94 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК: 614.442.-
616.24-002.5
ВЛИЯНИЕ НА ЛЕТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И
ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
А.В. АЛИЕВ
Азербайджанский Медицинский Университет, Азербайджан, г. Баку
СИЛ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРНИ АНИҚЛАШ ВА ДИСПАНСЕР НАЗОРАТИДА
КУЗАТИШ БЎЙИЧА ЧОРАЛАРНИНГ ЎЛИМ ОҚИБАТЛАРИГА ТАЪСИРИ
А.В. АЛИЕВ
Озорбойжон медицина университети, Озорбойжон, Боку
IMPACT ON LETHAL OUTCOME MEASURES TO IDENTIFY AND DISPENSARY
OBSERVATION TUBERCULOSIS
A.V. ALIEV
Azerbaijan Medical University, Azerbaijan, Baku
При оценке и сравнении заболеваемости
туберкулезом в различных странах необходимо
учитывать значительные различия в организации
выявления больных и установления диагноза
туберкулеза. Истинное значение показателя за-
болеваемости в любой стране мира всегда отли-
чается от его регистрируемого значения. Эта
разница, порой весьма существенная, зависит
прежде всего от эффективности выявления
больных туберкулезом, которая неодинакова не
только в разных странах, но даже в отдельных
регионах внутри каждой из них.
В связи с этим Всемирная Организация
Здравоохранения (ВОЗ) использует систему
оценки значений основных эпидемиологических
показателей (заболеваемость, заболеваемость с
бактериовыделением, смертность и распростра-
ненность), на основе которой рассчитывают
публикуемые в ежегодных отчетах данные по
туберкулезу и производят сравнение стран меж-
ду собой.
В 2008-2009 гг. в рамках деятельности Це-
левой Рабочей группы ВОЗ по оценке воздей-
ствия туберкулеза (WHO Global Task Force on
TB Impact Measurement) была модифицирована
методология оценки заболеваемости, распро-
страненности и смертности от туберкулеза.
Согласно оценке ВОЗ, в мире в 2008 году
туберкулезом заболело 9,4 млн человек (140 на
100 тыс. населения), причем у 4,3 млн из них
имело место бактериовыделение, определяемое
при микроскопии мокроты (64 на 100 тыс.) Сре-
ди заболевших туберкулезом около 15% (13-
16%) одновременно являются больными ВИЧ-
инфекцией (около 1,4 млн), причем 78% из них -
из стран Африканского региона и 13% -Юго-
Восточного региона ВОЗ [43].
Большинство заболевших туберкулезом,
согласно оценке, проживает в странах Азиатско-
го (55%) и Африканского регионов (30%). Суще-
ственно меньше случаев заболевания возникло в
странах Восточно-Средиземноморского (7%),
Европейского (5%) и Американского (3%) реги-
онов [40, 41, 42, 43].
При общем уровне оцениваемой заболева-
емости в Африканском регионе, равном 350 на
100 тыс., в Свазиленде и Южно-Африканской
Республике значение показателя достигает 1200
и 960 соответственно. Высокий уровень заболе-
ваемости отмечен также в странах Юго-
Восточной Азии. В то же время в странах Аме-
рики уровень заболеваемости самый низкий [19,
20, 21, 22, 24, 28, 30, 32, 33, 34, 39, 40, 41].
По данным 2008 года, в число пяти стран,
где заболевает туберкулезом наибольшее число
лиц, входят Индия (1,6-2,4 млн), Китай (1,0-1,6
млн), Южно-Африканская Республика (0,38-0,57
млн), Нигерия (0,37-0,55 млн) и Индонезия (0,34-
0,52 млн). Только в Индии и Китае возникает
35% всех новых случаев и рецидивов туберкуле-
за в мире [20, 33, 36, 38, 39, 41, 42, 43].
Согласно оценке ВОЗ, наибольшая заболе-
ваемость туберкулезом в Европейском регионе
(более 120 на 100 тыс. населения) имеет место в
Таджикистане, Казахстане, Республике Молдо-
ва, Кыргызстане, Румынии и Узбекистане [41,
42, 43].
Эпидемическая обстановка и величина по-
казателя смертности во многом определяются
уровнем организации своевременной диагности-
ки туберкулеза. К примеру, как в Азербайджане,
так и в России в конце 80-годов наблюдалось
снижение эффективности работы по выявлению
новых случаев заболевания [1]. Так, охват насе-
ления профилактическими осмотрами на тубер-
кулез в РФ сократился с 75,3% в 1986г. до 54,7%
в 1996г [2, 3, 4, 5]. Аналогичная ситуация
наблюдалась и в Азербайджане. Сократилось
число больных, выявляемых при проверочных
осмотрах, и возросла доля выявленных по обра-
А.В. Алиев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 95
щаемости. В 2003-2005гг. охват населения флю-
орографическими осмотрами составлял 57-58%
и оставался более низким, чем двадцать лет
назад. Доля больных, выявленных активно, со-
ставляет в среднем по России за 2004-2006гг. 53-
55% [3, 7, 8, 10]. В отдельных территориях этот
показатель значительно ниже. Например, в
Москве в 1995 г. выявлено активно было всего
10% больных, при обращении в поликлиники -
60%, в стационарах общей лечебной сети - 30%.
При недостаточном объеме проверочных осмот-
ров своевременно не выявленные больные оста-
ются без лечения, в результате у них формиру-
ются распространенные и запущенные клиниче-
ские формы, приводящие в различные сроки к
летальным исходам [2, 4, 6, 9]. Того же мнения
придерживаются иностранные авторы [19, 20,
21, 23, 25, 26, 27]. Среди впервые выявленных
больных удельный вес запущенных форм тубер-
кулеза увеличился за период с 1985 по 2001г. в
1,8 раза, число распространенных форм выросло
с 3,4% в 1988г. до 40% в 1998г [2, 3, 4, 8, 9, 10].
