ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
63
Введение
.
Асцит
-
одно
из
основных
и
типичных
осложнений
цирроза
печени
(
ЦП
).
Это
ослож
-
нение
развивается
,
как
правило
,
на
поздних
стадиях
ЦП
у
85 %
больных
,
причем
,
у
25%
из
них
оно
может
быть
первым
симптомом
[4].
Продолжительность
жизни
в
этой
группе
больных
с
момента
появления
асцита
составляет
от
6
месяцев
до
3
лет
,
а
летальность
в
течение
первого
года
достигает
40-70% [5].
Ведущей
причиной
летального
исхода
является
истощение
общего
пула
белка
организма
пациента
ниже
30-35%
от
нормального
показателя
.
На
этом
фоне
лечение
больных
ЦП
,
осложнен
-
ным
асцитическим
синдромом
,
до
сих
пор
остается
одной
из
самых
сложных
проблем
современной
гепатологии
.
Так
,
по
данным
Buzby G.
Р
., Mullen J.L. (2000),
нарушения
статуса
белкового
питания
хирургических
больных
приводят
к
увеличению
послеоперационных
осложнений
в
6
раз
,
летально
-
сти
-
в
11
раз
[6].
Если
же
пациент
выживает
,
то
лечебный
процесс
затягивается
,
резко
возрастают
сроки
пребывания
больного
в
стационаре
,
повышается
стоимость
лечения
.
Изолированная
коррекция
ведущего
патологического
синдрома
не
позволяет
достичь
желаемого
лечебного
эффекта
у
этой
категории
больных
[2].
Это
связано
с
тем
,
что
полисиндромность
и
патоге
-
нетическая
неоднородность
портальной
гипертензии
обуславливают
неудовлетворительные
резуль
-
таты
одностороннего
подхода
к
лечению
этой
категории
больных
методом
одной
"
радикальной
"
операции
[4].
Показательно
и
особенно
остро
эта
проблема
стоит
у
больных
ЦП
с
высоким
риском
пищеводно
-
го
кровотечения
на
фоне
отечно
-
асцитического
синдрома
.
С
одной
стороны
выполнение
портоси
-
стемного
шунтирования
(
ПСШ
)
у
этой
категории
больных
сопряжено
с
высоким
риском
декомпен
-
сации
цирротического
процесса
,
а
отказ
от
оперативного
лечения
не
оставляет
шансов
больному
при
развитии
кровотечения
с
другой
стороны
.
Известно
,
что
внутривенное
введение
аутоасцитической
жидкости
в
больших
объемах
ликвиди
-
рует
гемодинамический
дефект
,
вызванный
хронической
задержкой
жидкости
в
брюшной
полости
,
увеличивает
объем
циркулирующей
плазмы
,
повышает
почечный
кровоток
и
величину
клубочковой
фильтрации
,
оказывает
выраженное
диуретическое
действие
у
больных
с
асцитом
[1].
В
сложившей
-
ся
ситуации
использование
вариантов
комбинированного
хирургического
лечения
с
аутоперелива
-
нием
асцитической
жидкости
представляется
как
перспективное
.
Применяемые
на
сегодняшний
день
методики
реинфузии
асцитической
жидкости
далеки
до
со
-
вершенства
,
что
является
серьезным
сдерживающим
фактором
развития
этого
направления
.
Так
,
ни
один
из
известных
способов
прямой
реинфузии
из
-
за
трудоемкости
методики
,
сложности
соблюде
-
ния
асептики
и
низкой
концентрации
белка
в
переливаемом
асците
не
получил
широкого
распро
-
странения
.
Среди
методов
непрямой
реинфузии
наиболее
совершенствованным
является
способ
ультра
-
фильтрации
и
возврата
асцитической
жидкости
.
Однако
,
проведенными
исследованиями
[3]
доказа
-
но
,
что
при
ультрафильтрации
асцитической
жидкости
происходит
грубая
травматизация
части
бел
-
ка
нативного
экссудата
с
потерей
его
функциональной
пригодности
.
Варианты
ультрафильтрации
и
концентрации
асцита
в
режимах
сохранения
и
аутовозврата
количества
функционально
полноцен
-
ной
белковой
фракции
способны
повлиять
на
результаты
хирургического
лечения
ЦП
.
