Непосредственные результаты ранней реабилитации после хирургической коррекции тетрады фалло с функционирующим подключично-легочным анастомозом

10 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

УДК: 616.121-007.253;616.24-089.86-036.882-08

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО С ФУНКЦИОНИРУЮЩИМ

ПОДКЛЮЧИЧНО

-

ЛЕГОЧНЫМ АНАСТОМОЗОМ

Р.А. ИБАДОВ, Х.К. АБРОЛОВ, Д.И. ЖУЛАМАНОВА, С.Х. ИБРАГИМОВ

Республиканский Специализированный Центр Хирургии им. акад. В. Вахидова, Республика

Узбекистан, г. Ташкент

ИШЛАЕТГАН СУБКЛАВИАЛ-ЎПКА АНАСТАМОЗИ ТЕТРАДА ФАЛЛО БЕМОРЛАРИДА

ЖАРРОХЛИК МУОЛАЖАСИДАН СЎНГ ЭРТА ТИКЛАНИШ УЗВИЙ БОҒЛИК БЎЛГАН

НАТИЖАЛАРИ

Р.А. ИБАДОВ, Х.К. АБРОЛОВ, Д.И. ЖУЛАМАНОВА, С.Х. ИБРАГИМОВ

Акад. В.Вахидов номидаги Республика Ихтисослаштирилган Жарроҳлик Маркази, Ўзбекистон

Республикаси, Тошкент

THE SHORT

-

TIME RESULTS OF EARLY REHABILITATION AFTER TETRALOGY OF FALLOT

REPAIR WITH FUNCTIONING SUBCLAVIAN

-

PULMONARY ARTERY ANASTOMOSIS

R.A. IBADOV, H.K. ABRALOV, D.I. JULAMANOVA, S.Kh. IBRAGIMOV

Republican Specialized Center of Surgery named after academician V.Vakhidov

, Republic of Uzbekistan,

Tashkent

Бу мақолада субклавиал-ўпка анастомози қўйилган ва радикал коррекцияси қилинган Фалло

тетрадаси бор беморларда эрта реабилитация қилинган акад. В.Вахидов номли Республика

Ихтисослаштирилган Жарроҳлик Марказида 40 йиллик тажриба натижалари келтирилган. Blalock-

Taussig субклавиал-ўпка анастомози қилинган беморларда ўпка қон айланиш доирасида чекловли

бошқарилиши самарадорлиги аниқланган, шунингдек эрта операциядан кейинги даврда Фалло

тетрадаси бор беморларда даволаш услублари мукаммалаштирилган.

Калит сўзлар:

тетрада Фалло, субклавиал-ўпка анастомози, Фалло тетрадаси радикал

коррекцияси, эрта тикланиш ҳолати.

The paper presents the experience and results of early rehabilitation after subclavian-pulmonary artery

anastomosis and tetralogy of Fallot repairs performed in RSCS named after acad. V.Vakhidov over a period of

40 years. The efficiency of regulated anastomosis application after Blalock-Taussig shunting was proved and

the intensive care tactic in early postoperative period was optimized.

Keywords:

subclavian-pulmonary artery anastomosis, tetralogy of Fallot repair, early rehabilitation.

Введение.

Хирургическое лечение тетрады

Фалло (ТФ) можно рассматривать как историю успе-

ха в истории врожденных пороков сердца. В настоя-

щее время основное внимание сфокусировано на

поздних осложнениях радикальной коррекции ТФ

(РКТФ), т.е. дыхательной недостаточности и вторич-

ной адаптации правого желудочка. Современное по-

нимание и клиническая значимость патофизиологи-

ческих изменений правого желудочка (ПЖ) после

РКТФ приводят к изменению в сроках, критериях и

тактике хирургического вмешательства [1].

