Доктор ахборотномаси № 3—2019
117
УДК: 617-072:378.16
ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ ЭРИТРОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РУКАВНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Ш. Х. Хашимов, У. М. Махмудов, И. М. Байбеков
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический
медицинский центр хирургии им. академика В. Вахидова», Ташкент, Узбекистан
Ключевые слова:
Морбидное ожирение, лапароскопическая рукавная резекция желудка, экспресс метод
толстой капли, эритроциты, соотношение нормальных эритроцитов – дискоцитов и их патологических форм.
Таянч сўзлар:
Морбид семизлик, лапароскопик меъдани енгли резекцияси, қалин томчи экспресс усули,
эритроцитлар, қизил қон ҳужайларининиг дискоцитлар/эритроцитларни патологик шакллари нисбати.
Key words:
Morbid obesity, laparoscopic sleeve gastrectomy, «Thick drop» express method, erythrocytes, correlation
of diskocytes and their pathologic forms
С помощью экспресс метода толстой капли изучено соотношение нормальных эритроцитов –
дискоцитов и их патологических форм: стоматоцитов, эхнноцитов, эритроцитов с гребнем и других у
пациентов с ожирением до и в различные сроки после бариатрической операции – лапароскопической
рукавной резекции желудка. Показано, что у пациентов с ожирением соотношение дискоциты/патологические
формы эритроцитов не отличается от такового, наблюдаемого у людей с нормальным весом.
Лапароскопическая рукавная резекция желудка приводит к существенным изменениям этого соотношения в
сторону возрастания патологических форм эритроцитов, что особенно резко выражено через 3 месяца после
операции.
СЕМИЗЛИК БИЛАН КАСАЛЛАРДА МЕЪДАНИ ЛАПАРОСКОПИК «ЕНГСИМОН» РЕЗЕКЦИЯСИ-
ДАН КЕЙИН ПЕРИФИРИК ҚОНДАГИ ЭРИТРОЦИТЛАРНИ ТУЗИЛИШ ШАКЛИНИ ЎЗГАРИШИ
Ш. Х. Хашимов, У. М. Махмудов, И. М. Байбеков
«Академик В. Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази» ДМ, Тошкент, Ўзбекистон
Қалин томчи экспресс усули орқали семизлик билан касалларда бариатрик жарроҳлик амалиѐти –
меъдани лапароскопик «енгсимон» резекциясидан олдин ва турли вақтларда нормал эритроцитлар – дискоцит-
лар ва уларнинг патологик шакллари: стоматоцитлар, эхиноцитлар, тожи бор эритроцитлар нисбати ўрганил-
ди. Семизлик билан оғриган беморларда қизил қон ҳужайраларининиг дискоцитлар/эритроцитларни патоло-
гик шаклларга нисбати нормал вазнли одамларда кузатилганидан фарқ қилмайди. Меъдани лапароскопик
«енгсимон» резекцияси эритроцитларнинг патологик шаклларини кўпайишига ва сезиларли ўзгаришларга
олиб келади, бу айниқса операциядан 3 ой ўтгач аниқланади.
CHANGE OF FORM OF ERYTHROCYTES OF PERIPHERAL BLOOD IN PATIENTS WITH OBESITY
AFTER LAPAROSCOPIC SLEEVE GASTRECTOMY
Sh. H. Khashimov, U. M. Makhmudov, I. M. Baybekov
Republican Specialized Scientific and Practice Medical Center
of Surgery named of academician V.Vakhidov, Tashkent, Uzbekistan
Using the express method of the «Thick drop», we studied the ratio of normal erythrocytes – discocytes and
their pathological forms: stomatocytes, echinocytes, erythrocytes with a crest and others in patients with obesity be-
fore and at various times after bariatric surgery – laparoscopic sleeve gastrectomy. It has been shown that in patients
with obesity, the ratio of the red blood cells to the discocytes/pathological forms does not differ from that observed in
people with normal weight. Laparoscopic sleeve gastrectomy leads to significant changes in this ratio in the direction
of increasing pathological forms of erythrocytes, which is especially pronounced 3 months after surgery.
Ш. Х. Хашимов, У. М. Махмудов,...
Актуальность
. Единственным по-настоящему эффективным методом лечения мор-
бидного ожирения (МО) в настоящее время является бариатрическая хирургия. Бариатриче-
ские операции (БО) существенно сокращают как частоту развития сопутствующих МО за-
болеваний, так и смертность больных. Кроме того они позволяют существенно снизить фи-
нансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний [5,7]. Однако, несмот-
ря на хорошие результаты по потере веса, БО сопряжены с нарушением физиологически
сбалансированного и целостного процесса пищеварения, в связи с чем не лишены развития
Доктор ахборотномаси № 3—2019
118
целого ряда отдаленных метаболических осложнений [6].