Если в 1980- 1989гг. 34,4%о пациентов, умерших
от остропрогрессирующих форм туберкулеза,
были выявлены при флюорографическом обсле-
довании, а 65,6% при обращении за медицин-
ской помощью, то в 1990-1999г. соотношение
выявленных при флюорографическом обследо-
вании и по обращению составило соответствен-
но 16,3% и 83,7% [2, 3, 8, 10]. По данным ряда
авторов доля выявленных при обращении среди
всех умерших от туберкулеза достигает 93- 95%
[2, 4, 5, 6, 13].
Среди бактериовыделителей удельный вес
лиц, выявленных пассивно, вырос за последние
15 лет с 47,1%, до 80,6%. Показатель летально-
сти пациентов этой группы составляет от 5,4%
до 20,0%, в то время как среди выявленных ак-
тивно он равен 1,3% [2, 3, 5, 7, 8, 11, 12, 13, 14].
На Украине, где активное выявление ту-
беркулеза методом флюорографии было практи-
чески сведено на нет, число впервые выявлен-
ных больных с запущенными, распространен-
ными и остропрогрессирующими формами забо-
левания увеличилось с 21% в 1990 г. до 49% в
2002 г. В настоящее время выявляется при об-
ращении 69,8 + 10,7% больных [12, 32].
Одним из свидетельств позднего выявле-
ния туберкулеза является высокий удельный вес
больных, умерших в год выявления, среди всех
умерших, а также посмертная диагностика забо-
левания. Процент больных, умерших от тубер-
кулеза в первый год наблюдения, среди всех
случаев смерти характеризует несвоевремен-
ность выявления больных туберкулезом и про-
должает оставаться на крайне высоком уровне. В
2005г. в среднем по РФ этот показатель составил
22,7% [3, 5, 8] . По данным иностранных авторов
величина этого показателя составляет от 6,5% до
23,0% [19, 20, 21, 31, 33, 35].
По распоряжению Президента Азербай-
джанской Республики с 17 февраля по 30 апреля
2014 года, в республике был организован мас-
штабный профилактический осмотр населения.
Предполагалось, что осмотры должны включать
полные циклы обследования лиц соответствую-
щих возрастов. В Губинском районе также были
организованы профилактические осмотры насе-
ления.
Профилактические осмотры в Губе прово-
дились в Центральной Районной Больнице и Ле-
чебно-Диагностическом Центре. Кроме того,
учитывая трудное географическое положение
многих населенных пунктов района, были орга-
низованы выездные медицинские бригады. Так,
в этом периоде 27 медицинских выездных бри-
гад провели профилактические осмотры населе-
ния в 155 населенных пунктах и 64 организаци-
ях. К началу профилактических осмотров насе-
ление Губинского района составляло 161434 че-
ловек. Были осмотрены 131238 человек (81.3%).
В 2014 году в Губинском районе было за-
фиксировано 150 больных с впервые выявлен-
ным туберкулезом легких и других органов. Мы
условно разделили этих больных в две группы. В
первую группу вошли 34 больных, которые были
выявлены в период проведения профилактиче-
ских осмотров населения. Во вторую же группу
вошли остальные 116 больных.
Было установлено, что число зарегистри-
рованных деструктивных форм туберкулеза в
первой группе достоверно ниже, чем во второй
группе. Это еще раз показывает эффективность
профилактический осмотров.
Две трети больных умирают в первые 3
месяца после постановки на учет. У 20,9-33,3%
впервые взятых на учет больных при госпитали-
зации в стационар летальный исход наступает в
первые 7 дней, у каждого третьего - в течение
месяца, при казеозной пневмонии доля леталь-
ных исходов в первые 2 месяца достигает 71,4%.
Средние сроки наступления летальных исходов
составляют 3,95+0,9 мес. Среди умерших от ту-
беркулеза в стационаре доля впервые выявлен-
ных больных составляет 46,7% [2, 4, 5, 11, 17].
Наступление смерти в короткие сроки по-
сле выявления является следствием недостатков
в организации проверочных осмотров населения.
Анализ сроков флюорографического обследова-
ния, предшествующего выявлению туберкулеза
у больных, умерших на первом году наблюде-
ния, показывает, что 37,9% , лиц не были обсле-
дованы более трех лет, 17,5% - более пяти лет.
Диагноз туберкулеза был поставлен при профи-
Влияние на летальные исходы мероприятий по выявлению и диспансерному наблюдению…
96 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
лактическом осмотре только 6,8% пациентам
этой группы [2, 3, 4, 6, 15, 18]. Обращает на себя
внимание, что летальные исходы при позднем
выявлении наступают в значительно более мо-
лодом возрасте.
Негативно влияет на эпидемическую ситу-
ацию и способствует беспрепятственному рас-
пространению инфекции посмертная диагности-
ка туберкулеза у больных, неизвестных противо-
туберкулезным диспансерам. Удельный вес
умерших от туберкулеза, выявленного на ауто-
псии, за период с 1990 г. существенно увеличил-
ся и в отдельных территориях России составляет
от 1,5% до 30% от числа всех умерших. В 70-
75% случаев причиной смерти является ФКТ,
что свидетельствует о недостатках в работе по
профилактике, раннему выявлению и диагности-
ке туберкулеза, а также дефектами в просвети-
тельной работе среди населения. Некоторые ав-
торы отмечают высокий процент милиарной
формы туберкулеза (31%) среди случаев по-
смертной диагностики заболевания. Лица, у ко-
торых туберкулез был диагностирован посмерт-
но, в основном не работали, страдали хрониче-
ским алкоголизмом или бытовым пьянством,
неадекватно оценивали свое здоровье и не обра-
щались за медицинской помощью. В связи с
этим организовать профилактические обследо-
вания на туберкулез этой группы населения
крайне сложно [3, 5, 12, 15, 16].
