(Цестницврача, Самарканд
2012, № 3
<Dofyor аҳбогоШотаз!, Samarqand
112
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
И БИЛИОДИ1 ЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Республиканский специализированный Центр хирургии им. акад. В.Вахидова (1)
Самаркандский медицинский институт
Представлен
анализ
непосредственных
и
отдаленных результатов лечения 153 больных
послеоперационными рубцовыми стриктурами МЖП и
ранее наложенных БДА. В подавляющем большинстве
наблюдений 125 (81,7 %) больным операцией выбора
был ГепЕА по Ру. из них у 34 без транспеченочного
каркасного дренирования. ББА выполнен 13, ГепДА - 4.
РЭБВ - 11 пациентам. В ранние сроки наблюдения
послеоперационные осложнения - 33.4%, летальность -
9,15%. Хорошие и удовлетворительные результаты в
отдаленном периоде после ГепЕА наблюдали в 85,4%.
Факторами способствовавшими развитию рестриктуры
БДА явились высокий уровень стриктуры («-1», «-2»),
относительно малый диаметр анастомоза (< 15мм),
использование ТПКД. В конечном итоге после
повторных
вмешательств
удовлетворительные
результаты лечения получены у 91,8% больных просле-
женных в отдаленные сроки наблюдений.
Несмотря на давно отработанную и постоянно
совершенствующуюся
технику
выполнения
холецистэктомии, частота повреждений желчных
протоков не имеет тенденции к снижению. Авторы,
занимающиеся проблемой реконструктивной хирургии
внепеченочных желчных путей отмечают, что, по
сравнению с холецистэктомией из традиционного
доступа, внедрение лапароскопическойхолецистэкто-
мии повлекло за собой увеличение частоты повреждений
желчных протоков в 2-4 раза и в процентном
соотношении составляет 0,1-3% [4, 9, 13, 15,16].
При травме желчных протоков ее лечение
представляет исключительную сложность, требующую
длительного лечения, дорогостоящих лечебно -
диагностических манипуляций, приводящие к серьезной
инвалидизации больных. Летальность составляет 8-17%,
осложнения при операциях возникают до 47%, развитие
посттравматических стриктур желчных протоков до 35-
55% [1, 3, 4, 5, 7, 8, 10, II. 13, 14, 17].
Последствия ятрогенного повреждения желчных
протоков способны нанести катастрофический урон
здоровью больного, и только своевременно и грамотно
выполненная операция способна предотвратить развитие
столь тягостных осложнений как перитонит, наружных
желчных свищей, рубцовых стриктур печеночного
протока и как их следствие механическая желтуха,
холангит, абсцессы печени, билиарный цирроз [2. 3, 4. 6,
9, 10, II, 14, 16. 17].
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в
реконструктивной
билиарной
хирургии,
неудовлетворительные результаты даже у самых
опытных хирургов отмечаются в среднем в 10-33%
наблюдений. Такие больные нуждаются в повторных,
иногда неоднократных реконструктивных операциях и
их справедливо называют ‘'билиарными калеками” [1, 5,
12].
Темами для обсуждения на сегодняшний день
являются выбор оптимального метода реконструкции
билиарного дерева, показания к гранспеченочному
каркасному дренированию анастомоза и к дперациям без
использования каркасных дренажей, факторы риска
развития стеноза билиодигестивных анастомозов (БДА).
Материал исследования:
В основу исследования
включены
результаты
лечения
153
пациентов
оперированных
в
Республиканском
специализированном Центре хирургии им. академика В.
Вахидова и в клинике Самаркандского Медицинского
Института
с
посттравматическими
рубцовыми
стриктурами магистральных желчных протоков (МЖП)
(134 больных - 87.6%). а также с рубцовыми стенозами
БДА (19 больных - 12,4%), сформированных ранее в
связи с травмой МЖП в сроки с 2000 по 2010 год.
Возраст больных варьировал от 21 до 77 лет.
Средний возраст составил 48,12 ± 1,4 лет. Женщин было
111 (72,5%), мужчин 42 (27,5 %).
