34
Введение:
Несмотря на вековую историю
изучения болезни Пертеса, она до сих пор оста-
ется одной из самых актуальных проблем дет-
ской ортопедии. Болезнь Пертеса в последнее
время относится к числу наиболее часто встре-
чающихся заболеваний тазобедренного сустава
у детей в возрасте от 4 до 14 лет и представляет
собой разновидность асептического некроза
головки бедренной кости. Среди всех остеохон-
дропатий болезнь Пертеса составляет по дан-
ным разных авторов от 3 до 13%. Мальчики по-
ражаются в 4-5 раз чаще, чем девочки, заболе-
вание протекает длительно до 3-5 лет, а у 20-
25% детей образуется выраженная деформация
головки бедренной кости [3]. До настоящего
времени остается высокой частота неудовлетво-
рительных исходов заболевания (от 40 до 80%),
проявляющихся ранним развитием тяжелого
коксартроза и наступлением инвалидности уже
в детском возрасте [5].
В последние годы ротационные остеотомии
проксимального конца бедренной кости нахо-
дит все более широкое применение у детей и
взрослых при лечении различной патологии
тазобедренного сустава. Ротационные остеото-
мии позволяют изменить пространственное по-
ложение головки и шейки бедра в трех плоско-
стях, с их помощью возможно восстановление
нормальных соотношений в тазобедренном сус-
таве и конгруэнтности суставных поверхностей,
выведение из-под нагрузки деформированного
или разрушенного сектора головки бедра. В от-
личие от традиционных методик технически
правильно проведенная ротационная остеото-
мия не вызывает угловые деформации прокси-
мального отдела бедренной кости и укорочение
конечности. Более обоснованной с анатомиче-
ской точки зрения по праву считается задняя
ротационная остеотомия. Потому что, поворот
проксимального конца бедренной кости кзади
сопровождается раскручиванием капсулы и свя-
зок тазобедренного сустава, что ведет к улуч-
шению кровоснабжения и снижению внутри-
суставного давления, которое при болезни Пер-
теса обычно повышено [3,6,7]. Однако, данный
вид остеотомии редко применяется при лечении
болезни Пертеса.
Цель исследования.
Целью нашего иссле-
дования является изучение результатов задней
межвертельной ротационной остеотомии бед-
ренной кости у больных с болезнью Пертеса.
Материалы и методы.
Проанализированы
результаты хирургического лечения 14 боль-
ных, которым проведены по показаниям меж-
вертельные задне-ротационные остеотомии бед-
ра в возрасте от 5 до 14 лет, прооперированных
в отделении детской ортопедии Самаркандской
областной больницы ортопедии и последствий
травм в период с 2009 по 2012 гг. Среди детей
было 5 девочек (35,7%) и 9 мальчиков (64,3%).
По возрасту на момент операции больные рас-
пределились следующим образом: 5-8 лет – 5
больных (35,7%), 9-11 лет – 7 больных (50%),
12-14 лет – 2 больных (14,3%). До операции
всем больным проводилось общее клиническое
исследование, также проводилась рентгеногра-
фия в прямой проекции и в положении Лауэн-
штейна. 8 больным проводилась мультиспи-
ральная компьютерная томография с построе-
нием трехмерной модели. Оперативное пособие
зависело от стадии процесса и показателей, ха-
рактеризующих пространственные взаимоотно-
шения в тазобедренном суставе. Все 14 боль-
ных были с болезнью Пертеса, у 2 из них была
II стадия болезни по классификации Axhausen-
Рейнберга, у 12 была III стадия болезни. У 4
больных была определена 3 группа по Catteral,
у 10 больных была определена 4 группа. При
определении показаний к оперативному вмеша-
тельству также использовали методику оценки
признаков риска по A. Catteral [1,2,4]. У всех 14
больных были определены признаки риска, наи-
более часто встречались латеральный подвывих
головки бедра, горизонтальное расположение
эпифизарной пластинки и кисты в метафизе.
Латеральный подвывих головки бедра выявлен
у 10 больных, горизонтальное расположение
эпифизарной пластинки выявлено у 9 больных,
кисты в метафизе также выявлены у 9 больных.
Gage признак выявлен у 5 больных, склероз ла-
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК: 616.728.2-002.4-053.2-089
Ибрагимов С.Ю., Мурадов У.К., Каюмов Ш.Х., Кувватов Д.Х., Бобожонов Ф.
ВЛИЯНИЕ МЕЖВЕРТЕЛЬНОЙ ЗАДНЕЙ РОТАЦИОННОЙ ОСТЕОТОМИИ НА
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА
Самаркандский государственный медицинский институт
35
теральной части ростковой пластинки выявлен
у 4 больных. У каждого больного наблюдалось
как минимум три признака.