По результатам судебно-медицинских
вскрытий туберкулез как основная и сопутству-
ющая патология встречается в 1,5-1,7% от обще-
го числа вскрытий и является основной причи-
ной летальных исходов среди всех случаев нена-
сильственной смерти от инфекционных болез-
ней, как сопутствующая патология - в 32,9-
33,1% случаев [4, 5, 6, 13, 18].
Весьма важным фактором, оказывающими
влияние на летальный исход туберкулеза, явля-
ется распространенность туберкулезного про-
цесса. В современных условиях наблюдается
рост удельного веса распространенных специ-
фических процессов с выраженными клиниче-
скими проявлениями, среди которых ведущей в
структуре впервые выявленного туберкулеза яв-
ляется инфильтративная форма. При случаях
заболевания с малой распространенностью
(бронхолобулярных инфильтратах) специфиче-
ский процесс у 100% больных занимает 1-2 сег-
мента. Аналогичная распространенность специ-
фических изменений наблюдался у 100% боль-
ных с округлыми инфильтратами и у 50% паци-
ентов при облаковидных типах инфильтратов [4,
5, 6, 13, 18, 19, 20, 21, 27, 29, 44].
Поражения одной доли характерно для бо-
лее распространенных инфильтратов, таких как
перисциссурит (87,0+6,0%) и лобит (44,3+6,3%).
В 56,2% наблюдений занимали 1 долю облако-
видные инфильтраты. Лобиты в 55,7%+6,3%
случаев характеризовались поражением 1 доли и
более. По данным других авторов распростра-
ненность процесса у больных с этой клиниче-
ской формой в пределах 1-2 сегмента составляет
58,1+4,8%, поражение доли - 38,0+4,7%, больше
доли - 31,9+1,9% [3, 4, 6, 7, 9, 11, 13, 19, 21]. Ряд
авторов провели сравнительный анализ тяжести
туберкулезного процесса в органах дыхания у
пациентов в 1989-1990 гг. и 1993-1995 гг. и не
выявили изменения клинической структуры [1,
3, 5, 7, 8]. Это дает им основания считать, что
преобладающее большинство впервые выявлен-
ных больных - лица с курабельными формами
заболевания, у которых можно было ожидать
благополучный исход [1]. У других авторов по-
лучены противоположные данные, в соответ-
ствии с которыми за период с 1990 по 2001гг. у
впервые выявленных больных инфильтративным
туберкулезом доля распространенных инфиль-
тратов протяженностью более 2 сегментов воз-
росла на 60%, полостей распада диаметром 2 см
и более - на 64% [3, 4, 8, 10, 11, 12].
У больных с рецидивами наблюдается
значительно большая протяженность туберку-
лезного процесса. Всего у 19-21,2% пациентов с
пецифические изменения локализованы в преде-
лах 1 доли. У наибольшего процента больных
(69,7-71,5 %) они определяются в 1-2 долях, а у
9,5-9,1 % распространены на 3 доли и более. В
71,4-75,7% случаев выявляются деструктивные
изменения [3, 6, 8, 9, 11, 13, 16, 37].
Существует прямая зависимость распро-
страненности патологического процесса в легких
от сроков установления диагноза туберкулеза.
Например, у 27,0% больных, диагноз казеозной
пневмонии которым был поставлен в первые 3
недели заболевания, специфическое поражение
ограничивалось 1 долей с небольшими каверна-
ми до 2 см в диаметре. У 50,0% больных диагноз
установлен к концу 1 месяца, из них у 50,0%
специфический процесс поражал 2 доли, а у
остальных 50,0% - уже 3 доли легких и более с
преобладанием каверн свыше 4 см в диаметре. У
всех больных, выявленных через 2 месяца после
лечения в стационарах общей лечебной сети
(23,0%), казеозно-некротические изменения рас-
пространялись на 3 доли легких и более с нали-
чием гигантских каверн и множественных оча-
гов диссеминации [3, 4, 5, 8, 9, 14, 17, 19, 20, 21,
28, 30, 31].
При удлинении сроков между двумя оче-
редными флюорографическими обследованиями
более 5 лет распространенность процесса на до-
лю легкого и более наблюдается у 85,8% впер-
А.В. Алиев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 97
вые выявленных больных, деструктивные изме-
нения - у 78,3%, выделение возбудителя во
внешнюю среду - у 84,0% [3, 8, 9, 11, 12, 13].
Распространенность процесса взаимосвя-
зана с социальной принадлежностью больного.
Так, среди неработающих лиц удельный вес
бронхолобулярных
инфильтратов
невелик
(12,6+3,4%), а лобитов значителен (35,8+4,9%).
Это связано с преобладанием в данной группе
больных социально неблагополучных лиц с
большим числом отягощающим факторов (низ-
кой материальной обеспеченностью, отсутстви-
ем санитарной культуры, хроническим алкого-
лизмом), что обуславливает отсутствие обеспо-
коенности о своем здоровье [2, 3, 8, 12, 16, 20,
22].
В последние годы отечественные и зару-
бежные специалисты ведут дискуссию о целесо-
образности проведения мероприятий по актив-
ному выявлению туберкулеза, преимуществах и
недостатках различных методов, используемых в
учреждениях здравоохранения различного про-
филя для диагностики заболевания [19, 20, 21,
23, 27, 32, 33, 34, 36, 38, 39, 40, 41, 42].
Некоторые авторы считают, что метод
проверочных флюорографических осмотров
населения по различным причинам нуждается в
значительной переоценке: в связи с невозможно-
стью восстановить проверочные обследования в
прежнем объеме в новых экономических усло-
виях, высокой затратностью метода, обуслов-
ленной высоким процентом брака, пропусков
патологии, несвоевременным дообследованием
пациентов. Кроме того, имеются определенные
трудности в организации проверочной флюоро-
графии в территориях в связи с низкой плотно-
стью населения [3, 8, 9, 10, 12, 16].