Среди 137 (89,5%) пациентов причиной развития
стриктуры МЖП послужила ятрогенная травма
гепатикохоледоха (ГХ) в процессе холецистэктомии. Из
них у 53 во время лапароскопическойхоленистэктомии,
у
63
при
традиционной
или
«открытой»
холецистэктомии,
у
21
при
минилапаратомнойхолецистэктомии.
У 7 больных повреждение МЖП произошло при
выполнении резекции желудка по поводу язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки, у 9 при операциях
по поводу эхинококкоза печени и его осложнений.
Ко времени поступления 56 (36,6%) больных имели
в анамнезе одну операцию, 97 пациентов (63,4%)
поступили имея в анамнезе 2- 4 операции, выполненных
ранее в связи с повреждением МЖП.
Диагностический алгоритм базировался на учете
клинических симптомов и применении комплекса
современных диагностических методов исследования,
которые начинали с УЗИ. Наиболее информативным
явилась ЧЧХГ - 47 (88,6%) из 53, затем
фистулохолангиография - 31 (67,4%) из 46, ЭРПХГ- 14
(19,7%) из 71.
Ведущими клиническими симптомами
Назыров Ф.Г. (1),
Акбаров М.М. (I),
Курбаниязов З.Б.,
Нишанов М.Ш. (1),
Саидмурадов К.Б.,
Рахманов К.Э.
■Вестнлгцврача, Самарканд
2012, № 3
Doctor аҳрогототал, Samarkand
стриктуры были холангит - 102 (66,7%), желтуха - 129
(84,3%). Наружный желчный свищ имелся
у 57
(37,2%)
пациентов, при этом у 14 больных он был полным.
Важнейшим
фактором,
определяющим
хи-
рургическую
тактику,
являлся
тип
стриктуры.
Схематично распределение больных по уровню
стриктуры (по классификации Э.И. Гальперина 2002г.)
представлено в таблице 1.
Таблица 1
Среди наблюдавшихся пациентов, первоначальный
уровень повреждения ГХ удалось выявить у 146 (95,4%)
больных. У 7 (4,6%) больных, поступивших из других
стационаров, уровень стриктуры был выявлен только во
время операции, поскольку медицинская документация
не содержала необходимую информацию. Ближайшие
результаты лечения оценивались по числу и характеру
осложнений, развившихся
в послеоперационном пе-
риоде, числу летальных
исходов.
Отдаленные
результаты оценивались по
данным стационарного и
амбулаторного
обследования, а также
путем анкетирования.
Результаты
и
обсуждение.
Реконструк-
тивные
оперативные
вмешательства были выполнены в 129 (84,3%)
наблюдениях:
ГепЕА
-
125,
ГепДА
-
4.
Восстановительные операции - ББА выполнен у 13
(8.5%) и рентгенэндоби- лиарные вмешательства (РЭБВ)
у 11 (7,2%) больных (табл. 2).
Таблица 2
Операция
Тип стриктуры
Всего
+2
+1 0
-1
-2
сТПКД
15
49
21
85
без ТПКД
1
2
22
7
32
Разобщение ГепДА,
сТПКД
2
2
4
наложение ГепЕА
без ТПКД
1
1
Разобщение ГепЕА,
сТПКД
2
2
наложение ГепЕА
без ТПКД
1
1
ГепДА
1
3
4
ББА
2
И
13
Стентирование ГХ
1
3
4
Эндоскопическое
а
а
А
РЭБВ
Диатерморасширение ГепДА
Антеградное
1
1
бужирование ГепЕА
Всего
10
19 45
58
21 153
В зависимости от клинических и интраопе-
рационных
признаков,
реконструкцию
желчных
протоков выполняли одно- или двухэтапными
оперативными вмешательствами. В случаях уже
сформированных стриктур стенки желчного протока,
как правило, были уплотнены и пригодны для
формирования герметичного БДА. При интенсивной
желтухе, хо- лемическойэндотоксемии и высоком риске
декомпенсации
печеночной
недостаточности
формирование БДА представляло собой высокий риск
развития послеоперационных осложнений вплоть до
летального исхода. В подобных ситуациях у 56 (36,6%)
больных выполнено двухэтапное лечение: первым
этапом
формировали
холангиостому.