Для новорожденных, детей раннего возраста с

резким цианозом и частыми приступами острой ды-

хательной недостаточности, а также пациентов

старшего возраста с выраженной гипоплазией легоч-

ных артерий и левого желудочка (ЛЖ) наиболее

применяемым видом хирургического лечения явля-

ется подключично-легочный анастомоз (ПЛА) [2, 3],

который, увеличивая легочный кровоток, приводит к

позитивным изменениям состояния пациента. С од-

ной стороны, исчезают одышечно-цианотические

приступы, что обуславливает отмену β-

адренаблокаторов, негативно воздействующих на

миокард [4, 5, 6]. С другой стороны, резкое увеличе-

ние притока крови к левым отделам сердца может

явиться причиной развития таких витальных ослож-

нений, как отек легкого и острая левожелудочковая

недостаточность. Послеоперационная летальность

при развитии гиперфункции анастомоза колеблется в

пределах 7,5 - 15,6% [7, 8].

Длительное функционирование традицион-

ного ПЛА приводит: к усилению степени об-

струкции выходного тракта правого желудочка

вплоть до полной его атрезии; к возникновению

деформации легочной артерии в виде сужения

или перегиба; к образованию грубых спаек во-

круг ПЛА, затрудняющих выделение и перевязку

последнего.

Материалы и методы исследования.

Це-

лесообразность

выполнения

подключично-

легочного анастомоза (ПЛА) оценена по резуль-

татам 848 ПЛА, выполненных в АО «РСЦХ им.

акад. В.Вахидова» за 35 летний период (1981-2015

гг.). Классический анастомоз по Blalock-Taussig

выполнен 610 пациентам, модифицированный -

238 пациентам.

Из них 30 пациентам методика управления

сердечно-легочной гемодинамики выполнена с

применением лигатурного способа, а 208 - катете-

ра Фогарти.

Р.А. Ибадов, Х.К. Абролов, Д.И. Жуламанова, С.Х. Ибрагимов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 11

С учетом всего периода наблюдения (с 1976

г.) была выполнена 941 подобная операция, одна-

ко период с 1976 по 1980 гг. расценен как этап

внедрения, в который отмечена самая высокая

частота осложнений и для объективного сравни-

тельного анализа мы не включили эту группу в

исследование, а сопоставили только группы в пе-

риод активного применения ПЛА (610 пациентов)

и в период внедрения методики регулированного

шунтирования (238 пациентов).

Возраст пациентов колебался от 3 месяцев

до 32 лет (в среднем 13,34 ± 0,04 лет). Мужчин

было 520 (61,3%), женщин – 328 (38,7%). Анализ

дооперационного обследования пациентов в ис-

следуемые хронологические периоды показал, что

распределение по группам учитывало основные

клинико-анамнестические данные, объективный

статус, результаты диагностического мониторин-

га с равнозначной величиной критерия соответ-

ствия.

При изучении особенностей интраопераци-

онного и течения ближайшего послеоперацион-

ного периодов, а также в оценке ближайших ре-

зультатов принимали во внимание: длительность

операции, продолжительность основного этапа

радикальной коррекции тетрады Фалло (РКТФ),

длительность пребывания в отделении реанима-

ции, наличие и вид сопутствующих осложнений

на этапах, длительность ИВЛ, необходимость в

назначении кардиотоников. Послеоперационное

ведение пациентов после РКТФ соответствовало

общепринятым стандартам: ИВЛ, мониторинг

ЭКГ, системного АД, давления в ЛП и ЦВД. Па-

циенты при необходимости получали кардиото-

ническую поддержку (допамин или добутрекс).

Если для поддержания адекватной гемодинамики

были необходимы большие дозы катехоламинов,

то состояние оценивалось как тяжелое и ИВЛ

продолжалась до полной стабилизации гемоди-

намики.

Результаты и обсуждение.

В ближайшем

послеоперационном периоде в основной группе

пациентов летальных исходов не наблюдали. Это,

на наш взгляд объясняется следующими обстоя-

тельствами. Так, за короткий интервал времени, в

течение 9-35 дней после ПЛА, благодаря дозиро-

ванию объема шунта через протез с помощью

турникета-регулятора ЛЖ «ускоренным» путем

набирал необходимые минимально-оптимальные

объемно-функциональные показатели КДО и

КДИ.

