Доктор ахборотномаси № 3—2018
24
УДК 616-056.52:617-089.87
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РУКАВНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
И ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО БАЛЛОНА В СНИЖЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
АСОЦИИРОВАННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
У.М. Махмудов, Ш.Х. Хашимов, З.Р. Хайбуллина
ГУ «РСНПМЦ хирургии им.ак. В.Вахидова»
Ключевые слова:
ожирение, внутрижелудочный баллон, лапароскопическая рукавная резекция желудка, за-
болевания, ассоциированные с ожирением, метаболическое здоровье.
Таянч сўзлар:
семизлик, ошқозон ичи баллони, лапароскопик ошқозон енгсимон резекцияси, семизлик билан
боғлиқ касалликлар, метаболик саломатлик.
Key words:
obesity, intragastric balloon, laparoscopic sleeve resection of the stomach, diseases associated with obesi-
ty, metabolic health.
Основная цель бариатрических вмешательств – достижение устойчивого снижения веса у лиц с ожирением,
что способствует понижению риска общей заболеваемости и смертности. На основании опыта лечения 20
больных с ожирением установлено, что через 6 месяцев после лапароскопической рукавной резекции желудка
(ЛРРЖ), которая была проведена 16 больным, индекс массы тела (ИМТ) снизился с 47,7±2,0 до 38,2±1,4кг/м
2
.
Установка внутрижелудочного баллона (ВЖБ), проведенная 6-ти больным с экстремально высокой массой
тела с целью предоперационной подготовки перед ЛРРЖ, способствовала снижению ИМТ с 71,5±3,0 до
61,3±1,4кг/м
2
. Применение ВЖБ и ЛРРЖ обусловило положительную динамику состояний, ассоциированных
с ожирением: количество лиц с дислипидемией сократилось на 53%; ремиссия сахарного диабета достигнута в
50%; нормализация показателей артериального давления – в 67%; регресс неалкогольной жировой болезни
печени достигнут – в 43% случаев, депрессия устранена в 80%, а нарушения подвижности – в 65% случаев.
ЛРРЖ и ВЖБ позволили улучшить показатели по шкале Cardiometabolic Disease Staging, добившись нулевого
кардиометаболического риска у 35% пациентов, а у остальных больных – перехода в более легкую стадию.
СЕМИЗЛИК БИЛАН БОҒЛИҚ КАСАЛЛИКЛАРНИ КАМАЙТИРИШДА ЛАПАРОСКОПИК
ОШҚОЗОН ЕНГСИМОН РЕЗЕКЦИЯСИ ВА ОШҚОЗОН ИЧИ БАЛЛОНИНИНГ САМАРАДОРЛИГИ
У.М. Махмудов, Ш.Х. Хашимов, З.Р. Хайбуллина
«Академик В.Воҳидов номли РИХИАТМ» ДТ
Бариатрик амалиѐтларнинг асосий мақсади – семизлик билан беморларда тана вазнини барқарор камайтириш
ҳисобига умумий касалланиш ва ўлим кўрсаткичини камайтириш. Семизлик билан 20 нафар беморларни
даволаш тажрибасига асосланиб аниқландики, 16 нафар беморда ўтказилган лапароскопик ошқозон енгсимон
резекциясидан (ЛОЕР) 6 ой ўтгач тана вазни индекси (ТВИ) 47,7±2,0кг/м
2
дан 38,2±1,4кг/м
2
гача камайган.
Ҳаддан ташқари юқори вазнга эга бўлган 6 нафар беморни ЛОЕР амалиѐтига тайѐрлаш мақсадида ошқозон
ичи баллонини (ОИБ) ўрнатилганидан сўнг ТВИ 71,5±3,0кг/м
2
дан 61,3±1,4кг/м
2
гача камайган. ОИБ ва ЛОЕР
қўлланганидан сўнг семизлик билан боғлиқ бўлган касалликлар ижобий динамикага эга бўлди: дислипидемия
билан беморлар сони 53%га камайган; 50% ҳолларда қандли диабет ремиссиясига, 67% ҳолларда артериал
босим кўрсаткичларининг меъѐрлашувига, 43% ҳолларда жигар алкоголсиз ѐғли дистрофияси регрессига
эришилган; 80% ҳолларда депрессия, 65% ҳолларда ҳаракатнинг бузилишлари бартараф этилган. ЛОЕР ва
ОИБни қўллаш Cardiometabolic Disease Staging шкаласи бўйича кўрсаткичларни яхшилаб, 35% беморларда
кардиометаболик хавфни нолга тушириш, қолганларда эса нисбатан енгил босқичга ўтказиш имконини
берган.
