'Ъестник^врача, Самарканд
2012,
5
■Doctor axborotnomasi, Samarkand
Отдаленные результаты операций оцениваются по
характеру сформировавшейся ногтевой пластинки в области
перенесенной операции. Необходимым условием является
прорастание ногтевой пластинки (4-6 месяцев) без контакта
или формированием тупого угла с околоногтевым валиком
(Рис. 3) . Осложнения операции могут быть связаны с не
соблюдением техники лазерного вмешательства в виде
неполного удаления ростковой зоны (что обычно при
кровотечении), оставлении части вросшего ногтя, излишнем
удалении
Литература
1.
Мелешевич А.В., Мелешевич М.В. Хирургическое лечение вросшего ногтя: Руководство для врачей. - Гродно:
ГОУТ, 1993.
2.
Пермяков П.Е. Сравнительная оценка некоторых способов хирургического лечения вросшего ногтя: Дис ...
канд. мед. наук/ Астраханская государственная медицинская академия (АРМА). - Астрахань, 1999.
3.
Рецидив врастания ногтя. Причины и методы лечения / С.Д. Трухмапов, С.Б. Сингаевский, Е.Н. Демин и др.
И
Амбулаторная хирургия.- 2004.- № 1-2 (13-14).- С. 80-81.
4.
Петровский Б.В. БМЭ. Популярная медицинская эициклопедияю. - М., 1979. - С. 105.
5.
Ларин В.Ф., Вросший ноготь и его лечение: Автореф.... канд. мед. наук. - М., 1977.
6.
ШевцРЛ., 1996
7.
Малков И.С., Коробков Н.В., 2002
8.
Santi M.D., Botte М. J., 1996.
9.
Ткаченко Г.К., Лечение вросшего ногтя // Здравоохранение Казахстана. - 1981. - № 11
Саидмурадов К.Б.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРА-
ТУРЫ)
Самаркандский Медицинский Институт (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Ятрогенные повреждения желчных протоков при
холецистэктомии по прежнему являются основной
причиной развития стриктур желчных протоков.
Авторы, занимающиеся проблемой реконструктивной
хирургии внепеченочных желчных путей, отмечают, что
по сравнению с традиционной холецистэктомией
внедрение лапароскопической холецистэктомии пов-
лекло за собой увеличение частоты повреждений
желчных протоков в 2-4 раза и в процентном
соотношении составляет 0,1-3% [2, 5, 7, 10, 17,28, 28,
41,45,47,48,57,59].
Причины повреждений протоков при ЛХЭ такие же,
как и при открытой операции. Специфическим
осложнением является термическое повреждение стенки
общего желчного и правого печёночного протоков,
которое проявляется развитием стриктуры через
3-4
месяца после операции, а также то, что при
лапараскопической
холецистэктомии
значительно
увеличивается процент «высоких» повреждений [1, 3.
8,13,16,25,28,29,32,38.45,53,56.58,60,61].
Еще более грозным осложнением как открытой, так
и лапараскопической холецистэктомии являются
комбинированные повреждения желчных протоков и
сосудов. Именно их считают основной причиной не-
удовлетворительных результатов лечения и высокой
летальности [16,30,43,52,58].
Среди других причин, приводящих к повреждению
протоков, можно назвать операцию резекции желудка,
выполняемую по поводу гастродуоденальных язв,
особенно осложненных. Частота повреждений и
рубцовых стриктур, развивающихся после резекции
желудка, невелика и в среднем равна 2,6% от общего
числа стриктур, ко4кблясь в пределах от 0,4% до 4.4%
12,5,7,10,17,28,41,45,47,57,59].
А.И. Нечай и соавт. (2006) приводят результаты
лечения 112 больных, у которых во время открытых
оперативных вмешательств на желчном пузыре (100) или
желудке (12) были случайно повреждены желчные
протоки. Частота этого осложнения во время хо-
лецистэктомии составила 0,13%, при резекции желудка
— 0,06% [29].
Ф.Г. Назыров и соавт. (2006) представили анализ
хирургического лечения 366 больных с рубцовыми
стриктурами и наружными свищами внепеченочных
желчных протоков ятрогенного происхождения. При-
чинами образования рубцовых стриктур и наружных
свищей явились интраоперационные повреждения при
холецистэктомии, резекции желудка и эхинококкэк-
томии [27].
К сожалению, ятрогенные повреждения желчных
протоков нечасто распознаются во время операции.
Поздняя диагностика ранений приводит, в свою очередь,
к развитию тяжелых осложнений и повышает
летальность до 90% при ятрогенных травмах желчных
путей.
По данным С.Г. Шаповальянца и соавт., (2006) по-
явление новых хирургических технологий заставляет
возвращаться к обсуждению интраоперационных по-
вреждений желчных протоков, частота которых не имеет
тенденции к снижению [43]. Очень важным,
представляющим большой и понятный интерес, яапя-
ется вопрос о причинах и профилактике ятрогенных
повреждений внепеченочных желчных протоков.
Предлагается различать причины и предрасполагаю
ростковой зоны.
При правильном выполнении операции достигается
стойкий эффект. Частой причиной повторного
обращения оперированных пациентов к врачу является
необходимость выполнения операции с противопо-
ложной стороны ногтевой пластинки. В связи с этим, по
усмотрению врача и согласованию с пациентом,
операция может быть выполнена с обеих сторон с дос-
тижением оптим'альной формы ногтевой пластинки.
ростковой зоны.
При правильном выполнении операции достигается
стойкий эффект. Частой причиной повторного
обращения оперированных пациентов к врачу является
необходимость выполнения операции с противопо-
ложной стороны ногтевой пластинки. В связи с этим, по
усмотрению врача и согласованию с пациентом,
операция может быть выполнена с обеих сторон с дос-
тижением оптим'альной формы ногтевой пластинки.
'Вестниқврача, Самарканд
2012, № 3
(Doctor аҳ/iorotnomasi, Samarqancf
щие обстоятельства ятрогенных повреждений. Однако,
до сих пор многие авторы ошибочно считают причиной
случайных травм ОПП или ОЖП аномалии желчных
протоков и сосудов в области ворот печени,
воспалительный инфильтрат и рубцовые сращения у
шейки желчного пузыря, вынужденные операции в
ночное время, возникшее во время оперативного вме-
шательства кровотечение, синдром Мириззи (тип П) и
др. [2.6,7,20,26.43,54.60].
Принципиально неправильно трактовать такие об-
стоятельства как причины непреднамеренного повре-
ждения протоков во время операции, о чем сообщают
НА. Майстренко и соавт., (2004). Специалист, про-
фессионал должен иметь в виду различные обстоя-
тельства, как связанные с особенностями строения тех
или иных анатомических структур, так и с изменениями
обычных топографоанатомических взаимоотношений в
связи с воспалительным процессом [23].
Уместно выделить работ)' И.В. Федорова и соавт.,
(2003) посвященную повреждению желчных протоков во
время лапароскопической холецистэктомии [39].
Авторы предостерегают хирургов от возможного по-
вреждения желчных протоков и называют факторы
риска этого осложнения согласно классификации
R.Martin et R.Rossi - опасная анатомия, опасные пато-
логические изменения и опасная хирургия (недоста-
точная экспозиция, неправильное направление тракции
желчного пузыря, электрокоагуляционные повреждения
и др.).
Факторы, ошибочно счи тающиеся причиной ятро-
генных повреждений протоков и выдвигаемые как бы "в
оправдание" произошедшего, необходимо рассмат-
ривать как предрасполагающие обстоятельства воз-
можного случайного повреждения внепеченочных
желчных протоков. По мнению А.И. Нечай эти об-
стоятельства известны, и их необходимо знать: мас-
сивный воспалительный инфильтрат; выраженный
рубцовый и спаечный процесс в области операции;
аномалии развития протоков и артериальных сосудов;
значительное кровотечение во время операции; повы-
шенная кровоточивость тканей; сложность операции в
ночное время (если для этого не имеется необходимых
условий); недостаточный операционный доступ; не-
достаточная релаксация мышц брюшной стенки; не-
достаточная освещенность операционного поля; игно-
рирование интраоперационной холангиографии при
наличии показаний к ней; недостаточный опыт врача в
хирургии желчных путей.