Таким
образом
,
разработка
и
внедрение
новых
технологий
асцитоликворофильтрации
с
после
-
дующей
реинфузией
асцита
позволит
использовать
это
направление
не
только
как
изолированный
метод
у
больных
циррозом
печени
,
осложненным
диуретикорезистентным
асцитом
,
но
и
в
качестве
компонента
реабилитационных
мероприятий
проводимых
данному
контингенту
больных
на
этапах
ПСШ
.
Материалы
и
методы
.
В
РСЦХ
имени
акад
.
В
.
Вахидова
разработан
и
внедрен
способ
реинфузии
асцитической
жидкости
-
метод
асцитоликворофильтрации
у
больных
ЦП
,
осложненным
отечно
-
асцитическим
синдромом
.
Способ
осуществляется
в
следующей
этапной
последовательности
:
1
этап
.
Забор
и
хранение
асцитической
жидкости
.
Забор
асцитической
жидкости
в
сосуды
с
емко
-
стью
до
0,5
литров
осуществляется
:
а
)
при
выполнении
лечебного
лапароцентеза
с
эвакуацией
до
3
литров
асцитической
жидкости
из
оставленного
дренажа
в
брюшной
полости
;
б
)
после
проведенно
-
го
оперативного
вмешательства
до
1
литра
асцитической
жидкости
из
дренажа
оставленного
в
ма
-
лом
тазу
.
Ибадов
Р
.
А
.,
Хашимов
Ш
.
Х
.,
Бабаджанов
А
.
Х
.,
Ирматов
С
.
Х
.,
Гизатулина
Н
.
Р
.,
Мардонов
Л
.
Л
.,
Стрижков
Н
.
А
.
ОСОБЕННОСТИ
РЕИНФУЗИИ
АСЦИТИЧЕСКОЙ
ЖИДКОСТИ
У
БОЛЬНЫХ
ЦИРРОЗОМ
ПЕЧЕНИ
Республиканский
Специализированный
Центр
Хирургии
им
.
акад
.
В
.
Вахидова
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
64
После
предварительного
центрифугирования
асцитической
жидкости
с
целью
очищения
от
фор
-
менных
элементов
крови
надосадочную
жидкость
сливали
в
один
сосуд
с
емкостью
до
3
литров
.
При
заборе
небольшого
количества
асцитической
жидкости
,
с
целью
ее
накопления
,
последнюю
подвергали
замораживанию
при
температуре
- 5°
С
в
лабораторном
холодильнике
.
2
этап
.
Дефибринирование
асцитической
жидкости
.
Для
ликвидации
денатурации
белков
удаля
-
ли
фибриноген
с
использованием
методики
фракционного
осаждения
фибриногена
в
плазме
крови
по
Konn (Innovative uses of intravenous immunoglobulin in clinical hematology. Symposium. December 5,
1986, San Francisco, California. Proceedings. Am J Med 1987;83:1 - 56. 1940
г
.)
и
адаптированной
нами
для
осаждения
фибриногена
в
асцитической
жидкости
.
Дефибринирование
асцитической
жидкости
выполнялось
в
следующей
последовательности
:
Под
контролем
рН
метра
,
рН
асцитической
жидкости
доводили
до
рН
7,4.
добавляя
0,1
н
NaHO.
Температуру
асцитической
жидкости
понижали
до
0
с
º
на
столе
фракционирование
«
СФ
50» (
Россия
).
Добавляем
96%
этилового
спирта
капельно
с
температурой
-10
с
º
и
постоянно
перемешивая
ас
-
цитическую
жидкость
,
концентрация
добавленного
спирта
в
асцитической
жидкости
доводили
до
8%,
перемешивая
в
течение
4-
х
часов
.
Фибриноген
осаждали
центрифугированием
(
Россия
СР
-6
УХЛ
4,2),
при
обороте
3000
в
минуту
,
в
течение
50
минут
.
Над
осадочную
(
дефибринированный
асцит
)
жидкость
сливали
в
отдельный
со
-
суд
,
фибриноген
оставался
в
осадке
.
3
этап
.
Очищение
и
концентрирование
асцитической
жидкости
.
Дефибринированный
асцитиче
-
ский
жидкость
концентрировали
с
помощью
роликового
насоса
(
Россия
Унирол
-5),
применением
гемофильтра
Dideco DHF 0,6 (
Италия
).
Скорость
формирования
ультрафильтрата
- 31
мл
\
мин
.
Когда
концентрация
белков
возрастали
до
в
7-8% .
в
концентрат
добавили
физиологический
рас
-
твор
0,9% NaC
ℓ
или
раствор
Рингера
до
исходного
объема
и
продолжали
ультрафильтрацию
до
по
-
вторного
возвращения
белка
7%.