Основные положительные стороны исполь-

зования модифицированного ПЛА особо нагляд-

но демонстрировались во время выполнения

РКТФ. Так, в основной группе отпадала необхо-

димость мобилизации протеза из спаек, ибо по-

следние не успевали образоваться из-за коротко-

го интервала времени между этапами; перевязка

анастомоза вовремя РКТФ осуществлялась ранее

оставленной лигатурой. Вследствие этого сами

по себе отпадали возможность возникновения

таких осложнений как кровотечение из повре-

жденного анастомоза, возникновение деформа-

ции легочной артерии, развитие функциональной

атрезии ВТПЖ. Все перечисленные положитель-

ные моменты в основной группе позволили сни-

зить летальность при РКТФ после ПЛА фактиче-

ски до нуля.

В ближайшем послеоперационном периоде

на ЭКГ у всех пациентов регистрировался сину-

совый ритм. На эхокардиограммах отмечалось

увеличение

линейных

и

объемно-

функциональных параметров сердца, в частности

КДО и КДИ ЛЖ возрастали от уровня нижней

границы до ее среднестатистических нормальных

величин; градиент систолического давления

между ПЖ и ЛА стал составлять в среднем

21,83+3,64 мм рт. ст.

В ближайшем послеоперационном периоде

в группе 2 умерли 8 (11,8%) пациентов. В 4 слу-

чаях из них смерть наступила от острой сердеч-

ной недостаточности, обусловленной кровопоте-

рей из поврежденной ЛА (при выделении ана-

стомоза из спаек); ещё в 2-х случаях также имело

место массивное кровотечение из коллатералей

вокруг перевязанного анастомоза, приведшее к

развитию ОСН с летальным исходом; в одном

случае причиной смерти явилась электрическая

нестабильность миокарда, с развитием полной

атрио-вентрикулярной блокады, приступами

МЭС, фибрилляцией и асистолией; в последнем

случае причиной смерти послужил мезентери-

альный тромбоз и разлитой гнойный перитонит.

В основной группе подобных осложнений не от-

мечено.

Среди нелетальных осложнений отмечены

постперикардиотомный синдром со скоплением

жидкости в серозных полостях и респираторные

инфекции (табл. 1).

По оценке динамики полиорганной дис-

функции можно отметить следующее. Через 3 ча-

са после поступления в ОРИТ показатели по шка-

ле MODS были достоверно меньшими в группе 3

при одноэтапной коррекции ТФ, при этом показа-

тели в группе 1 также достоверно отличались по

отношению к группе 2, составив 3,2±0,07 и

3,6±0,08 балла соответственно (P<0,01). В сроки к

6 часам и в дальнейшим разности в показателях

между группами 1 и 3 не выявлено, при этом все

они были достоверно лучше, чем в группе 2

(P<0,001) (рис. 1). Стабилизация состояния в

группа 1 и 3 также наступала раньше в среднем в

течение первых двух суток, тогда как в группе 2

этот период в среднем занимал более 2 суток.

Непосредственные результаты ранней реабилитации после хирургической коррекции тетрады…

12 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

Таблица 1.

Частота осложнений и летальности в группах сравнения

Осложнения

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Профузное кровотечение при выделении ПЛА, ОСН

0

4 - 5,9%

0

Послеоперационное кровотечение, ОСН

0

2 - 2,9%

1 - 1,7%

Электрическая нестабильность сердца, ОСН

0

1 - 1,5%

0

Мезентериальный тромбоз, разлитой гнойный перитонит

0

1 - 1,5%

0

Постперикардиотомный синдром

1 - 7,7%

8 - 11,8%

4 - 6,7%

Респираторные инфекции

2 - 15,4%

6 - 8,8%

6 - 10%

Все осложнения

3 - 23,1%

22 - 32,4%

11 - 18,3%

Летальность

0

8 - 11,8%

1,7%

Рис. 1.