EFFICIENCY OF LAPAROSCOPIC HOSE RESCUE OF THE STOMACH AND INTRA-CELLULAR
CYLINDER IN REDUCING DISEASES, ACCORDING WITH OBESITY
U.M. Mahmudov, Sh.H. Hashimov, Z.R. Khaibullina
State institution ―Republican Specialized Scientific-Practical Medical Center of Surgery named after academician
V.Vakhidov‖
The main goal of bariatric interventions is to achieve sustained weight loss in obese individuals, which reduces the
risk of overall morbidity and mortality. Based on the experience of treatment of 20 obese patients, was established that
6 months after laparoscopic sleeve resection of the stomach (LSRS), which was performed by 16 patients, the div
mass index (BMI) decreased from 47,7 ± 2,0 to 38,2 ± 1,4 kg/m
2
. The installation of intragastric balloon (IGB), car-
ried out by 6 patients with extremely high div weight for the purpose of preoperative preparation before LSRS,
helped to reduce the BMI from 71.5 ± 3.0 to 61.3 ± 1.4 kg / m
2
. The use of IGB and LSRS led to a positive dynamics
of the conditions associated with obesity: the number of people with dyslipidemia decreased by 53%; remission of
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2018
25
diabetes mellitus is achieved in 50%; normalization of blood pressure indicators - in 67%; regression of non-alcoholic
fatty liver disease was achieved - in 43% of cases, depression was eliminated in 80%, and mobility disorders - in 65%
of cases. IGB and LSRS allowed to improve the Cardiometabolic Disease Staging score, achieving zero cardiometa-
bolic risk in 35% of patients, and in the remaining patients - transition to an easier stage.
Актуальность проблемы.
Заболеваниями и состояниями, ассоциированными с ожи-
рением, традиционно считаются артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2 типа
(СД2), неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), синдром обструктивного апноэ
сна, психосоциальная дизадаптация и депрессия, дегенеративные изменения опорно-
двигательного аппарата [11]. Метаболически неблагоприятный фон при ожирении представ-
лен гипертриглицеридемией, дислипидемией, увеличением в крови провоспалительных
факторов и дисбалансом адипоцитокинов [2,4,7]. Кроме этого при ожирении происходят
изменения в генетическом аппарате клеток – укорочение теломер, что ведет к формирова-
нию фенотипа преждевременного старения клеток [6]. Основная цель бариатрической хи-
рургии – достижение устойчивого снижения веса у лиц с ожирением, что способствует по-
нижению риска общей заболеваемости и смертности [12]. Доказано, что после бариатриче-
ских рестриктивных, мальабсорбтивных, а также комбинированных вмешательств происхо-
дит регресс заболеваний, этиологически и патогенетически связанных с ожирением, что
снижает общий риск смерти от всех причин [10,11]. Рандомизированные исследования по-
казали, что снижение веса через 5 лет после лапароскопической рукавной резекции желудка
- ЛРРЖ (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy) происходит более чем в 2 раза от исходного (49-
61%), что сопровождается ликвидацией дислипидемии у 47% пациентов и достижением ре-
миссии СД2 и АГ в 37% и 29% случаев соответственно [8,9].
Эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов (ВЖБ) как метода снижения
избыточной массы тела, не требующего инвазивного хирургического вмешательства, слу-
жит альтернативой диетотерапии и медикаментозной подготовке пациентов к бариатриче-
ской операции [2].
Механизмы действия ВЖБ сводятся к уменьшению желудочного резервуара за счет
объема баллона, достижению более раннего насыщения во время еды, а также замедлению
эвакуации пищи из желудка.
