Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
134
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ
ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Актуальность.
Несмотря
на ди-
намическое
развитие
медицинской
науки, проблема лечения вентральной
грыжи
остается
актуальной.
Рост
заболеваемости вентральной грыжи
сохраняется в основном за счет
послеоперационных вентральных грыж,
их количество после выполненных
лапаротомий составляет по разным
данным от 10 до 15% [4, 5,7].
Сочетание грыж передней брюшной
стенки с нарушением правильных
пропорций передней брюшной стенки и
туловища, возникших в результате
перерастяже- ния мышц и увеличения
толщины
кожно-жировой
складки
живота отрицательно сказываются на
результатах герниопластики [6,5].
Чрезмерное отложение жировой
ткани на передней брюшной стенке с
образованием кожно-жирового фартука,
кроме
причинения
эстетических
неудобств,
является
причиной
возникновения
функциональных
нарушений со стороны желудочно-
кишечного тракта, сердечнососудистой
системы,
органов
дыхания,
возникновения болей в спине и
появлению недержания мочи. Под
отвислой кожной складкой, как правило,
появляется
стойкая
опрелость.
Создаются также условия для развития
застойных
явлений
в
нижних
конечностях и варикозного расширения
вен. Все эти изменения приводят к
ограничению
трудоспособности
пациента, что позволяет рассматривать
пластику передней брюшной стенки как
операцию, направленную на коррекцию
не только эстетических деформаций, но и
функциональных нарушений [5,7].
Поэтому актуально и даже необ-
ходимо дополнение герниопластики
дерматолипэктомией, что направлено на
восстановление
морфологического
состояния
брюшной
стенки,
предшествующего
тем
изменениям,
которые с ней произошли в результате
беременности,
перенесенных
оперативных вмешательств, длительного
грыженосительства, ожирения [4,6,7].
Цель исследования:
оптимиза-
ция комплексного лечения тучных
больных с вентральными грыжами путем
сравнительного анализа результатов
хирургического лечения.
Материалы и методы.
Работа
основана
на
анализе
результатов
герниопластики у 164 больных по-
слеоперационными, рецидивными и
первичными вентральными грыжами,
страдающих ожирением. Больные были
оперированы
в
хирургическом
отделении клиники СамМИ в сроки с
2007 по 2013 года. Больные были
разделены на две группы: контрольная
группа (72 - 43,9%) и основная группа (92
-
56,1%). Пациентам контрольной
группы производилась классическая
герниопластика местными тканями и
протезирующими
материалами
по
показаниям.
В
основной
группе
пациентам выполнялась герниопластика
с использованием сетчатых имплантатов
с дополнением дерматолипидэкгомии
(ДЛЭ). Из 164 больных мужчин со-
ставило - 50 (30,5%), женщин -114
(69,5%). Распределение по возрасту: до
45 лет - 35 (21,3%), 46-59 лет- 87 (53,0%),
60-74 лет 39 (23,8%), 75-90 лет-3(1,8%).
Сопутствующая
патология
не-
сколько чаще встречалась у пациентов
основной группы (табл. 1).
Курбаниязов З.Б.,
Рахманов К.Э.,
Давлатов С. С.,
Саидмурадов К.Б.,
Кан С.А.
Распределение больных по сопутствующей патологии
Показатели
Группы больных
Контрольная группа
Основная группа
Кол.
%
Кол.
%
Гипертоническая болезнь
43
59,7
56
60,9
Ишемическая болезнь сердца
17
23,6
24
26,1
Хроническая обструктивная болезнь легких
8
11,1
7
7,6
Сахарный диабет
3
4,2
5
5,4
Варикозная болезнь нижних конечностей
9
12,5
4
4,3
Пациентов по степеням птоза средний птоз (1-II степень) отмечен у
степень) отмечен у 51 и 35 больных 1
передней брюшной стенки распре- 36 и 42 больных с ожирением I-I1 и
ожирением 1-11 и 111-1V степени со- 1
деляли по классификации A. I1I-IV степени соответственно. Уме-
ответственно (табл. 2).