Поэтому, стремясь сформулировать причины слу-
чайного повреждения желчных протоков, наряду с
понятием «предрасполагающие обстоятельства», ввели
понятия «реализующие факторы» [29]. Эти факторы
оказались очевидными и простыми: излишняя
торопливость при выполнении операции; превышение
рационального объема вмешательства в трудных кли-
нических ситуациях, например при массивном воспа-
лительном инфильтрате в области шейки желчного
пузыря; переоценка собственных профессиональных
возможностей; недостаточная идентификация анато-
мических структур в зоне операции.
Подводя итог анализу собственных наблюдений
повреждения внепеченочных желчных протоков С.И.
Емельянов и соавт. (2005) отмечают, что в структуре
причин ятрогенных повреждений желчных протоков
ведущее место занимает' так называемый «человеческий
фактор», а именно технические и тактические ошибки
хирурга. Игнорирование этих факторов может привести
к случайному повреждению желчных протоков во время
холецистэктомии даже специалистом с достаточным
большим опытом [17].
Последствия ятрогенного повреждения желчных
протоков способны нанести катастрофический урон
здоровью больного, и только своевременно и грамотно
выполненная операция способна предотвратить развитие
таких осложнений как билиарный цирроз, портальная
гипертензия,
гнойный
холангит,
печеночная
недостаточность. Из этого следует, что диагностика
повреждений желчных протоков должна быть ранней,
однако в действительности более половины всех пов-
реждений выявляются в послеоперационном периоде.
Частота интраоперационной диагностики составляет в
среднем 28%, варьируя в пределах от 16 до 40% [2, 5,
7,12,27.38,45,47,54,57.60].
Сложнейшие
в
техническом
исполнении
оперативные
вмешательства,
направленные
на
ликвидацию последствия травмы протоков, должны
выполняться только в специализированных гепато-
билиарных центрах. В том случае, когда операцию
выполняет хирург, не имеющий достаточного опыта в
гепатобилиарной хирургии, смертность возрастает до
30%. В тоже время, если операция производится в
специализированном центре, успешный результат
фиксируется в 90% [2, 3, 13, 25, 32. 41. 49, 56, 59, 60,
61]
.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в
этой сложнейшей области хирургии, неудовлет-
ворительные результаты даже у самых опытных
хирургов отмечаются в среднем в 10% наблюдений.
Такие больные нуждаются в повторных, иногда
неоднократных реконструктивных операциях (не всегда
успешных), и по праву их называют' "билиарными
калеками” [2, 11. 20. 32, 34, 38. 46, 51,
62]
.
Существует значительное число классификаций,
посвященных систематизации повреждений и стриктур
желчных путей. Каждая из классификаций заслуживает
внимания, имеет положительные и отрицательные
моменты. При ближайшем рассмотрении можно
отметить, что одни построены по топографо-
анатомическому принципу и акцент сделан на уровень
поражения желчных путей, другие отражают характер
повреждения, третьи содержат рубрику', посвященную
повреждению сосудистых структур, иные весьма под-
робны, но в тоже время громоздки и воспринимаются с
трудом [20, 25, 32, 38. 48, 49, 61]. Подобное
многообразие способно привести к диссонансу во
мнениях, разнородности групп больных, отсутствию
единой концепции в осуществлении тактических и
лечебных мероприятий, а также сложности в оценке
результатов проведенного лечения.
В 1957 году Dogliotti предлагает классификацию,
основанную на протяженности рубцового процесса:
изолированные
(протяженностью
до
1,5
см),
распространенные (от 1,5 до 3-4 см), субтотальные (с
частично сохраненным общим печеночным протоком) и
тотальные травматические стриктуры [20,32,38,49, 62].
В
1963
году
Э.В.
Гришкевич
приводит
модернизированную классификацию Dogliotti [38].
Теперь
учитывается
не
только
протяженность
стриктуры, но и механизм ее возникновения: ранение,
частичное или полное пересечение протока; частичное
или полное иссечение стенки протока; лигатура со
■Нестии\врача, Самарканд
2012, № i
•DoKJoi' a\6orotnomasi, Samarqand
сдавлением просвета или полной перевязкой протока;
ранение протока зажимом; прошивание протока:
нарушение целостности стенки протока в результате
зондирования или введения дренажей.
По протяженности стриктуры классифицировались
следующим
образом:
стриктуры
ограниченной
протяженности с незначительным сужением просвета
пораженного протока; стриктуры умеренной протя-
женности с выраженным сужением общего желчного
протока; обширные стриктуры с выраженным сужением
общего желчного протока с сохранением культи общего
печеночного протока и дистальной части холедоха;
обширные стриктуры с сохранением культи печеночного
протока; тотальная стриктура внепеченочных желчных
путей. [20,38].
В.М. Ситенко и А.И. Нечай (1972) в происхождении
доброкачественной непроходимости желчных путей
различают травматические и воспалительные стриктуры,
по уровню обструкции выделяют высокие и низкие, с
частичной или полной непроходимостью желчного
протока, с наружным желчным свищом, с билиарным
циррозом печени,
с
внутрипротоковым литиазом
[20,32,38].
Э.И. Гальперин (1982), учтя уже существующие
варианты, попытался найти разумный компромисс
между многообразием существующих критериев,
которые определяли основные пункты указанных выше
классификаций. Результатом явилась еще одна
классификация, в которой учитывались этиология
(ностгравматические стриктуры, стриктуры БДА,
первичный склерозирующий холангит, воспалительные
стриктуры), уровень поражения протоков (высокие и
низкие), степень сужения (полные и неполные),
протяженность
стриктуры
(ограниченная,
распространенная, субтотальная и тотальная), а также
особенности клинического течения (с наружным
желчным свищом, желтухой, холангитом, печеночно-
почечной недостаточностью, билиарным циррозом и
портальной гипертензией) [10,38].
В 1986 году Э.И. Гальперин к вопросу о
классификации пишет: "Среди многих факторов,
оказывающих в той или иной степени влияние на
результат лечения, основным, на наш взгляд, является
уровень рубцовой стриктуры. Хотя важность точного
дифференцирования уровня стриктуры никто не
оспаривает, общепринятой унифицированной класси-
фикации по топографоанатомическому признаку' нет.
Вместе с тем наличие такой классификации облегчило
бы общение между специалистами, восприятие
результата при сравнительном анализе, выявило бы
слабые и сильные стороны тех или иных корригирующих
вмешательств на желчных протоках" [38].
Новая классификация, предложенная автором в 1986
г., выглядит следующим образом. Стриктуры делятся
натри типа:
стриктура «0»: рубцовый стеноз захватывает
общий печеночный проток, оставляя свободным сегмент
его менее 1 см, или распространяется до бифуркации
(бифуркационная стриктура), или переходит на один или
оба долевых протока (моно или бидукгальная
стриктура);
стриктура «I»: ниже бифуркации (при открытом
типе ворот печени) или ниже края печени (при закрытом
типе
ворот)
имеется
свободный
сегмент
гепатикохоледоха длиной 1- 2 см;
стриктура «II» типа: имеется свободный сегмент
гепатикохоледоха длиной не менее 2 см от края печени
[32,38].
К 2002 году данная классификация претерпела
определенные изменения, и в конечном варианте
выглядил гак:
«+2» - средняя и низкая стриктура (свободный
сегмент гепатикохоледоха длиной не менее 2 см от края
печени);
«+1» - высокая стриктура (свободный сегмент
гепатикохоледоха длиной 1-2 см);
«0» - бифуркационная стриктура (свободный
сегмент гепатикохоледоха 0-1 см);
«-I» - трансбифуркационная (сохранено соединение
долевых печеночных протоков);
«-2» - дуктальная (долевые протоки разобщены);
«-3» - секторальная (долевые протоки, чаще правый,
рубцово
изменены,
сохранены
сегментарные
печеночные протоки) [12, 14, 15].
Весьма схожей с предыдущей классификацией,
можно назвать систему, предложенную F.P Gall и F.
Frank (1984). Стриктуры также подразделяются на три
типа, но в другой последовательности: тип I [стриктура
на уровне пузырного протока), тип II ■стриктура
расположена выше пузырного протокд но юна
конфлюенса в рубцовый процесс не вовлечена), гип III
(облитерация зоны конфлюенса, й распространение
процесса на долевые протоки) [38, 19,54].
По топографоанатомическому типу построена также
одна из самых распространенных в мире классификаций
рубцовых стриктур, предложенная Н. Bismuth (2001)
[49].
Классификация стриктур по Н. Bismuth.;
I
тип - сегмент протока длиннее 2 см;
II
тип - неизмененный сегмент протока < 2 см;
III
тип - интактна лишь область конфлюенса;
IV
тип - разобщение долевых протоков;
V
тип - характеризуется изолированной стриктурой
правого долевого протока (абберентного протока правой
доли) в сочетании (или без) с одним из перечисленных
выше вариантов непроходимости протоков.