Целью работы
явилась оценка частоты встречаемости заболеваний и состояний, ассо-
циированных с ожирением, и их динамика после бариатрических вмешательств - установле-
ния внутрижелудочного баллона и лапароскопической рукавной резекции желудка.
Материалы и методы
. Под наблюдением находились 16 женщин и 4 мужчины, гос-
питализированные в ГУ «РСНПМЦ Хирургии им. ак. В.Вахидова» в период с 2016 по
2018гг. Средний возраст больных был 34,7±2,5 лет, у всех пациентов диагностировано ожи-
рение III степени: индекс массы тела (ИМТ) у них составил 49,4±2,5 кг/м
2
. У 6-ти больных
была чрезвычайно высокая масса тела - 180-223 кг, ИМТ - 62,1-75,4 кг/м
2
(71,5±3,0 кг/м
2
).
Этим пациентам ЛРРЖ была противопоказана в виду высокого операционного риска, в
связи с чем им устанавливали ВЖБ на 6 месяцев. ЛРРЖ проведена 14-ти больным, ИМТ до
операции у них составил 47,7±2,0 кг/м
2
.
Заболевания и состояния, ассоциированные с ожирением, оценивали согласно реко-
мендациям С.В. Недогода, 2016 [1]. Метаболическое здоровье оценивали по шкале Cardi-
ometabolic Disease Staging (Guo, 2015) [5]. Параметры липидного спектра и гликемии
определяли в сыворотке венозной крови на полностью автоматическом биохимическом
анализаторе VITROS-350 (США).
Эндовизуальное оперативное вмешательство – ЛРРЖ выполняли на лапароскопиче-
ской стойке и инструментами Karl Storz GMBH & CoKG (Германия), с использованием
энергетической платформы Forse Triad с технологией Liga Sure (США) и гармонического
ультразвукового скальпеля Ultraсision (Johnson & Johnson - США). Данное вмешательство
относится к рестриктивным бариатрическим хирургическим процедурам. Техника операции
заключалась в удалении большей части желудка, расположенной в зоне большой кривизны
У.М. Махмудов, Ш.Х. Хашимов,...
Доктор ахборотномаси № 3—2018
26
с сохранением кардиального сфинктера и привратника, формированием узкой желудочной
трубки объемом 60-150 мл, расположенной вдоль малой кривизны. ЛРРЖ проведена 14
больным.
Внутрижелудочный баллон сферической формы производства BIB™ System Itragastric
Balloon фирмы Allergan Inc. (США) устанавливался с помощью гастроинтестинального
фиброскопа GIF-1T20 Olympus (Япония) под внутривенным потенцированием с дополнени-
ем местной анестезией глотки Sol. Lidocaini 10% в виде спрея. После наполнения баллона
адекватным объемом жидкости и удаления соединительной трубки-катетера проводили эн-
доскопический контроль его положения и герметизма. На весь период лечения назначали
препараты группы ингибиторов протонной помпы (омепразол). Удаление баллона проводи-
ли через 6 месяцев. ВЖБ установлен 6 пациентам.
Результаты.
В структуре
заболеваний, ассоциированных с ожирением, нами выявле-
ны следующие: сахарный диабет 2 типа (СД2), диагностируемый при уровне глюкозы в ве-
нозной крови более 6,1 ммоль/л, обнаружен у 10 (50%) больных, артериальная гипертензия
– у 9 (45%); неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) - у 7(35%); депрессия – у 5
(25%); нарушения подвижности – у 20 (100%); дислипидемия - у 17 (85%), ишемическая бо-
лезнь сердца (ИБС) – у 1 (5%); гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – у 1 (5%)
больного. Синдрома обструктивного апноэ сна, дегенеративных заболеваний костей и су-
ставов, нарушений в репродуктивной сфере, варикозной болезни нижних конечностей у
наших пациентов мы не наблюдали. В качестве сопутствующей патологии были выявлены
бескаменный холецистит – в 6 (30%) случаев, гастрит - в 4 (20%), гипотиреоз – в 3 (15%),
вентральная грыжа - в 1 (5%) случаев.
