116 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
УДК: 615.036.8.- 616-002.598.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ДИСПАНСЕРНОМ ЭТАПЕ
А.В. АЛИЕВ
Азербайджанский медицинский университет, Азербайджан, г. Баку
СИЛ КАСАЛЛИГИ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРГА ДИСПАНСЕР БОСҚИЧИДА ТИББИЙ
ЁРДАМ СИФАТИНИ БАҲОЛАШ КРИТЕРИЙЛАРИ
А.В. АЛИЕВ
Азарбайжон медицина университети, Азарбайжон, Баку
QUALITY CRITERIA FOR TUBERCULOSIS CARE DISPENSARY STAGE
A.V. ALIEV
Azerbaijan Medical University, Azerbaijan, Baku
В последние десятилетия во всем мире от-
мечено снижение эффективности лечения боль-
ных туберкулезом, что явилось следствием вна-
чале
резкого
ухудшения
социально-
экономических условий, а затем реформирова-
ния системы здравоохранения и недостаточным
контролем за осуществлением противотуберку-
лезных мероприятий.
Основное внимание в последние годы уде-
ляют стационарной помощи больным туберкуле-
зом, рациональному использованию коечного
фонда противотуберкулезных учреждений, воз-
можностям его модернизации.
В действующих приказах и методических
рекомендациях Министерства Здравоохранения
указано, что противотуберкулезные учреждения
(ПТУ) республиканского, городского и районно-
го подчинения являются специализированными
учреждениями здравоохранения, на которые
возложены задачи по профилактике, диагности-
ке, лечению и диспансеризации состоящих на
учете контингентов.
По мнению ряда авторов, в настоящее
время ПТУ большую часть времени тратят на
диагностику и лечение больных туберкулезом, а
главным направлениям работы - профилактике,
активному выявлению больных туберкулезом
совместно с лечебно-профилактическими учре-
ждениями (ЛПУ) общей лечебной сети (ОЛС),
диспансеризации активных контингентов (свое-
временное их привлечение к обследованию и
лечению) уделяют недостаточно внимания.
Другие авторы, напротив, считают, что во-
просы лечения и диспансерного наблюдения яв-
ляются основными в работе фтизиатра. От каче-
ства работы ЛПУ ОЛС по выявлению больных
Туберкулёзом зависит в дальнейшем и качество
лечения больных.
Остается низким качество флюорографи-
ческих осмотров, в первую очередь выполняе-
мых на пленочных флюорографах, разрешающая
способность которых в несколько раз ниже циф-
ровых малодозовых флюорографов. Допускают
ошибки в интерпретации флюорограмм и не-
своевременное дообследование лиц с легочной
патолоґией.
Остаются серьезные недостатки в органи-
зации наблюдения за диспансерными континген-
тами, в переводе их из группы в группу и снятии
с учета. Кроме того, возник ряд трудностей с
регистрацией и сбором сведений по другим
группам больных.
Вопросам качества медицинской помощи
(КМП) большое значение придаёт Министерство
Здравоохранения. По результатам проверок дея-
тельности ряда ПТУ было констатировано, что
не в полном объеме проводятся мероприятия по
повышению эффективности и качества диагно-
стики и лечения больных. Ежегодно не госпита-
лизируют в стационары (включая дневные) до 5-
6% впервые выявленных больных. Значитель-
ную часть больных госпитализируют на сроки,
недостаточные для полноценного лечения, недо-
статочно используют адекватные схемы и ком-
бинации препаратов, остается низкой заинтере-
сованность участковых фтизиатров в направле-
нии больных на хирургическое лечение. Не
обеспечена в полной мере преемственность
между ПТУ. Недостаточно контролируют амбу-
латорное лечение больных туберкулезом и
направление их на санаторное лечение. Наряду с
сокращением сроков диспансерного наблюдения
больных туберкулезом с 2005 г. перестали оце-
нивать качественные и количественные показа-
тели эффективности лечения больных туберку-
лезом: показатели эффективности лечения впер-
вые выявленных больных туберкулезом органов
дыхания (ТОД) по критериям прекращения бак-
териовыделения и закрытия полости распада;
Методы оценки качества подразделяются на ста-
тистические и экспертные. Статистические пока-
затели качества медицинской помощи (КМП)
складываются не только под влиянием вариа-
бельных характеристик самой помощи, но также
зависят от прямого или косвенного воздействия
множества внешних факторов. Они являются
А.В. Алиев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 117
основой анализа КМП. Экспертный метод тре-
бует индивидуализированного оценивания каж-
дого случая медицинской помощи и позволяет
определить соответствие результата и техноло-
гии конкретной медицинской услуги надлежа-
щему уровню.