Определенный интерес представляют класси-
фикация повреждений и стриктур по J.R. Siewert (1994),
учитывающая сроки повреждения протоков и факт
травмы сосудистых структур, а также весьма
распространенная классификация повреждений желч-
ных путей, предложенная J.J. Bergman (1996) или так
называемая «Амстердамская» классификация. В данных
классификациях
отсутствует
рубрика,
четко
характеризующая топический уровень повреждения. В
тоже время известно, что уровень повреждения или
стриктуры - это один из важнейших факторов, юторый в
подавляющем
большинстве
случаев
определяет
лечебную тактику, выбор метода опера- ши, ее
технические нюансы. Уровень обструкции келчного
дерева также во многом определяет отдаленные
результаты
хирургического
лечения.
Отсутствие
градации повреждений по этому признаку - весьма
существенная отрицательная сторона двух
■Doctor
axfiorotnomasi, Samarqand
■Вестниҳ врача, С.амарқанд
;
2012, № 3
1 сл
последних представленных классификаций [48,49].
L. Stewart & L.W. Way (1995) [60] предлагают свою
систему
классификации
повреждений
желчных
протоков: тип 1 - малое или неполное рассечение
протока: тип 2 - стриктура (неполное сужение) или
фистула явившиеся результатом клипирования или
коагуляции при остановке кровотечения; тип 3 - полное
пересечение или парциальные иссечения общего или
долевого протока; тип 4: пересечение правого долевого
или правого переднего (заднего) сегментарного протока.
При изучении зарубежной литературы нам
встретилась весьма подробная классификация ранений и
стриктур желчных протоков предложенная Neuhaus et al.
(2000) [32, 49]. Представленная ниже система достаточно
полно отражает характер и протяженность повреждения
или стриктуры: Тип А - Периферическое незначительное
желчеистечение, А| - недостаточность культи пузырного
протока, А
2
- абераннтный желчный проток; Тип В -
Окклюзия общего желчного протока без его
пересечения, В
г
неполная окклюзия, В
2
- полная
окклюзия; Тип С - Касательные, боковые повреждения
желчных протоков, С г малые повреждения ( менее 5
мм), С
2
- протяженные (более 5 мм); Тип D - Полное
пересечение протока, D
r
без разобщения конфлюенса,
D
2
- с разобщением; Тип Е - Поздние стенозы протока, Е|-
ограниченный (менее 5 мм), Ег протяженный (более 5
мм), Ез- стеноз печеночного протока, Ед- стеноз
печеночного протока с распространением на долевые и
сегментарные протоки.
Последняя из разбираемых классификаций - клас-
сификация повреждений желчных протоков по S.
Strasberg (1995) [61]. Повреждения делятся на 5 типов: А
- желчеистечение из пузырного протока или ходов
Люшка; В - полное клипирование (перевязка) аббе-
рантного протока правой доли печени: С - желчеисте-
чение из поврежденного абберантного протока правой
доли печени; D - краевые (пристеночные ранения)
общего печеночного протока, Е - подразделяется на 5
подтипов (El - Е5), и предстааляет собой не что иное, как
классификацию рубцовых стриктур по Н. Bismuth.
Данная классификация предстааляется весьма
рациональной в том отношении, что в достаточной мере
отражает как уровень, так и характер повреждения.
Указанная система применима как для классификации
"свежих" ранений желчных путей, так и для
систематизации рубцовых перерождений протоков и
БДА. Одним из недостатков этой классификации можно
назвать отсутствие рубрики, которая характеризовала бы
повреждения сосудистых структур.
Выше были перечислены наиболее известные
классификации травм и стриктур желчных протоков,
однако остановить свой выбор на какой-либо из них
весьма затруднительно. Вероятно, идеальной можно
было бы считать ту классификацию, которая четко
разграничивала "свежие повреждения" и их последствия
в
отдаленном
периоде,
имела
градации
по
топографоанатомическому признаку, включала в себя
оценку состояния сосудистых структур, в определенной
мере позволяла прогнозировать результаты лечения,
служила бы в выборе лечебных мероприятий и в тоже
время не являлась чрезмерно громоздкой. Найти
подобный компромисс чрезвычайно сложно |9, l(i,
12.48.49.60,61].
Наиболее подходящими в этом отношении следует
считать классификации Э.И. Гальперина (2002), Н.
Bismuth (2001). Указанные системы применимы как для
классификации "свежих" ранений желчных путей, так и
для систематизации Рубцовых стриктур протоков и БДА
[12,49].
Диагностика рубцовых стриктур протоков и
анастомозов имеет свои особенности: эти больные
имеют достаточно характерный анамнез - операции на
желчных путях, и порой неоднократные. Основой
возникновения тех или иных симптомов яаляется в раной
степени выраженное нарушение проходимости желчных
пугей.
Ведущими
симптомами
являются
рецидивирующий холангит, механическая желтуха и
стланные с ней потемнение мочи и кожный зуд,
ахэличный кал, стойкий или рецидивирующий наруж-
ный желчный свищ, болевой синдром, различной
степени выраженности температурная реакция. Из
лабораторных показателей, помимо общеклинических,
наибольшее значение имеют индикаторы холестаза и
нарушения функции печени: билирубинемия за счет
прямой фракции, повышение АЛТ и ACT, уровень 1Ж1
магнатам илтранспептидазы и щелочной фосфатазы [9,
27,42,56].
Среди инструментальных методов в качестве
первого этапа диагностики применяется ультразву-
ксвое исследование печени и желчных путей, а также
прямого рентгенконтрастного исследования желчных
протоков, которые позволяют определить уровень
непроходимости и степень поражения желчных
прогоков. В последние годы инвазивным методам
предпочитают
МР-холангиопанкреатикографию
(МРХ1ТГ), позволяющую получить исчерпывающую
«формацию о состоянии желчных протоков [2, 20. 32 56].
Вопрос о терминологии хирургических операций на
желчных путях обсуждался на симпозиуме по
ржонструктивной хирургии желчных путей в Казани в
1980 году. А.И. Краковский предложил разделить
операции на внепеченочных желчных путях на
реконструктивные, огнеся к ним различного вида
желчеотводящие анастомозы, и восстановительные,
имея в виду восстановление проходимости всех отделов
внепеченочных желчных протоков. Такое целение
отражает движется ли желчь естественным путем, или
поступает в кишечник по новому, созданному пути [10].
Э.И. Гальперин и соавт. (1982) [12, 20, 25] предложил
разделить операции на внепеченочных желчных путях
на:
Первичные:
1)
восстановительные.
2)
реконструктивные. Повторные: I) восстановитель- нне,
2) реконструктивные. Операции при рубцовой стэиктуре
протоков
(первичные
или
повторные):
1)
восстановительные. 2) реконструктивные.
Лечение больных с рубцовыми стриктурами
представляет значительные трудности. Ситуация
осложняется тем обстоятельством, что эта категория
больных нередко находится в тяжелом состоянии,
обусловленном механической желтухой, гнойным
холангитом, интоксикаций, гипопротеинемией, пече-
ночной недостаточностью. Операции выполняемые на
высоте желтухи, в условиях острого холангита, сопро-
вождаются высокой послеоперационной летальностью
[27].
структивных операций неадекватных по объему,
хирургами, не имеющими должного опыта в билиарной
хирургии. По-прежнему наблюдается стремление к
восстановительным
операциям,
которые
дают
неудовлетворительные результаты, в свви с быстрым
развитием рубцовой стриктуры или несостоятельности
анастомоза. Ряд хирургов прибегает к анастомозам с
Ъестни\врача, Самарканд
2012,
J
Doctor axborotnomasi, Samarqand
I сс
двенадцатиперстной кишкой, что ведет к развитию
дуоденального свища или рефлюксному холангиту,
развитию
стрипуры
анастомоза
[5,13,15,25,28,35,45,50,58].
Несмотря на такие преимущества восстаюви-
тельных операций, как очевидная физиологичность и
анатомичность, в целом, большинство авторов дают
неудовлетворительную
оценку восстановител>ным
операциям, особенно билиобилиарным анастомозам, что
объясняется развитием сгриктуры как в раннем, так и в
отдаленном периоде. По данным J. К. SicHick с соавт.
(2005) [32], в ведущих хирургических клиниках в
структуре хирургических вмешательств по поводу
повреждений и стриктур желчных протоков удельный
вес билио-билиарного анастамоза минимальный - до 2%.