При оценке фенотипа ожирения, полностью метаболически здоровый тип не был об-
наружен ни в одном случае. Так, окружность талии у всех больных превышала 88см у жен-
щин и 102 см у мужчин; снижение ЛПВП (менее 1,04 и 1,3 ммоль/л для мужчин и женщин
соответственно) отмечалась у 17 (85%) больных, уровень глюкозы более 5,6 ммоль/л – у 17
(85%) пациентов (у 10 из них – более 6,1ммоль/л); гипертриглицеридемия (уровень тригли-
церидов более 1,7 ммоль/л) – у 9 (45%); увеличение АД более 130/85 мм рт.ст. - у 11 (55%)
пациентов (у 9 из них – более 140/90 мм рт.ст.).
Метаболическое здоровье по шкале Cardiometabolic Disease Staging оценено как 1 ста-
дия у 9 (45%), 2 стадия - у 4 (20%), 3 стадия – у 6 (30%), 4 стадия – у 1-й (5%) больного.
Как показали наши результаты, через 6 месяцев после ВЖБ и ЛРРЖ, в результате
ограничения поступления пищи происходила значительная убыль веса. Так, после установ-
ки ВЖБ ИМТ снизился с 71,5±3,0 до 61,3±1,4кг/м
2
(р<0,05), а после ЛРРЖ - с 47,7±2,0 до
38,2±1,4кг/м
2
(р<0,05), т.е. на 21,1% и 16,2% соответственно относительно исходного.
Анализ заболеваний, ассоциированных с ожирением, показал, что через 6 месяцев по-
сле бариатрического вмешательства количество лиц с дислипидемией сократилось на 53%,
что достоверно отличается от показателя до лечения (р<0,05), ремиссия СД2 достигнута в
50% случаев (р<0,05); нормализация параметров АД – в 67% случаев (р<0,05); регресс
НАЖБП – в 43% (р<0,05); депрессия устранена в 80% (р<0,05), а нарушения подвижности –
в 65% случаев (р<0,05) (рис.1).
Оценка метаболического фенотипа через 6 месяцев после бариатрического вмешатель-
ства показала, что у 8 из 9 пациентов с гипертриглицеридемией нормализовался уровень ТГ,
у 12 из 17 больных нормализовался уровень глюкозы крови; у 8 из 17 пациентов увеличился
до нормативных значений уровень ЛПВП; снижение АД отмечено у 7 из 11 больных. За
счет это улучшились показатели по шкале Cardiometabolic Disease Staging: у 35% больных
ликвидирован кардиометаболический риск, а у остальных больных – он перешел в более
легкую стадию (рис.2).
Таким образом, использование ЛРРЖ и ВЖБ позволяет эффективно снизить вес, забо-
левания, ассоциированные с ожирением, улучшить метаболическое здоровье коморбид-
ность через 6 месяцев после вмешательства.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2018
27
Рис.1. Заболевания, ассоциированные с ожирением, до и через 6 месяцев после
ЛРРЖ и ВЖБ (кол-во больных).
Рис.2. Стадии кардиометаболического риска до и через 6 месяцев после ЛРРЖ и ВЖБ (%).
Выводы.
Установка ВЖБ способствовала снижению ИМТ через 6 месяцев с 71,5±3,0
до 61,3±1,4кг/м
2
; лапароскопическая рукавная резекция желудка - с 47,7±2,0 до 38,2±1,4кг/
м
2
.
Применение ВЖБ и ЛРРЖ обусловило положительную динамику состояний, ассоции-
рованных с ожирением: через 6 месяцев после бариатрического вмешательства количество
лиц с дислипидемией сократилось на 53%, ремиссия СД2 достигнута в 50% случаев; норма-
лизация параметров АД – в 67% случаев; регресс НАЖБП – в 43%; депрессия устранена в
80%, а нарушения подвижности – в 65% случаев.
ЛРРЖ и ВЖБ позволили улучшить показатели по шкале стадий кардиометаболическо-
го риска, добившись нулевого риска у 35% пациентов, а у остальных больных – перехода в
более легкую стадию.