После
стабилизации
Тип стриктуры
п
%
н
«+2 Тип»
10
6,5
«+1 Тип»
19
12,4
«0 Тип»
45
29,4
«-1 Тип»
58
37,9
«-2 Тип»
21
13,7
Всего
153 100
Методы хирургической коррекции посттравматических стриктур МЖП
в зависимости от ее типа
Уровень рубцовой стриктуры желчного протока
<Вестни\врача, Самарканд
2012, № 3
(Doctor ax_6orotnomasi, Samarqaiuf
114
состояния больного производили вторым этапом
реконструктивную операцию.
При выполнении ГепЕА придерживались основных
принципов формирования высокого прецизионного
БДА:
-
выделение печеночных протоков проксимальнее
стриктуры над рубцовыми тканями;
-
рассечение левого печеночного протока по
методике Hepp-Couinaud;
-
выключение сегмента тощей кишки длиной 80-90
см по Ру;
-
прецизионное
формирование
анастомоза
однорядным узловым швом узлами наружу.
Анализ результатов ГепЕА показал, что наиболее
часто удавалось создать широкий анастомоз при
стриктурах,
не
захватывающих
верхний
свод
конфлюенса. Так, при стриктуре «0, -1» в большинстве
случаев удалось сформировать анастомоз шире 20 мм, за
счет выделения левого печеночного протока у места
слияния его с правым протоком под портальной
пластинкой, так называемая операция Hepp- Couinaud.
Это давало возможность выделять протоки вне
рубцовых тканей и накладывать анастомоз шириной до
2-3 см главным образом за счет левого печеночного
протока.
В группе больных с типом «-2», чтобы
сформировать единый анастомоз с тощей кишкой,
площадку создавали за счет параллельного сшивания
остатков долевых протоков по их медиальным стенкам,
рассекая перегородку между ними (метод Cattell). После
того как неоконфлюэнс был сформирован, до-
полнительно рассекали оба долевых протока, что
значительно увеличивало диаметр будущего соустья.
Чем выше был уровень стриктуры, тем чаше
приходилось
прибегать
к
транспеченочному
дренированию зоны БДА. Так, в группе «+2», а также в
группе «+1» отсутствовала необходимость в применении
транспеченочного дренажа.В группе «0» и «-1»
необходимость в указанных мероприятиях имелась в 19
(46,3%) и 51 (87,9%) наблюдений соответственно. В
группе больных со стриктурой типом «-2» во всех
наблюдениях
потребовалось
транспеченочное
дренирование зоны БДА (табл. 3).
Транспеченочное
дренирование
зоны
БДА
применяли по Сейпол-Куриану (47), Прадери- Смиту
(13) и Гальперину (31).
Таким образом, анализ выполненных вмешательств
показал, что наиболее благоприятные возможности для
выполнения радикальной операции имелись при
стриктурах «+2;+1 ;0;-1;».
Остальным 28 (18,3%) больным выполне-
ны следующие операции: 4 (2,6%) наложен
гепатикодуоденоанастомоз (ГепДА); 13
(8,5%) наложен ББА; 4 (2,6%) выполнено
эндоскопическоестептирование
желчного
протока; 7 (4,6%) поступили клиникой ре-
цидивирующего холангита и стеноза БДА
после наложения ГепДА (6 больных) и Ге-
пЕА (1 больной), им потребовались неод-
нократные сеансы РЭБВ.
Среди 153 оперированных больных различного рода
осложнения в раннем послеоперационном периоде
отмечены у 48 (31,4%), из них в 14(9,15%) с летальным
исходом. Осложнения в ближайшем послеоперационном
периоде представлены в таблице 4.
Несостоятельность БДА отмечена у 8 (5,2%)
больных. Примечательно, что несостоятельность БДА
развилась у 3 больных с типом стриктуры «0», у 2 типом
стриктуры «-1», и у 3 тип стриктуры классифицировался
как «- 2».Анализ собственных данных показал, что
несостоятельность
билиодигестивного
соустья
развивалась в среднем на 4-5 сутки после операции (от 2
до 12 суток). В общей структуре данного осложнения, (в
6 из 8 наблюдений) несостоятельность БДА оказалась
частичной
и
представляла
собой
наружное
желчеистечение по контрольным дренажам, которое
самостоятельно прекратилось на 14-19 сутки. При пол-
ной несостоятельности БДА в 2 случаях потребовалась
релапаратомия с наружным дренированием желчных
протоков.