Существует мнение, что при выявлении
туберкулеза можно ограничиться кругом лиц,
обратившихся к врачу с симптомами, подозри-
тельными на туберкулез. С такой постановкой
вопроса не совсем можно согласиться. Во-
первых, от 16 до 40,0% больных при выявлении
туберкулеза жалоб не предъявляют в 29 связи с
бессимптомным течением заболевания [38]. При
малых формах туберкулеза органов дыхания за-
болевание протекает малосимптомно в 49,1%
случаев. B.S. Kibrik указывает на отсутствие жа-
лоб у 7 % больных с бактериоскопически поло-
жительным туберкулезом [32].
Однако по данным A.S. Rhines процент
случаев бессимптомного течения у данной кате-
гории пациентов больше (21-30%) [29]. Во-
вторых, клинические проявления туберкулеза
легких весьма полиморфны и сходны с клинико-
рентгенологической картиной множества болез-
ней.
Маловыраженные симптомы заболевания,
протекающего на начальных стадиях под маской
гриппа, ОРВИ, пневмонии, далеко не всегда
настораживают больных и заставляют их обра-
щаться за медицинской помощью. Число таких
случаев особенно велико среди лиц пожилого
возраста, отягощенных множественной сопут-
ствующей патологией. В тоже время в молодом
возрасте от 15 до 40 лет клиническая картина
туберкулеза более яркая, чаще сопровождается
выраженными симптомами интоксикации и по-
ражения внутренних органов. В-третьих, имеет
значение сложность дифференциальной диагно-
стики туберкулеза с другими заболеваниями.
Значительное число пациентов поступает в
больницы и отделения общего профиля, где по-
лучают лечение по поводу ХНЗЛ, пневмонии,
онкологической патологии различной локализа-
ции. В 43% случаев смерти к летальному исходу
приводит задержка диагностики остропрогрес-
сирующих форм туберкулеза в стационаре об-
щей лечебной сети от 2 недель до 2 месяцев.
Часть пациентов в начале заболевания обраща-
ются к врачам различных специальностей с жа-
лобами на заболевания других органов (желу-
дочно-кишечного тракта, ЛОР-органов и др.) и
лишь в дальнейшем присоединяются симптомы
поражения легких [3, 10, 12, 21, 28, 30, 33, 35,
38].
Характер и продолжительность симптомов
туберкулеза имеют некоторые особенности в
зависимости от клинической формы заболева-
ния. При формировании острого диссеминиро-
ванного туберкулеза около двух третей больных
отмечают быстрое нарастание симптомов в те-
чение нескольких дней, недель, реже месяцев до
обращения за медицинской помощью. При этом
в клинической картине на первый план высту-
пают жалобы на высокую температуру и лихо-
радку (95%), снижение веса. Все больные ка-
зеозной пневмонией отмечают сильный кашель с
мокротой, слабость и потерю массы тела, кото-
рая у 60% пациентов достигает 10 кг и более.
При подостром диссеминированном туберкулезе
выраженные признаки заболевания отмечают
82,2% лиц. По результатам исследований A
Gebhard и L Gillini установлено, что при ин-
фильтративном туберкулезе жалобы предъявля-
ют 55-70% впервые выявленных больных [27,
28], у остальных возникновение заболевания
происходит бессимптомно.
Исследования A.E. Asuquo и P Salgame по-
казали, что высокая температура, сопровожда-
ющая более яркую клиническую картину, наряду
с массивным бактериовыделением и предше-
ствующим снижением веса прогнозирует более
низкие результаты лечения [20, 38].
Влияние на летальные исходы мероприятий по выявлению и диспансерному наблюдению…
98 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
Следует отметить, что даже при наличии
симптомов туберкулеза сроки обращения паци-
ентов к врачу весьма различны. С одной сторо-
ны, позднее обращение больных за медицинской
помощью приводит к прогрессированию специ-
фического процесса и является одной из причин
выявления запущенных форм, которые, в свою
очередь, приводят к летальному исходу. С дру-
гой стороны, среди больных, выявленных актив-
но, почти 2/3 пациентов, имели жалобы, но не
обращались за медицинской помощью. В группе
больных, имевших в 65% двусторонний специ-
фический процесс в легких, в 80% - бактериовы-
деление м 43% - множественные полости распа-
да, всего 16,5% пациентов расценили свое состо-
яние при обращении за медицинской помощью
как плохое или очень плохое. Продолжитель-
ность периода с момента появления симптомов
заболевания до обращения к врачу зависит от
социального статуса больного и значительно
длиннее у инвалидов, пенсионеров, безработ-
ных, а также лиц, страдающих хроническим ал-
коголизмом [3, 6, 9, 12, 16, 19, 20, 21, 28, 33].
Вместе с тем, Е.П. Какоркина и Т.И. Ма-
лыхина считают, что врачи общей лечебной сети
имеют сложившийся стереотип представлений о
туберкулезе, как о малосимптомном заболевании
[8, 10]. За более чем 30-летний период фукнцио-
нирования в нашей стране принудительной си-
стемы выявления больных туберкулезом с по-
мощью флюорографических обследований они
утратили навыки дифференциальной диагности-
ки туберкулеза. В результате чего заболевшие и
обратившиеся в соматические лечебные учре-
ждения обследуются до 3-4 месяцев, прежде чем
им устанавливается правильный диагноз.
Существуют отдельные высказывания о
том, что при организации выявления заболева-
ния основное внимание необходимо уделять ме-
тоду микроскопии мазка мокроты с окраской по
Циль-Нельсену. Это связано с большей доступ-
ность и низкой стоимость данного метода, ко-
ротких сроков получения результатов и, следо-
вательно, возможностью своевременной изоля-
ции наиболее опасных с эпидемиологической
точки зрения больных [3, 10, 16].