Частота и характер развития послеоперационных осложнений, в том числе и анемий,
зависят от вида БО. Наиболее часто выполняемая на сегодняшний день рестриктивная БО
(направленная на уменьшение объема желудка) – лапароскопическая рукавная резекция же-
лудка (ЛРРЖ) [6], которая предусматривает уменьшение объѐма желудка путѐм удаления
довольно значительной его части, включая большую кривизну и фундальный отдел с сохра-
нением кардиального сфинктера и привратника. В результате желудок приобретает форму
узкой трубки объемом 100-200 мл. Удаление ¾ части желудка приводит к уменьшению ко-
личества париетальных клеток, которые являются основными продуцентами внутреннего
фактора Кастла (ФК) непосредственного связанного с эритропоэзом.
Нормальный эритроцит имеет характерную форму в виде двояковогнутого диска, что
способствует увеличению общей площади их поверхности на 20 % в сравнении со сферой
такого же объема. Такая форма определяет и его хорошую деформируемость при прохожде-
нии узких капилляров с последующим полным восстановлением первоначальной формы.
Эти свойства и сохранность целостности плазматической мембраны являются основой пол-
ноценного выполнения его специфической функции.
Действия различных эндогенных и экзогенных факторов, вызывающие изменения
внутренней среды организма, сдвиги таких констант как рН, осмотичность и другие, приво-
дят к изменениям формы эритроцитов, что оказывает влияние как на их транспортную
функцию, так и обусловливает нарушения микроциркуляции.
БО, в частности ЛРРЖ – не может не отразиться на соотношении Д/ПФЭ. Однако вли-
яние ЛРРЖ на эритроциты периферической крови у больных с МО не изучено.
Указанное определило
цель исследования
– изучить соотношение нормальных эрит-
роцитов (Д) и их патологических форм – (ПФЭ) в периферической крови у пациентов после
ЛРРЖ.
Материалы и методы.
Эритроциты изучали с помощью экспресс метода толстой кап-
ли (ЭМТК), разработанного в лаборатории патологической анатомии ГУ «РСНПМЦХ им.
акад. В. Вахидова (Патентное ведомство Республики Узбекистан - «Способ определения
форм эритроцитов» № МКИ 6 А 61 В 10/00) у 12 пациентов с нормальной массой тела, у 23
больных с МО и у 15 в различные сроки после ЛРРЖ (исходно, через 3 мес и 6 мес). ЭМТК
позволяет сохранить естественное состояние эритроцита и оценить соотношение Д/ПФЭ в
течение 10-15 мин.
Для оценки процентного соотношения Д/ПФЭ использовались 2 капли крови из паль-
ца после прокола скарификатором подушечки безымянного пальца. Кровь фиксировалась в
1 мл 2,5% раствора глютарового диальдегида на фосфатном буфере. Затем капля фиксиро-
ванной крови помещалась на предметное стекло. На полученную суспензию горизонтально
опускали покровное стекло, под которым образовывается слой, «толстая капля», пригодный
для исследования с помощью световой микроскопии.
Подсчет соотношения форм эритроцитов проводили при увеличении 10х40 при выбор-
ке не менее 1000 эритроцитов на каждый этап и срок исследования с использованием мик-
роскопов Биолам-И2 или Axioscop 40-Zeiss.
Светооптические микрофотографии получали на микроскопе Axioscop 40-Zeiss, сопря-
женным с цифровой камерой «Sony», сканировали на сканнере Scan Prisa 640P (Acer) с
дальнейшим сохранением данных на компьютере Pentium IV с помощью прикладных про-
грамм. Статистическую обработку данных проводили на компьютере Pentium IV c помо-
щью программы BS Statistica, Excel Office, Microsoft Windows Professional.
Результаты и их обсуждение.
В норме доля Д в периферической крови составляют 89
-92%. Среди ПФЭ различают обратимые: стоматоциты (стома – рот), их доля составляет до
2%, эхиноциты – эритроциты с отростками, их доля составляет до 3%, эритроциты с греб-
нем – до 4% и необратимые формы эритроцитов – до 1,5%.
Изменения форм эритроцитов выражаются в основном, в двух видах трансформации.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
119
Первый вид – образование выростов клеточной мембраны – эхиноцитарная трансформация.