Сравнительные показатели баллов по шкале MODS у пациентов после радикальной коррекции

тетрады Фалло в группах сравнения

Таким образом, ближайший результат

двухэтапный коррекции ТФ и разработанного

комплекса консервативных мероприятий у паци-

ентов основной группы в 11 (84,6%) случаях рас-

ценен как хороший; в 2 (15,4%) - удовлетвори-

тельный, так как в этом случае отмечалась уме-

ренная легочная регургитация с дисфункцией

правого желудочка, потребовавшая кардиальную

и антиаритмическую терапию. Неудовлетвори-

тельных результатов не наблюдалось. В кон-

трольной группе в 49 (72,1%) случаях получен

хороший результат. В 11 (16,2%) наблюдениях

результат признан как удовлетворительный, так

как у этих пациентов отмечалась умеренная ре-

гургитация на легочном клапане с дисфункцией

правого желудочка, также требовавшая интен-

сивную кардиальную и антиаритмическую тера-

пию. Неудовлетворительный результат наблю-

дался у 8 (11,8%) пациентов, так как у всех у них

наблюдалась тяжелая сердечная недостаточность,

которая несмотря на интенсивную терапию, за-

кончилась летальным исходом. В 3 группе эти

показатели составили 53 (88,3%), 6 (10,0%) и 1

(1,7%) соответственно (рис. 2).

Рис. 2.

Сравнительные результаты радикальной коррекции ТФ и эффективности консервативных меро-

приятий в ОРИТ

Р.А. Ибадов, Х.К. Абролов, Д.И. Жуламанова, С.Х. Ибрагимов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 13

Таблица 2.

Частота осложнений и летальности в группах сравнения

Осложнения

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Эффективность интраоперационного периода

Интервал между этапами

9-35 суток

21,4±2,2

1-15 лет

6,30±0,5

-

Время ИК (мин)

39-130

71,3±8,95

80-260

120,7±6,04*

35-124

69,7±7,55**

Время ОАо (мин)

27-88

45,3±8,02

48-164

76,8±3,89*

24-82

42,1±6,30**

Длительность операции (мин)

165-320

248,6±17,34

260-640

332,8±15,21*

145-302

235,2±14,08**

Объем кровопотери (мл)

225,1±20,6

384,8±28,1*

204,7±26,1**

Эффективность раннего послеоперационного периода

Время ИВЛ (мин)

230,8±29,32

371,06±26,54*

211,23±19,62**

Кардиотоники (часы)

16,6±1,5

38,4+6,2*

16,1+2,3**

Койко/дни в ОРИТ (суток)

2,1±0,12

2,9+0,18*

2,0+0,11**

Общие койко-дни (суток)

52,6±4,62

68,24±4,73*

31,8±2,29**

Примечание:

* – достоверность

между группами 1 и 2;

** – достоверность

между группами 2 и 3

В результате сравнения наиболее значи-

мых количественно-качественных параметров и

показателей в периоперационном периодах (вре-

мя искусственного кровообращения и пережатия

аорты, длительность искусственной вентиляции

легких, потребность в кардиотониках, койко-дни

в ОРИТ, частоте осложнений и общих койко-

дней) выявлены значительные преимущества

РКТФ с "регулируемым" анастомозом и ускорен-

ной разработкой левого желудочка.

Таким образом, наложение регулируемого

ПЛА с последующей радикальной коррекцией

тетрады Фалло в комплексе с разработанными

тактическими алгоритмами для ведения пациен-

тов в ОРИТ позволили улучшить технические ас-

пекты второго этапа операции (время искус-

ственного кровообращения и окклюзии аорты,

продолжительность), оптимизировать необходи-

мый интервал между этапами, нивелировать ча-

стоту послеоперационных хирургических и функ-

циональных осложнений с 32,4% до 23,1%, а так-

же увеличить долю хороших результатов с 72,1%

до 84,6%.

Выводы.

В процессе выполнения основно-

го этапа РКТФ перечисленные последствия дли-

тельного функционирования ПЛА приводят к

возникновению дополнительных хирургических

проблем, связанных с выделением и ликвидацией

замурованного в спайки анастомоза; возникает

необходимость реконструкции ЛА на стороне

анастомоза из-за деформации последней; нередко

требуется расширить объем реконструкции

ВТПЖ для создания адекватных путей оттока

крови из правого желудочка в связи с функцио-

нальной атрезии последнего.

Эти обстоятельства не только усложняют

технические аспекты второго этапа коррекции

ТФ, но и отражаются на качестве послеопераци-

онного течения, когда в условиях ОРИТ прояв-

ляются все последствия удлинения интаопераци-

онного интервала времени. В то же время, ПЛА в

модификации позволяет регулировать и дозиро-

вать объем шунтируемой крови через протез, а

выполнение второго этапа в ближайший после-

операционный период с технической стороны

никак не отразился на удлинении времени опера-

ции.