Главной методологической проблемой
оценивания КМП является создание критериев и
стандартов качества, которые должны объекти-
визировать экспертные оценки. Критерии каче-
ства - это инструменты, с помощью которых
производится оценка качества, а контроль каче-
ства - технологический процесс обеспечения до-
стижения поставленных целей, который преду-
сматривает корректирующие действия с целью
повышения КМП.
Для каждого вида медицинской помощи
устанавливают стандарты помощи при конкрет-
ных заболеваниях, включающие перечень диа-
гностических услуг (с указанием количества и
частоты применения), используемых лекар-
ственных средств (с указанием разовых и курсо-
вых доз) и т.д.
При отсутствии четких стандартов и еди-
ных методологических подходов снижается объ-
ективность такого механизма контроля качества,
как экспертные оценки. Таким образом, система
управления качеством в здравоохранении долж-
на базироваться на стандартизации, медицине,
основанной на доказательствах и клинико-
экономическом анализе [18].
В настоящее время оценку эффективности
лечения и диспансерного наблюдения состоящих
на учете контингентов больных туберкулезом
проводят
по следующим показателям, разработан-
ным в 80-х годах XX века:
-
показатель абациллирования;
-
показатель клинического излечения;
-
длительность пребывания больного на
койке;
-
охват госпитализацией;
-
влияние хирургического метода лечения
на оздоровление контингентов больных фиброз-
но-кавернозным туберкулезом легких и всех
контингентов больных, состоящих на учете.
В то же время имеются и другие представ-
ления. Они отражают основные ожидания фти-
зиатров по лечению тяжёлых больных и учиты-
вают бактериологические изменения в материа-
ле, полученным от больного туберкулёзом, от-
сутствие у него комплекса признаков активности
туберкулёзного процесса и три показателя ста-
ционарного лечения, основанных на клиниче-
ских, лабораторных и рентгенологических при-
знаках.
Изменение социально-экономической си-
туации в 90-х годах XX века, ослабление сани-
тарно-эпидемиологического контроля на госу-
дарственном уровне, создали условия для разде-
ления территорий страны на благоприятные и
неблагоприятные по туберкулёзу. В этих усло-
виях организаторами здравоохранения и фтизи-
атрами стали разрабатываться и другие методы
оценки и критерии качества оказания медицин-
ской помощи при туберкулёзе, направленные на
анализ ситуации в разных эпидемиологических
условиях.
По мнению ряда авторов, эффективность
лечения больных туберкулезом следует рассмат-
ривать как интегральный показатель, зависящий
от профессиональной подготовки медицинского
персонала, качества сбора первичного материа-
ла, качества рентгенологической диагностики,
санитарной грамотности населения и эффектив-
ности организации взаимодействия между ПТУ
и другими лечебными учреждениями и ведом-
ствами.
Первые работы по интегральным оценкам
во фтизиатрии появились в 90-е годы XX века.
Наиболее подробно описан метод выведения ин-
тегральных показателей в монографии В.Л. Са-
зыкина [12], где описаны два оригинальных ме-
тода выведения интегральных показателей: «по
сумме занятых мест» и по «рейтингу», имеющих
свои достоинства и ограничения. На основе этих
показателей оценена эпидемиологическая ситуа-
ция по туберкулезу в России в динамике (1985-
2003 гг.), что дало более полное представление о
характере происходящих изменений.