Второй вид – формирование инвагинаций мембраны клетки – стоматоцитарная трансформа-
ция.
При всех начальных вариантах трансформации возможно восстановление патологиче-
ских форм эритроцитов в дискоциты после прекращения действия факторов, вызвавших
сдвиги тех или иных параметров организма и трансформацию дискоцитов. Однако суще-
ствуют и необратимые формы патологической трансформации эритроцитов – сфероциты и
др.
Изменения формы эритроцитов обусловлено структурно-функциональными сдвигами
в их плазматической мембране и цитоскелете.
Фазовые переходы компонентов биомембран в твердое – кристаллическое состояние,
или в жидкое состояние, лишенное определенной структуры липидной фазы, возникающее
под воздействием различных неблагоприятных факторов, лишают мембрану возможности
выполнения ею своей биологической функции. Изучение структурной динамики биослоя в
целом (фазовые переходы, поддержание асимметрии, текучесть, латеральная диффузия,
"флип-флоп" и др.) имеет важное практическое значение, т.к. именно эти параметры играют
ключевую роль в реализации мембранных и трансмембранных процессов [4].
Возрастание числа патологических форм эритроцитов, приводит к повышению вязко-
сти крови, является основной причиной нарушения еѐ реологических свойств, а стало быть,
и. микроциркуляции. Это, в конечном итоге, вызывает и нарушения магистрального крово-
тока, и, особенно, циркуляции крови в целом. [1-3].
Наружная мембрана эритроцита, хотя отличается от плазматических мембран других
клеток, тем не менее, выполняет специфические функции, обеспечивая включение эритро-
цитов в функциональное единство организма. Она принимает непосредственное участие в
непрерывном обмене водой, электролитами и метаболитами, с одной стороны между эрит-
роцитами и плазмой крови, а с другой – между интерстициальной жидкостью и остальными
клетками.
Мембрана эритроцитов на внешней стороне монослоя из фосфолипидов (ФЛ) содер-
жит 75-80% фосфатидилхолина и сфингомиелина, а 20% составляют фосфатидилэтанола-
мин, фосфатидная кислота, фосфатидилинозитол, фосфатидилинозитол-4,5 дифосфат.
Асимметрия мембранных ФЛ создает условия для выполнения эритроцитом его специфиче-
ских функций, а потеря трансмембранной асимметрии ФЛ с последующим появлением ФС
во внешнем монослое (экстернализация) происходит как в норме (при некоторых клеточных
событиях), так и в патологии. Например, экстернализация ФС индуцируется на стадиях
апоптоза клеток, а также наблюдается при активации тромбоцитов и в аномальных эритро-
цитах.
Это перераспределение приводит к значительным изменениям поверхностных свойств
клетки, инициируя, например, повышенную адгезию, повышенную агрегацию, узнавание
фагоцитами. Хотя эти процессы очень важны для нормального развития клетки и гомеоста-
за, нерегулируемая потеря асимметрии мембраны может в значительной степени способ-
ствовать образованию патологических форм эритроцитов и нарушениям трансмембранных
белков и белков цитоскелета.
Один из важнейших белков оболочки эритроцита является гликофорин. С внешней
стороны к гликофорину присоединяются олигосахаридные группы (в основном сиаловая
кислота), покрывающие поверхность эритроцитов. На внутренней стороне мембраны нахо-
дится спектрин. Его основная роль заключается в сохранении двояковогнутой кругообраз-
ной формы эритроцита, его способности изменять диаметр до 3-4 мкм, при прохождении
через капилляры, с последующим восстановлением исходного очертания, равно как и
устойчивости к многочисленным механическим воздействиям, которым он подвергается в
процессе выхождения в кровообращение. Структура спектрина близка к структуре актомио-
зина (обусловливающего сокращение мышц) и тромбостенилина, (ответственного за ретрак-
Ш. Х. Хашимов, У. М. Махмудов,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
120
Рис. 4. Через 6 месяцев после ЛРРЖ. ЭМТК 10х40.
Рис. 1. Контроль ЭМТК 10х40.
Рис. 3. Через 3 месяца после ЛРРЖ. ЭМТК 10х40.
Таблица 1.
Частота развития внутриплевральных осложнений в зависимости
от объема кровопотери
Рис. 2. До операции ЛРРЖ. ЭМТК 10х40.