Техника операции: из наружного разреза об-
нажалась вертельная и подвертельная область
бедренной кости. Большой вертел отсекается
долотом у основания. В межвертельной области
пилой Джильи осуществляется остеотомия. Ли-
ния сечения проходит параллельно оси шейки
бедра. Затем с помощью костодержателя про-
ксимальный фрагмент, включающий шейку и
головку бедренной кости, легко поворачивается
на 45-90
0
кзади. Фрагменты бедренной кости
после их сопоставления фиксируются Г-
образной пластиной. Для ускорения сращения
корковые стенки в области стыка отломков пер-
форировались. Большой вертел фиксируется на
новом месте с помощью шурупа. Проводится
рентгенография на операционном столе и ана-
лизируется эффект операции. При недостаточ-
ности степени покрытия головки бедра, что на-
блюдалось у 4 больных, проводился второй
этап операции. Второй этап операции заключа-
ется в остеотомии подвздошной кости типа Со-
лтера, однако операция проводиться без отслой-
ки надкостницы, что значительно уменьшает
кровопотерю. Рана послойно ушивается. Конеч-
ность фиксируется на месяц тазобедренной гип-
совой повязкой. Задняя ротационная подвер-
тельная остеотомия выполнена 7 больным
(50%), причем ѐще 3 больным (21,4%) операция
дополнена открытой аддукторотомией для про-
филактики избыточной компрессии головки
бедренной кости, у остальных 4 больных
(28,6%) операция дополнена остеотомией под-
вздошной кости для достижения полного по-
крытия головки бедренной кости. Особое значе-
ние для профилактики компрессии головки бед-
ренной кости имеет отсечение сухожилия
m.iliopsoas в месте прикрепления к малому вер-
телу, которое проведено всем больным. После
операции конечность фиксировалась тазобед-
ренной гипсовой повязкой в течении месяца.
После снятия гипсовой повязки проводилось
физиотерапевтическое лечение, направленное
на восстановление движений в тазобедренном
суставе. В шести операциях мы проводили ос-
теотомию, потом поворачивали проксимальный
фрагмент и вводили по оси шейки бедра бран-
шу пластины. При этом, у 2 больных мы наблю-
дали расклинивание проксимального отломка,
это потребовало дополнительной фиксации и
привело к удлинению времени операции. По-
этому, у следующих больных мы вводили бран-
шу пластины с учетом степени ротации прокси-
мального фрагмента до остеотомии, что предот-
вращало расклинивание проксимального фраг-
мента. После остеотомии диафизарную наклад-
ку пластины сопоставляли по оси диафиза бед-
ра и фиксировали винтами. Также технические
трудности, связанные с неправильным введени-
ем бранши пластины наблюдались у 4 больных,
что потребовало повторного введения фиксато-
ра после рентгенографии во время операции.
Эти трудности в основном наблюдались в пери-
од усвоения методики, в дальнейшем с накопле-
нием опыта эти трудности не наблюдались.
Результаты.
Для оценки результатов лече-
ния мы использовали трѐхстепенную систему
оценки результатов лечения [3].
Результаты
оценены как хорошие у 8 больных, удовлетво-
рительные у 3 больных. У остальных 3 больных
результаты оценены как неудовлетворительные.
У 12 больных до операции был выявлен подвы-
вих головки бедренной кости, после ротации
проксимального фрагмента во время операции у
8 больных подвывих был устранен. У 4 боль-
ных после ротации проксимального фрагмента
подвывих сохранился, после остеотомии под-
вздошной кости степень покрытия головки бед-
ра была больше чем 1,0.
Восстановление струк-
туры головки происходило в основном в сроки
№
Симптом
Положительный
Отрицательный
Частота
1 Подвывих головки бедренной кости
10
4
72%
2 Горизонтальное расположение эпифи-
зарной пластинки
9
5
64%
3 Кисты в метафизе
9
5
64%
4 Склероз латеральной части эпифизар-
ной пластинки
5
9
36%
5
Gage’s
признак
4
10
28%
Таблица №1. Частота встречаемости признаков риска по Catterall.
36
от 1 до 2 лет, что связано с возрастом больного
и различиями в тяжести патологического про-
цесса. У 3 больных с неудовлетворительными
результатами в процессе лечения наблюдалось
прогрессирование некроза головки бедренной
кости, вследствие варизация шейки бедра и по-
теря достигнутого результата. У этих больных
после полного восстановления некроза были
проведены в последующем вальгизирующие
корригирующие остеотомии.
Выводы.
1.
Методика задней ротационной
остеотомии требует от хирурга знаний топогра-
фии проксимальной части бедра и пространст-
венного представления суставных элементов.
2. Метод мультиспиральной компьютерной
томографии с построением трехмерной модели
и предоперационное правильное планирование
операции намного облегчает работу хирурга во
время операции.
3. Используемые в настоящее время фикса-
торы для задней ротационной остеотомии не
отвечают требованиям этой операции.
4. При правильном определении показаний
операции задняя ротационная остеотомия бед-
ренной кости позволяет добиться хороших ре-
зультатов в лечении тяжелых форм болезни
Пертеса.
Использованная литература:
1. Catteral A. // J.Bone Joint Surg.(Brit.). -1971.-Vol.53.
–
P.37-53.
2.
Terjesen T., Wiig O., Svenningsen S. The natural history of Perthes’ disease. Acta Orthopaedica 2010; 81 (6): 708
–714.
3. Белецкий А.В., Ахтямов И.Ф., Богосьян А., Герасименко М. Асептический некроз головки бедренной кости
у детей. Казань. 2010.
4. Деменцов А.Б., Соколовский О.А. Рентгенологические «признаки риска» при неблагоприятном течении
болезни Пертеса // Ж. Медицинские новости. -2009. -№7. – с. 88-94.
5. Майоров А.Н. Хирургическое лечение при тяжелых формах болезни Пертеса // Ж. Вестник травматологии
и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. - №2. - С. 76-80.
6. Соколовский А.М., Соколовский О.А. Применение ротационных остеотомий при патологии проксимально-
го конца бедренной кости // Ж. Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990. - №8. - С. 39-44.
7. Соколовский О.А. Результаты ротационных остеотомий бедра у детей и подростков // Ж. Медицинские
новости. -2000. -№10. – С. 36-41.