При
этом
исходная
концентрация
асцитической
жидкости
умень
-
шалось
7- 10
раз
. (
С
помощью
роликового
насоса
поступает
промывающая
среда
- 0,9 %
раствор
NaCI
или
раствор
Рингера
.
Раствор
омывает
асцитическую
жидкость
и
вытесняет
низкомолекуляр
-
ные
частицы
в
мешок
для
отходов
.
Процедура
повторяется
,
пока
все
нежелательные
компоненты
не
будут
удалены
)
4
этап
.
Консервирование
и
стерилизация
очищенной
,
концентрированной
асцитической
жидко
-
сти
.
Стерилизацию
асцитической
жидкости
проводили
при
стерилизующей
фильтрации
с
помощью
фильтров
Millipore (USA) (
поры
фильтра
0,22
н
микрон
).
Концентрированная
,
дефибринированная
и
очищенная
асцитическая
жидкость
разливалась
в
стандартные
стерильные
флаконы
с
объемом
500
мл
и
затем
завальцевывались
.
Хранение
асцита
в
холодильнике
при
температуре
минус
16
С
º.
5
этап
.
Бактериологическое
исследование
. 30
мл
с
каждой
серии
концентрированного
,
стерилизо
-
ванного
и
очищенного
асцита
сдавали
для
проведения
бактериологических
исследований
Бактериологический
контроль
асцитической
жидкости
проводился
по
стандартным
методикам
бактериологического
и
пирогенного
исследования
в
НИИ
Вакцины
и
Сыворотки
МЗ
РУз
.
6
этап
.
Реинфузия
асцитической
жидкости
.
Подготовка
препарата
к
реинфузии
после
разморажи
-
вания
последнего
до
комнатной
температуры
.
Реинфузию
проводили
внутривенно
в
область
лучевого
сгиба
пациента
,
соблюдая
общи
правила
трансфузии
кровезаменителей
(
биологическая
совместимость
),
скорость
вливания
составила
10-20
капель
в
минуту
.
Результаты
исследования
и
обсуждение
.
Использование
аутопереливаний
асцитической
жидко
-
сти
при
ЦП
обосновано
современными
представле
-
ниями
о
механизме
появления
при
этом
заболе
-
вании
асцита
и
о
причинах
его
рефрактерности
к
мочегонным
.
Доказано
,
что
внутривенное
введение
при
ЦП
аутоасцитической
жидкости
в
больших
объемах
ликвидирует
гемодинамический
дефект
,
вызванный
хронической
задержкой
жидкости
в
брюшной
полости
,
увеличивает
объем
циркулирую
-
щей
плазмы
,
повышает
почечный
кровоток
и
величину
клубочковой
фильтрации
,
оказывает
выра
-
женное
диуретическое
действие
.
Задачей
предлагаемого
способа
является
:
предложить
для
клинических
условий
наиболее
про
-
стой
,
эффективный
,
и
в
то
же
время
абсолютно
надежный
в
техническом
исполнении
и
обеспечении
непрямой
реинфузии
асцитической
жидкости
метод
асцитоликворосорбции
у
больных
циррозом
печени
.
Это
позволит
использовать
данный
метод
у
больных
циррозом
печени
,
осложненным
диуре
-
тикорезистентным
асцитом
с
одной
стороны
,
и
в
качестве
компонента
реабилитационных
мероприя
-
тий
проводимых
данному
контингенту
больных
на
этапах
хирургического
вмешательства
,
с
другой
стороны
.
Поставленная
задача
решается
тем
,
что
в
способе
асцитоликворосорбции
у
больных
циррозом
печени
,
осложненным
асцитическим
синдромом
,
аутопереливание
асцитической
жидкости
осущест
-
вляется
при
помощи
непрямой
реинфузии
,
посредством
специальной
обработки
асцита
.
Технический
результат
предлагаемого
способа
заключается
в
устранении
негативных
последст
-
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
65
вий
переливание
аутоасцитической
жидкости
и
обусловлен
совокупностью
существенных
призна
-
ков
,
позволяющих
осуществить
непрямую
реинфузию
,
а
именно
:
Первый
этап
очищения
асцитической
жидкости
от
форменных
элементов
крови
.
Дефибринирование
асцитической
жидкости
.
Второй
этап
очищения
и
концентрирование
асцитической
жидкости
путем
ультрафильтрации
.
