
<2,44
Т
4
, нмоль/л
<5,7
5,8-8,2
>8,3
При этом показатели ИП КТ находились в пределах возрастной нормы у 21 (15,0%)
больного ЮРА; ниже показателей КГ – у 119 (85,0%) детей (из них у 51 (82,3%) мальчика и
68 (87,2%) девочек), значений ИП КТ выше нормативных выявлено не было. У большин-
ства больных ЮРА преобладали нарушения СФС КТ в виде остеопении – у 66 (47,1%) и
остеопороза – у 53 (37,9%) обследованных. Изменения СФС КТ в виде остеопороза реги-
стрировались в 1,5 раза чаще в группе девочек. Снижение индекса ИП КТ более чем на 2,5
SD наблюдалось у 17 (42,5%) детей в группе с длительностью заболевания более 6 лет; у 13
(33,3%) – при продолжительности болезни от 4 до 6 лет; у 19 (31,1%) больных в группе с
длительностью заболевания до 3-х лет, что указывало на наличие остеопороза.
Для оценки эффективности и внедрения результатов методических рекомендаций был
предложен способ диагностики ранних проявлений ЮРА у детей и прогнозирование его
течения на основании показателей гормонального, минерального обмена и структурно-
функционального состояния костно-мышечной системы (табл. 4).
Оригинальная статья
Анализируемые показатели
Здоровые дети
аналогического
возраста, n=20
Больные дети
с ЮРА, n=36
Достоверность
Индекс плотности (ИП, %)
91,23±0,94
72,08±0,83
< 0,001
Широкополосное ослабление
ультразвука (ШОУ, дБ/МГц)
98,66±0,84
82,14±0,6
< 0,001
Скорость распространения
ультразвука (СРУ, м/с)
1582,12±1,07
1538±1,46
< 0,001
Примечание: Р – достоверность отличия показателей больных ЮРА с контролю.
Таблица 4.
Диагностическая таблица ранних проявлений ЮРА у детей и прогнозирование его течения
Оценка состояния больного, проведѐнная по данной таблице, завершается суммирова-
нием баллов и выведения общего значения. Полученное значение сравнивают по шкале по-
роговых значений и определяют активность и форму заболевания, а так же прогнозируют
стадию ремиссии.
Так если ребенок набирает 7-9 баллов – низкая активность полиартикулярной и олиго-
артикулярной форм ЮРА, в стадии ремиссии; 10-14 баллов – средняя активность полиарти-
кулярной и олигоартикулярной форм ЮРА, отмечаются нарушения структурно-
функционального состояния костной ткани (остеопения), стадия ремисии; 15-21 балл – вы-
сокая активность заболевания, системная форма, выраженные нарушения структурно-
функционального состояния костной ткани (остеопороз), нарушения в гипофизарно-
тиреоидной системе.
При оценке чувствительности и специфичности предложенной диагностической таб-
Доктор ахборотномаси № 2—2018
100
лицы ранних проявлений ЮРА у детей и прогнозирование его течения установлено, что
чувствительность данного метода составила 92% соответственно, специфичность –94% со-
ответственно, а общая точность –95% соответственно.
Выводы:
1. Изменение параметров структурно-функционального состояния костной ткани у де-
тей, больных ЮРА с системной, полиартикулярной и олигоартикулярной формами, разли-
чались по своему характеру, при этом выраженность этих изменений зависела от формы за-
болевания.
2. У детей с ЮРА наблюдается десинхронизация в работе эндокринной системы, кото-
рая проявляется в усилении гормонов щитовидной железы, выраженность нарушений зави-
сит от формы, активности и длительности заболевания.
3. Изменения параметров структурно-функционального состояния костной ткани у де-
тей, больных ЮРА проявляющиеся в виде остеопороза или остеопении разной степени вы-
раженности.
Использованная литература
:
1. Алексеева E., Шахбазян И.Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов юве-
нильного ревматоидного артрита. М, 2007. 127 с.
2. Жолобова Е. С.
Реактивный артрит: руководство по детской ревматологии: под ред. Н.А. Геппе. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 265–284.
3. Жолобова Е.С., Шахбазян И.Е., Улыбина О.В. Ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит:
руководство по детской ревматологии / Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. С.162–244.
4. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А. О классификации ревматоидного артрита // Научно-практическая ревмато-
логия. 2008. №1. С. 5-16.
5. Кардиология и ревматология детского возраста: Рук-во для врачей / Под ред. Г.А. Самсыгиной, М.Ю.
Щербаковой. М.: Медпрактика, 2004. 735с.
6. Погожева Е.Ю., Каратеев А.Е. Мелатонин и его роль в регуляции циркадного ритма воспалительной
реакции при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. 2008. № 3. С. 54-61.
7. Фаламеева О.В. Минеральная плотность костной ткани позвоночника у здорового населения детского,
подросткового и юношеского возраста // Хирургия позвоночника. 2008. № 1. С. 58-65.
8. Campbell J.D. Lifestyle, minerals and health // Med. Hypotheses. 2011. Vol. 57, № 5. P. 521-531.
9. Grover S. Interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism in patients with rheumatoid arthritis in India //
Indian Journal of Medical Research. 2006. Vol. 123. P. 815-820.
Э.А. Шамансурова, У.Г. Рахимгазиев