По-видимому, интегральная характеристи-
ка эффективности противотуберкулезной работы
более уместна при оценке деятельности объекта
(системы), где сравнимые объекты (например,
ПТУ) ранжируют по каждому из группы вы-
бранных показателей. «Традиционный» подход к
комплексной оценке эффективности деятельно-
сти противотуберкулезных учреждений остается
основным, если необходимо оценить качествен-
ные показатели того или иного раздела работы.
Таким образом, критерии оценки КМП на
диспансерном этапе представляют собой ком-
плекс показателей, отражающих результаты ра-
боты с пациентом в целом с момента выявления
и до завершения диспансерного слежения за
ним, что является оценкой диспансерной работы
с больными.
Литература:
1.
Агаев Ф., Алиханова Н, Гасанов А. Анализ
эпидемиологической ситуации с резистентным
туберкулезом на примере Бардинского района -
Сборник тезисов V международной научно-
Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулезом на диспансерном…
118 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
практической конференции по туберкулезу и
легочным заболеваниям, 20-21 октября 2011 г.,
Баку, Азербайджан, ст. 28-29
2.
Антипова С.И., Савина И.И. Некоторые ито-
ги диспансерных осмотров взрослого населения
// Вопросы организации и информатизации здра-
воохранения, №3, 2011, ст. 52-58
3.
Белова Е.В., Стаханов В.А. Целесообраз-
ность применения картографического метода
наблюдения за очагами туберкулезной инфекции
в условиях учреждений первично медико-
санитарной помощи - сборник трудов Россий-
ской научно-практической конференции моло-
дых ученых с международным участием, посвя-
щенной всемирному дню борьбы с туберкулезом
«Новые технологии в эпидемиологии, диагно-
стике и лечении туберкулеза взрослых и детей».,
20.03.2015, ЦНИИТ, Москва, Россия, ст. 51-53
4.
Богородская Е.М., Смердин С.В., Стерликов
С.А. Организационные аспекты лечения боль-
ных туберкулезом в современных социально-
экономических условиях. - Москва, Россия,:
Нью-Терра. 2011. 216с.
5.
Денисов И.Н., Иванов А.И. Виды медицин-
ской помощи и принципы взаимодействия се-
мейного врача с другими специалистами // Се-
мейная медицина, 1998, №2, ст. 6-9
6.
Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Клечиков В.З.
Принципы и методы оценки качества стацио-
нарной медицинской помощи // Сборник науч-
ных трудов - Современные аспекты медицины и
здравоохранения крупного города: Санкт-
Петербург, Россия, 1997, ст. 22-25
7.
Капков Л.П. Начальный этап формирования
фтизиатрической службы Р.Ф. // Туберкулез и
болезни легких, №5, 2013, ст. 3-9
8.
Ладный А.Я., Шустер Л.А. К вопросу о ме-
тодологии оценки качества здравоохранения //
Сов. Здравоохранение, 1990, №8, ст. 8-10
9.
Малыхина Т.И., Амельченко А.А., Башкирев
А.А. Совершенствование противоэпидемических
мероприятий в сельских очагах туберкулеза в
Белгородской области - Материалы научно-
практической конференции «Междисциплинар-
ные аспекты дифференциальной диагностики и
лечения больных туберкулезом», 18-20 апреля
2012, г. Москва, Россия, ст.45-47
10.
Мамедбеков Э.Н., Бадалова Х.С., Мамедова
И.К. Эпидемиологическая ситуация по туберку-
лезу в Азербайджанской Республике за 2006-
2010 годы - Сборник тезисов V международной
научно-практической конференции по туберку-
лезу и легочным заболеваниям, 20-21 октября
2011 г., Баку, Азербайджан, ст. 59-60
11.