Желание хирурга восстановить непрерывность желчного
протока при ятрогенной травме формированием билио-
билиарного анастомоза приводит к рубцовой стриктуре
у 58-100% больных. Считают что востанавительные
операции - шов протока обоснованы лищь при краевом
повреждении протока. Наиболее распространенным
способом лечения при краевом ранении протока
является наружное дренирование на Т-образном дренаже
[13]. По данным Т.П. Макаренко и соавт. (2006) сменный
транспеченочный и Т-образный дренажи мэжно считать
дренажами
выбора
при
первичной
плалике
поврежденный желчных протоков. Использование
других типов дренирования, а также бездренажной
пластики определяют худшие результаты [20].
Стремление
выполнить
восстановите.ъные
операции у больных с повреждением магистральных
желчевыводящих протоков сопровождается формиро-
ванием стриктуры в месте шва протока у 70-100%
пациентов [2,9, 12, 15,18,23,27,34.41,42,47,54 59].
Отсутствие обоснованных критериев выбора способа
хирургической коррекции ятрогенных трави и рубцовых
стриктур желчных протоков приводат к тому, что,
зачастую, при лечении одинаювых повреждений
применяются
как
восстановительные,
так
и
реконструктивные операции, а также разливные способы
каркасного дренирования, в том числе и с применением
«потерянных» дренажей [4,5,6,13,43].
Основными условиями, допускающими возмож-
ность
выполнения
восстановительной
оперший,
являются: отсутствие натяжения между сшиваемыми
отрезками протока, соответствие диаметра мгжду
проксимальным и дистальным отделом прсгока.
площадь дефекта не превышающая 1/4-1/3 дружности
протока.
Подобные
вмешательства
необходимо
выполнять с элементами микрохирургической техники,
прецизионно. Восстановительные операщи не должны
применяться при высоких и протяже1ных стриктурах [7,
13, 22, 23, 24, 31, 33, 3442, 47]. Обнадеживающими
выглядят результаты экспериментального исследования,
проведенного М. Rosen (2002). Автор применил для
пластики прсгока трансплантат из ткани подслизистой
облочки тонкой кишки. Операция выполнена у 14 собак,
результаты
в
сроки
до
5
месяцев
были
удовлетворительными.
Однако
малые
сроки
наблюдения, а также неудачный опыт предыдущих
подобных
операций
не
позволяют
выносить
окончательное положительное решение [32].
В лечении послеоперационных рубцовых сриктур
ВЖП общепринятой является двухэтапная тактика
лечения больных: предоперационная миниинвазивная
декомпрессия желчных путей с последующим выпол-
нением плановых хирургических вмешательств. Двух-
этапная тактика лечения больных позволяет нормали-
зовать функциональное состояние печени перед ре-
конструктивными хирургическими операциями и по-
высить их эффективность [4,27, 28, 6,43]. Шаповаль- янц
С.Г и соавт, (2006) предлагают рассматривать комплекс
эндоскопических
вмешательств,
включающий
бужирование,
баллонную
дилатацию,
билиодуо-
денальное протезирование, стентирование в качестве
окончательного варианта лечения больных со стрик-
турами ВЖП [43]. Однако, по мнению А.И. Лабия и
соавт. (2007), это возможно только у крайне ограни-
ченного контингента больных. Исследователи предла-
гают различные способы эндоскопического ретро-
градного воздействия на послеоперационные рубцовые
стриктуры ВЖП [20, 21]. Большинство авторов
придерживаются мнения, что для устранения рубцового
сужения достаточно проведения билиодуоде- нального
протезирования
[8,45,51].
Другие
специалисты
утверждают, что перед стентированием стриктуры
необходимо выполнять бужирование и баллонную
дилятацию области рубцового сужения [4, 6, 1& 19. 43].
Благоприятными факторами для эндоскопической
коррекции послеоперационных рубцовых стриктур
является низкое или среднее расположение стриктуры, а
также просвет сужения более 1 мм, без выраженной
деформации просвета желчных протоков. Высокий
уровень стриктуры, а также просвет сужения менее 1 мм
при наличии выраженной деформации с формированием
изгибов в области сужения, ограничивает применение
эндоскопических методов лечения [43].
Несмотря на прогресс в сфере эндоскопических
технологий хирургическое лечение доброкачественных
стриктур ВЖП сегодня остается методом выбора [49]. По
данным J.Sicklik и соавт. (2005), только 20% больных с
рубцовыми стриктурами желчных протоков удается
выполнить малоинвазивные вмешательства, остальные
80% нуждаются в хирургическом лечении [32].
При операциях по поводу рубцовых стриктур
желчных протоков желательно выполнение четырех
важнейших правил: Иссечь все рубцовые ткани, т.к. в
рубцово-измененных стенках протока происходят
процессы
созревания
соединительной
ткани,
приводящие к дальнейшему увеличению рубца; Хорошо
адаптировать слизистые оболочки при наложении
анастамоза. Это препятствует контакту желчи с
соединительнотканными элементами стенки протока;
Наложить анастамоз без натяжения, т.к. оно, помимо
нагрузки на швы, ухудшает кровоснабжение и
способствует развитию соединительной ткани и
рубцеванию; Выполнить широкое анастомозирование,
поскольку' любые соустья с желчными протоками резко
суживаются в послеоперационном периоде [9. 15,42].
Эти правила особенно трудно соблюсти при
высоких стриктурах и, в частности, при стриктуре 0. Эго
и заставило обратиться к созданию анастамоза на
каркасных трубках, которые при длительном стоянии (в
течении 1,5-2 лет) предотвращают развитие рестеноза.
В отношении выбора варианта билиодигес- тивного
анастамоза
необходимо
отметить
что
гепатикодуоденостомия - не самый лучший вариант
■завершения операции: анастомоз как правило
испытывает
натяжение
тканей,
несмотря
на
мобилизацию
тканей
панкреатодуоденального
комплекса
(по
Кохеру).
Кроме
того,
в
<Вестни\врача, Самарканд
2012, №
3
(Doctor axfiorotnomasi, Samarkand
послеоперационном
периоде
возможно
развитие
дуодено-билиарного
рефлюкса,
способствующий
поддержанию хронического холангиогепатита, и
нередко возникновения множественных абсцессов
печени. Наконец, в случае развития несостоятельности
гепатикодуоденоанастомоза,
хирургу
приходится
бороться по сути дела с дуоденальным свишом.
Рецидивирующий холангит и стеноз анастомоза
являлось причиной повторных операций у 30% больных.
Гепатикодуоденостомия должна применяться только в
исключительных случаях у больных с высоким
операционым риском, а также после резекции желудка
по способу Бильрот II [31,44, 50, 54, 58]. Зюбина Е. Н.
(2005)
полностью
отказались
от
гепатикодуоденостомии, несмотря на их кажущуюся
простоту-',
так
как
27.9%
больных,
госпитализированных с рецидивами стриктуры желчных
протоков в прошлом перенесли данную операцию [18].
Особую группу составляют больные со стриктурами
и рестриктурами билиодигестивных анастомозов (БДА).
сформированных в связи с травмой (или ее
последствиями) желчных путей. Факт стенозов и
рестенозов БДА становится объяснимым, если учесть,
что процесс репарации нередко протекает в
прогностически неблагоприятных условиях, таких как
хроническая инфекция желчных путей. Малый диаметр
протока,
анастомозирование
рубцово-
или
воспалительно-измененных тканей, натяжение между
сшиваемыми органами, использование грубого шовного
материала с последующим развитием лигатурного
литиаза.
чрезмерная
скелетизация
протока,
недостаточное кровоснабжение сегмента тонкой кишки,
выключенной по Ру, дигестивно- билиарный рефлюкс,
перидуктальный фиброз - все эти состояния, которые
редко встречаются изолировано, а как правило,
существуют в различных сочетаниях, в значительной
мере объясняют происхождение неудовлетворительных
результатов при повторных операциях на желчных
путях. Следует помнить о том, что повреждения
желчных протоков во время холецистэктомии нередко
сочетаются с одновременным повреждением правой
печеночной артерии, что играет немаловажную роль в
развитии послеоперационных стриктур желчных
протоков и БДА. Рубцевание сформированных желчно-
кишечных анастомозов по данным многочисленных
авторов наступает в 8,4-28,3% случаев [4, 5, 6, 15, 32, 34,
42]. Этот процесс является грозным осложнением,
особенно если касается рубцевания анастомозов,
расположенных высоко в воротах печени [27, 28, 34,
41,43].