Matarasso (1989г.). Минимальный и ренный и выраженный птоз (Ш-ГУ
Таблица 2
Распределение пациентов по степени абдоминоптоза и степени ожирения
Абдоминоптоз
Группы больных
Контр.
группа
Основ.группа
Ожирение
I-II
III-IV
III
III-IV
III
12
21
24
30
III-IV
19
20
23
15
1
Таблица 1
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
135
Важнейшими
факторами,
опре-
деляющими хирургическую тактику,
являются локализация грыжи, размер
дефекта и наличие рецидивов в анамнезе.
Согласно классификации Chervel J.P. и
Rath А.М. (1999 г.) у 53 (32,3%) больных
были большие (Wj)
биохимические
исследования.
Измерение внутрибрюшного давления
до и после операции. Электро-
кардиография и ультразвуковое ис-
следование брюшной полости вы-
полнялись всем 164 больным. Эхо-
кардиографию проводили по пока-
заниям,
больным,
страдающим
ишемической
болезнью
сердца.
Оценивались основные показатели, как
ударный объем и сердечный выброс.
Одним
из
важных
моментов,
определяющих исход оперативного
вмешательства,
следует
считать
качество предоперационной подго-
товки. Пациентам с большими и
гигантскими вентральными грыжами
назначали бесшлаковую диету, с
целью профилактики абдоминального
компартмент - синдрома проводилась
тренировка сердца и легких к работе в
условиях
повышенного
внутрибрюшного давления.
и гигантские (W4) грыжи. У подав-
ляющего большинства больных (118 -
71,9%) были надпупочные (М,) и
околопупочные
(М2
)
грыжи.
Наименьшее количество больных были с
вентральными грыжами бокового (L) и
сочетанного (M+L) рас
Пациентам контрольной группы
производилась
терн
иопластика
местными тканями и протезирующими
материалами.
При
протезирующих
пластиках трансплантат фиксирован по
методике onlay. При необходимости, с
целью увеличения объема брюшной
полости, для предупреждения развития
ACS, пластика передней брюшной
стенки
выполнялась
ненатяжным
способом т.е. наложение сетки на
апоневроз без его ушивания, атак же
комбинированным
способом
-
с
добавлением мобилизации влагалищ
прямых мышц живота по Ramirez (табл.
4). В основной группе разрез кожи прово-
дился по грыжевому выпячиванию.
Затем
подкожно-жировая
клетчатка
широко отсепаровывалась до апоневроза
вокруг грыжевого мешка. После этого
проводилась
обработка
грыжевого
мешка, пластика грыжеположения. Из
164 бальных у 115 (70,1%) были
первичные (Ro) и у 49 (29,9%) бальных -
рецидивные (R„) грыжи. Схематичное
распределение больных по локализации
грыжи, размеру дефекта и количеству
рецидивов представлено в таблице 3 вых
дефектов, устранение диастаза прямых
мышц живота. Всем больным в основной
группе применяли сетчатый имплантат.
Для профилактики синдрома малого
живота и дыхательной недостаточности
по показаниям выполнялась ненатяжная
герниоаллопластика
без
ушивания
апоневроза или реконструкция брюшной
стенки по Ramirez (табл. 5). После
завершения пластики передней брюшной
стенки
выполняли
дерматолипидэктомию,
по
линии,
предварительно нанесенной на пе-
реднюю брюшную стенку до операции,
которая
окаймляет
грыжевое
выпячивание, старый послеопераци-
онный рубец и кожно-жировую складку.
Вес
избыточного
кожножирового
лоскута составлял от 4 до 12 кг.