Наркевич А.Н., Корецкая Н.М., Виноградов
К. А., и др. Персонализированный подход к вы-
явлению больных туберкулезом легких - сбор-
ник трудов Российской научно-практической
конференции молодых ученых с международ-
ным участием, посвященной всемирному дню
борьбы с туберкулезом «Новые технологии в
эпидемиологии, диагностике и лечении туберку-
леза взрослых и детей»., 20.03.2015, ЦНИИТ,
Москва, Россия, ст. 155-158
12.
Сазыкин B.JI. Метологические аспекты
комплексного оценивания деятельности фтизи-
атрической службы. Москва, Россия.: РИО
ЦНИИОИЗ. - 2006. - 216с.
13.
Фархшатов И.Р., Сираева Т.В. Удовлетво-
ренность больных с внелегочными формами ту-
беркулеза качеством оказания медицинской по-
мощи в условиях противотуберкулезного стаци-
онара и санатория - Материалы научно-
практической конференции «Междисциплинар-
ные аспекты дифференциальной диагностики и
лечения больных туберкулезом», 18-20 апреля
2012, г. Москва, Россия, ст.69-70
14.
Фещенко Ю.И., Мельник В.М., Лирник А.В.
Менеджмент во фтизиатрии / -Киев, Украина.:
Здоровье, 2007. - 680 с.
15.
Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Реснян-
ский А.В. Подразделения для экспертизы каче-
ства медицинской помощи и обоснование эф-
фективного развития его деятельности // Бюлл
СПб института мед. страхования, вып 1, СПб,
Россия, 1995, ст. 44-49
16.
Шастин И.В., Проблемы дополнительной
диспансеризации работающего населения //
Проблемы управления здравоохранением, №3,
2009, ст. 22-26
17.
Шевцов Д.Е. Инновационные подходы в
организации медицинской помощи населению //
Вопросы организации и информатизации здра-
воохранения, №4, 2012, ст. 67-70
18.
Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбра-
тен А.Л., Галанова Г.И. Метологические основы
и механизмы обеспечения качества медицинской
помощи // Москва, Россия.: Медицина. - 2002. -
176с,
19.
Aliyev A. Efficacy of treatment of patients with
multidrug-resistant tuberculosis according to the
“DOTS+” strategy in Guba district of Azerbaijan -
Proceedings
of
the
International
Scientific
Conference “Medical and Social Problems of
Tuberculosis in the Ukraine”, March 18- 19, 2013,
Kyiv, Ukraine, in the Ukrainian Scientific and
Practical Journal “Tuberculosis, Lung Diseases,
HIV infection” volume І, 2013, pp.9-10
20.
Aliyev A.V. Infection of the children with
micobacterium tuberculosis, who have a territorial
contact with tuberculosis patients in Guba city of
Azerbaijan / Proceedings of the International
Scientific-Practical Conference “Modem Science:
Problems, Prognoses and Solutions”, 27.03.2014,
А.В. Алиев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 119
Tbilisi, Georgia., in Black Sea Scientific Journal of
Academic Research, march 2014, vol 11, issue 4, p.
10
21.
Chobanov R.A., Aliyev A.V. Analysis of the
incidence of COPD in patients seen at the Central
Hospital of the Guba region of Azerbaijan for 2012-
2013 years // proceedings of the 2
nd
International
Conference “Modem Problems of Management:
Economics,
Education,
Health
Care
and
Pharmacy”., October 23-27
lh
2014, Opole, Poland,
pp. 192-194
22.
ChobanovR.A.,
Khudaverdiyev
H.M.,
Alekberov M.M. et all. Social hygiene and
healthcare
management.,
“Tabib” publishing.,
2007., Baku, Azerbaijan, p-406
23.
D’Ambrosio L, Dara M, Tadolini M, et all.
Tuberculosis elimination: theory and practice in
Europe. // European Respiratory J, 2014; vol 43, pp.
1410— 1420
24.
De S. Effect of antitubercular treatment of
tumorous endobronchial tuberculosis // J of
Bronchology & Interventional Pulmonology, vol 18,
no2, april, 2011, pp. 171-175
25.