Среди множества существующих методик жел-
чеотводящих соустий наиболее прочно зареко-
мендовавшей себя, является гепатикоеюноанастомоз на
выключенной по Ру петле тонкой кишки [9.12,27, 54, 59].
При
высоких
стриктурах
зачастую
возникает
необходимость продольного рассечения долевых
протоков, что позволяет значительно увеличить диаметр
анастомзза, порой до 3-4 см. Также считается, то такие
соустья обладают лучшим кровоснабжением. Анализ
изучешой литературы показал, что при формировании
гепатикоеюноанастомоза должны быть соблюдены
следующие
основные
требования:
прецизионное
сопоставление неизмененных слизистых ткагей протока
и тонкой кишки, выключенной го Ру. Длина
отключенной петли должна быть не менее 80 см.
Необходимо
использовать
рассасывающийся
алитогенный шовный материал (монотти) диаметром
4/0-6/0. Практически все хирурги, занимающиеся
реконструктивными операциями, едиюдушны во
мнении, что эти сложные вмешательства должны
выполняться в специализированных клиниках, где
накоплен соответствующий опыт. Особенно этот фактор
имеет значение при гервичных реконструкциях, которые
производятся сразу после диагностики повреждения.
По данным Маматыгиной Л.А (2004) при высоком
риске стеноза или рестеноза БДА операцию
предпочтительно завершить подкожным выведением
слепого конца тонкой кишки, выключенной по Ру. Метод
позволяет проводить рентгенологический контроль за
состоянием
билиодигес^ивного
анастомоза
и
влутрипеченочного
желчного
дерева,
провести
холедохоскопию с морфологической оценкой состояния
слизистой протока провести курс баллонной диаатации,
выполнить билиарную декомпрессию и уменьшить
проявления холангита [25].
Остается дискуссионным вопрос о применении
каркасного и тратспеченочного дренажа при реконст-
руктивных оперщиях. Отношение’ к этому вопросу
неоднозначное. В целом дренаж обеспечивает деком-
прессию желчньх путей и зоны БДА, выполняет кар-
касную функцию. Транспеченочный дренаж позволяет
проведение
рентгенологического
контроля
за
состоянием вне- и внутрипеченочных желчных прото-
ков. возможность санации желчных путей, введения
различных лекарственных препаратов. По мнению Н.Н
Артемьева иН.Ю. Коханенко (2006), при использовании
каркасних
дренажей
необходимо
соблюдать
определенные правила. Не должно быть насильствен-
ного проведения дренажей. Диаметр их должен быть
меньше диаметр! протоков [2]. При операциях по поводу
рубцовых стриктур ББА и БДА также необходимо
применять
сменные
транспеченочные
дренажи.
Длительное каргасное дренирование протоков смен-
ными транспечеючными дренажами позволяет снизить
частоту послеоперационных осложнений и пре-
дупреждает развитие повторных стриктур анастамозов
[27. 28]. По данным Ничитайло М.Е. Скумс А.А. (2008),
удовлетворительные отдаленные результаты после БДА
с применением каркасного транспеченоч- ного
дренирования отмечены у 80,3% больных. Общим
недостаткоа любого дренажа, находящегося в просвете
желчньх
протоков,
является
биологическая
несовместимость с желчью, которая при длительном
<Вестнш^врача, Самарщнд
2012,
JVi J
Dokj-от axporotnomasi, Samarqand
157
нахождении дренажной трубки неизменно преципи-
тирует, образуя нерастворимый осадоқ что в конечном
результате приводит к обтурации дренажа [30]. Высокая
частота (до 30%) специфически осложнений (травма
паренхимы печени на значительном протяжении,
гемобилия, желчные затеки в подщафрагмальное
пространство, миграция катетера, синдром недрени-
руемого сегмента или доли печени), а также неудобства
для больного и ограничение его трудоспособности,
связанные с необходимостью длительного ношения
дренажных трубок, значительно снижает ценность
методики [2,13,17,31].
По данным Э.И. Гальперина и АЮ. Чевокина (2009)
25-30 лет назад повреждения магистральных желчных
протоков во время операции по поводу острого или
хронического холецистита оканчивалось развитием
стриктуры у 70-80% больных. Положение изменилось
с
начата 90-х годов, когда в хирургии стати применяться
инертный шовньй материал и атравматические иглы.
Однако и в наши дни повреждение МЖП является
неприяпым и далеко непредсказуемым осложнением
[13].
Пояатение новых инертных шовныд материалов и
использование прецизионной техники шва (в том числе
с увеличительной оптикой) дает сегодня возможность
ограничить примененте каркасного дренирования и даже
выполнять билгодигестивные анастамозы без него,
добиваясь хороши отдаленных результатов [24].
В последние годы все чаше стати поваляться со-
общения о гепатикоеюностомии без дренажей-каркасов
по методу Нерр—Couinaud. Оригинальность ее идеи
заключается в выделении левого печеночного протока в
месте слияния его с правым протоком под портальной
пластинкой. Это дает возможность выделять протоки вне
рубцовых тканей и нагадывать анастомоз шириной до
2—3 см главным оВразом за счет левого печеночного
протока, избегая обременительного для пациента
длительного (до 1,5—2 лет) дренирования зоны
анастомоза. Одно из глшных условий выполнения
операции по методике Нерр—Couinaud — наличие
расширенных печеночных протоков до диаметра не
менее 10 мм. Однако это возможно только при наличии
желчной гипертензии [10, 27. 41, 46, 52,60].
При наружных желчных свищах вьполнение без-
дренажной операции становится проблематичным. У
27% больных с повреждениями желчньк протоков, по
данным В. Н. Чернышева и соавт. (2001) — у 32,9%,
имеется наружный желчный свищ. На пом фоне при
отсутствии желчной гипертензии печеночные протоки
узкие [41]. Необходимо также отметить,что, применение
методики Нерр—Couinaud нередко сложно из-за
особенностей повреждения желчных протоков (у 88%
больных повреждения III—IV типа). При наружных
желчных свищах выполнение бездренаяной операции
становится проблематичным. У пациеггов с наружными
желчными свищами можно добиться расширения
желчных протоков до указанных выше 10 мм путем
пережатия дренажных трубок. Искусственно соз-
даваемая при этом желчная гипертензияв течение 2— 3
нед а иногда и до 3—6 мес приводит г расширению
желчньк протоков и созданию лучших условий для
формирования гепатикоеюноанасгомозь Однако такой
подход небезупречен [7,11,20,32,42,50,55].
От бездренажной гепатикоеюностомии приходится
отказываться при цирротических изменениях печени.
Разрастание соединительной ткани в органе может
отрицательно сказаться на формировании рубцовой
ткани в области анастомоза. Анатомия печеночных
протоков в области их слияния в общий печеночный
проток Очень изменчива. C.Couinaud полагал, что
примерно у 30% людей строение левого печеночного
протока таково, что выполнение с ним гепати-
коеюноанастомоза почти невозможно из-за особенно-
стей расположения протока IV сегмента печени. По его
же данным, левый печеночный проток в 5,6% на-
блюдений располагается глубоко в паренхиме печени
или позади воротной вены, что практически исключает
возможность
выполнения
высокого
гепатикоею-
ноанастомоза[13,14,24,34,44,47,51,53].
По данным, В. Н. Чернышева и соавт (2001) 72%
больных с травмой внепеченочных желчных протоков
поступали в клинику с синдромом желчестаза (желту-
хой, холангитом и другими проявлениями), но только у
15% из них на основании данных холангиографии и
других исследований отмечалось расширение пече-
ночных протоков до 10 мм и более. Поэтому можно
говорить, что у 57% больных печеночные протоки не
были расширены и, следовательно, только по этой
причине использование методики Нерр—Couinaud без
длительной подготовки сложно или даже невозможно
[41].