После завершения герниопла- стики
всем больным над апоневро-
Размер дефекта
Локализация грЪь жи
Wi
w
2
w
3
w
4
Всего
М]
Ro-И
Ro-22
Ro-10
Ro-
Ro-43
54
Ri-
Ri-4
Ri-2
Rrl
R
t
-7
11
R
2
-
R
2
-l
R
2
-2
R
2
-l
R2-4
м
2
Ro-15
Ro-22
Ro-5
Ro-
Ro-42
64
R,-l
R,-9
R,-l
Rrl
Rj-12
22
R
2
-
R
2
-l
R
2
-2
R
2
-5
R2-8
R
3
-
R
3
-
R
3
-
R
3
-2
R3-2
М
3
Ro-2
Ro-19
Ro-5
Ro-
Ro-26
41
R
r
l
Ri-2
Ri-4
Rr2
Ri-9
15
R
2
-
R
2
-
R
2
-
R2-6
R2-6
L
-
Ro-1
Ro-2
-
Ro-3
3
M+L
-
-
-
Ro-1
Ro-1
2
Rrl
R,-l
Всего:
Ro-28
Ro-64
Ro-22
Ro-1
Ro-115
Ri-2
R
I
-15
Ri-7
R,-5
Ri-29
49
R
2
-
R
2
-2
R
2
-4
R2-I2
R2-I8
R3-
R3-
R3-
R
3
-2
R3-2
30
81
33
20
164
Таблица 3
Распределение больных по локализации грыжи, размеру дефекта и количеству рецидивов
Всем бальным проводились общеклинические,
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
136
зом оставляли дренажную перфори- которой выводились ниже горизон- коже и дренировали по Редону, рованную трубку,
свободные концы тального разреза и фиксировались к
Таблица 4
Виды герниопластики в контрольной группе
_____________________________________________________ Вид операции ________________ Количество _ %
_____________________________________________________
Натяжные способы пластики __________
Пластика по Сапежко_________________________________________ 29 40,3
Пластика по Мейо
16
22,2
Имплантация эндопротеза по «onlay» с ушива- нием дефекта ________________________________________ ’ ___________
____________________________________________________________________________________ Ненатяжные
способы ____________________________________________________________________________
Имплантация
эндопротеза по «onlay» без уши- вания дефекта ____________________________________________________ ’ ___________
Комбинирован
ный способ
Реконструкция
брюшной стенки по Ramirez с применением сетки по «onlay»
’
Всего
72
100
Больным в основной группе с целью
профилактики раневых осложнений при
эндопротезировании во время операции
стремились к ликвидации пространств, в
которых возможно скопление жидкости.
Рекомендуемая постановка дренажей не
всегда эффективна и часто сопро-
вождается отделяемым из раны в
течение длительного времени. Также
дренажи являются инородным телом,
могут сами по себе провоцировать
экссудацию,
а
при
длительной
постановке повышать риск инфек-
ционных осложнений. Для этого при
ушивании раны использовали верти-
кальные П-образные швы с широким
захватом подкожно-жировой клетчатки
и с обязательной фиксацией к протезу и
дну раны (Кукош
М.В. исоавт.,2012).
В послеоперационном периоде
пациентам обеих групп назначалось
бандажирование передней брюшной
стенки,
антибиотикопрофилактика,
раннее вставание, дыхательная гим-
настика, антикоагулянты, физиотерапия.
Дренажную трубку удаляли в сроки от 2
до 8 суток под наблюдением УЗИ в
динамике
Таблица 5
Виды герниопластики в основной группе
_________________________________ Вид операции
Количество ________________________ %
_________________________________
Натяжные способы пластики ________
Имплантация эндопротеза по «onlay» с ушива-
_ .
нием дефекта + ДЛЭ _________________________________________________________________________ ’ ___________
____________________________________ Ненатяжные способы _____________________________________
Имплантация эндопротеза по «onlay» без уши-
..
_
вания дефекта +ДЛЭ _________________________________________________________________________ ’ ___________ |
_________________________________ Комбинированный способ ____________________________________
Реконструкция брюшной стенки по Ramirez с
применением сетки по «onlay» + ДЛЭ
Всего
92
100
Результаты и их обсуждение.
Для оценки эффективности результатов
лечения больных в обсуждаемых
группах в качестве основных критериев
использовались следующие параметры
сравнения:
1.
Абдоминальные
осложнения
раннего послеоперационного периода.
2.
Внеабдоминальные осложнения
раннего послеоперационного периода.
3.
Раневые осложнения в раннем
послеоперационном периоде.
4.
Отдаленные результаты хи-
рургического лечения.