Однако бактериологическая диагностика
туберкулеза возможна достаточно поздно, часто
только после возникновения распада легочной
ткани и появления кашля с мокротой. Чем боль-
ше промежуток времени от начала заболевания
до выявления больного и начала лечения, тем
выше его эпидемиологическая опасность как
источника и резервуара туберкулезной инфек-
ции. Поэтому привычный для России метод ак-
тивного выявления туберкулеза контрольным
лучевым исследованием легких практически не-
заменим для своевременного выявления болезни
и более раннего начала лечения. Микроскопия
мокроты является дополнительным методом вы-
явления туберкулеза. Проведение ее среди лиц с
легочными симптомами заболевания в поликли-
никах и больницах общей лечебной сети в соче-
тании с диагностической флюорографией явля-
ется первым необходимым и достаточно эффек-
тивным этапом диагностики туберкулеза [3, 10,
17].
Важным фактором, оказывающим воздей-
ствие на исходы туберкулеза, является лечение и
диспансерное наблюдение пациентов. В настоя-
щее время ежегодно в России остаются неизле-
ченными 30-40% впервые выявленных больных.
Поэтому, несмотря на некоторое повышение по-
казателей эффективности лечения больных, их
следует
признать
неудовлетворительными.
Остается довольно низкой эффективность лече-
ния больных с рецидивами туберкулеза легких.
Уже в период основного курса лечения уровень
летальности среди больных с рецидивами тубер-
кулеза составляет от 6,3% до 12,6%-21,4% [3, 8,
9, 12, 16].
Не позволяет обеспечить необходимое ка-
чество лечения и диспансерного наблюдения,
приводит к летальным исходам социальная деза-
даптация и недисциплинированность больных.
От 2,6%-6,7% до 20,5 % умерших отказывались
от лечения или лечились короткими курсами. По
данным других авторов, процент случаев укло-
нения от лечения среди пациентов с летальными
исходами значительно выше и достигает 71-80%
[7].
Согласно данным некоторых авторов
установлено, что 32-42% умерших от туберкуле-
за больных лечились нерегулярно: находились в
стационаре по 2-3 месяца без последующего ле-
чения или отказывались от хирургического вме-
шательства, не соблюдали больничный режим, в
связи с чем досрочно выписывались или само-
вольно уходили из стационара. Не приходили в
диспансер более 1 месяца после выписки из ста-
ционара 22,5% больных с наиболее тяжелой
хронической формой заболевания - фиброзно-
кавернозным туберкулезом. Треть пациентов в
последующем отказывалась от амбулаторного
лечения. После выписки из стационара 14,5%
так и не были зарегистрированы в противоту-
беркулезных диспансерах и остались неизвестны
им [3, 8, 9, 19, 20, 21].
В.М. Мельник и др. считают, что выписка
больных из стационара за нарушение больнич-
ного режима не решает существующей пробле-
мы [12]. Выписанные больные спустя некоторое
время снова обращаются к фтизиатрам, которые
не могут отказать им в предоставлении меди-
А.В. Алиев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 99
цинской помощи в условиях стационарного или
диспансерного отделения. В связи с этим целе-
сообразно создание закрытых противотуберку-
лезных учреждений, поскольку увеличение прав
больных не может сочетаться с пренебрежением
прав тех, кто еще не заболел. Для повышения
мотивации больного к лечению ученые указы-
вают на целесообразность использования раз-
личных медико-социальных мер (от выдачи про-
дуктовых наборов до госпитализации по реше-
нию суда) [3, 12].
Несистематическое лечение приводит к
прогрессированию и наступлению смерти не-
смотря на то, что у каждого третьего умершего в
момент выявления туберкулеза были установле-
ны благоприятные формы заболевания – очаго-
вая или инфильтративная [3, 5, 13, 17].
Одной из причин недисциплинированно-
сти больных и их негативного отношения к ле-
чению является злоупотребление алкоголем и
прием наркотиков. У этих пациентов отмечают-
ся более распространенные формы туберкулеза с
массивным бактериовыделением, большим раз-
мером каверн, в связи с чем они представляют
большую эпидемическую опасность для окру-
жающих, эффективность их лечения низкая, а
исходы характеризуется высоким уровнем ле-
тальности. Причинами таких особенностей тече-
ния туберкулеза у больных алкоголизмом, кроме
плохих условий жизни и недостаточного пита-
ния, является снижение неспецифической рези-
стентности организма и иммунодефицит. Дока-
зано снижение под действием алкоголя количе-
ства
Т-лимфоцитов.
Среди
социально-
дезадаптированных больных с хроническими
формами туберкулеза процент злоупотребляю-
щих алкоголем составляет по данным различных
авторов от 32-35% [12] до 68%, а среди мигран-
тов достигает 90%. Хроническим алкоголизмом
и пьянством страдали 76-83% умерших от ту-
беркулеза [3, 8].
Наличие наркомании у больных туберку-
лезом является отягощающим фактором, кото-
рый позволяет отнести их к категории беспер-
спективных больных [3].
Некритическое отношение к себе и к свое-
му здоровью, уклонение от медицинских осмот-
ров, неудержимое влечение к постоянному при-
ему наркотических средств, наличие абстинент-
ного синдрома часто приводят к нарушению
больничного режима, коротким курсам противо-
туберкулезной терапии. Около 75% больных с
сочетанной патологией прерывают лечение в
интенсивной фазе самовольным уходом и вы-
пиской из стационара за нарушение больничного
режима [3, 17]. Социальная дезадаптация боль-
ных с летальным исходом заболевания в опреде-
ленной мере связана с их пребыванием в заклю-
чении. Ранее отбывали различные сроки наказа-
ния в местах лишения свободы от 33% до 47,5%
умерших от туберкулеза [3, 22].