Diel R, Loddenkemper R, Sotgiu G, et all. Cost-
effectiveness of treating latent tuberculous infection:
a step towards elimination? // Int J Tuberc Lung Dis
2013; 17: pp. 1515
26.
Diel R, Loddenkemper R, Zellweger JP, et al.
Old ideas to innovate tuberculosis control:
preventive treatment to achieve elimination. //
European Respiratory J, 2013; vol 42: pp. 785-801.
27.
Gabriel P.E., Gronkiewicz C., Diamond E.J., et
all. Capturing structured, Pulmonary disease-
specific data elements in electronic health records //
Chest, 2015, april, No4, vol 147, pp. 1152-1160
28.
Rivera L.T., Kevorkof G.V., Oviedo E.E., et
all. Epidemiologic Features of Tuberculosis Patients
at the Transito Caceres de Allende Hospital
//Revista Americana de Medicina Respiratoria,
December 2014, vol. 14, No 4, pp. 404-411
29.
Kasza J, Wraith D, Lamb K, Wolfe R. Survival
analysis of time-to-event data in respiratory health
research studies // Respirology, 2014, vol 19, pp.
483-492
30.
Kerr KF, Wang Z, Janes H, McClelland RL,
Psaty BM, Pepe MS. Net reclassification indices for
evaluating risk prediction instruments: a critical
review // Epidemiology, 2014, vol 25, pp. 114-121
31.
Kibrik B.S. Characteristics of modem ТВ
epidemic - Proceedings of the International
Scientific Conference “Medical and Social
Problems of Tuberculosis in the Ukraine”, March
18-19, 2013* Kyiv, Ukraine, in the Ukrainian
Scientific and Practical Journal “Tuberculosis, Lung
Diseases, HIV infection”., vol 1, 2013, pp.21
32.
Makulbayeva U.T., Kasenova L.Sh., Isayeva
A.G.
Clinic-epidemiological
features
of
the
disseminated pulmonary tuberculosis - Proceedings
of the International Scientific Conference “Medical
and Social Problems of Tuberculosis in the
Ukraine”, March 18-19, 2013, Kyiv, Ukraine, in the
Ukrainian
Scientific
and
Practical
Journal
“Tuberculosis, Lung Diseases, HIV infection”
volume 1, 2013, pp.26
33.
Migliori GB, Fleck F. Collaboration is key for
new global tuberculosis strategy. // Bull World
Health Organ, 2014; vol 92: pp. 316-317
34.
Migliori G.B., Lienhardt C, Weyer K, et all.
Ensuring rational introduction and responsible use
of new ТВ tools: outcome of an ER multisector
consultation //European Respiratory J, vol 44, 2014,
pp. 1412-1417
35.
Mori Т., Burhan E. Supporting progress towards
the post-2015 targets and regional tuberculosis
elimination: a statement of intent from the third
meeting of the Asian ТВ Experts Community //
European Respiratory J, June, 2015, vol. 45, no. 6,
pp. 1760-1762
36.
Sekine A, Tsunoda Y, Tanaka T. A case of
recurrent
endobronchial tuberculosis:
Specific
pattern of recurrence resulting from bronchial
stenosis // Annals of the Japanese Respiratory
Society, vol 1, No5, 2012, pp418-423
37.
Sotgiu G, Migliori GB. Is tuberculosis
elimination a reality? // Lancet Infect Dis, 2014; vol
14: pp. 364-365
38.
Voniatis C, Migliori GB, Voniatis M, et al.
Tuberculosis elimination: dream or reality? The case
of Cyprus. // European Respiratory J, 2014; vol 44:
pp. 543-546
39.
WolfeR, Carlin J. Statistical models for
respiratory
disease
diagnosis
and
prognosis
//Respirology, 2015, vol 20, pp.541-547
40.
World
Health
Organization.
Systematic
screening for active tuberculosis: principles and
recommendations.
Geneva,
World
Health
Organization, 2013.
41.
World Health Organization. Guidelines on the
management of latent tuberculosis infection.
Geneva, World Health Organization, 2014.