Один
из
общепризнанных
корифеев
гепатобилиарной хирургии. Н. Bismuth (2001),
сформулировал следующую стратегию в ^лечении
стриктур внепеченочных желчных путей. Тип 1 (сегмент
общего печеночного протока длиннее 2 см) - не
требуется продления разреза на левый долевой проток и
не требуется резекции печеночной паренхимы IV
сегмента. Тип П (культя протока меньше 2 см) - для
формирования адекватного анастомоза необходимо
продольное рассечение левого долевого протока,
фенестрация ворот печени требуется не всегда, однако
может быть использована для лучшей экспозиции. Тип
111 (интактна лишь область конфлюенса) - необходима
резекция IV сегмента печени, требуется продление
разреза на левый долевой проток, продольного
рассечения правого долевого протока обычно не
требуется. Тип IV (имеет место разобщение долевых
протоков) - требуется или восстановление конфлюенса с
последующим анастомозированием с кишкой, или
раздельные анастомозы с долевыми протоками. Тип V -
характеризуется изолированной стриктурой правого
долевого протока в сочетании (или без) с одним из
перечисленных выше вариантов непроходимости
протоков. Лечение этого состояния заключается, в
коррекции соответствующего типа стриктуры +
изолированный анастомоз с правым долевым протоком
[49].
Таким образом повреждения и рубцовые стриктуры
желчных протоков наиболее сложная и трагичная, одна
из самых дискутабельных тем гепатобилиарной
хирургии. Эго связано с тем, что частота повреждения
желчных протоков, следствием которых в 83-97%
случаев являются рубцовые стрикгуры, остается
величиной стабильной (0,5-2%), летальность составляет
7,5-15%,
число
рецидивов
превышает
20%.
Неудовлетворительные стдапеные
Фестниқврача, Самарканд
2012, № 3
dDokf or axfiorotnomasi, Samarkand
1
результаты связанные с рубцеванием анастамоза
свидетельствуют о том, что в лечении этой категории
больных остается еще много нерешенных проблем [2,
5,7,15,30,42,48,60,61].
Темами дня обсуждения на сегодняшний день яв-
ляются выбор метода операции в зависимости от срока
выявления повреждения желчных путей, выбор
оптимального метода реюнструкции билиарного дерева
показания к каркасному дренированию анастомоза и его
длительность, факторы риска развития стеноза
билиобилиарных и билиодигестивных анстомо- зов,
место миниинвазивных методов в лечении этих больных.
Литература
1.
Антиперович О.Ф., Назаренко П.М. Осложнения при лапароскопической холеиистжтомиии и их профилактика // Эндоскопическая хирургия.
2001. Г, 7, №3. С. 26.
2.
Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. // Анналы
хирургической гепатологии. 2006, том 11, №2. С.49-56.
3.
Балалыкин А.С., Крапивин Б.В.. Алимов Н. и др. О повреждениях магистральных иелчных протоков в лапароскопической хирургии. //
Эндоскопическая хирургия, 2000, №2. С. 8-9.
4.
Бсбезов Х.С., Осмонов Т.А., Бебезов Б.Х., Раимкулов А.Э., Ермеков Т.А. Результаты чрезкожных чраспеченочных эндобилиарных
вмешательств в хирургии желчных путей. // Анналы хирургической гепатологии, 2006. том 11, №
4.
С. 50-53.
5.
Бебуришвили А.Г. Зюбина Е.Н. Строганова Е.П. Качество жизни у больных после повторных операций на желчных протоках. // Анналы
хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. № 2. С. 49-50.
6.
Борисов А.Е., Борисова Н.А., Карев А.В. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении рубцовых стриктур желчных протоков и
билиодигестивных анастомозов
И
Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т.8. № 2. С.83- 84.
7.
Вишневский В.А., Кубышкип В.А., Ионкин Д.А., Вуколов А.В. Особенности хирургической тактики при повреждениях желчных протоков
во время лапароскопической холецистэктомии. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8. №2. С. 85-86.
8.
Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Амелина У.А. Результаты лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2002. Т. 8,
№ 2. С. 25-26.
9.
Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных
протоков " Хирургия. 2004. № 5. С. 26-31.
10.
Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. и др. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков. // Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. №
2. С. 105.
11.
Гальперин Э.И.. Кузовлев Н.Ф.. Чевокин А.К). Лечение повреждений внепеченочньк желчных протоков, полученных при лапароскопической
холецистэктомии.//Хирургия. 2001, №1. С. 51-53
12.
Гальперин Э И.. Кузовлев Н.Ф. и др. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков.// Материалы Пленума Правления Ассоциации
Эндоскопической Хирургии. С.-П. 2003, С 105
13.
Гальперин Э.И., Чевокин А.10 Факторы, определяющие выбор операции при «свежтх» повреждениях магистральных желчных протоков //
Анналы хирургической гепатологии. 2009, том 14, № 1. С. 49-56.
14.
Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Чевокин А.К., Гармаев Б.Г. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур долевых и
сегментарных печеночных протоков //Хирургия. 2005. № 8. С. 64-70.
1 5.Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев Н.Ф., Дюжева Т.Г.. Гармаев Б. Г. Диагностика и лечение различных типов высоких руб цовых
стриктур печеночных протоков. Хирургия 2004.- 5' 26-31.
16.
Гришин И.Н. Повреждения желчевыводящих путей. Минск: Харвесг, 2002.
17.
Емельянов С.Л., Патенков Д.П., Мамалыгина Л.А. и др. Хирургическое лечение иитэаоперационных повреждений внепеченочных желчны х
протоков// Анналы хирургический гепатологии. 2005. Г. !♦, № 3. С. 55-61.
18.
Зюбина Е.Н. Хирургическое лечение доброкачественной непроходимости жнлчных протоков: диссертация ... доктора медицинских наук.
Волгоград. 2008.
19.
Крапивин Б.В. Эндоскопические аспекты профилактики и лечения осложнений энлвхирургических операций при желчнокаменной болезни
7 Эндоскоп, хирургия. 2004. № 1.С. 88.
20.
Лабия А.И. Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков: диссертация ... канди дата
медицинских наук. Москва, 2007,- 95 с.: ил.
21.
Лабия А.И., Багмет Н.Н., Ратникова Н.П., Скипенко О.Г. Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных
желчных протоков. // Хирургия. Журнал им. Н.П, Пирогова 2007. С. 26-29.
22.
Лапкин К.В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные матержлы.// Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З.
№1.С.62-72.
23.
Майстренко Н.А., Стукалов В.В.. Шейко С.Б. Новые технологии в реконструктившй хирургии «свежих» повреждений желчных протоков. //
Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. № 2. С. 59.
24.
Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний
внепеченочных желчных протоков.// М, Изд-во РУДН, 200(1 С.201.
25.
Мамалыгина Л.А. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (профилактика, диагностика, лечение): диссертация
... кандидата медицинских наук. Москва, 2004.- 179 с.: in.
26.
Мизуров Н.А., Дербенев А.Г., Ворончихин В.В. Ошибки и осложнения при операциях на желчевыводящих путях. // В помощь практическому
врачу. 2010.
27.
Назыров Ф.Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К., Девятов .А. В., Атаджанов Ш.К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков
// Хирургия. 2006. №4. С.46-52.
28.
Назыров Ф.Г., Газиев Р.Р. Оптимизация тактики реконструктивных операций при «высоких» рубцовых стриктурах желчных протоков //
Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. № 2. С. 60-61.
29.
Нечай А.И., Новиков К.В. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецитэктомии и резекции желудка.// Анналы хирургической
гепатологии, 2006, том 11, №4. С.95-100.
Литература
Вестншўврача, Самарканд
2012, № 3
Фокрот аҳбогошотая, Samarqand
157
нахождении дренажной трубки неизменно преципи-
тирует, образуя нерастворимый осадоқ что в конечном
результате приводит к обтурации дренажа [30]. Высокая
частота (до 30%) специфически осложнений (травма
паренхимы печени на значительном протяжении,
гемобилия, желчные затеки в поддиафрагмальное
пространство, миграция катетера, синдром недренй-
руе.мого сегмента или доли печени), а также неудобства
для больного и ограничение его трудоспособности,
связанные с необходимостью
ДЛИТЕЛЬНОГО
ношения
дренажных трубок, значительно снижает ценность
методики [2,13,17,31].
По данным Э.И. Гальперина и АЮ. Чевокина (2009)
25-30 лет назад повреждения иагистральных желчных
протоков во время операции по поводу острого или
хронического холецистита оканчивалось развитием
стриктуры у 70-80% больных. Положение изменилось с
начала 90-х годов, когда в хирургии стали применяться
инертный шовньй материал и атравматические иглы.
Однако и в наши дни повреждение МЖП является
неприятным и далеко непредсказуемым осложнением
[13].
Появление новых инертных шовных материалов и
использование прецизионной техники шва (в том числе
с увеличительной оптикой) дает сегодня возможность
ограничить применен» каркасного дренирования и даже
выполнять билюдигестивные анастамозы без него,
добиваясь хорошдх отдаленных результатов [24].