Досрочное прерывание курсов химиотера-
пии, нерегулярный прием препаратов приводят к
формированию лекарственной резистентности
возбудителя туберкулеза у больных с последу-
ющим летальным исходом [3, 4, 5, 6].
Устойчивость МБТ определялась у 18,4-
62,4% умерших [7]. Среди больных, умерших от
рецидивов, доля случаев заболевания, обуслов-
ленных резистентными формами возбудителя
туберкулеза, достигает 83,8%. В группе больных
с МЛУ летальность от туберкулеза через 5 лет
после начала лечения составляет 49,0%, среди
больных с полирезистентностью - 44,0%. Ино-
странные авторы указывают, что среди лиц,
умерших от туберкулеза в стационаре, множе-
ственная лекарственная устойчивость возбуди-
теля была определена у 1,5-5,6% больных. По
данным Российских специалистов, процент та-
ких пациентов в десятки раз выше и достигает
76,8% [3, 5, 9, 16].
В соответствии с результатами более ран-
них исследований, влияние лекарственной рези-
стентности возбудителя на летальные исходы не
столь значительно. Устойчивость МБТ была за-
регистрирована автором всего у 13,4% умерших.
Ряд авторов считают, что наибольшее отрица-
тельное влияние лекарственной устойчивости на
результаты химиотерапии наблюдается в первые
пять лет наблюдения, затем происходит сглажи-
вание итоговых показателей в результате пре-
одоления лекарственной устойчивости в процес-
се химиотерапии (изменение схем лечения, за-
мена препаратов, к которым развилась устойчи-
вость) [3, 8, 13, 15, 21]. Для предупреждения ле-
тальных исходов не менее важен контроль за
организацией лечения больных и своевременная
индивидуализация лечения. Анализ причин
наступления смерти от туберкулеза в стационаре
показывает, что у 24,2% умерших были допуще-
ны ошибки в лечении, у 40,0% не назначались
своевременно резервные противотуберкулезные
препараты, у 26,3%
были занижены дозировки
специфических средств [2, 5, 14, 18].
Неадекватная терапия и монотерапия при-
водит к селекции лекарственно- устойчивых му-
тантных штаммов. Способствует увеличению
частоты лекарственной устойчивости возбудите-
ля и неэффективности лечебных мероприятий
нестабильное снабжение специализированных
учреждений здравоохранения противотуберку-
лезными препаратами. Лекарственная рези-
стентность не только снижает эффективность
лечения больных туберкулезом, но и удлиняет
Влияние на летальные исходы мероприятий по выявлению и диспансерному наблюдению…
100 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
сроки их пребывания а стационаре и значитель-
но повышает финансовые затраты на лечение [3,
8, 24, 28, 40, 41].
Результаты специальных исследований
показывают, что заболевание туберкулезом в
32%-68% случаев отрицательно влияет на взаи-
моотношения больного человека с окружающи-
ми, приводит к распаду семьи (8-24%), ухудшает
финансовое положение (60-64%) и положение в
обществе (48%), способствует изменению образа
жизни (68-84%) и нарушает жизненные планы
(80-100%) [3, 7, 32, 33, 35].
В возможности излечения уверены более
половины впервые выявленных больных и толь-
ко 1/3 хроников. Половина пациентов хочет бро-
сить лечение. Как для мужчин, так и для жен-
щин, независимо от длительности заболевания, в
большинстве случаев характерна поведенческая
агрессия [3].
Таким образом, особенности социальной
структуры и социальная дезадаптация больных
туберкулезом требует пересмотра подходов в
проведении лечения и диспансерного наблюде-
ния. Осуществление мер социальной поддержки
по повышению мотивации больных к лечению,
предупреждению досрочного прерывания курсов
химиотерапии повышает шансы излечения боль-
ных и позволяет предупредить летальные исхо-
ды заболевания.
Важное практическое значение имеет изу-
чение экономических аспектов осуществления
противотуберкулезных мероприятий. Это связа-
но с тем, что туберкулез наносит обществу не-
малый экономический ущерб который определя-
ется затратами на профилактику и лечение этого
заболевания и трудовыми потерями, уменьшени-
ем производства общественного продукта в свя-
зи с потерей трудоспособности или преждевре-
менной смертностью больного в трудоспособ-
ном возрасте.
В 60-70-е годы прошлого века в структуре
экономического ущерба от туберкулеза прямые
расходы составляли 25,3%, утраты, связанные с
временной утратой трудоспособностью - 15,0%,
потери вызванные инвалидность - 25,6%, в связи
со смертностью - 34,1%. В структуре затрат
наибольшими были расходы на стационарное и
санаторное лечение, содержание диспансеров и
больниц (62,5%), санаториев (22,7%), амбула-
торное лечение (3,7%), детские противотуберку-
лезные учреждения (3,9%) [3, 8, 9, 16].
Работы, опубликованные после 1991г., по-
казывают, что в сложившейся эпидемиологиче-
ской ситуации на содержание инфраструктуры
противотуберкулезной службы (зданий, санато-
риев, коечного фонда, хозяйственного аппарата)
расходуется примерно 87-90% бюджетных
средств [3, 9].
Ученые, оценивая общий экономический
ущерб от туберкулеза как сумму прямых и кос-
венных потерь, вызванных туберкулезом и его
последствиями, установил, что в 2001 г. общий
экономический ущерб от туберкулеза только в
Москве составил 27,5 у.е. на каждого жителя.
Прямые расходы в экономических потерях от
туберкулеза составляют всего 11,8%, косвенные
потери в результате уменьшения трудового по-
тенциала - 88,2%. Анализ суммарного социаль-
но-экономического ущерба, вызванного тубер-
кулезом, показал, что его величина в 2,2 раза
больше затрат на оказание противотуберкулез-
ной помощи и в 3,4 раза больше расходов на со-
держание противотуберкулезных учреждений [3,
8, 12, 16].