У больных обеих групп на этапах
лечения, в динамике измеряли уровень
внутрибрюшного давления. Исходя из
полученных данных, были выявлены
закономерные изменения показателей
внутрибрюшного давления в сторону их
повышения
на
этапах
операции,
связанные с погружением грыжевого
содержимого
и
герниопластикой.
Выполнение
ненатяжной
герниоаллопластики
и
комбинированной методики с мо-
билизацией прямых мышц по Ramirez,
примененной
у
10
пациентов
контрольной группы и 58 пациентов
основной группы, которой достигается
увеличение объема брюшной полости,
позволило избе- i жать повышения
внутрибрюшного давления.
У большинства пациентов посте
I
операции сохранялась нормальная
I
функция ЖКТ, лишь у 3 больных в
1
контрольной и у 1 больной в основ- I ной
группе, перенесших герниопла- I стику
по поводу гигантской вен- |
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
137
тральной грыжи, отмечался парез
кишечника,
купированный
медика-
ментозно. У 4 больных в контрольной
группе и у 2 больных в основной группе
наблюдали задержку мочи.
В контрольной группе бронхо-
легочные осложнения наблюдались у 6,
явления сердечной недостаточности - у 5
больных, последние про
являлись низкими показателями ар-
териального
давления,
учащением
пульса, одышкой, из них два случая
(1,2% от общего количества больных)
закончились летальным исходом.
В основной группе внебрюшин-
ные осложнения наблюдались у 3
больных. Бронхолегочные осложне
ния наблюдались у 2, сердечная
недостаточность у 1 больного в возрасте
59 лет, страдающего постинфарктным
кардиосклерозом.
Раневые осложнения в после-
операционном периоде в контрольной
группе наблюдались у 11 больных. В
основной группе осложнения были у 3
пациентов (табл. 6).
Таблица 6
Осложнения
Контрольная группа
Основная группа
Всего
Натяжные
способы гернио-
пластики
Ненатяжные спо- Комбиниро-
собы гер- ванный спо- ниопла-
соб
стики
Натяжные
способы гернио-
пластики
Ненатяжные
способы гер-
ниопла- стики
Комбиниро-
ванный способ
без дерматолипидэктомией
с дерматолипидэктомией
Абдоминальные осложнения
Парез ки-
шечника
2
1
1
-
-
4
Задержка мочи
2
1 1
1
-
1
6
Внеабдоминальные осложнения
Бронхоле-
точные
осложне-
5
1
2
-
-
8
НИЯ
Сердечно-
сосудистая
недоста-
точность
Инфиль-
J
трат
Гематома
Серома 1
Лимфорея
Нагноение
раны
Некроз
края кож-
J
ного лос
Раневые осложнения
2
1
1 - 1
1
1
Таким образом, наибольшее ко-
личество ранних послеоперационных
осложнений наблюдалось у больных в
контрольной
группе.
Наименьшее
количество сердечно- легочных и
местных осложнений после операции
отмечено в основной фуппе больных.
В отдаленные сроки после опе-
ративного вмешательства из 72 бальных
контрольной группы
наблюдали 49 (68,0%), а из 92 больных
основной группы наблюдали 76 (82,6%)
в сроки с 1 года до 3 лет.
При динамическом наблюдении
больных контрольной группы пока-
затели
массы
тела
существенных
изменений не претерпели. У пациентов
основной
группы
показатели
абдоминального
ожирения
понесли
глобальные изменения.
Эго положительно сказалось на
дальнейших жизненных перспективах,
поскольку именно абдоминальный тип
распределения
жировой
ткани,
в
наибольшей степени ассоциирующийся с
высоким риском сердечно-сосудистых
заболеваний и сахарного диабета 2 типа,
претерпевает существенные изменения.
При исследовании уровня гликемии
у пациентов контрольной группы
существенных изменений не
кута
Всего
29 (40,3%)
9 (9,8%)
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
4 (2 летал)
1 - 1
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
138
Анализ результатов исследования,
который оценивал показатели качества
жизни у больных основной группы: через
3 месяца после операции отмечено
улучшение качества жизни по всем
компонентам исследования.