В последние годы все чаще стали появляться со-
общения о гепатикоеюностомии без дренажей-каркасов
по методу Нерр—Couinaud. Оригинальность ее идеи
заключается в выделении левого печеночного протока в
месте слияния его с правым протоком под портальной
пластинкой. Это дает возможность выделять протоки вне
рубцовых тканей и изгладывать анастомоз шириной до
2—3 см главным образом за счет левого печеночного
протока, избегая обременительного для пациента
длительного (до 1,5—2 лет) дренирования зоны
анастомоза. Одно из глазных условий выполнения
операции по методике Нерр—Couinaud — наличие
расширенных печеночных протоков до диаметра не
менее 10 мм. Однако это возможно только при наличии
желчной гипертензии [10, 27. 41, 46, 52,60].
При наружных желчных свищах выполнение без-
дренажной операции становится проблематичным. У
27% больных с повреждениями желчньк протоков, по
данным В. Н. Чернышева и соавт. (2001) — у 32,9%,
имеется наружный желчный свищ. На тгом фоне при
отсутствии желчной гипертензии печеночные протоки
узкие [41]. Необходимо также отметить,что, применение
методики Нерр—Couinaud нередко сложно из-за
особенностей повреждения желчных протоков (у 88%
больных повреждения Ill—IV типа). При наружных
желчных свищах выполнение бездреналной операции
становится проблематичньгм. У пациеггов с наружными
желчными свищами можно добиться расширения
желчных протоков до указанных выше 10 мм путем
пережатия дренажных трубок. Искусственно соз-
даваемая при этом желчная гипертензия в течение 2— 3
нед а иногда и до 3—6 мес приводит t расширению
желчных протоков и созданию лучили условий для
формирования гепатикоеюиоанастомозт. Однако такой
подход небезупречен [7,11,20,32,42,50,55].
От бездренажной гепатикоеюностомии приходится
отказываться при цирротических изменениях печени.
Разрастание соединительной ткани в органе может
отрицательно сказаться на формировании рубцовой
ткани в области анастомоза. Анатомия печеночных
протоков в области их слияния в общий печеночный
проток очень изменчива. C.Couinaud полагал, что
примерно у 30% людей строение левого печеночного
протока таково, что выполнение с ним гепати-
коеюноанастомоза почти невозможно из-за особенно-
стей расположения протока IV сегмента печени. По его
же данным, левый печеночный проток в 5,6% на-
блюдений располагается глубоко в паренхиме печени
или позади воротной вены, что практически исключает
возможность
выполнения
высокого
гепатикоею-
ноанастомоза[13,14.24,34,44.47,51,53].
По данным, В. Н. Чернышева и соавт (2001) 72%
больных с травмой внепеченочных желчных протоков
поступали в клинику с синдромом желчестаза (желту-
хой, холангитом и другими проявлениями), но только у
15% из них на основании данных холангиографии и
других исследований отмечалось расширение пече-
ночных протоков до 10 мм и более. Поэтому можно
говорить, чго у 57% больных печеночные протоки не
были расширены и, следовательно, только по этой
причине использование методики Нерр—Couinaud без
длительной подготовки сложно или даже невозможно
[41].
Один
из
общепризнанных
корифеев
гепатобилиарной
хирургии,
Н.
Bismuth
(2ubl),
сформулировал следующую стратегию в лечении
стриктур внепеченочных желчных путей. Тип I (сегмент
общего печеночного протока даиннее 2 см) - не
требуется продления разреза на левый долевой проток и
не требуется резекции печеночной паренхимы IV
сегмента. Тип II (культя протока меньше 2 см) - для
формирования адекватного анастомоза необходимо
продольное рассечение левого долевого протока,
фенестрация ворот печени требуется не всегда, однако
может быть использована для лучшей экспозиции. Тип
III (интактна лишь область конфлюенса) - необходима
резекция IV сегмента печени, требуется продление
разреза на левый долевой проток, продольного
рассечения правого долевого протока обычно не
требуется. Тип IV (имеет место разобщение долевых
протоков) - требуется или восстановление конфлюенса с
последующим анастомозированием с кишкой, или
раздельные анастомозы с долевыми протоками. Тип V -
характеризуется изолированной стриктурой правого
долевого протока в сочетании (или без) с одним из
перечисленных выше вариантов непроходимости
протоков. Лечение этого состояния заключается, в
коррекции соответствующего типа стрикгуры +
изолированный анастомоз с правым долевым протоком
[49].
Таким образом повреждения и рубцовые стриктуры
желчных протоков наиболее сложная и трагичная, одна
из самых дискутабельных тем гепатобилиарной
хирургии. Это связано с тем, чго частота повреждения
желчных протоков, следствием которых в 83-97%
случаев являются рубцовые стрикгуры, остается
величиной стабильной (0,5-2%), летальность составляет
7,5-15%,
число
рецидивов
превышает
20%.
Неудовлетворительные отдаленые
(Вестниқерача, Самарканд
2012, № 3
<Dofyor ax6orotnomasi, Samarqand
результаты связанные с рубцеванием анастамоза
свидетельствуют о том, что в лечении этой категории
больных остается еще много нерешенных проблем [2.
5,7,15,30,42,48,60.61].
Темами для обсуждения на сегодняшний день яв-
ляются выбор метода операции в зависимости от срока
выявления повреждения желчных путей, выбор
оптимального метода реконструкции билиарного дерева,
показания к каркасному дренированию анастомоза и его
длительность, факторы риска развития стеноза
билиобилиарных и билиодигестивных анстомо- зов,
место миниинвазивных методов в лечении этих больных.
Литература
1.
Антиперович О.Ф., Назаренко П.М. Осложнения при .лапароскопической холеиистзктомиии и их профилактика
И
Эндоскопическая
хирургия. 2001. Г. 7, №3. С. 26.
2.
Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. // Анналы
хирургической гепатологии, 2006, том 11. №2. С.49-56.
3.
Балалыкин А.С., Крапивин Б.В.. Алимов Н. и др. О повреждениях магистральных яелчных протоков в лапароскопической хирургии.
И
Эндоскопическая хирургия, 2000, №2. С. 8-9.
4.
Бебезов Х.С.. Осмонов Т.А., Бебезов Б.Х., Раимкулов А.Э., Ермеков Т.А. Результата чрезкожных чраспеченочных эндобилиарных
вмешательств в хирургии желчных путей. <7 Анналы хирургической гепатологии, 2006, том 11, № 4. С. 50-53.
5.
Бебуришвили А.Г. Зюбина Е.Н. Строганова Е.П. Качество жизни у больных после повторных операций на желчных протоках.
И
Анналы
хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. № 2. С. 49-50.
6.
Борисов А.Е., Борисова Н.А., Карев А.В. Чрескожные эндобилиарные вмешательствг в лечении рубцовых стриктур желчных протоков и
билиодигестивных анастомозов
И
Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т.8. № 2. С.83- 84.
7.
Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Нонкин Д.А., Вуколов А.В. Особенности хирургической тактики при повреждениях желчных протоков
во время лапароскопической холецистэктомии. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Г. 8. №2. С. 85-86.
8.
Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Амелина У.А. Результаты лапароскопической хэлецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2002. Т. 8,
№ 2. С. 25-26.
9.
Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцоцых стриктур печеночных
протоков
Н
Хирургия. 2004. № 5. С. 26-31.
10.
Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. и др. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков. // Анналы хирургической гепатологии. 2000. 1.5. №
2. С. 105.
11.
Гальперин Э.И.. Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при
лапароскопической холецистэктомии./'Хирургия. 2001. №1. С. 51-53
12.
Гальперин ЭИ.. Кузовлев Н.Ф. и др. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков.// Материалы Пленума Правления Ассоциации
Эндоскопической Хирургии. С.-П. 2003, С 105
13.
Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю Факторы, определяющие выбор операции при «свежтх» повреждениях магистральных желчных протоков /
Анналы хирургической гепатологии, 2009, том 14, № I. С.49-56.
14.
Гальперин Э.И.. Дюжева Г.Г.. Чевокин А.К . Гармаев Б.Г Причины развития, диапостика и хирургическое лечение стриктур долевых и
сегментарных печеночных протоков //Хирургия. 2005. № 8. С. 64-70.
1 5.Гальперин Э.И.. Чевокин А.Ю., Кузовлев 11.Ф.. Дюжева Т.Г., Гармаев Б.Г. Диагностика и лечение различных типов высоких руб цовых
стриктур печеночных протоков. Хирургия 2004.- 5: 26-31.