Консервирование
и
стерилизация
очищенной
,
концентрированной
асцитической
жидкости
.
Сопоставительный
анализ
с
прототипами
показывает
,
что
заявляемый
способ
отличается
от
из
-
вестных
тем
,
что
обеспечение
стерильной
и
концентрированной
аутоасцитической
жидкости
дости
-
гается
путем
специальной
этапной
очистки
с
сохранением
белковых
фракций
асцита
.
Тем
самым
достигается
апирогенность
аутоасцитической
жидкости
и
обеспечивается
максимальная
эффектив
-
ность
реинфузии
.
Разработанный
способ
применен
у
6
больных
ЦП
с
портальной
гипертензией
,
у
которых
после
проведенного
ПСШ
отмечен
отечно
-
асцитический
синдром
.
Забор
асцитической
жидкости
произво
-
дился
через
дренажную
трубку
в
брюшной
полости
.
Суточная
потеря
асцита
составила
1520 ± 156
мл
.
Производилось
2-3
сеанса
реинфузии
очищенной
,
концентрированной
асцитической
жидкости
на
4, 6
и
8
сутки
после
операции
.
В
таблице
отражены
динамические
показатели
общего
белка
и
фракции
альбумина
на
фоне
реинфузии
асцитической
жидкости
.
Пирогенных
реакций
и
осложнений
во
время
проведения
сеансов
не
отмечено
.
Все
больные
вы
-
писаны
на
8-10
сутки
после
операции
в
удовлетворительном
состоянии
.
Заключение
.
Таким
образом
,
для
клинических
условий
предложен
наиболее
простой
,
эффектив
-
ный
,
и
в
то
же
время
абсолютно
надежный
в
техническом
исполнении
и
обеспечении
непрямой
ре
-
инфузии
асцитической
жидкости
метод
асцитоликворофильтрации
у
больных
ЦП
,
осложненным
отечно
-
асцитическим
синдромом
.
Использованная
литература
1.
Акилов
Х
.
А
.
Хирургическое
лечение
больных
циррозом
печени
в
условиях
декомпенсации
портальной
гипертензии
с
синдромом
асцита
.
Авторе
.
Дисс
. …
доктор
.
мед
.
наук
.
Ташкент
– 1998.
С
. 2-6.
2.
Борисов
А
.
Е
.,
Андреев
Г
.
Н
.
Земляной
В
.
П
.
Современные
методы
хирургической
коррекции
асцитического
синдрома
при
циррозе
печени
.
М
.:
Политехника
. 2000. – 222
с
.
3.
Ирматов
Х
.
И
.,
Ирматов
С
.
Х
.
Дифференцированная
очистка
и
аутотрансфузия
белков
выделенных
из
асци
-
тической
жидкости
у
больных
циррозом
печени
.
Сборник
научных
трудов
: «
Актуальные
проблемы
гемато
-
логии
и
трансфузиологии
,
совершенствование
службы
крови
и
обеспечение
безопасности
препаратов
и
компонентов
донорской
крови
.
Ташкент
– 2005.
Стр
. 166.
4.
Назыров
Ф
.
Г
. ,
Акилов
Х
.
А
. ,
Девятов
А
.
В
.
Хирургия
осложнений
портальной
гипертензии
у
больных
цир
-
розом
печени
.
ГЭОТАР
–
МЕД
2003 – 340c.
5.
Шерлок
.
Ш
,
Дж
.
Дули
.
Заболевания
печени
и
желчных
путей
.
Москва
. –
ГЭОТАР
–
МЕД
2002. – 860
с
.
6.
Buzby G.
Р
., Mullen J. L. et al. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery // Am.J. Surg.- 2000.- V. 139.
-P.160.
Таблица
.
Динамические
показатели
общего
белка
и
фракции
альбумина
на
фоне
реинфузии
асцитиче
-
ской
жидкости
Показатель
Исходный
до
операции
На
2
сутки
после
опера
-
ции
После
перво
-
го
сеанса
реинфузии
После
второго
сеанса
реинфу
-
зии
На
10
сутки
после
опера
-
ции
Общий
белок
(
г
/
л
) 59,7±4,2 58,9±3,8 59,6±4,1 60,3±5,0 60,1±5,3
Альбумин
(%)
33,5±1,14
30,2±1,56
32,6±1,62
35,1±1,44
38,6±1,26
Коэф
.
А
/
Г
0,50±0,03
0,43±0,02
0,48±0,04
0,54±0,04
0,63±0,05