Гемобилия развилась у 3 пациентов после
проведенной
реконструктивной
операции.
Этим
больным
произведенарелапаротомия,
так
как
консервативные
методы
гемостаза
были
неэффективными или эффект от их применения был
кратковременным, а эпизоды рецидива кровотечения
принимали угрожающий ха
Тип стриктуры Транспеченочный дренаж
Без ГПД
тпд
Всего
"+2"
3
-
3
"+1"
2
•
2
"0"
22
19
41
7
51
58
-
. 21
21
Всего
34
91
125
Таблица 3
Необходимость применения транспеченочного каркасного дренажа от тина стриктуры
■Вестниқврача, Самарканд
2012, We 3
axporotnoman, Samarqand
рактер. Во всех 3 наблюдениях пришлось прибегнуть к
разобщению анастомоза, прошиванию кровоточащего
участка. В 3 (1,9%) наблюдениях, когда гемобилия
явилась
следствием
чрескожно-чреспеченочных
манипуляций, успешно применена консервативная так-
тика.
Таблица 4
Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных с рубцовыми стриктурами печеночных протоков
и БДА
Осложнение
п
%
умерло
%
Несостоятельность швов БДА
8 5,2
Гемобилия
6 3,9
Внутрибрюшное кровотечение
3 1,9
Тонкокишечный свищ
3 1,9
Острый панкреонекроз
1 0.65
1
0,65
Нагноение послеоперационной раны
8 5,2
Печено-почечная недостаточность
4 2,6
Сердечно - сосудистая недостаточность
3 1,9
3
1,9
Полиорганная недостаточность
12
7.8
10
6,5
Всего
48
31,4
14
9,15
Внутрибрюшное кровотечение имело место у 3
(1,9%) пациентов. При релапаратомии во всех
наблюдениях
явного
источника
кровотечения
обнаружить не удалось: имела место диффузная
кровоточивость из мягких тканей, из мест разделенных
сращений.
В 3 (1,9%) случаях после наложения ГепЕА на 7-9
сутки после операции открылся тонкокишечный свищ
через послеоперационную рану. В 1 случае свищ
самостоятельно ликвидировался. В 2 закончился
летальным
исходом
на
фоне
полиорганной
недостаточности*.
Нагноение послеоперационной раны выявлено у 8
(5,2%) пациентов, при этом отягчающими факторами,
провоцирующими гнойное воспаление, были большое
число перенесенных ранее оперативных вмешательств
на органах брюшной полости, рубцовая деформация
мягких
тканей
передней
брюшной
стенки,
травматичность оперативного доступа.
Печеночно-почечная
и
полиорганная
не-
достаточность отмечена у 4 (2.6%) и 12 (7,8%) больных
соответственно: все они были ранее неоднократно
оперированы по поводу основного заболевания, имели в
анамнезе длительную и интенсивную желтуху,
гистологически выявленный билиарный цирроз. В 6 из
16 наблюдений данного осложнения указанные со-
стояния были излечены консервативно, в 10
полиорганная недостаточность привела к летальному
исходу. В 3 случаях летальный исход наступил в первые
сутки после операции вследствие острой сердечно -
сосудистой недостаточности.