16.
Гришин И.Н. Повреждения желчевыводяших путей. Минск: Харвест, 2002.
17.
Емельянов С.Л., Патенков Д.Н.. Мамалыгина Л.А. и др. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчны х
протоков
Н
Анналы хирургический гепатологии. 2005. Т. 10, № 3. С. 55-61.
1 8.
Зюбина Е.Н. Хирургическое лечение доброкачественной непроходимости жнлчныхпротоков: диссертация ... доктора медицинских наук.
Волгоград. 2008.
19.
Крапивин Б.В. Эндоскопические аспекты профилактики и лечения осложнений эндохирургических операций при желчнокаменной болезни
// Эндоскоп, хирургия. 2004. № 1.С. 88.
20.
Лабия А.И. Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков: диссертация ... канди дата
медицинских наук. Москва, 2007,- 95 с.: ил.
21.
Лабия А.И., Багмет Н.Н., Ратникова Н.П., Скипенко О.Г. Результаты хирургическою лечения доброкачественных стрикту р внепеченочных
желчных протоков. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2007. С. 26-29.
22.
Лапкин К.В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы.// Анналы хирургической геп атологии. 1998. Т.З.
№1.С.62-72.
23.
Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Шейко С.Б. Новые технологии в реконструктивнсй хирургии «свежих» повреждений желчных протоков.
И
Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. № 2. С.59.
24.
Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная техчика шва в хирургии доброкачественных заболеваний
внепеченочных желчных протоков.// М, Изд-во РУДН, 2000 С.201.
25.
Мамалыгина Л.А. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (профилактика, диагностика, лечение): диссертация
... кандидата медицинских паук. Москва, 2004,-179 с.: 1Л.
26.
Мизуров Н.А., Дербенев А.Г.. Ворончихин В.В. Ошибки и осложнения при операциях на желчевыводящих путях. // В помощь практическому
врачу. 2010.
27.
Назыров Ф.Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К., Девя тов .А. В., Атаджанов Ш.К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков
//Хирургия. 2006. №4. С.46-52.
28.
Назыров Ф.Г.. Газиев Р.Р. Оптимизация тактики реконструктивных операций при «высоких» рубцовых стриктурах желчных протоков
И
Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. № 2. С. 60-61.
29.
Нечай А.И.. Новиков К.В. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецитжтомии и резекции желудка.// Анналы хирургической
гепатологии, 2006. том 11, №4. С.95-100.
30.
Ничитайло M.E., Скумс А.В. Повреждения желчных протоков при открытой и лапароскопической холецистэктомиях
t
их последствия. Киев.:
Макком, 2006; 343 с. 3.
31.
Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стриктур желчных протоков после холецистэктомии. //Альмшах
Института хирургии имени А.В. Вишневского. ТЗ, №3. 2008. С. 71-76.
32.
Олисов О.Д. Посттравматические стриктуры желчных протоков, диагностика, лечение, результаты: диссертация ... кандидата медици нских
наук. Москва, 2006.- 135 с.: ил.
-Ъестниқврача, Самарҳан/
2012, № 3
<Dofyoraxborotnomasi, Samarkand
33.
Панченков Д.Н. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе //
Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 1.С. 156-163.
34.
Прудков М.И., Ти"ов К.В., Шуманов А.П. Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами общего печеночного протока. // Анналы
хирургической гепатологии, 2007, том 12, № 2. С. 69-74.
35.
Ратчик В.М., Шевченко Б.Ф. Оптимизация лечебной тактики у больных рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков.//
Анналы хирургической гепатологии, 2003, Т. 8. № 2. С. 108.
36.
Саврасов В.М. Блнкайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчтых
протоков: Дис.... канд. мед. наук СПб.. 2003.
37.
Тимошин А. Д.. Шестаков А. Л., Юрасов А.В. Результаты мини.мальноинвазивных вмешательств на желчных путях.// Анналы хирургической
гепатологии. 2002.№1. С.27-31.
38.
Тоскин К.Д., Попо! С.Н., Старосек В.И. Классификация повреждений желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии. 1996.Т .1
(приложение). С.305-306.
39.
Федоров И.В., Слаэин Л.Е., Чугунов А.П. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. М., 2003.
40.
Чевокин А. Ю. Кирургическое лечение повреждений желчных протоков при холецистэктомии. Анналы хирургической гештологии,
2003,то.м8,№1.С.80-87.
41.
Чернышев В. Н., Гоманов В. Е., Сухоруков В. В. Лечение повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков.// Хирургия.
2004. № 11. С. 41-49.
42.
Шалимов А.А., Коичак В.М.. Сердюк В П., Хомяк И.В.. Дронов А.И. Рубцовые стриктуры желчных протоков: наш опыт хирургическсго
лечения.
И
Анналы хирургической гепатологии. 2002.№1. С. 85-89.
43.
Шановальянц С.Е, Орлов С.Ю., Будзинский С.А., Федоров Е.Д., Матросов А.Л.. Мыльников А.Г. Эндоскопическая юррекция рубцовых
стриктур желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии, 2006, том 11, № 2. С. 57-44.
44.
Aduna М. Bile duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP // J. Radiol. 2007. V. 100.
N2. P. 61-69.
'
К
45 Ahrend S.A.. Pin НЛ. Surgical Therapy of Iatrogenic Lesions of Biliary
1
Tract //World J. Surg. 2001. V. 25. P. 1360-1365.
46.
Andren-Sandberg A, Alinder G.. Bengmark S. Accidental lessions of the common bile duct at cholecystectomy. Results treatment//Ann. Surg. 1985. V.
201. N 4. P. 452-455.
47.
Archer S.B.. Brown D.W., Smith CD. el al. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy. Results of a National Survey/,/Ann. Surg. 2001.
V. 234. N 4. P. 549-559.
48.
Arkossy P, Toth P, Kovacs I, Sapy P. New reconstructive surgery of remnant pancreas in cases of cancer of Vater's papilla. Hepatogastroenterobgy.
2002 Jan-Fcb;49(43)P.255-7.
49.
Bergman J.J.G.H.M, van den Brink G.R., Rauws E.A.J, el al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy//Gut. 1996.V. 38. P.
141-147.
50.
Bismuth H., Majno Г.Е. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment
И
Wrld J. Surg. 2001. V. 25. N 10. P. 1241-1244.
51 .Christoforidis E. A angle center experience in minimally invasive treatment of postcholecystectomy bile leak, complicated with bilomaformaticn/7J.
Surg. Res. 2007 V. 141. N 2. P. 171.
52.
Gazzaniga G.M., Fihuro M.. Mori L. Surgical treatment of jatrogenic lesion // Wrld J. Surg. 2001. V. 25. N 10. P. 1254- 1259.
53.
Hossain MA, Hamamoto I, Wakabayashi H, et. al. Long-term follow' up of heterotopic liver allograft survival with or without hepatic arterial
nconstruction. Transplant Proc. 2000 Nov; 32(7):254-7.
54.
Paczvnski A, Koziatski T, Stanowski E, Krupa J. Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy - own material. Med Sci Ivbnit.
2002 Jun;8(6):CR4 P.38-40.
55.
Parlak E. Treatment of biliary' leakages after cholecystectomy and importance of stricture development in the main bile duct injury/ZTurk. J.
Gastroenterol. 2005. V. 16. N 1. P. 21.
56.
Piecuch J, Witkowski K. Biliary' tract complications following 52 consecutive orthotopic liver transplants. Ann Transplant. 2001;6(l):36-8.
57.
Quirt S.F. Biliary complications releted to laparoscopic cholecysectomies: radiologic diagnosis and management // Surg. Laparosc. Endosc. 2502. V.
2. P. 279-286.
58.
Robinson T.N. Mansgemeny of bile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy l| Sure. Endosc. 2001. V. 15. P.1381-1385.
59.
Schiano Di Visconte m. Analisis of patogenetic mechanisms of common bile duct iatrogenic lession during laparoscopic cholecystectomy/ZMinerva
Chir. 2002. V. 57. № 5. P. 663-667.
60.
Slater K, Strong RW Wall PR, Lynch SV.Iatrogenic bile duct injury: the scourec of laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg.2002 Feb;72(2)83-8.
61.
Stew-art L., Way L. Vi. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy//Arch. Surg. 1995. V. 130. P. 1123-1129.
62.
Strasberg S.M., Henf M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomv // J. Am Coll. Surg. 1995 V. 180.
NN 1-2. P. 101-125.