Примечание: *Статистически достоверно (Р<0,05) по сравнению с контролем 1гр
цию создаваемого тромбоцитом сгустка). К ней присоединяется и молекула АТФ, которая
расходуется в большом количестве в процессе искажения, но особенно при работе натрие-
вого насоса, потребляющего более 50% вырабатываемой в эритроците энергии.
При различных видах патологий и воздействий на эритроциты, как в клинике, так и в
эксперименте соотношение Д и ПФЭ существенно изменяется [1,2].
У пациентов с МО соотношение Д/ПФЭ не отличается от таковой у пациентов с нор-
Форма
эритроцитов
Контроль:
Кровь из
пальца 1гр.
Кровь из
пальца
при ожи-
рении
Кровь из пальца
через 3 мес
после ЛРРЖ
Кровь из паль-
ца через 6 мес.
после ЛРРЖ
Дискоциты
90±1,7%.
89±1,6%
74±1,0%*
79±1,2%*
Эритроциты с
гребнем
4±0,04%.
4±0,2%
5±0,6%*
6±0,1%*
Эхиноциты
3±0,1%.
3±0,1%.
7±0,1%.
5±0,1%.
Стоматоциты
2±0,01%
2±0,3%
6±0,3%*
4±0,2%**
Необратимые
формы
1±0,07 %
2±0,2%
8±0,2%*
6±0,1%*
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
121
мальным весом.
В ранние сроки после ЛРРЖ (до 3 мес.) отмечается существенное снижение доли Д –
до 74%, с возрастанием числа стоматоцитов и эритроцитов с гребнем, соответственно 6 и
5% (Таблица 1).
В наибольшей мере увеличивается число эхиноцитов – 7%. Доля необратимых форм
эритроцитов составляет 8%. В отдалѐнные сроки после ЛРРЖ (6 и более месяцев) отмечает-
ся тенденция нормализации соотношения Д/ПФЭ. Дискоцитов становится 79%, стоматоци-
тов и эритроцитов с гребнем 4 и 5%, необратимых форм и других форм в совокупности 6%.
Проведенные с помощью ЭМТК и морфометрии исследования показали существен-
ные сдвиги в соотношении Д/ПФЭ в ранние сроки после ЛРРЖ и тенденцию к восстановле-
нию Д/ПФЭ в отдалѐнные сроки (рис. 1-4), что может быть обусловлено увеличением массы
париетальных клеток фундальных желѐз в оставшейся части желудка и компенсаторным
восстановлением фактора Кастла. Тенденция к восстановлению соотношения Д/ПФЭ при-
водит и к улучшению микроциркуляции.
Выводы
: Изменения соотношения Д/ПФЭ у пациентов после ЛРРЖ обусловлены с
нарушениями внутреннего фактора Кастла, вырабатываемого париетальными клетками.
Исследования показали существенные сдвиги в соотношении Д/ПФЭ в ранние сроки
после ЛРРЖ и тенденцию к восстановлению Д/ПФЭ в отдалѐнные сроки, что может быть
обусловлено с увеличением массы париетальных клеток фундальных желѐз в оставшейся
части желудка и компенсаторным восстановлением фактора Кастла.
Использованная литература:
1. Байбеков И.М., Мавлян-Ходжаев Р.Ш., Эрстекис А.Г., Москвин С.В. Эритроциты в норме, патологии и
при лазерных воздействиях. Тверь. «Триада», 2008г. стр. 256.
2. Байбеков И.М., Ибрагимов А.Ф., Байбеков А.И. Влияние лазерного облучения донорской крови на фор-
му эритроцитов. Ж. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2012, том 152, №12. С.702-
706.
3. Зинчук В.В. Деформируемость эритроцитов: физиологические аспекты// Успехи физиологических наук.
2001г. Т.32,N3. С.64-76.
4. Ибрагимов У.К., Хайбуллина З.Р. Биологические мембраны, монография // Типография ТашПМИ, 2009.
134с.
5. Angrisani L, Santonicola A, Iovino G, Formisano P, Buchwald H, Scopinaro N. // Bariatric Surgery Worldwide
2013. // Obes. Surg. 2015;25(10):1822−32.
6. Buchwald H, Oien DM. Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011.Obesity Surgery. 2013; 23(4):427–36.
7. Welbourn R., Hollyman M., Kinsman R., Dixon J., Liem R., Ottosson J. et al. // Bariatric Surgery Worldwide:
Baseline Demographic Description and One-Year Outcomes from the Fourth IFSO Global Registry Report
2018 // Obesity Surgery https://doi.org/10.1007/s11695-018-3593-1.
Ш. Х. Хашимов, У. М. Махмудов,...