Проведенное исследование позволяет за-

ключить, что в этапном хирургическом лечении

тетрады Фалло наложение регулируемого ПЛА с

последующей РКТФ в комплексе с разработан-

ными тактическими алгоритмами ведения паци-

ентов в условиях ОРИТ позволяют:



свести до оптимального минимума интервал

времени между этапами;



снизить число осложнений, связанных с дли-

тельным функционированием шунта;



сократить общую продолжительность опера-

ции;



улучшить технические аспекты второго этапа

операции;



минимизировать объем и характер вмеша-

тельств;



уменьшить время искусственного кровообра-

щения;

Непосредственные результаты ранней реабилитации после хирургической коррекции тетрады…

14 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)



сократить потребность в кардиотонических

препаратах;



снизить тяжесть полиорганной дисфункции по

показателям шкалы MODS



сократить продолжительность койко-дней в

условиях ОРИТ и в целом;



добиться практически нулевой летальности

при РКТФ.

Литература:

1.

Абролов Х.К. Хирургическая тактика при Тет-

раде Фалло с «малым» левым желудочком: Авто-

реферат дисс. канд. мед. наук – Т., 2007г.- С.24.

2.

Бабаджанов К.Б. Хирургия тетрады Фалло:

Дисс. доктора мед. наук. Киев, 2003г. - С.329.

3.

Хикматов А.А. Сравнительная оценка подклю-

чично-легочных анастомозов в хирургии тетрады

Фалло. Автореферат кан. мед. наук. – Ташкент.

1994г. - С.29.

4.

Bove T, et al. New Insights into the Surgical

Management of Tetralogy of Fallot: Physiological

Fundamentals and Clinical Relevance. Review arti-

cle. //Curr Pediatr Rev. 2015-11(2) Р.72-86.

5.

Evans WN. The Blalock-Taussig shunt: the social

history of an eponym //Cardiol Young. 2009 Apr;19

(2):- P. 119-28. Epub 2009 Feb 19 -P.20..

6.

Mercan A.S., Sezgin A., Tokel K. The role of

pulmonary artery anatomy in repair of tetralogy of

Fallot // Turk J. Pediatr. - 2001. -Vol. 43, N.I. - P. 34-

37.

7.

Matsuyama K., Matsumoto M., Matsuo T. Slowly

developing perigraft seroma after a modified Blalock-

Taussing shunt. // Pediatr Cardiol. 2003 Jun-Aug;

24(4):-Р. 412-4/Epub 2003 Jan 15.

8.

Pruetz JD, Badran S, Dorey F, Starnes VA, Lewis

AB. Differential branch pulmonary artery growth af-

ter the Norwood procedure with right ventricle-

pulmonary artery conduit versus modified Blalock-

Taussig shunt in hypoplastic left heart syndrome //J

Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Jun;137(6): -Р.

8,1342.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ

ФАЛЛО С ФУНКЦИОНИРУЮЩИМ

ПОДКЛЮЧИЧНО

-

ЛЕГОЧНЫМ

АНАСТОМОЗОМ

Р.А. ИБАДОВ, Х.К. АБРОЛОВ,

Д.И. ЖУЛАМАНОВА, С.Х. ИБРАГИМОВ

Республиканский Специализированный Центр

Хирургии им. акад. В. Вахидова, Республика

Узбекистан, г. Ташкент

В статье представлен опыт и результаты

ранней реабилитации после наложения подклю-

чично-легочного анастомоза и радикальной хирур-

гической коррекции выполненных у пациентов с

тетрадой Фалло в АО «РСЦХ им. акад. В. Вахи-

дова» за 40-летний период. Определена эффектив-

ность применения управляемого ограничения си-

стемно-легочного кровотока после подключично-

легочного анастомоза по Blalock-Taussig и тем са-

мым, оптимизирована тактика ведения пациентов с

тетрадой Фалло в раннем послеоперационном пери-

оде.

Ключевые слова:

тетрада Фалло, подклю-

чично-легочный анастомоз, радикальная коррек-

ция тетрады Фалло, ранняя реабилитация.