В современных социально-экономических
условиях необходимо изучение экономической
эффективности и поиск оптимальных способов
выявления и диагностики туберкулеза, органи-
зационных форм лечения, расчет и контроль
экономических потерь [3, 6, 8].
Литература:
1.
Алиев А.В. Критерии оценки качества меди-
цинской помощи больным туберкулезом на дис-
пансерном этапе // Проблемы биологии и меди-
цины, 2015, №3 (84), ст. 116-119
2.
Батыров Ф.А. Частота летальных исходов у
больных с остропрогрессирующими формами
туберкулеза / Материалы VII Российского Съез-
да Фтизиатров, 2003, Москва, Россия, с.125
3.
Богородская Е.М., Смердин С.В., Стерликов
С.А. Организационные аспекты лечения боль-
ных туберкулезом в современных социально-
экономических условиях. – Москва, Россия,:
Нью-Терра. 2011. 216с.
4.
Глумная Т.В. Клиническая структура тубер-
кулеза, обусловившего летальный исход заболе-
вания / Сборник 13го Национального Конгресса
по Болезням Органов Дыхания. СПб, Россия,
2003, ст. 385
5.
Ерохин В.В., Пунга В.В., Скачкова Е.И. Фор-
мирование показателя смертности от активного
туберкулеза на территориях курации Централь-
ного НИИ туберкулеза РАМН // Проблемы ту-
беркулеза и болезней легких, 2005, №12, ст. 8-14
6.
Жебуртович Н.В. Причины смерти от тубер-
кулеза в современных условиях / Материалы VII
Российского Съезда Фтизиатров, 2003, Москва,
Россия, ст. 13
7.
Исламова Ф.И., Нуратинов Р.А., Абдурахма-
нов Г.М. Заболеваемость туберкулезом людей в
зависимости от вертикальной поясности их про-
А.В. Алиев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 101
живания в Республике Дагестан // Медицинская
Экология, 2009, №2, ст. 3-7
8.
Какорина Е.П Ситуация с туберкулезом в РФ
и основные направления деятельности в целях
успешной реализации противотуберкулезных
мероприятий // Главврач, 2006, №4, ст. 18-20
9.
Капков Л.П. Туберкулез в России в XX веке //
Здравоохранение Росс.Федерации., 2002, №3, ст.
20-24
10.
Малыхина Т.И., Амельченко А.А., Башкирев
А.А. Совершенствование противоэпидемических
мероприятий в сельских очагах туберкулеза в
Белгородской области - Материалы научно-
практической конференции «Междисциплинар-
ные аспекты дифференциальной диагностики и
лечения больных туберкулезом», 18-20 апреля
2012, г. Москва, Россия, ст.45-47
11.
Мамедбеков Э.Н., Бадалова Х.С., Мамедова
И.К. Эпидемиологическая ситуация по туберку-
лезу в Азербайджанской Республике за 2006-
2010 годы - Сборник тезисов V международной
научно-практической конференции по туберку-
лезу и легочным заболеваниям, 20-21 октября
2011 г., Баку, Азербайджан, ст. 59-60
12.
Мельник В.М., Волошина В.В. Социально и
медицинские проблемы туберкулеза в Украине //
Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2004,
№2, ст. 22-24
13.
Нечаева О.Б., Скачкова Е.И. Причины смерт-
ности от фиброзно-кавернозного туберкулеза в
Свердловской области // Проблемы туберкулеза
и болезней легких, 2005, №5, ст. 27-29
14.
Нечаева О.Б. Мониторинг и оценка измене-
ний эпидемиологических показателей по тубер-
кулезу в Российской Федерации // Туберкулез и
болезни легких. 2012. № 8. ст. 16-22.
15.
Сметанина Е.А., Лукьяненко Н.В., Лысов
А.В., и др. Возможности статистических мето-
дов для прогнозирования показателей смертно-
сти от туберкулеза и заболеваемости туберкуле-
зом // Сибирское Медицинское Обозрение, 2012,
том 75, №3, ст. 5-10
16.
Сон И.М., Магнитский В.А., Скачкова Е.И.,
Кожевников В.В. Эпидемиологическая ситуация
по туберкулезу и организация противотуберку-
лезной помощи в РФ (Аналитический обзор).,
Москва, Россия, 2005, ст. 43
17.
Чеснаков Э.А., Елисеева Н.А., Глумная Т.В.
Продолжительность жизни и сроков диспансер-
ного наблюдения больных, умерших от активно-
го туберкулеза / Материалы VII Российского
Съезда Фтизиатров, 2003, Москва, Россия, ст. 30
18.
Шилова М.В., Глумная Т.В. Прогноз показа-
теля смертности населения от туберкулеза (ме-
тодология расчета) // Проблемы туберкулеза и
болезней легких, 2005, №1, ст. 3-10
19.
Arama S., Vornicu M., Arama A.G. Tuberculosis
– death causes in hospital (Romania) // European
Respiratory Journal, 2006, Vol 28., Sppl 50., p.
3547
20.
Asuquo A.E., Pokam B.T., Adindu A, et all.
Health-Related Quality of Life (HRQoL) of Tuber-
culosis (TB) Patients in Akwa Ibom State, Nigeria //
Journal of Tuberculosis Research, 2014, №2, pp.
199-206. DOI: 10.4236/jtr.2014.24024
21.
Centers for Disease Control and Prevention.
Reported Tuberculosis in the United States, 2011.
October 2012.
22.
Chittoor G., Arya R., Farook V.S., et al.