Таким образом, при выполнении
герниопластики частота послеопера-
ционных осложнений значительно выше,
чем
при
использовании
дер-
матолипидэктомии. Данный факт имеет
принципиальное значение, так как при
сравнимых характеристиках пациентов в
группах
применение
липоабдоминопластики имеет суще-
ственные преимущества, как по объ-
ективным, так и по субъективным
показателям для пациента.
Выводы
1.
Особенностью
клинического
течения у больных с вентральными
грыжами и ожирением является наличие
сопутствующей патологии, что требует
особой предоперационной подготовки.
2.
Ненатяжная герниоаллопластика и
комбинированная герниопла- стика
с мобилизацией прямых мышц
живота по Ramirez в сочетании с
дермаголипидэкгоми- ей является
оптимальным
видом
герниопластики у пациентов с
ожирением. Надежность пластики
грыжевых ворот обеспечивается за
счет полипропиленового протеза, а
выполнение
ненагяжной
герниоаллопласти-
ки
и
комбинированной
методики
позволило избежать повышения
внутрибрюшного давления за счет
увеличения объема
брюшной полости.
3.
В результате применения дер-
маголипидэктомии удалось снизить
количество
осложнений
в
ближайшем и отдаленном по-
слеоперационном периоде. Раневые
осложнения снизились с 15,3% до
3,3%, со стороны органов сердечно-
сосудистой системы - с 86,9% до
47,2%. Рецидивов заболевания и
летальных исходов не было.
4.
Герниопластика
и
дермолипэк-
томия, позволяют избавить пациента
не только от физических страданий
и неудобств, связанных с ним, но и
от состояния психологического
дискомфорта, возвращают их к
полноценной жизни, сокращают
период
социально-трудовой
реабилитации.
Литература
1.
Алишанов С.А. Профилактика и лечение осложнений абдоминопластики. Автореферат кандидата медицинских наук. Москва
2007 г.
2.
Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики. //Герниология 2004; №4; С. 3-7.
3.
Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. «МИА» Москва 2005 г. С. 296-358.
4.
Кукош М.В., Власов А.В., Гомозов Г.И. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании
вентральных грыж. //Новости хирургии 2012; Том 20 №5; С. 32-37.
5.
Олейничук А.С. Особенности хирургического лечения вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением.
Диссертация кандидата медицинских наук. Москва 2010 г.
6.
Сидоренков Д.А. Пластическая эстетическая хирургия в лечении ожирения. //Анналы пластической, реконструктивной и
эстетической хирургии,- 2002,- №4,- С. 107.
7.
Федоров Ю.Ю. Современная концепция абдоминопластики //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической
хирургии.- 2002.- №4,- С. 114.
было выявлено. У больных основной
группы при исследовании уровня
гликемии отмечалось достоверное
В обеих группах исходно у 99 человек
(60,4%) имелась артериальная
гипертензия различной степени.
ходу в более тяжелые степени артериальной
гипертензии. У бальных основной группы
отмечено сниже-
снижение показателей после прове-
При динамическом наблюдении в
ние высоких цифр АД, с тенденцией
денного лечения. Превышения уров-
отдаленном послеоперационном
к переходу в более легкие степени
ня глюкозы крови 6,1 ммоль/л у па-
периоде у больных контрольной
артериальной гипертензии (табл. 7).
циентов основной группы выявлено
группы отмечено сохранение высо-
не было.
ких цифр АД, с тенденцией к пере-
Таблица 7
Распределение больных по сопутствующей патологии в отдаленном послеоперационном периоде
Группы больных
Контрольная группа
Основная
группа
Показатели
%
%
Кол.
до в отд. Кол. опер,
периоде
до
опер.
в отд.
периоде
Гипертоническая болезнь
38
Ишемическая болезнь сердца
16
Хроническая обструктивная болезнь лег- О
КИХ
Сахарный диабет
3
Варикозная болезнь нижних конечностей
7
59,7
23,6
11,1
4,2
12,5
77.5
23
32.6
11
16.3
2
6,1
1
14.3
1
60,9
26,1
7,6
5,4
4,3
30,3
14,5
2,6
1,3
1,3