10
5
9
3
17
9
7
4
1 1
5
1
20
7
1 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
СД2
АГ
дислипидемия
НАЖБП
ГЭРБ
Депрессия
нарушения
подвижности
ИБС
до
после
До
0
45
20
30
5
0
1
2
3
4
После
35
40
10
10
5
0
1
2
3
4
У.М. Махмудов, Ш.Х. Хашимов,...
Доктор ахборотномаси № 3—2018
28
Использованная литература:
1. Недогода С.В., Вѐрткин А.Л., Наумов А.В., Барыкина И.Н., Саласюк А.С. Ожирение и коморбидная
патология в практике поликлинического врача // Амбулаторный приѐм. 2016. №1(4). С.4-14.
2. Седлецкий Ю.И. Хирургическое лечение метаболического синдрома // СПб., 2014. 79с.
3. Aminian A, Brethauer SA, Andalib A, Punchai S, Mackey J, Rodriguez J, Rogula T, Kroh M, Schauer PR.Can
Sleeve Gastrectomy "Cure" Diabetes? Long-term Metabolic Effects of Sleeve Gastrectomy in Patients With
Type 2 Diabetes // Ann Surg. 2016 Oct;264(4):674-81. doi: 10.1097/SLA.0000000000001857.
4. Bluher M, Ruddich A., Kloting N., Galan R. Two patterns of adipokine and other biomarkers dynamics in long
term weight loss intervention // Diabetes care. 2012. №2. P.342-349.
5. Guo F., Garvey W.T. Development of a Weighted Cardiometabolic Disease Staging (CMDS) System for the
prediction of future diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015. Vol. 100. №10. P. 3871–3877.
6. Hohensinner PJ, Kaun C, Ebenbauer B, Hackl M, Demyanets S, Richter D, Prager M, Wojta J
Reduction of Premature Aging Markers After Gastric Bypass Surgery in Morbidly Obese Patients //Obes Surg.
2018 Apr 25. doi: 10.1007/s11695-018-3247-3.
7. Nazirov F.G., Khaybullina ZR, Sharapov N.U. Atherosclerosis and Metabolic Syndrome-significance of In-
flammation, Urgency of Weight Loss and Extracorporeal Removal of Proinflammatory and Proatherogenic
Substances // Cardiovasc Pharm Open Access 2017, 6:6 DOI: 10.4172/2329-6607.1000227
8. Peterli R, Wölnerhanssen BK, Peters T, Vetter D, Kröll D, Borbély Y, Schultes B, Beglinger C, Drewe J,
Schiesser M, Nett P, Bueter M. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gas-
tric Bypass on Weight Loss in Patients With Morbid Obesity: The SM-BOSS Randomized Clinical Trial //
JAMA. 2018 Jan 16;319(3):255-265. doi: 10.1001/jama.2017.20897.
9. Salminen P, Helmiö M, Ovaska J, Juuti A, Leivonen M, Peromaa-Haavisto P, Hurme S, Soinio M, Nuutila P,
Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on
Weight Loss at 5 Years Among Patients With Morbid Obesity: The SLEEVEPASS Randomized Clinical Tri-
al //JAMA. 2018 Jan 16;319(3):241-254. doi: 10.1001/jama.2017.20313.
10. Song HJ, Lee EK, Kwon JW. Gender Differences in the Impact of Obesity on Health-Related Quality of Life.
Asia Pac J Public Health. 2016; 28(2):146–56. https: // doi.org/ 10.1177/1010539515626267 PMID: 26809970.
11. Switzer NJ, Prasad S, Debru E, Church N, Mitchell P, Gill RS.Sleeve Gastrectomy and Type 2 Diabetes Melli-
tus: a Systematic Review of Long-Term Outcomes //Obes Surg. 2016 Jul;26(7):1616-21. doi: 10.1007/s11695-
016-2188-y.
12. Yska JP, van Roon EN, de Boer A, Leufkens HG, Wilffert B, de Heide LJ, de Vries F, Lalmohamed A. Remis-
sion of Type 2 Diabetes Mellitus in Patients After Different Types of Bariatric Surgery: A Population-Based
Cohort Study in the United Kingdom //JAMA Surg. 2015 Dec;150(12):1126-33. doi: 10.1001/
jamasurg.2015.2398.
Оригинальная статья