Epidemiologic investigation of tuberculosis in a
Mexican population from Chihuahua State, Mexico:
a pilot study / Proceedings from the Texas
Tuberculosis Symposium 2013 - “Strengthening of
TB research in the border state”, December 2013,
Texas, USA., in Tuberculosis, Vol 93, Suppl 1,
pp. S71–S77
23.
Cuttica M.J., Colangelo L.A., Shah S.J., et all.
Loss of lung health from young adulthood and
cardiac phenotypes in middle age // American J
Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 192,
No 1, July, 2015, pp. 76-85
24.
D’Ambrosio L, Dara M, Tadolini M, et all.
Tuberculosis elimination: theory and practice in
Europe // European Respiratory Journal, 2014; vol
43, pp. 1410–1420
25.
Dronavalli M., Thompson S.C. A systematic
review of measurement tools of health and well-
being for evaluating community-based interventions
//
Journal of Epidemiology & Community Health
(United Kingdom),
2015, vol 69, pp.805-815.
doi:10.1136/jech-2015-205491
26.
French C.T., Diekemper R.L., Irwin R.S.
Recommendations for Researchers Conducting
Studies on the Diagnosis and Treatment of Chronic
Cough in the Adult: CHEST Guideline and Expert
Panel Report // Chest, 2015, vol 148(1), pp. 32-54.
doi:10.1378/chest.15-0164
27.
Gebhard A, van den Hof S, Cobelens F. How do
the definitions for multidrug-resistant Tuberculosis
treatment outcomes really perform? // American J
Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 192,
No 1, July, 2015, pp.117-118
28.
Gillini L, Centis R, D'Ambrosio L. Is Europe
ready to reach tuberculosis elimination? An
outbreak report from Southern Italy // European
Respiratory Journal, 2015, vol 46, pp. 274-277
29.
Rhines A.S., Kato-Maeda M., Feldman M.W.
//
Tuberculosis Research, March 2015, Vol.3 No.1,
pp. 1-10. doi: 10.4236/jtr.2015.31001
Влияние на летальные исходы мероприятий по выявлению и диспансерному наблюдению…
102 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
30.
Rivera L.T., Kevorkof G.V., Oviedo E.E., et all.
Epidemiologic Features of Tuberculosis Patients at
the Tránsito Cáceres de Allende Hospital // Revista
Americana de Medicina Respiratoria, December
2014, vol. 14, No 4, pp. 404-411
31.
Russ T.C., Starr J.M., Stamatakis E., et all.
Pulmonary function as a risk factor for dementia
death: an individual participant meta-analysis of six
UK general population cohort studies //
Journal of
Epidemiology & Community Health (United
Kingdom),
2015,
vol
69,
pp.
550-556.
doi:10.1136/jech-2014-204959
32.
Kibrik B.S. Characteristics of modern TB
epidemic – Proceedings of the International
Scientific Conference “Medical and Social
Problems of Tuberculosis in the Ukraine”, March
18-19, 2013, Kyiv, Ukraine, in the Ukrainian
Scientific and Practical Journal “Tuberculosis, Lung
Diseases, HIV infection”., vol 1, 2013, pp.21
33.
Ma E., Ren L., Wang W., et all. Demographic
and Socioeconomic Disparity in Knowledge About
Tuberculosis in Inner Mongolia, China // Journal of
Epidemiology (Japan)., 2015, vol 25, Issue 4,
pp.312-320. doi:10.2188/jea.JE20140033
34.
Martinez C.H., Mannino D.M., Curtis J.L., et all.
Contributors to Ethnic Differences in Health Status
in Obstructive Lung Disease: An Analysis of the
National Health and Nutrition Examination Survey
2007-2010 // Chest. 2015, vol 148(1), pp. 151-158.
doi:10.1378/chest.14-1814
35.
Mendonca A.M.C., Kritski A.L., Sant’Anna C.C.
Tuberculosis contact tracing among children and
adolescent referred to children's hospital in Rio de
Janeiro, Brazil // The Brazilian J Infect Dis., 2015,
vol 19, pp. 296-301
36.
Mori T., Burhan E. Supporting progress towards
the post-2015 targets and regional tuberculosis
elimination: a statement of intent from the third
meeting of the Asian TB Experts Community //
European Respiratory Journal,
2015, vol. 45, pp.
1760-1762
37.
Pavlova E.S. Use of protein concentrate «cedar
proteins» as adjuvant nutritional supplement in
patients with tuberculosis / in Medical Review, vol
1., edited by Aliyev A.V. & Zhurabekova G.A.,
Baku, Azerbaijan, Khazar University Press, 2015,
pp. 50-61
38.
Salgame P., Geadas C., Collins L., et all. Latent
tuberculosis infection – Revisiting and revising
concepts // Tuberculosis., July 2015, Vol 95, Iss 4,
Pages 373–384.
DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.tube.2015.04.003
39.
Tan S, Sun D, Zhang T, et all. Risk Factors for
Hemoptysis in Pulmonary Tuberculosis Patients
from Southern China: A Retrospective Study //
Journal of Tuberculosis Research, 2014, N2, pp.
173-180. DOI: 10.4236/jtr.2014.24022
40.
Trends in Tuberculosis: Morbidity & Mortality.
American Lung Association Report, April 2013.
41.
WHO Global Tuberculosis Report 2014.,
Geneva, Switzerland.
42.
World
Health
Organization.
Systematic
screening for active tuberculosis: principles and
recommendations.
Geneva,
World
Health
Organization, 2013.
43.
World Health Organization. Guidelines on the
management of latent tuberculosis infection.
Geneva, World Health Organization, 2014.
44.
Zhang X., Holt J.B., Yun S., et all. Validation of
Multilevel Regression and Poststratification Meth-
odology for Small Area Estimation of Health Indi-
cators From the Behavioral Risk Factor Surveillance
System //
American Journal of Epidemiology.,
2015,
vol 182 (2), pp. 127-137. doi: 10.1093/aje/kwv002