Таблица 5
В отдаленном периоде удалось проследить 122 из
139 пациентов, что составило 87,8%. При этом в группе
«+2» отслежены 9 (6,5%) больных, в группе «+1» - 15
(10,8%). «0» - 34 (24,5%), «-1» - 46 (33,1%), «-2» - 18
Тип операции
п Рецидив стриктуры
ГХ или БДА
Повторное вмешательство
и количество больных
ГепЕА
сТПКД
66
И
5-РЭБВ, 3-ГепЕА
без ТПКД
24
1
1-РЭБВ
Разобщение
сТПКД
3
ГепДА, наложение
ГепЕА
без ТПКД
1
1
Разобщение ГепЕА
наложение ГепЕА
сТПКД
2
1
без ТПКД
-
ГепДА
4
4
1-РЭБВ, 3-ГепЕА
ББА
И
И
11-ГепЕА
Стентирование ГХ
4
-
-
РЭБВ
Эндоскопическое диатерморасши-
рениеГепДА
6
6
5-РЭБВ, 1-ГепЕА
АнтеградноебужированиеГепЕА
1
1
1-РЭБВ
Всего
122
36
Отдаленные результаты лечения и повторные хирургические вмешательства
Фестницврача, Самарканд
2012, № 3
(Doctor ajporotnomasi, Samarqand
(12,9%). Средний срок наблюдения составил 5,34 ± 0,5
года (табл. 5).
Как свидетельствует опыт ББА, несмотря на
кажущиеся простоту формирования и физиологичность
подвергаются рубцеванию в течение 1-2 лет после
операции.
В
наших
наблюдениях
после
восстановительных операций с рестриктурой ГХ
поступили 11 больных в сроки от 1 года до 5 лет. В связи
с наличием рецидива стриктуры, всем больным
наложен- ГепЕА по Ру(4 на ТПКД и 7 - без каркасного
дренирования).
После наложения ГспДА у всех больных в
отдаленном периоде наблюдали холангит и стеноз
анастомоза: из них 6 пациентам проведены сеансы
эндоскопической
баллонной
дилатации
и
диатерморасширения, а 4 больным выполнена
реконструктивная операция разобщение ГепДА и
наложение ГепЕА по Ру на ТПКД.
Нами проведен анализ отдаленных результатов
гепатикоеюноанастомозов. Из 125 больных с ГепЕА по
Ру в отдаленном послеоперационном периоде удалось
наблюдать 96 (76,8%) больных. В 82 (85,4%)
наблюдениях полученный результат позволил говорить
об отсутствии признаков сгриктуры, в 14 (14,6%)
наблюдениях
отдаленные
результаты
признаны
неудовлетворитечьными.
В
результате
рет-
роспективного анализа установлено, что рецидив
стриктуры наступал, в основном, в течение первых двух
лет с момента реконструктивной операции. Так. в
течение 1 года рецидив отмечен у 5 пациентов, в сроки
от 2 до 3 лет у 9 пациентов.
При ретроспективном сопоставлении полученных
отдаленных результатов с данными протоколов
операций установлены факторы способствовавшие
развитию рестриктуры БДА у 14 больных: высокий
уровень стриктуры («- 1», «-2») у 9; относительно малый
диаметр анастомоза (< 15 мм) у 7; использование
транспеченочных каркасных дренажей у 12 пациентов.
Зависимость
развития
неудовлетворительных
результатов
ГепЕА
от
указанных
факторов
подтверждается данными, представленными в таблицах
6, 7, 8.
У 14 больных в связи с рецидивом стриктуры
ГепЕА, 6 выполнено антеградноебужи- рование зоны
анастомоза, 3 повторно нало- женГепЕА и 5 больных
периодически получают консервативную терапию. У 12
из 14 пациентов конечный зафиксированный результат
был
удовлетворительным,
неудовлетворительный
результат зафиксирован у 2 пациентов.
Таблица 6
Влияние типа стриктуры на отдаленный результат
Результат
Уровень стриктуры «+1» «0»
«-1» «-2»
Всего
Хороший
1
26
40
15
82
Неудовлетворител ьный
14
6
3
14
Таблица
7
Влияние диаметра БДА на отдаленный результат
Результат
Диаметр анастомоза
Всего
< 15 мм 16-25 мм
> 25 мм
Хороший
13
22
47
82
Неудовл етво р ител ьный
7
5
2
14
Таблица 8
Влияние использования каркасных дренажей на качество отдаленного результата
Результат
Без ТПКД
ТПКД
Всего
«+I» «0»
«-1» «-2» «+I»
«0»
«-1» «-2»
Хороший
1
16
7
10
33
15
82
Неудовлетворительный
1 1
-
3
6
3
14
Таким образом, в лечении стриктур МЖП получены
хорошие результаты у 86 (70,5%) больных из 122
прослеженных в отдаленном периоде. Рецидив возник у
29,5% больных. Повторная операция позволила добиться
удовлетворительных результатов у 72,2% из этой
категории пациентов. В конечном итоге хорошие и
удовлетворительные результаты составили 91,8%,
частота неудовлетворительных результатов 8,2%.
Выводы
Операцией выбора при рубцовых стриктурах МЖП
является ГепЕА по Ру. Основными условиями,
влияющими на отдаленные результаты ГепЕА, являются
уровень стриктуры.
‘Веапниқврача, Самарканд
2012, М
3
■DoHtor ajQborotnomasi, Samarqand
117
диаметр сформированного анастомоза и использование
ТПКД.
ГепЕА без ТПКД улучшает результаты лечения,
однако от этой методики приходится отказываться у
значительной части больных с высокими стриктурами
желчных протоков.
Стриктуры тип «-1» и стриктуры разоб- тип «-2»,
являются наиболее сложными для хирургической
коррекции и занимают лидирующее место в развитии
осложнений, что позволяет отнести больных с данным
типом стриктур к группе пациентов с потенциальным
риском развития рецидива.
щающие систему слияния долевых протоков
Литература
1.
А.чтиперович О.Ф., Назаренко П.М. Осложнения при лапароскопической холеиистэктомиии и их профилактика //
Эндоскопическая хирургия. 2001. Т, 7, №3. С. 26.
2.
Балалыкин А.С., Крапивин Б.В., Алимов Н. и др. О повреждениях магистральных желчных протоков в ла-
пароскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия, 2000, №2. С. 8-9.
3.
Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., Вуколов А.В. Особенности хирургической тактики при
повреждениях желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. 7 Анналы хирургической
гепатологии. 2003. Т. 8. №2. С. 85-86.
4.
Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых
стриктур печеночных протоков // Хирургия. 2004. № 5. С. 26-31.
5.
Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. и др. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков.// Материалы Пленума
Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии. С.-П. 2003, С. 105
6.
Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Факторы, определяющие выбор операции при «свежих» повреждениях ма-
гистральных желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии, 2009. том 14, № 1. С. 49-56.
7.
Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Чевокин А.К., Гармаев Б.Г. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение
стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков //Хирургия. 2005. № 8. С. 64-70.
8.
Назыров Ф.Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К., Девятов А. В., Атаджанов Ш.К. Операции при повреждениях и
стриктурах желчных протоков /У Хирургия. 2006. №4. С.46-52.
9.
Нечай А.И., Новиков К.В. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецитэктомии и резекции желудка.//
Анналы хирургической гепатологии. 2006, том 11, №4. С.95-100.
10.
Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стриктур желчных протоков после
холецистэктомии. // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. ТЗ, №3, 2008. С. 71-76.
11.
Олисов О.Д. Посттравматические стриктуры желчных протоков, диагностика, лечение, результаты: диссертация ...
кандидата медицинских наук. Москва. 2006.- 135 с.: ил.
12.
Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю.. Будзинский С.А., Федоров Е.Д., Матросов А.Л., Мыльников А.Г. Эндоскопическая
коррекция рубцовых стриктур желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии, 2006, том 11, №2. С. 57-
64.
13.
Эмилио Итала. Атлас абдоминальной хирургии: Т.1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и
портальной системы: пер. с англ, под редакцией проф. Ю.Б. Мартова М.: Мед. лит.. 2006. С. 134- 182.
14.
Aduna М. Bile duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP // J. Radiol. 2007. V. 100.
N 2. P. 61-69.
15.
Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment // Wrld J. Surg. 2001.
V. 25. N 10. P. 1241-1244.
16.
Schiano Di Visconte m. Analisis of patogenetic mechanisms of common bile duct iatrogenic lession during laparoscopic
cholecystectomy/ZMinerva Chir. 2002. V. 57. № 5. P. 663-667.
17.
Slater K, Strong RW, Wall PR, Lynch S.V.Iatrogenic bile duct injury: the scourge of laparoscopic cholecystectomy. ANZ J
Surg.2002 Feb;72(2):83-8.
